Anatomia Slings e sua relação com dor lombar Ir para: navegação, pesquisa

Introdução

Este artigo tem como objetivo investigar as eslingas anatômicas do corpo e as maneiras pelas quais uma disfunção poderia potencialmente resultar em dor lombar. Discute a estabilidade do complexo lombo-pélvico e os sistemas (locais e globais) que o governam e tenta apresentar a literatura disponível nesta sub-reportada, mas essencial área de estabilidade dinâmica.

O Dr. Joseph Shepherd é um especialista e módulo de palestrante no campo do movimento global dinâmico, e força e condicionamento. No vídeo a seguir, ele introduz o conceito de ver o corpo como um todo e as implicações que uma abordagem limitada pode ter.

^[1]

Estabilidade na região lombo-pélvica

Como seres humanos, nossos corpos estão sujeitos a constantes mudanças de exigências colocadas sobre nós pelo ambiente externo. Portanto, a capacidade de adaptar nossos corpos para lidar com essas tensões variáveis ​​é vital para proteger as estruturas internas. O complexo lombo-pélvico desempenha um papel fundamental na distribuição de carga e manutenção da estabilidade durante o movimento e mudanças nas demandas externas. A principal função desta unidade é permitir a transferência de forças com segurança, a fim de permitir movimentos complexos, sem lesão, e ao mesmo tempo facilitando a função respiratória eficiente ^[2] . Ajuda a prevenir a lesão de estruturas vitais, como a medula espinhal, bem como as estruturas ósseas e dos tecidos moles da área.

Quando investigado em um ambiente in vitro, estima-se que a coluna vertebral humana possa reter cargas de aproximadamente 90N antes de flambar. No entanto, a pesquisa sugere que, em seres humanos em funcionamento, essa carga pode atingir até 1500N ^[2] . Isso indica uma dependência pesada de outras estruturas, a fim de proporcionar a estabilidade necessária para lidar com as forças às quais a espinha é submetida na realidade. A relação entre o sacro, a pelve e a coluna lombar, ao lado de suas estruturas circundantes, é fundamental para a estabilidade. A contribuição do desenho e estrutura da anatomia pélvica para a estabilidade é conhecida como fechamento da forma da articulação sacroilíaca . Como aludido anteriormente, a estrutura óssea da coluna e da pélvis sozinhas é insuficiente para lidar com as forças a que o corpo está exposto. Portanto, outras estruturas, como ligamentos, músculos e fáscia, são necessárias para distribuir forças em toda a região. Isso é conhecido como fechamento de força da articulação sacroilíaca ^[3] .

Um modelo para explicar a estabilidade da coluna vertebral foi inventado por Panjabi em 1992 e compreende três componentes. A coluna vertebral e sua anatomia estrutural, conforme descrito usando a teoria de fechamento da forma sacroilíaca, é o primeiro componente, e é visto como um estabilizador passivo. Em segundo lugar, a unidade de controle neural é percebida como fundamental para mediar as respostas ao movimento e adaptar a estabilidade da coluna conforme necessário. O componente final, proposto por Panjabi é o sistema muscular, é um estabilizador ativo que consiste de unidades musculares globais e locais ^[4] . Isto é descrito no diagrama abaixo, adaptado de Panjabi (1992):

^[3][4]

Apesar dessa teoria, ainda há discrepância na literatura quanto aos contribuintes para a estabilidade da coluna vertebral. Uma abordagem de estabilização do núcleo é comumente usada pelos médicos para tratar a dor na região da coluna vertebral. Conforme proposto por Norris (2008), essa perspectiva se concentra mais nos músculos mono ou bi-articulares intrínsecos como estabilizadores primários da coluna, e presta pouca atenção aos sistemas globais ^[5] .

Uma abordagem significativamente mais ampla está se tornando cada vez mais comum na literatura. Essa perspectiva considera o mecanismo de estabilidade do fechamento da força como um sistema complexo de co-contração seletiva, entre os músculos profundos e superficiais da região lombo-pélvica. Acredita-se que o termo ‘controle’ possua maior aptidão do que ‘estabilidade’, já que se refere à contribuição em constante mudança dos músculos intrínsecos e extrínsecos e à mediação em curso pelo sistema nervoso central (SNC) ^[6] . Acredita-se que, a fim de obter controle funcional, o SNC tem a capacidade de amortecer alguns sistemas enquanto estimula outros; isso pode, de fato, resultar em redução da “estabilidade” no sacrifício por maior mobilidade ^[2][6] .

O SNC tem múltiplas estratégias à sua disposição e as utiliza dependendo da quantidade de estabilização necessária, da previsibilidade do movimento e do risco para as estruturas corporais ^[2] . Trabalho realizado por Richardson (2002) sobre sujeitos que realizaram exercícios de estabilidade sacroilíaca em uma posição estática, encontrou uma menor frouxidão da articulação sacroilíaca (JIS) quando os músculos intrínsecos foram contraídos, em comparação com músculos mais superficiais ^[7] . Isso demonstra que diferentes papéis são desempenhados pelos diferentes grupos musculares, a fim de alcançar o controle ideal. Outro exemplo disso é o recrutamento dos músculos intrínsecos ao antecipar o movimento. As fibras de contração lenta, do tipo um no multífido, por exemplo, serão estimuladas pelo SNC a contrair quando uma mudança na postura é prevista ^[8] . Com esta harmonia de controle de estabilidade, uma abordagem diferente pode ser tomada quando se visualiza a musculatura mais extrínseca e global da região lombo-pélvica, e isso será explorado mais adiante nas seções subsequentes.

Slings miofasciais

Serge Gracovetsky (1988), ofereceu uma teoria do movimento humano que ele chamou de “The Spinal Engine” afirmando que os amputados quádruplos podiam “andar” sobre os ossos na base de suas pélvis. Ele argumentou que a rotação da coluna vertebral e os sistemas musculares ao redor da região lombo-pélvica podem estar na base do movimento humano ^[9] . Assim, a eficiência e a harmonia desses sistemas musculares é muito significativa, pois os membros apenas amplificam o movimento que se origina na musculatura da coluna e do tronco. Desde então, foi proposto e desenvolvido a partir de nomes como Andry Vleeming, Diane Lee e Thomas Myers, que a anatomia dos slings é uma grande parte desses sistemas e nossa capacidade de gerar movimento dinâmico eficiente.

Como observado acima, a atividade muscular superficial deve ocorrer em sinergia com os músculos profundos, que é parte integrante do movimento dinâmico. Os slings de anatomia podem ser conhecidos como “slings miofasciais” e se relacionam muito de perto com a atividade muscular superficial ^[4] . Estilingues de anatomia foram descritos pela primeira vez por Vleeming, e o termo “miofascial” refere-se às estruturas envolvidas dentro de uma tipóia. Estilingues de anatomia não são compostos por apenas um tipo de tecido; Eles são compostos de músculos, fáscias e ligamentos, todos trabalhando juntos para criar estabilidade e mobilidade. É fundamental entender como eles se conectam e funcionam juntos.

Uma contração muscular produz uma força que se espalha além da origem e inserção do músculo ativo ^[10] . Essas forças são transmitidas através de estruturas dentro de uma tipóia anatômica, permitindo que as forças sejam produzidas muito distantes da origem da contração muscular inicial; isso pode ser chamado de vetor de força. Os músculos representados dentro de um sling miofascial são conectados via facia para produzir esses vetores de força que auxiliam na transferência de carga dentro da pelve e da coluna lombar. Esses músculos dentro de um sling miofascial podem se sobrepor e se interconectar com outros slings, dependendo da mudança nos vetores de força necessários para um movimento dinâmico competente. Quando os vetores de força estão equilibrados, eles fornecem um ótimo alinhamento dos ossos e articulações durante todo o movimento dinâmico. Em contraste, vetores de força desequilibrados resultantes de tensão alterada nas cintas miofasciais podem criar desalinhamento e potencialmente contribuir para a perda de estabilidade durante tarefas estáticas ou dinâmicas ^[2] .

O corpo é um sistema complexo composto de muitas dessas fundas anatômicas. Como explicado acima, quando as lingas estão funcionando de forma eficiente. Eles também nos ajudam a nos mover melhor, produzir mais força e criar mais velocidade ^[11] . No entanto, quando há um componente fraco no sling, os médicos não costumam abordar as fundas, mas sim os músculos individualmente e o padrão de movimento geral de uma pessoa. Uma compreensão disto está se tornando cada vez mais importante para os clínicos que não reconhecem o papel integral das fundas anatômicas ^[12] .

No livro da fisioterapeuta Diane Lee, The Pelvic Girdle (2011), ela discute quatro importantes sistemas de funda que trabalham juntos para a transferência de carga através da região pélvica / lombar. Um “buraco” ou fraqueza de um componente em qualquer um desses sistemas pode criar disfunção e resultar em baixo desempenho e / ou lesão ^[2] .

Sling oblíquo anterior (AOS )

O sistema oblíquo anterior (AOS) consiste no oblíquo externo e no oblíquo interno, conectando-se com os músculos adutores contralaterais através da fáscia adutora-abdominal (ver imagem A1 – setas vermelhas). Quando esse grupo de músculos contrai-se, ele proporciona estabilidade, agindo como um ligante abdominal, comprimindo toda a cintura pélvica, resultando no fechamento forçado da sínfise púbica. Ao trabalhar de forma intercambiável com o outro AOS (ver imagem A1 – setas amarelas), e em harmonia com outros estilingues, também causará movimento relativo da pélvis ^[2] .

Imagem A1 : Os dois sistemas oblíquos anteriores que sustentam a pelve, conforme descrito por Vleeming e Lee.

Ao caminhar, o AOS é importante para fornecer estabilidade. Os adutores trabalham em harmonia com os músculos oblíquos externos oblíquos e opostos internos, utilizando um equilíbrio de vetores de força para estabilizar o corpo no topo da perna de apoio e para girar a pelve para a frente. Isto é para posicionar a pélvis e o quadril de maneira ideal para o próximo golpe do calcanhar ^[11] (ver imagem A2). Basmajian (1967) concluiu isso ao olhar para as gravações eletromiográficas dos abdominais oblíquos durante a marcha. Ficou claro em suas descobertas que ambos os conjuntos de músculos, juntos, contribuem para a estabilidade no início da fase de apoio da marcha, bem como para girar a pélvis e puxar a perna durante a fase de balanço. Suas descobertas também corroboram que, à medida que a velocidade da caminhada progride para a corrida, a ativação do sistema oblíquo anterior se torna mais proeminente ^[13] . O AOS oposto estará trabalhando em reciprocidade, alongando-se enquanto a imagem mostrada na Imagem A2 estiver encurtando para permitir que o quadril se estenda para trás, com controle ^[14] .

As exigências sobre o AOS são ótimas em esportes multidirecionais, como tênis, futebol, basquete, rugby e hóquei. Em tais ambientes esportivos, o AOS não deve apenas contribuir para acelerar o corpo, mas também para girá-lo e desacelerá-lo durante a mudança de direção ^[12] . Acelerar, desacelerar e mudar de direção são todas atividades que resultam em dor imediata na presença de cepas ou lágrimas abdominais e na virilha, o que sugere fortemente um link dentro do AOS e sua função.

Imagem A2 : Para mostrar os adutores trabalhando em harmonia com os músculos abdominais oblíquos externos oblíquos e opostos internos para apoiar a pélvis ao caminhar.

Resistência estática e treinamento isométrico como pranchas e flexões podem ser usados ​​para fortalecer partes isoladas do AOS, bem como o fortalecimento de partes específicas do corpo. Isso é benéfico quando se trata de uma disfunção específica dentro de uma tipóia de anatomia que foi identificada. No entanto, o treinamento dinâmico utiliza estrias anatômicas inteiras. Isto é mais apropriado, permitindo-nos lidar com as tensões e demandas colocadas sobre nós através de movimentos dinâmicos. Um exemplo de exercícios mais dinâmicos que incorporam o AOS são torções russas e sprints de montanha ^[12] (Page et al, 2010).

O AOS pode ser treinado e apreciado ao correr na areia devido ao fato de que a areia cede durante o início da postura e após as fases de contato da marcha. A força de reação do solo que ajuda o movimento dinâmico é interrompida, resultando em mau uso da fáscia toracolombar e dos sistemas posteriores. Isso aumenta a ativação do AOS para compensar o potencial cinético perdido e a energia muscular dos sistemas posteriores, tornando-o uma boa maneira de treinar o AOS. É importante saber que este aumento do trabalho pode resultar em lesões, especialmente se houver uma disfunção subjacente dentro do AOS ^[9] .

Sling oblíquo posterior (POS)

A evolução viu os seres humanos se desenvolverem de quadrupedal em criaturas bípedes. Esta adaptação nos permitiu realizar tarefas em um nível mais avançado do que teríamos feito anteriormente, no entanto, também trouxe mudanças na demanda do corpo. Isso significou que o corpo teve que se adaptar para lidar com diferentes tensões. Com a transformação dos seres humanos em seres que funcionam eretos, a demanda sobre as estruturas posteriores do corpo mudou drasticamente, e estes tiveram que se adaptar de acordo. Por exemplo, o glúteo máximo evoluiu de um músculo relativamente pequeno (como observado nos chimpanzés) para ser o maior músculo do corpo ^[15] . Tornou-se parte de um sistema especializado e integral no apoio ao controle funcional de movimentos como a marcha humana – o sling posterior oblíquo (POS).

Esse sistema de sling consiste no latissimus dorsi (LD), no glúteo máximo (GM) e na fáscia toracolombar (TLF) interconectada ^[2] . A POS, também conhecida como a linha funcional traseira, cruza-se aproximadamente ao nível da junção sacro-lombar. A porção inferior do sling, constituída pelas fibras GM distais, passa por baixo do trato iliotibial para se fixar à borda póstero-lateral do fêmur, portanto este sistema torna-se ligado ao sling lateral ^[16] . Nas últimas décadas, os clínicos começaram a identificar que a estabilidade é um fenômeno complexo e que existe um “sistema de assistência ao movimento enquanto se estabiliza” ^[17] . O POS é fundamental para esse método de funcionamento.

Imagem P1 : O sling posterior oblíquo consiste no latissimus dorsi, no glúteo máximo contralateral e na fáscia toraco-lombar interconectada.

O papel do POS é mais distinto durante a fase de apoio único (postura) da marcha. Antes de atingir o calcanhar, o músculo ipsilateral dos isquiotibiais se contrai para preparar o membro para suportar o peso. Durante isso, o isquiotibial proximal também desempenha o papel de estabilizar a pelve ipsilateral contra a atividade do quadríceps, a fim de evitar a rotação anterior excessiva do ílio. No entanto, uma vez que o calcanhar ocorre, a atividade dos isquiotibiais diminui e seu papel de limitar o movimento ilíaco é amplamente realizado pelo GM. Neste ponto, o músculo está em uma posição alongada. Simultaneamente, a contra-rotação do tronco também começa a ocorrer. Durante esse processo, o braço contra-lateral à perna de apoio é ante-flexionado, sofrendo uma contração excêntrica da LD, a fim de controlar o momento para a frente do membro, enquanto também leva a LD para uma posição alongada ^{[14][11]. ]} . A fase propulsora da marcha segue-se então, com o LD contralateral e contralateral se contraindo concetualmente de uma posição alongada para encurtada, resultando na extensão do braço com a perna propulsora oposta. Quando esses dois mecanismos simultâneos estão acoplados, observa-se uma contração do GM ao lado de sua LD contralateral ^[11] . Como discutido anteriormente, isto provoca um aumento na tensão dentro do TLF, provocando a estabilização do SIJ e da coluna lombar ^[2] . Esta teoria também adiciona credibilidade à observação de que o enfraquecimento do aspecto GM da POS geralmente resulta em disfunção dos isquiotibiais, devido à atividade compensatória para estabilizar o ílio ^[18] .

Imagem P2 : Mostra a direção da força criada pelo POS durante a marcha.

Assim como a estabilidade compressional do SIJ que este sistema produz através do TLF, alguns autores também acreditam que o mecanismo atua como uma “mola inteligente”, usando contrações fásicas para liberar e armazenar energia durante a marcha. Vleeming teoriza que a energia cinética é acumulada no GM e no LD à medida que se alongam antes e durante o movimento do calcanhar, respectivamente. Essa energia é então liberada à medida que esses músculos encurtam imediatamente após a fase de alongamento, fazendo com que essa energia cinética seja liberada ^[14] . Uma resposta semelhante é observada quando um dedo retorna rapidamente a uma posição neutra, quando é liberado após a extensão total passiva. Há um debate em torno de se esta energia cinética é armazenada dentro dos músculos ou do TLF ^[19] . Independentemente disso, acredita-se amplamente que este mecanismo reduz o gasto de energia dos músculos circundantes da locomoção, reduzindo assim o custo metabólico da marcha ^[14][11] .

O treinamento de exercícios tradicionais para estabilizar o SIJ concentra-se em unidades centrais, muitas vezes com o objetivo de isolar os músculos, a fim de fortalecê-los. Como discutido na seção “Estabilidade na Região Lumbo-Sacral”, as demandas sobre os seres humanos sugerem que as técnicas de fortalecimento devem ser incorporadas aos movimentos dinâmicos. Assim, para treinar a POS, o GM e o LD não devem ser vistos isoladamente, e sim utilizados em sinergia entre si para promover a marcha eficiente, como descrito anteriormente. Um bom exemplo de um exercício que pode ser usado para tratar a disfunção da POS é a investida inversa. Um terapeuta deve utilizar isso uma vez que um paciente possa atingir o movimento do quadril sem dor e uma estabilidade estática satisfatória ^[20] . Uma demonstração deste exercício é mostrada no vídeo abaixo:

^[21]

Como aludido anteriormente, é vital que as fundas musculares do corpo funcionem harmoniosamente para facilitar o movimento eficiente e prevenir lesões. Isso é especialmente pertinente entre o sling oblíquo anterior (AOS) e o POS. Esses sistemas podem ser visualizados de forma semelhante a um par muscular, com um antagonista e um agonista: enquanto um está se contraindo, o outro pode trabalhar para controlar o movimento que está sendo produzido. Um exemplo disso no AOS e POS é durante o swing de uma raquete de tênis. O movimento e a potência são produzidos pelo AOS, o que provoca uma rotação e movimento para a frente da pelve, tronco e braço. Entretanto, o POS também é crucial durante essa ação para desacelerar o movimento quando apropriado, usando o controle excêntrico. Isso ajuda a ajudar um indivíduo a manter o equilíbrio durante um movimento altamente dinâmico como este, enquanto estabiliza o complexo do quadril lombo-pélvico ^[16]

Estilingue Longitudinal Profundo (DLS)

Anatomicamente, o DLS conecta o eretor da espinha, o multifídio, a fossa toracolombar, o ligamento sacrotuberal e o bíceps femoral. Este sling permite o movimento no plano sagital, influenciando simultaneamente a estabilidade local ^[22][23] . A contração dos músculos deste sling ativa uma série de ações que estimulam o SIJ em sua posição estável e fechada. A fim de apreciar as influências do DLS, é importante entender os termos nutation e counter nutation.

A nutação é um momento de flexão do sacro em relação à rotação ilíaca ou posterior do ilíaco em relação ao sacro. Esse movimento comprimirá a superfície posterior dos ossos ilíacos até o sacro – travando as estruturas juntas. A posição compacta fechada estável, criada através da nutação, também aumentará a tensão nas principais estruturas ligamentares, como os ligamentos sacrotuberoso, sacrospinal e interósseo. O aumento da tensão aumenta a função anatômica dos ligamentos para reforçar ainda mais a estabilidade. A contra nutação é o oposto da nutação e é considerada menos estável em comparação ^[24] .

Imagem D1: A direção da força no Deep Longitudinal Sling.

A aponeurose da espinha dorsal superficial se estende da região torácica para se unir ao sacro e ao ilíaco por meio de uma forte ligação tendínea. Esses acessórios permitem a extensão do tronco acima do nível lombar e comprimem a região lombar como resultado. Além disso, a tração do sacro através da aponeurose do eretor também causará a nutação, que estabiliza o JIS ^[14] .

O músculo multifidus também desempenha um papel neste sistema. Possui fibras superficiais que se ligam aos processos espinhosos da vértebra lombar e isso permite que ela auxilie na extensão. Entretanto, devido ao ângulo de sua fixação anatômica, as fibras mais profundas do multifidus se contraem para aumentar a estabilidade segmentar por compressão. A contração das fibras sacras do multífido também encorajará a nutação sacral ^[14] .

Tanto o eretor da espinha quanto o multífido estavam contidos em um “envelope fascial” criado pelo sistema de fáscia toracolombar. Quando estes músculos contraem, eles têm um efeito de alargamento (inflação do cilindro fascial), o que aumentará ainda mais a tensão e ajudará no fechamento da força. O bíceps femoral forma a última parte deste sling de anatomia e contribui para a tensão através do ligamento sacrotuberoso para criar a contra-nutação necessária para manter as forças de tração equilibradas e a estabilidade ^[14] .

Funcionalmente, o DLS é necessário ativar durante todo o dia, pois inclui músculos posturais, como o eretor da espinha, mas pode ativar em maior grau, conforme necessário. Como mencionado anteriormente, os músculos deste sling contribuem para o movimento e estabilidade através de suas diferentes fibras e acessórios ^[23] . Essencialmente, isso significa que o sling ajustará a estabilidade de acordo com a atividade que está sendo executada. Isso ocorre porque o corpo deve instigar um nível mais elevado de estabilidade, a fim de proteger contra forças puras na pélvis e evitar lesões. Ao comparar duas atividades como retornar ao neutro depois de amarrar os cadarços do sapato e ao executar um levantamento terra, o sling criará mais tensão durante o levantamento terra e isso resultará em aumento da estabilidade lombo-pélvica ^[24] .

Complicações e tratamento

Extraído de ‘Kinetic Movement’ por Comerford e Mottram ^[23]

• Estruturas apertadas ou hiperativas – Alongamento ou execução de técnicas de liberação de tecidos como massagem de tecido mole, bíceps femoral ou reitor da espinha.
• Disfunção lombar – Manipular ou mobilizar a estrutura ofensiva.
• Função muscular – Restaurar o recrutamento motor muscular normal.

Estilingue lateral (LS)

A anatomia do sling lateral consiste no gluteus medius, no glúteo mínimo, no tensor da fáscia lata (TFL) e na banda iliotibial (ITB) ^[2] . O sling lateral começa na origem do gluteus medius e minimus na superfície externa do ílio e termina na inserção do ITB na parte superior da tíbia. Isso dá ao sling lateral ampla cobertura do aspecto lateral do quadril e da articulação do joelho.

Imagem L1 : O sling lateral é composto por: glúteo médio, glúteo mínimo, tensor da fascia lata, banda iliotibial.

De acordo com Drake et al (2015), a fáscia profunda no membro inferior forma uma membrana espessa de “meia” que cobre o membro. A fáscia é mais espessa na região das coxas e glúteos e é chamada de fáscia lata. Essa fáscia lata é espessada no lado lateral da coxa e forma a BIT, que é parte integrante da tipóia lateral. As fibras musculares do glúteo médio e minimus se misturam com a fáscia conectada ao TFL. O TFL é parcialmente incluído e se insere no aspecto superior do ITB. Essa natureza de interligação do sling lateral permite que ele trabalhe em conjunto e atue como uma unidade para fornecer estabilidade. ^[25]

O sling lateral é usado na estabilidade do plano coronal e está envolvido na estabilidade pelvo-femoral em movimentos dinâmicos, como marcha, lunges e escalada de escadas. Para entender a relevância do sling, a ação dos músculos precisa ser compreendida. O gluteus medius e minimus são abdutores do quadril e rotadores mediais, enquanto o TFL trabalha em sinergia com esses músculos para manter o nível da pelve em movimentos unipodais. Além disso, o TFL trabalha com o glúteo máximo no ITB para estabilizar a articulação do quadril, segurando a cabeça do fêmur no acetábulo ^[25] .

Funcionalmente, a cintura pélvica deve ser neutra em todos os três planos: coronal, sagital e transversal. Durante os movimentos que envolvem a postura unipodal, como caminhar, o estilingue lateral entra em tensão para manter a pelve estável sobre a perna de apoio, evitando a queda pélvica no lado oposto da pélvis. O controle fracassado pela tipóia lateral freqüentemente se apresenta como um sinal de queda / tendência de quadril durante a fase de apoio da marcha e postura unipodal. Uma compensação para um trendelenburg é flexionar o tronco para o lado afetado para manter o nível da pelve, e isso é demonstrado na imagem abaixo ^[25] .

^[26]
A manutenção de uma pelve neutra é vital no alinhamento correto do membro inferior durante o movimento; Garantir que o quadril esteja alinhado com o joelho e o joelho se alinha com os dedos dos pés. Esse alinhamento permite que as articulações estejam em seu melhor posicionamento funcional e permite que os músculos trabalhem em sua faixa ideal. Isso garante que as forças que atravessam a região sejam distribuídas adequadamente e não sobrecarreguem as estruturas. Um exemplo de um exercício de fortalecimento para o sling lateral é um agachamento unipodal ^[2] .

Como estes ligam a lombalgia?

fundo

A dor lombar (dor lombar) é uma condição extremamente comum, com aproximadamente 84% da população desenvolvendo LBP em algum momento de suas vidas; 11-12% da população está incapacitada por esta dor ^[27] . Além disso, 1/3 da população do Reino Unido terá um ou mais episódios de dor nas costas a cada ano, resultando em cerca de 2,6 milhões de pessoas no Reino Unido visitando seu clínico geral anualmente ^[28] .

Segundo Lee (2011), o debate sobre o que está causando essa dor lombar tem sido discutido ao longo dos anos e continuará a ser debatido pelos clínicos no futuro. Uma pergunta que os pesquisadores podem fazer é “qual estrutura está causando a dor?”. Essa questão enfoca quais estruturas anatômicas específicas podem causar dor. No entanto, isso tem importância clínica limitada porque muitas estruturas estão frequentemente envolvidas na lombalgia e não é possível identificá-las individualmente. Lee argumenta que a questão mais importante é “por que a dor lombar é dolorosa?”. Para responder a essa pergunta, você deve primeiro entender como funciona o complexo Lumbopelvic-hip (LPH) para ver por que esse colapso e dor ocorreram. . ^[2]

Como discutido anteriormente, o complexo LPH é usado para transferir cargas com segurança pela região. A gravidade é um exemplo de uma força compressiva constante que nossos corpos verticais têm que lidar todos os dias. De acordo com Vleeming, trata-se de um complexo disfuncional de LPH e sua incapacidade de transferir corretamente essas cargas leva à incapacidade e à dor. O complexo LPH prejudicado surge da disfunção dos ossos, articulações, músculos e / ou nervos na área e como estes interagem uns com os outros. Esta seção enfocará o papel das cintas miofasciais em causar disfunção e lombalgia. ^[14]

Efeitos no sistema passivo

A causa mais comum de alteração estrutural no sistema passivo do complexo LPH é a sequência de um grande trauma, como um acidente de carro, ou como resultado de microtraumas repetitivos prolongados ^[29] . Lee (2011) argumenta que fundas disfuncionais e microtraumas estão ligados. Se um sling disfuncional for identificado em um paciente, essa estratégia não ideal para transferir cargas será usada diariamente ^[2] . Na coluna lombar, as estratégias não ótimas não conseguem controlar os movimentos angulares e lineares das articulações durante o movimento e, segundo O’Sullivan, isso pode ser classificado como um comprometimento do controle de movimento ^[30] . Clinicamente, isso pode ser visto frequentemente quando um paciente “articula-se” a um nível lombar da coluna durante o movimento.

Esse comprometimento cria estresse excessivo nas articulações do complexo Lumbopelvic-hip (LPH), particularmente na coluna lombar. Em outras palavras, quando a região lombar não está sendo sustentada efetivamente pelos músculos, a coluna lombar sofre mais compressão. O microtrauma associado a isso pode incluir sinovite das articulações facetárias, pequenas lágrimas no ânulo e lágrimas do ligamento amarelo. Com o tempo, o microtrauma repetido leva a alterações pathoanatomical significativas, incluindo; enfraquecimento dos ligamentos segmentares, perda de cartilagem articular das articulações facetárias, perda da altura do disco, hérnia de disco e esclerose dos corpos vertebrais. Uma combinação das alterações acima geralmente resulta em dor lombar ^[2] .

^[31]

Como resultado dessas mudanças, pode ocorrer instabilidade segmentar. Lee (2011) afirma que isso pode levar ao estágio final desse processo chamado ‘estabilização’. Os discos intervertebrais podem se tornar fibróticos, articulações facetárias podem desenvolver osteófitos e esporões de tração podem se desenvolver nos corpos vertebrais; em casos raros, levando à fusão espontânea. Em outras palavras, seu corpo ao longo do tempo se adaptou à instabilidade com que se deparou. O paciente agora é frequentemente livre de dor e hypomobile, no entanto, ao longo do tempo, os efeitos biomecânicos da estabilização podem criar tensões aumentadas em outras seções da cadeia de movimento, criando novas fontes de dor lombar. ^[2]

A articulação sacroilíaca (JIS) é outra estrutura afetada pela transferência de forças alterada. Forças de cisalhamento repetitivas causadas por estratégias de movimento não ideais podem resultar em alterações escleróticas nas superfícies sacral e ilíaca ^[2] . Consequentemente, essa degeneração também pode ser uma fonte de dor lombar.

Por outro lado, as alterações estruturais nem sempre causam dor; isso sendo demonstrado em muitas pessoas assintomáticas com imagens radiológicas anormais. Os achados radiológicos, portanto, devem ser interpretados com cautela e o significado clínico considerado ^[32] .

Dor, Músculos e Controle de Motor

Segundo Hodges e Cholewicki (2007), pacientes com dor lombar não são homogêneos. Não há adaptação consistente do controle motor durante a dor. Isso significa que os pacientes terão disfunções diferentes em seus slings miofasciais, mesmo que tenham uma apresentação de dor semelhante. Isto é visto clinicamente como os pacientes podem apresentar:

• Aumento da atividade de ambos os flexores e extensores do tronco superficial (órtese de co-contração).
• Aumento da atividade dos flexores de tronco superficiais (preensão torácica).
• Aumento da atividade dos extensores de tronco superficiais (preensão das costas).
• Falha dos extensores de tronco superficiais em relaxar durante a flexão para a frente.
• Abdutores de quadril fracos, resultando em um sinal de trendelenburg positivo. ^[33]

Lee (2011) afirma que os pacientes com dor lombar frequentemente apresentam ativação e tempo alterados dos músculos profundos durante o movimento. A pesquisa mostra que muitas vezes há uma ativação tardia do músculo transverso profundo transverso abdominal e fraqueza no multífido. Em resumo, os pacientes com dor lombar freqüentemente apresentam comprometimento da atividade do sistema profundo e aumento da atividade dos slings musculares superficiais. ^[2]

Existem duas teorias que tentam explicar as mudanças acima no controle muscular;

1. Uma estratégia pré-existente não-ideal e transferência de carga, levando a menor dor nas costas.
2. An acute traumatic event that produced pain, creating altered muscle control and a dysfunctional sling. ^[2]

In pre-existing non-optimal strategies, impaired activity of the deep muscle system could lead to the body using less efficient superficial muscles for stability of the spine- the patient will therefore overly rely on the superficial slings. Additionally, if a superficial sling is weak, other slings may have to increase activity to compensate for this weakness ^[33] .

In patients who experience an acute trauma, a guarding response can often be seen as the body tries to prevent further tissue damage. This is seen clinically as co-contraction of the trunk muscles or ‘bracing’, which prevents movements that agitate pain whilst also increasing spinal stability. Once this bracing posture is adopted, some patients find it difficult to return to ‘normal’ movement so they continue these dysfunctional movements. This can consequently lead to an acute problem becoming chronic and recurrent ^[2] .

The result is the patient will be repetitively using dysfunctional movements for transferring loads, which as previously discussed, can cause structural changes in the passive systems. However, Yap (2007) states that the repetitive microtrauma in the overactive muscles and fascia will lead to fatigue and gradual onset of myofascial pain. This pain arises from trigger points or tender spots within the muscles. These trigger points and tender spots are located in taut bands of muscles fibres that are hard and painful on palpation. ^[34]

LBP can also have an effect on the neurological function of the stabilising musculature. LBP is thought to delay muscular reflexes in key muscles around the lumbo-pelvic complex and this could compromise their ability to rapidly stabilise the region in response to sudden loads. This delay in stabilisation could leave an individual exposed to injury or an exacerbation of any injury already present. For example, failure to meet the volatile demands of sport could leave structural segments unstable and exposed to further damage ^[35] .

Conclusão

In conclusion, this article begins to build a case for a more comprehensive approach to LBP assessments. Although very limited at present, the literature available supports the existence of anatomical slings and the vital role they have in stabilising the lumbo-pelvic complex. All physiotherapists should be aware of the anatomical links between the structures of the various slings and the ways in which they work in synergy to influence lumbo-pelvic stability. A different perspective of ‘core stability’ can be developed with an understanding of how local structures are stabilised by these global systems. Unfortunately, this approach is limited by the lack of clinical research investigating the anatomical slings and their function in relation to LBP. However, the information presented is enough to consider a multi structure; multi intensity movement assessment and a consideration for the whole sling system as opposed to a single muscle during treatment.

Referências

1. ↑ Dr Joseph Shepherd: Introduction to Anatomy Slings. Available at: ↑ 2.00^{2.012.022.032.042.052.062.072.082.092.102.112.122.132.142.152.162.172.18} Lee, D; Vleeming, A; Jones, M. The Pelvic Girdle: An Integration of Clinical Expertise and Research. Edinburgh: Elsevier/Churchill Livingstone, 2011.
2. ↑ ^3.03.1 Hoffman, J; Gabel, P. Expanding Panjabi’s stability model to express movement: A theoretical model. Medical Hypotheses, Volume 80, 2013. Pages 692-697.
3. ↑ ^4.04.14.2 Panjabi, M. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of Spinal Disorders, Volume 5, Issue 4, 1992. Pages 383-389.
4. ↑ Norris, C. Back Stability: Integrating Science and Therapy, Second Edition. USA: Human Kinetics, 2008.
5. ↑ ^6.06.1 Reeves, P; Narendrac, K; Cholewicki, J. Spine stability: the six blind men and the elephant. Clinical Biomechanics. Bristol, Avon, Volume 22, Issue 3, 2007. Pages 266-274.
6. ↑ Richardson, CA; Snijders, CJ; Hides, JA; Damen, L; Pas, MS; Storm, J. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine, Volume 27, Issue 4; 2002. Pages 399-405.
7. ↑ Currie, S; Myers, C; Davidson, B; Enebo, B. Anticipatory Activation of the Erector Spinar and Multifidus in Patients With and Without Low Back Pain. Pain Journal, Volume 74, Issue 33, 2012. Pages 64-65.
8. ↑ ^9.09.1 Gracovetsky, S. The Spinal Engine. Montreal, Quebec, Canada, 2008. [email protected]
9. ↑ Brown S and McGill SM. Transmission of muscularly generated force and stiffness between layers of the rat abdominal wall. Journal of the Spine, Volume 34, 2009.
10. ↑ ^{11.011.111.211.311.4} Chek, P. Core Stability: The Outer Unit. International Association of Athletics Federations, NSA 1-2.00, 2011.
11. ↑ ^12.012.112.2 Brookbush, B. Intrinsic Stabilization Subsystem, 2013. ↑ Basmajian, JV. Muscles Alive: Their Functions Revealed by Electromyography, Second Edition. Baltimore,: Williams & Wilkins, 1967.
12. ↑ ^{14.014.114.214.314.414.514.614.7} Vleeming, A; Mooney, V; Stoeckart, R. Movement, Stability & Lumbopelvic Pain, Integration of Research and Therapy. UK: Churchill Livingstone, 2007
13. ↑ Vleeming, A; Schuenke, M; Masi, A; Carreiro, J; Danneels, L; Willard, F. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. Journal of Anatomy, Volume 221, Issue 6, 2012. Pages 537-567.
14. ↑ ^16.016.1 Myers, T. Anatomy Trains, Third Edition. UK: Churchill Livingstone, 2013.
15. ↑ Vleeming, A; Pool-Goudzwaard, AL; Stoeckart, R; van Wingerden, JP; Snijders, CJ. The posterior layer of the thoracolumbar fascia. Its function in load transfer from spine to legs. Spine Journal, Volume 20, Issue 7, 1995. Pages 753-758.
16. ↑ Sahrmann, S. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. USA: Mosby, 2012
17. ↑ Dorman, T. Storage and Release of Elastic Energy in the Pelvis, Dysfunction, Diagnosis, and Treatment. Journal of Orthopaedic Medicine, Volume 14, 1992. Pages 54-62.
18. ↑ Nickelston, P. Dynamic Activation of the Posterior Oblique Chain: The Reverse Lunge. Dynamic Chiropractic, Volume 31, Issue 9, 2013.
19. ↑ Dynamic Chiropractic: The Reverse Lunge. Available from: ↑ Myers, TLW; Maizels, D; Wilson, P; and Chambers, G. Anatomy trains: Myofascial meridians for manual and movement therapists, Second Edition. Edinburgh: Elsevier Health Sciences, 2008.
20. ↑ ^23.023.123.2 Comerford, M. and Mottram, S. Kinetic control. Australia : Elsevier Australia, 2012.
21. ↑ ^24.024.1 Neumann, DA and Kelly, ER. Kinesiology of the musculoskeletal system: Foundations for rehabilitation. Second Edition. United States: Elsevier Health Sciences, 2009.
22. ↑ ^25.025.125.2 Drake, R; Vogl, W; Mitchell, A. Gray’s Anatomy for Students, Third Edition. London: Churchill Livingstone, 2015.
23. ↑ The Trendelenburg Sign. http://epomedicine.com/wp-content/uploads/2014/06/Trendelenburg-sign-test.jpg
24. ↑ Balagué, F; Mannion, AF; Pellisé, F; Cedraschi, C. Non-Specific Low Back Pain. The Lancet, 379(9814), 2012. Pages 482-491.
25. ↑ National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain. Clinical Guidelines, 2009.
26. ↑ Pinheiro-Franco, J; Vaccaro, A; Benzel, E; Mayer, H. Advanced concepts in lumbar degenerative disk disease. Rio de Janeiro: Dilivros Editora Ltda, 2010.
27. ↑ O’Sullivan, P. Diagnosis and classification of chronic lower back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Journal of Manual Therapy, Volume 10, Issue 4, 2005. Pages 242-255.
28. ↑ A Normal, and Herniated Disc. http://physioworks.com.au/images/Injuries-Conditions/Bulging-Disc.jpg
29. ↑ Chou, R. Deyo, R. Jarvik, J. Appropriate use of lumbar imaging for evaluation of low back pain. Radiological Clinics, Volume 50, Issue 4, 2012. Pages 569-585.
30. ↑ ^33.033.1 Hodges, PW; Cholewicki, J. Functional Control of the Spine. In: Vleeming, A., Mooney, V. and Stockhart, R. Movement, Stability and Lumbopelvic Pain: Integration of Research and Therapy, Second Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2007.
31. ↑ Yap, E. Myofascial Pain- An Overview. Annals-Academy of Medicine Singapore, Volume 36(1), 2007. Page 43.
32. ↑ Huxel Bliven, KC; and Anderson, BE. Core stability training for injury prevention, Sports Health: A Multidisciplinary Approach, Volume 5(6), 2013. Pages 514–522.