Editores originais – Liesbeth De Feyter
Principais colaboradores – Daphné Bertrand, Lisa De Pelsemaeker, Arnaud Jacquet
Definição:
O termo instabilidade anterior do ombro refere-se a um ombro em que o tecido mole ou os danos ósseos permitem que a cabeça do úmero se desloque ou se desloque da fossa glenóide [1] . É uma lesão da articulação glenoumeral (GHJ), onde o úmero é deslocado de sua posição normal no centro da fossa glenóide e as superfícies articulares não se tocam mais.
Anatomia clinicamente relevante
A articulação glenoumeral (articulação esferoidal multiaxial) é uma das maiores e mais complexas articulações do corpo. Ele tem a maior amplitude de movimento de qualquer articulação, mas isso o deixa inerentemente instável e com a maior chance de deslocamento de todas as articulações do corpo. O GHJ é formado onde a cabeça do úmero se encaixa na fossa glenóide, uma forma oval irregular, que é uma extensão da escápula, como uma bola e um encaixe, embora apenas 25% da cabeça umeral entre em contato com a fossa glenóide a qualquer momento .
A articulação é cercada por numerosos ligamentos e músculos que lhe dão estabilidade. A cápsula circundante também pode adicionar alguma estabilidade com os ligamentos corocumeral e glenoumeral reforçando a cápsula. Outros ossos importantes no ombro incluem:
- O acrômio: uma projeção óssea da escápula.
- A clavícula: que une o acrômio através da articulação acromioclavicular e da articulação esternoclavicular distal ao esqueleto axial
- O processo coracóide: uma projeção óssea semelhante a um gancho da escápula.
O ombro tem várias outras estruturas importantes:
- O manguito rotador; uma coleção de 4 músculos originários da escápula (supraespinhal, infraespinhal, subescapular e redondo menor) que estabilizam o GHJ e permitem a ampla amplitude de movimento.
- As bursas: há várias bursas associadas ao ombro, das quais a bursa subacromial é a que mais se torna sintomática com bursite . Situa-se entre a superfície superior do tendão supraespinal e o acrômio, coracoide e ligamento coracoacromial, estendendo-se sobre a fixação tendinosa do supraespinhal do úmero
- O labrum: um anel fibroso de cartilagem que se estende desde a glenóide, proporcionando estabilidade na forma de um copo mais profundo para a cabeça do úmero se encaixar. [2]
Epidemiologia / Etiologia
Epidemiologia
A luxação anterior do ombro é muito mais comum que as luxações posteriores. [3]
Pesquisas sugerem que a incidência de luxação recidivante do ombro é significativamente maior em pacientes mais jovens. [4][5] As conseqüências de uma luxação glenoumeral anterior inicial em pacientes com mais de quarenta anos de idade são bem diferentes do que na população mais jovem, principalmente devido ao aumento da incidência de lesões do manguito rotador e lesões neurovasculares associadas. As estruturas de suporte anteriores ou posteriores do ombro também podem ser interrompidas após uma luxação anterior. No paciente mais jovem, as estruturas capsuloligamentares anteriores geralmente falham, enquanto nos pacientes idosos com enfraquecimento degenerativo preexistente do manguito rotador, as estruturas posteriores têm maior probabilidade de falhar. [4]
Etiologia
O GHJ é estabilizado por estruturas dinâmicas e estáticas.
- Estabilizadores dinâmicos: músculos do manguito rotador, bíceps braquial, deltóide
- Estabilizadores estáticos: cápsula articular glenoumeral, os ligamentos glenoumerais, o lábio, pressão negativa dentro da cápsula articular e a congruência óssea da articulação [3][5]
- O labrum : Este mecanismo de compressão côncava desempenha um papel importante na estabilidade da articulação glenoumeral, mantendo a localização da cabeça do úmero na glenóide contra as forças translacionais. A concavidade da glenoide é estabelecida pela forma glenoidal, cartilagem glenoidal e lábio glenoidal. O lábio glenoidal aumenta a largura e a profundidade da glenoide. A instabilidade aumenta com o tamanho do defeito da glenóide. [6]
- Os ligamentos glenoumerais : O ligamento glenoumeral superior funciona principalmente para resistir à translação inferior e rotação externa da cabeça do úmero no braço aduzido. O ligamento glenoumeral médio funciona principalmente para resistir à rotação externa de 0 ° a 90 ° e fornece estabilidade anterior ao ombro moderadamente abduzido. O ligamento glenoumeral inferior é composto por duas bandas, anterior e posterior, e pela cápsula interveniente. A função primária da banda anterior é resistir à tradução anteroinferior. [5][7]
Rotação externa excessiva ou rotação excessiva do ombro do atleta está supostamente associada ao desenvolvimento da síndrome do impacto interno (que ocorre quando o ombro é maximamente externamente girado e o lado intra-articular do tendão supraespinhal colide com a glenóide superior posterior glenóidea e glenoide labrum). A síndrome do impacto é um potencial precursor da instabilidade anterior. [7]
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Características / Apresentação Clínica
Sinais e sintomas para instabilidade anterior do ombro:
- A instabilidade anterior é responsável por 95% das luxações traumáticas agudas. [5]
- Síndrome do braço morto indica instabilidade anterior patológica. Ocorre quando o braço está em posição de abdução e rotação externa. O paciente se queixa de dor aguda no ombro anterior e formigamento na mão e solta o braço de repente. Essa síndrome é frequentemente vista em esportes aéreos, como vôlei, tênis, natação e pólo aquático. [7]
- A fraqueza do manguito rotador, particularmente na rotação externa e na abdução da “lata vazia”, é comum em atletas com instabilidade anterior. [7]
- As lesões de Bankart são a consequência mais comum da instabilidade anterior traumática do ombro. [5]
- A avulsão do úmero dos ligamentos glenoumerais é também uma causa de instabilidade anterior do ombro. [5][5]
- Durante uma luxação anterior, o aspecto póstero-lateral da cabeça umeral entra em contato com a borda anteroinferior da glenóide, muitas vezes resultando em um defeito de Hill-Sachs . Esse defeito foi observado em até 80% dos pacientes com luxação anterior inicial e em 100% dos pacientes com instabilidade anterior recorrente. [3][5] Se essa concavidade óssea envolver a glenóide anterior com o braço em 90 ° e rotação externa, ela será denominada “Lesão de Hill Sachs envolvente” e confere um risco maior de falha após um procedimento de estabilização artroscópico.
RM de ombro após luxação mostrando lesão de Hill-Sachs e lesão de Bankart labral
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Sintomas relacionados à instabilidade anterior recorrente : [7]
- Dor nas articulações glenoumerais
- Rigidez do ombro com dificuldade de aquecimento para a atividade
- Fraqueza do manguito rotador
- Sensação de estalar, triturar ou pegar profundamente na articulação do ombro
- Dor ao alcançar para trás ou acima da altura do ombro
- Apreensão ao dormir com o braço acima em abdução e rotação externa
- Neurológico: formigueiro ou ardor na parte inferior do braço e mão ou dormência localizada da pele sobrejacente ao músculo deltoide
- Ternura da linha articular glenoumeral anterior e do manguito rotador posterior
Diagnóstico diferencial
• Procedimento Diagnóstico
O diagnóstico de instabilidade anterior do ombro é feito através de uma história completa, radiologia e três testes específicos realizados nesta ordem: apreensão , relocação e teste surpresa (release). Segundo Lo IK et al . [8] esses testes são altamente específicos e fortemente preditivos de instabilidade glenoumeral anterior traumática. Um quarto teste, o teste de apreensão óssea, é semelhante ao teste de apreensão, mas é usado para diagnosticar a instabilidade com um componente significativo da lesão óssea. A instabilidade do GHJ pode ser categorizada pela direção da instabilidade, da cronicidade e da etiologia. Uma história completa e exame físico são essenciais. Idade, nível de atividade, participação esportiva e dominância das mãos devem ser observados, bem como instabilidade em quaisquer outras articulações, especialmente no ombro contralateral. Onde um trauma é a causa dos sintomas, a informação sobre a posição do braço e a força do trauma é notada. Se esta informação for desconhecida, é útil encontrar a posição do braço que reproduz os sintomas. A presença e quantidade de subluxações ou luxações anteriores do ombro também é importante notar. Informações sobre todos os tratamentos antes da apresentação devem ser verificadas, incluindo qualquer período de imobilização ou fisioterapia e intervenções cirúrgicas anteriores. As características da dor associada devem ser observadas, no entanto, a localização da dor não é um indicador específico da instabilidade glenoumeral. Uma distinção deve ser feita entre episódios de subluxação, ou separação parcial da cabeça umeral da glenóide, e luxação. Quaisquer sintomas associados, incluindo déficits neurológicos e limitações funcionais, também devem ser avaliados. A idade do paciente na primeira luxação é um indicador importante do prognóstico. Pacientes com menos de 20 anos com luxações do ombro têm uma chance de 90% de recorrência, enquanto pacientes com mais de 40 anos têm uma taxa de recorrência de 10%, mas são mais propensos a lesões do manguito rotador. Pacientes que competem em alto nível e / ou em esportes de contato também têm um risco aumentado de recorrência se o ombro for tratado não-operatório. As imagens iniciais são normalmente vistas ântero-posteriores (AP) e laterais axilares. Se a dor restringir a capacidade do paciente de tolerar uma visão lateral axilar, uma visão do Velpeau pode ser obtida em uma posição sentada semi-reclinada. Outras exibições que podem ser úteis incluem: vistas AP com o ombro girado internamente, uma vista West Point, uma vista Didiee e uma vista de entalhe Stryker. As lesões de Hill-Sachs são melhor visualizadas em radiografias AP em rotação interna e usando uma visão de entalhe Stryker. A vista do entalhe de Stryker é obtida com o paciente em decúbito dorsal e o braço para frente flexionado a 100º com a radiografia centrada sobre o coracoide. Uma visão oblíqua apical feita com o paciente sentado e girado 45 ° e o feixe direcionado 45 ° caudalmente também é útil para avaliar defeitos posteriores da cabeça do úmero. [10] Nos casos de lesões de Bony Bankart, a instabilidade recorrente pode causar perda erosiva ou de atrito da borda da glenóide causando instabilidade progressiva. Perda de 20% da borda da glenóide tem mostrado causar instabilidade recorrente significativa e geralmente requer correção cirúrgica da deficiência óssea. Essa deficiência pode ser vista na visão axilar e pode ser sugerida por uma quebra na linha esclerótica que circunda a borda da glenoide na visão AP do ombro. Se mais investigações forem necessárias, as visões de Didiee e West Point podem ser consideradas. A visão de Didiee é obtida com o paciente deitado e a mão é colocada na crista ilíaca ipsilateral com o feixe de raios X direcionado lateralmente a 45º em direção ao chão. A visão de West Point é obtida em posição prona similar, com o ombro abduzido a 90 ° e o cotovelo dobrado com o braço pendurado na mesa. O feixe de raios X é direcionado 25 ° medialmente e 25 ° caudalmente. Outras modalidades de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, são úteis em situações clínicas em que o diagnóstico não é claro. A TC pode ser útil para demonstrar e quantificar anormalidades ósseas, incluindo perda óssea da glenoide ou fraturas, versão da glenóide e anormalidades da cabeça do úmero. A adição de contraste e a realização de uma artrografia por TC do ombro também podem fornecer algumas informações sobre o status do lábio, do manguito rotador e do complexo ligamentar. A ressonância magnética é extremamente útil, e o método preferido para avaliar esses tecidos moles, no entanto, não fornece uma imagem tão clara das lesões ósseas associadas. No cenário agudo, a hemartrose resultante da luxação serve como meio de contraste intra-articular. No cenário mais crônico, a RM com gadolínio é uma modalidade útil para investigar patologias de tecidos moles, como lesões labiais e danos capsulares. [11] Além das lesões de Bankart, uma avulsão da região anterior do periósteo (ALPSA) ou uma avulsão do úmero do ligamento glenoumeral (HAGL) pode ocorrer com uma luxação anterior do ombro. Estes estão associados a maiores taxas de recorrência e, se não forem atendidas, podem levar a maiores taxas de insucesso pós-cirúrgico. As lesões de HAGL e ALPSA são melhor visualizadas por meio de ressonância magnética e artrografia de ressonância magnética. [12][13] Testes de [13][14] Teste de gaveta anterior: [15][8] Analgésicos podem ser usados para diminuir a dor [16] com o paciente em uma posição de conforto, mantendo a imobilização da coluna cervical quando necessário. Um travesseiro é colocado entre o braço e o tronco do paciente para aumentar ainda mais o conforto. Um programa de reabilitação não cirúrgico precisa ser específico do paciente, com base no tipo e grau de instabilidade do ombro presente e no nível desejado de retorno à função. Um programa de reabilitação pode consistir de uma combinação de qualquer um dos seguintes: exercícios de fortalecimento, exercícios dinâmicos de estabilização, treinamento neuromuscular, exercícios de propriocepção, fortalecimento da musculatura escapular e um retorno gradual às atividades desejadas. Fatores de reabilitação Diretrizes de reabilitação O programa irá variar em duração para cada indivíduo, dependendo dos sete fatores de reabilitação. Fase I: fase de movimento agudo Exercícios : Durante o programa de reabilitação precoce, deve-se ter cautela ao colocar a cápsula sob estresse até que a estabilidade dinâmica da articulação seja restaurada. É importante evitar a rotação externa ou a abdução horizontal com instabilidade anterior. Fase II: Fase Intermediária Exercícios : Critérios para progredir para a fase II: Fase III: Fase Avançada de Fortalecimento Exercícios : Critérios para progredir para a fase III: Fase IV: retorno à fase de atividade Exercícios: Critérios para progredir para a fase IV: Acompanhamento Este programa multifásico é projetado para permitir que o paciente / atleta retorne ao seu nível funcional anterior da maneira mais rápida e segura possível. Cada fase irá variar em comprimento para cada indivíduo, dependendo da gravidade da lesão, dos défices de ADM e força e das exigências de atividade necessárias do paciente. Fase I: Fase Aguda Exercícios : Abster-se de atividades e movimento em extremos de ROM no entanto. Fase II: Fase Intermediária Exercícios: Critérios para progredir para a fase II: Fase III: Fase de fortalecimento avançado Exercícios : Critérios para progredir para a fase III: Exercícios : Critérios para progredir para a fase IV: Dumont GD, Russell RD, Robertson WJ. Instabilidade anterior do ombro: revisão da patogenia, diagnóstico e tratamento. Comentários atuais em Medicina Musculosquelética . 2011; 4 (4): 200-207 História [9]
Radiologia [9]
Medidas de resultado
Exame
Este teste pode ser realizado com o paciente sentado ou deitado de costas. Na posição sentada, o braço do paciente descansa na coxa com o examinador ao lado e ligeiramente atrás. Uma mão é usada para estabilizar a escápula e a outra é colocada no ombro. O polegar é posicionado sobre a cabeça umeral posterior e os dedos sobre a cabeça umeral anterior. O úmero é carregado empurrando a cabeça do úmero para uma posição neutra dentro da fossa. Mantendo a cabeça do úmero nesta posição, o úmero é deslocado para frente aplicando uma força anterior, para avaliar a instabilidade anterior. Algum movimento é normal, mas não deve ser superior a 25% da cabeça do úmero.
O paciente está em decúbito dorsal, com o ombro em 90 ° de abdução e rotação lateral máxima. Um teste de apreensão positivo ocorre quando o paciente parece apreensivo ou resiste a movimentos posteriores. Para diferenciar a apreensão de outras condições potenciais, o teste de realocação é usado. A posição inicial é a mesma que para o teste de apreensão, então uma força ântero-posterior é aplicada ao ombro para realocar o úmero na fossa. A apreensão diminuirá no caso de instabilidade do ombro. O teste final é o teste de liberação, onde a força direcionada posteriormente aplicada no teste de relocação é removida. O resultado é considerado positivo se a apreensão do paciente retornar.
O paciente está em uma posição supina e o ombro afetado sobre a borda da mesa. O braço do paciente deve estar relaxado. Posicione o braço em uma posição abduzida de médio alcance combinada com flexão frontal e rotação lateral. A mão estabilizadora é colocada na escápula de modo que os dedos e o polegar fixem a escápula na espinha da escápula e do coracoide. O braço do paciente é puxado anteriormente para aplicar uma força de deslizamento à articulação glenoumeral. Se um clique audível é ouvido durante o movimento, o lábio glenoidal pode estar rasgado, ou a articulação pode ser suficientemente frouxa para permitir que a cabeça do úmero deslize sobre o lábio glenoidal. Gerenciamento médico
Gestão de Fisioterapia
Sete fatores-chave devem ser considerados na elaboração de um programa de reabilitação:
Por outro lado, um paciente que apresenta instabilidade atraumática geralmente apresenta história de lesões repetitivas e queixas sintomáticas. A reabilitação para este paciente deve enfocar o treinamento de propriocepção precoce, exercícios de estabilização dinâmica, controle neuromuscular, exercícios de músculo escapular e exercícios de fortalecimento muscular para melhorar a estabilidade dinâmica devido à característica exclusiva de excessiva frouxidão capsular e redundância capsular neste tipo de paciente.
A taxa de progressão do programa de reabilitação varia de acordo com o grau de instabilidade e persistência dos sintomas. Por exemplo, um paciente com subluxações leves e proteção muscular pode inicialmente tolerar exercícios de fortalecimento e exercícios de controle neuromuscular mais do que um paciente com uma quantidade significativa de proteção muscular.
Os pacientes podem ser classificados em duas formas comuns de instabilidade do ombro, traumáticas e atraumáticas. Existem diretrizes específicas a serem consideradas na individualização da reabilitação de cada paciente. Instabilidade Ombro Traumática
Objetivos:
• Proteger estruturas capsulares de cicatrização
• Restabeleça a amplitude de movimento não dolorosa
• Diminuir a dor, inflamação e espasmos musculares
• Retardar atrofia muscular / estabelecer atividade muscular voluntária
• Restabelecer a estabilidade dinâmica
• Melhorar a propriocepção
• Amplitude de movimento: pêndulos, corda e polia, ROM ativa (flexão, IR, ER)
• Fortalecimento / propriocepção: isométricos (flexão, abdução, extensão, IR, ER, realizados com o braço ao lado)
• Estabilização rítmica: ER / IR / Flex / Ext no plano da escápula, mudanças de peso (mãos em pé na mesa), exercícios de treinamento de propriocepção (reprodução ativa da articulação: Flex / IR / ER)
Objetivos:
• Recupere e melhore a força muscular
• Normalizar artrocinemática
• Melhore a propriocepção e a cinestesia
• Melhorar a estabilização dinâmica
• Melhorar o controle neuromuscular do complexo do ombro
• Progresso das atividades da ADM a 90 ° de abdução à tolerância (sem dor)
• Iniciar fortalecimento isotônico
• Ênfase Ê e fortalecimento da escápula: abdução a 90 °, ereção lateral a 45 °, flexões na mesa, rosca bíceps, pushdown do tríceps
• Melhora o controle neuromuscular do complexo do ombro: FNP, estabilização da parede usando uma bola, estática segura na posição de flexão da bola.
• Quase cheio até a ROM passiva completa (o ER ainda pode ser limitado)
• Dor ou sensibilidade mínima
• Bom MMT de IR, ER, flexão e abdução
• Propriocepção de linha de base e estabilidade dinâmica
Objetivos:
• Melhorar força / potência / resistência
• Melhorar o controle neuromuscular
• Melhore as estabilizações dinâmicas
• Preparar paciente / atleta para atividade
• Continuar o fortalecimento isotônico (resistência ao progresso): fortalecimento completo da ADM, supino em ROM restrita, contração torácica plana e inclinada
• Enfatizar o PNF
• Exercícios avançados de controle neuromuscular: flips na mesa, flexões na bola com estabilizações rítmicas, exercícios de controle neuromuscular escapular manual, iniciar atividades de perturbação
• Treinamento de resistência: sessões de exercícios cronometrados (30-60s), aumento do número de repetições, várias sessões ao longo do dia
• Inicie o treinamento pliométrico: 2 exercícios manuais (passe no peito, lado a lado, arremesso de futebol) e progrida para 1 mão (dribles na parede, 90/90 arremessos de beisebol)
• Amplitude de movimento total e não dolorosa
• sem sensibilidade palpável
• Continuação da progressão dos exercícios resistidos
• Força muscular normal, estabilidade dinâmica e controle neuromuscular
Objetivos:
• Manter um ótimo nível de força / potência / resistência
• Aumentar progressivamente o nível de atividade para preparar o paciente / atleta para o retorno funcional completo à atividade / esporte
• Continue todos os exercícios como na fase III
• Exercícios de fortalecimento isotônico de progresso
• Retomar o programa normal de elevação
• Iniciar programa esportivo intervalado
• ROM completa
• Sem dor ou sensibilidade palpável
• Teste isocinético satisfatório
• Exame clínico satisfatório
• Teste Isocinético (ER / IR / Abd / Add)
• Programa de Intervalo de Progresso
• Manutenção do Programa de Exercício Instabilidade Atraumática
Objetivos:
• Diminuir a dor / inflamação
• Restabelecer a amplitude funcional de movimento
• Estabelecer ativação muscular voluntária
• Restabelecer o equilíbrio muscular
• Melhorar a propriocepção
• Diminuir a dor e inflamação
• Modalidades terapêuticas (por exemplo, gelo, eletroterapia)
• AINEs
• Mobilizações articulares suaves (Grau 1 e II) para neuromodulação da dor
• exercícios ROM: pêndulo, corda e polia
• Exercícios de fortalecimento: isométrico, flexão, abdução, extensão
• Propriocepção
• Exercícios de reposição de articulações ativas para ER / IR
Objetivos:
• Normalizar artrocinemática do complexo do ombro
• Recuperar e melhorar a força muscular do músculo glenoumeral e escapular
• Melhorar o controle neuromuscular do complexo do ombro
• Melhore a propriocepção e a cinestesia
• Iniciar fortalecimento isotônico: IR / ER (haltere de apoio), Abdução a 90 °,
• Inicie exercícios excêntricos a 0 graus de abdução IR / ER
• Melhora o controle neuromuscular do complexo do ombro: exercícios de estabilização rítmica na ADM interna, média e externa, musculatura proprioceptiva, escapulotorácica / glenoumeral, FNP, exercícios de mudança de peso na bola, exercícios de estabilização de parede.
• ROM funcional completa
• Dor ou sensibilidade mínima
• “bom” MMT
Objetivos:
• Melhorar a estabilização dinâmica
• Melhore a força / resistência
• Melhorar o controle neuromuscular
• Preparar paciente para atividade
• Continuar o fortalecimento isotônico
• Continuar fortalecimento excêntrico
• Enfatizar exercícios PNF com estabilização rítmica
• Continuar a progredir exercícios de controle neuromuscular: flexões com estabilização rítmica, progresso para superfície instável, bola medicinal, balancim
• Programa de treinamento de controle neuromuscular escapular: exercícios manuais sidelyng
• Enfatizar o treinamento de endurance: sessões cronometradas de exercício (30-60s), aumento do número de repetições
• ROM completa não dolorosa
• sem dor ou sensibilidade
• Continuação da progressão dos exercícios resistidos
• Bom para força muscular normal
Fase IV – Retorno à fase de atividade
Objetivos:
• Manter um ótimo nível de força / potência / resistência
• Aumentar progressivamente o nível de atividade para preparar o paciente / atleta para o retorno funcional completo à atividade / esporte
• Continue todos os exercícios como na fase III
• Iniciar programa esportivo intervalado
• Educação paciente
• ROM completa
• Sem dor ou sensibilidade palpável
• Teste isocinético satisfatório
• Exame clínico satisfatório [17][18] Evidência chave
Linha de Resultado Clínico
Referências:
Perda óssea glenoumeral e instabilidade anterior.
Bull Hosp Jt Dis. 2006; 64 (3-4): 130-138.
