Introdução
O treino de marcha na reabilitação de diferentes distúrbios do movimento teve múltiplas abordagens terapêuticas, uma das mais atuais e com maior evidência de eficácia pelo seu efeito facilitador para a marcha funcional é a sinalização rítmica auditiva, a estimulação rítmica acústica ou a estimulação rítmica auditiva. Em que ritmos acústicos produzidos por metrônomos ou músicas previamente selecionadas, sinalizam a cadência durante a caminhada para que o paciente sincronize seus passos com o ritmo ou estímulo ouvido. [1]
A obtenção dessa sincronização resulta em efeitos instantâneos e prolongados que são transferidos para várias características ou parâmetros da marcha: [2]
- Aumenta o comprimento do passo, a cadência e a simetria [1][2]
- Melhora a capacidade de locomoção funcional manifestada pelo aumento da velocidade da marcha e, portanto, produz uma caminhada mais rápida e passos mais longos. [1]
Mecanismo de ação
Para conseguir a marcha, são necessárias entradas de vários níveis do sistema de controle motor: córtex cerebral, tronco cerebral, cerebelo e sistema nervoso central. [3] Além disso, a capacidade de modificar a marcha com os ritmos acústicos depende de quão bem a marcha está vinculada ao ritmo e a eficácia dos ritmos acústicos para modificar a marcha depende da velocidade do metrônomo. [2]
Mecanismo de ação no sistema de controle do motor
Tem sido demonstrado que a maior sinalização rítmica auditiva, ou seja, um estímulo auditivo constante a uma frequência de 110% da cadência normal do paciente, aumenta a precisão do impulso motor central e, portanto, a força de impulso do nervo sobre o qual o comando é emitido. Consequentemente, a regulação dos músculos esqueléticos pelo sistema nervoso central pode reforçar a coordenação entre músculos agonizantes e antagonistas. [4]
Os sinais auditivos rítmicos ativam os núcleos espinhais neuronais motores através da via reticulospinal, o que possibilita treinar a coordenação dos movimentos axiais e proximais por meio de comandos motores. Além disso, alguns estudos sugerem que o aumento da excitabilidade nessa via diminui o tempo de reação muscular para melhorar a velocidade da marcha. [4][3]
O efeito que o ritmo acústico tem como estímulo de retroalimentação na marcha é conseguido aumentando a excitação nos núcleos subcorticais que ajustam o equilíbrio com o movimento bilateral do tronco e dos músculos proximais, o que possibilita que a coordenação motora reativa seja impulsionada pelo estímulo. comentários. [3]
Coordenação auditivo-motora (etapa ligada ao ritmo)
A maneira pela qual a marcha se ajusta ao estímulo acústico é denominada coordenação motor-auditiva. Conhecer a capacidade de coordenação auditivo-motora de um paciente permite ao fisioterapeuta modificar o metrônomo para obter o acoplamento mais ideal entre marcha e ritmo e, assim, obter melhores resultados na modificação dos parâmetros da marcha por meio da estimulação rítmica acústica. [2]
Estudos mostram que, se o ritmo do metrônomo é mais lento do que o ritmo que o paciente consegue manter, os pacientes antecipam o ritmo com seus passos. Isto é explicado pela dinâmica dos osciladores acoplados que descrevem que a fase de derivação, que significa o período de tempo que leva para coincidir com o passo até o estímulo, será maior para as velocidades do metrônomo mais lentas que a taxa preferida do paciente. [2]
Enquanto a variabilidade no tempo relativo, ou seja, o tempo que o paciente leva para sincronizar seus passos com o ritmo, será menor se a frequência do metrônomo estiver mais próxima da taxa preferida do paciente. A diminuição desse período de tempo reflete uma melhor coordenação motor-auditiva 1 Portanto, quanto maior a frequência do metrônomo da cadência do paciente, maior será o número de passos necessários para sincronizar seus passos com a batida.
A coordenação motor-auditiva é melhor se a freqüência do estímulo estiver próxima à taxa preferida do paciente, portanto a eficiência dos ritmos acústicos em simetria, fluidez e adaptabilidade da marcha também será maior. [2]
A frequência do metrônomo.
Geralmente, três freqüências de estímulo diferentes são usadas para indicação auditiva de 90%, 100% e 110% da cadência do paciente. No entanto, em um estudo verificou-se que o uso de 110% da cadência do paciente é a melhor freqüência como sinal rítmico auditivo para melhorar o comprimento da passada, cadência e velocidade da marcha devido ao mecanismo supracitado, que essa freqüência de sinal atinge no controle motor sistema. [4]
População beneficiada
- Acidente vascular cerebral
- Paralisia cerebral
- Mal de Parkinson
- Doença de Huntington
As duas populações mais beneficiadas pelos efeitos alcançados pela estimulação rítmica sinalizadora ou auditiva como método de reabilitação da marcha são os pacientes com Parkinson e eventos vasculares cerebrais, pois aumentam sua velocidade, comprimento da passada e cadência. [4]
Além disso, existem estudos que demonstram sua eficácia também em pacientes adultos com Paralisia Cerebral e atualmente está recebendo mais atenção sobre seus efeitos de melhora na habilidade de marcha em idosos e na prevenção de quedas. [4] Assim, sua eficácia poderia ser aplicada a qualquer população com distúrbios do movimento, que têm distúrbios no ritmo da marcha. [4]
| Características da marcha em diferentes populações | |
|---|---|
| Adulto Saudável | 1 -1,2 m / s de velocidade; 1,1 a 1,4 m comprimento da passada; 102 – 114 em cadência [1] |
| Adulto mais velho | Instável, ritmo desordenado, velocidade e comprimento da passada diminuída e risco de queda importante [4] |
| Paciente com doença de Parkinson | Postura anormal, padrão de marcha anormal com comprimento da passada e velocidade diminuída e desordem no ritmo [4] |
| Paciente com Acidente Vascular Cerebral | Velocidade, comprimento da passada, cadência, fase de apoio em apenas uma perna diminuiu e a fase de apoio duplo é maior em duração. [4] Assimetria temporária.
(Os parâmetros da marcha após uma EVC são aproximadamente metade dos valores normais [1] |
Evidência de eficácia
Paralisia cerebral
A falta de movimentos seletivos e coordenação devido à espasticidade e fraqueza muscular em pacientes com paralisia cerebral é a maior incapacidade.
O tratamento em pacientes com paralisia cerebral baseia-se principalmente na abordagem do neurodesenvolvimento, que, ao facilitar os componentes sensório-motores (tônus muscular e reflexos) e inibindo padrões anormais de movimento, melhora o movimento funcional, especialmente nas habilidades motoras grossas, controle postural e estabilidade; No entanto, Bobath observou que essas conquistas não se transferem para as atividades da vida diária; Devido a este fato, a estimulação rítmica auditiva, por causa de seu mecanismo de sincronização auditivo-motora sobre o trato reticulospinal, é um dos novos métodos no treinamento da marcha.
Ao fazer comparações entre o tratamento do neurodesenvolvimento e a estimulação rítmica auditiva, obtiveram-se resultados positivos nos parâmetros temporais da marcha e alguns dos parâmetros cinemáticos nos pacientes tratados com estimulação rítmica auditiva. [3]
| Padrões temporários: | Padrões cinemáticos: |
|---|---|
| Cadência, velocidade, comprimento da passada e comprimento do passo aumentaram significativamente após 3 semanas de treinamento de marcha em pacientes com estimulação auditiva rítmica. | Pelve: inclinação anterior excessiva diminuiu significativamente em pacientes com estimulação auditiva rítmica, isso tem como conseqüência positiva, uma melhora significativa no padrão da marcha patológica geral caracterizada por espasticidade nos flexores do quadril [3] |
| O tempo de passada, o tempo de passo e a fase de suporte diminuíram significativamente após 3 semanas de treinamento de marcha em pacientes com estimulação auditiva rítmica. | Quadril: diminuição da flexão excessiva e pior movimento na adução, abdução, rotação interna e rotação externa com estimulação auditiva rítmica durante a marcha. Portanto, para melhorar os parâmetros de movimento e extensão da rotação interna, sugere-se a utilização do método do neurodesenvolvimento, que obteve melhorias significativas para esses dois planos, pois estabiliza pelve e quadril por atuar no tônus muscular e alinhamento postural, além de melhorar a dissociação pélvica. membros |
| Algumas partes do ciclo da marcha foram moderadamente normalizadas como na fase de apoio e balanço após 3 semanas de treinamento de marcha em pacientes com estimulação auditiva rítmica. [3] |
Em referência aos padrões temporais, a abordagem de estimulação rítmica auditiva melhorou as medidas ou parâmetros de um passeio funcional.
A estimulação rítmica auditiva melhora a marcha funcional em pacientes com paralisia cerebral espástica, manifestada pelo aumento da velocidade, enquanto a abordagem do desenvolvimento neurológico melhora a estabilidade durante a caminhada, manifestada pelo aumento do tempo de caminhada. [3]
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
O treinamento com sinalização de cadência melhora os parâmetros da marcha aumentando sua velocidade em 0,23 m / s, comprimento da passada em 0,21 m, 19 passos / minuto em cadência, simetria da marcha em 13-15% [1]
A melhora na velocidade de caminhada é importante, pois há estudos que mostram que a probabilidade de apresentar incapacidade grave em pacientes com EVC subaguda diminui se a velocidade na marcha aumenta para pelo menos 0,16m / s. Além disso, há evidências de que a melhora da velocidade em 0,13 m / s já é considerada uma conquista clinicamente significativa. [1]
O aumento da velocidade da marcha é acompanhado pela melhora no comprimento da passada, o que sugere que adicionar sinalização à cadência não prejudica a qualidade do movimento. Isso é importante porque alguns profissionais de saúde acreditam que aumentando a velocidade do ritmo de sinalização, eles aumentam o ritmo e a velocidade da marcha, mas sacrificam o comprimento da passada. [2]
Doença de Huntington (HD)
Embora poucos estudos tenham avaliado o impacto da estimulação rítmica auditiva sobre a marcha ou a função da mão na HD, essa desordem neurodegenerativa, caracterizada por instabilidade e movimentos bruscos incontroláveis, também afeta os gânglios da base, possivelmente de interesse no contexto do ritmo. Metanálises em larga escala não são possíveis aqui, mas descobertas anteriores indicam que, enquanto a velocidade da marcha pode ser adaptada ao RAS, esse é o caso de arrastamento periódico e não de fase, e apenas para metrônomos e não para música. [5] Mais recentemente, pacientes em HD também foram encontrados incapazes de sincronizar sua marcha com um metrônomo [6] , e uma revisão recente considerou que não havia evidências suficientes para a utilidade da estimulação rítmica auditiva na HD [7] . Considerando a função dos membros superiores, os pacientes em HD foram capazes de girar uma manivela em fase bilateral, mas não 180 ° fora de fase. [8] Curiosamente, a estimulação rítmica auditiva não ajudou, dissociando a HD de pacientes com DP, cujo desempenho na tarefa se beneficiou da indicação do metrônomo. [9]
Embora o treinamento das habilidades temporais locomotoras, identificado como parte do transtorno, tenha sido sugerido para melhorar o movimento na HD [6] , o uso da estimulação auditiva não parece modular diretamente o movimento. O déficit de função executiva típico da HD [10] pode estar relacionado às capacidades de sincronização sensório-motora e especificamente ao arrastamento de fases, sugerindo mais envolvimento cognitivo subconsciente na sincronização com acentos específicos e predizendo a estrutura temporal, diferenciando a disfunção dos gânglios basais da HD da DP em termos de habilidades de sincronização.
doença de parkinson (PD)
Os principais problemas de movimento associados à DP são tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural, levando a problemas de marcha e equilíbrio. O uso da estabilização rítmica auditiva para o movimento (geralmente marcha) é mais desenvolvido para essa população, pois os efeitos positivos da pista rítmica estão relativamente bem estabelecidos. Recentemente, uma revisão abrangente desses achados [11] , incluindo uma metanálise de ECRs sobre a eficácia da terapia de movimento baseado em música para TP, mostra que intervenções de caminhada produzem melhores resultados de transição para medidas de marcha do que intervenções de dança. [12]
Cerca de metade dos pacientes com TP desenvolvem um sintoma chamado congelamento, ou bloqueio motor, que é uma causa comum de quedas, ocorrendo com menos frequência em pacientes com tremor como principal sintoma [13] . Um estudo que avaliou o efeito das pistas auditivas na aprendizagem motora em pacientes com TP [14] constatou que pacientes com DP com sintomas de congelamento (ao contrário de controles e pacientes com TP sem congelamento) não mostraram indicação de plasticidade induzida pelo treinamento (medida como excitabilidade corticomotora com MEPs) após o treinamento individualizado do movimento da mão, ao passo que, após o treinamento com movimento, ocorreram alterações no MEP, semelhantes aos outros dois grupos. Isso sugere que os pacientes que experimentam o congelamento beneficiam-se crucialmente das sugestões auditivas nesse paradigma, ao passo que os não-congeladores também aprendem sem pistas. Assim, a utilidade das pistas pode ser moderada por sintomas específicos, pelo menos para o movimento dos membros superiores. A constatação de que os pacientes em DP geralmente não relatam uma grande redução dos sintomas enquanto ouvem música [15] também pode estar relacionada à necessidade de especificidade do estímulo e do subgrupo de pacientes.
Aplicação clínica
É importante identificar as características ou parâmetros da marcha, como simetria, adaptabilidade, fluidez, velocidade, cadência, comprimento da passada, etc., para avaliar a recuperação da função motora e guiar o tratamento de retreinamento da marcha, com especial atenção para a simetria e cadência como objetivos de intervenção. [2][3]
A velocidade é comumente usada como um índice para avaliar a habilidade de marcha. Entretanto, se o fisioterapeuta deseja obter melhores resultados no uso da estimulação rítmica auditiva é necessário considerar a coordenação motor-auditiva do paciente, pois isso permitirá que ele faça as modificações ideais nos padrões de caminhada através dos ajustes no o metrônomo que é mais eficaz para o acoplamento entre marcha e ritmo. [2]
Se a frequência do estímulo se aproximar da taxa preferida, o paciente levará aproximadamente 4 passos para ajustar seu ritmo ao ritmo. Quanto mais rápida ou mais lenta a freqüência com relação à cadência do paciente, ele precisará de um maior número de passos. Portanto, uma boa maneira de começar é usar frequências de estímulo semelhantes ou próximas da cadência preferida.
Segundo vários estudos [1][2][3][4] , uma proposta inicial pode ser a seguinte:
- O paciente anda descalço 10 m 3 vezes na velocidade preferida ou 7 min
- A cadência é calculada (passos / minuto)
- O ritmo do metrônomo se ajusta à cadência do paciente
- O estímulo rítmico auditivo é aplicado, e o paciente é solicitado a sincronizar seus passos com o ritmo
- Uma vez que a sincronização é alcançada, os ajustes necessários na freqüência do metrônomo podem ser feitos. A evidência sugere maior eficácia em 110% da cadência do paciente
Resultados
Se o ritmo tiver uma frequência constante, este sinal promoverá simetria temporária ao andar [1]
Se a frequência do ritmo aumenta, a cadência e, portanto, a velocidade aumentam [1]
Sugestões
- 2 metrônomos podem ser usados para assinar o ritmo de 2 passos por passada: de acordo com evidências [2] a marcha pode ser modulada de forma mais eficaz quando os dois passos são sinalizados usando um tom diferente para cada estímulo de choque do calcanhar (440 Hz do pé esquerdo) Hz à direita), isso gera maior estabilidade na coordenação motor-auditiva
- 30 minutos de treinamento são sugeridos por 4 semanas, 4 vezes por semana. [1]
- A sinalização de cadência no treinamento de marcha é uma intervenção fácil, barata e de fácil aplicação, além de não exigir supervisão permanente e completa do PT para a segurança do paciente. [1]
Recursos
Referências
