Vertigem Posicional Paroxística Benigna: Pacote de Desenvolvimento Profissional Contínuo Ir para: navegação, pesquisa

Introdução

A VPPB é uma desordem vestibular periférica caracterizada por episódios curtos de tontura leve a intensa e influenciada por alterações específicas na posição da cabeça. A VPPB é a causa mais comum de vertigem, sendo responsável por quase metade dos pacientes com disfunção vestibular periférica. Muitas vezes é autolimitada, mas em alguns casos pode se tornar crônica e afetar muito a qualidade de vida de um indivíduo. ^[1]

Anatomia Relacionada do Ouvido

O ouvido interno é bastante complexo e inclui os órgãos de audição (cóclea) e equilíbrio (vestibular) (ver Figura 1). A seção vestibular da orelha consiste no sáculo, utrículo e três canais semicirculares (anterior, posterior e horizontal). Cada um desses canais desempenha um papel essencial na manutenção do equilíbrio. ^[2] Os canais semicirculares são responsáveis ​​por detectar o movimento rotacional da cabeça. Eles estão situados em ângulos retos uns aos outros e contêm fluido chamado endolinfa. Mudanças inerciais com rotação da cabeça fazem com que esse fluido endolinfático se desloque. A mudança de fluido fica atrás do movimento da cabeça e, como resultado, a pressão é exercida na cúpula, o receptor sensorial do movimento na base do canal. A informação relativa ao movimento é então transduzida e enviada ao cérebro para interpretação. ^[2]

O sáculo e o utrículo desempenham um papel na detecção da aceleração linear juntamente com a gravidade. A mácula do utrículo é considerada a estrutura com defeito para VPPB. Contém otoconia (partículas de carbonato de cálcio) que são envolvidas por uma matriz gelatinosa e pelos pêlos estereociliares (ver Figura 2). Essas partículas de cálcio se comportam de maneira semelhante à endolinfa, reagindo a mudanças na gravidade e aceleração. ^[2]

Fisiopatologia da VPPB

A VPPB ocorre quando as otocônias da mácula são desalojadas e transferidas para o lúmen de um dos canais semicirculares. Esse movimento não intencional interfere no sistema endolinfático e estimula o receptor de movimento (ampola) do canal afetado, resultando em vertigem. ^[2]

Seguindo esse fenômeno, o nistagmo ocorre como resultado de canalitíase ou cupulolitíase. A canalitíase refere-se ao assentamento de otocônias livremente em movimento dentro do canal semicircular posterior, fazendo com que o canal seja gravitacionalmente sensível. Acredita-se que isso resulte em VPPB do canal posterior, a forma mais comum da doença. Em cerca de 5% dos casos ocorre cupulolitíase, onde a otoconia adere à cúpula do canal semicircular lateral, fazendo com que seja mais pesada que a endolinfa circundante. Acredita-se que isso resulte em VPPB do canal lateral. A direção do nistagmo é diferente dependendo da localização dos cristais de carbonato de cálcio. O padrão de nistagmo é provocado pela excitação do nervo ampular no canal afetado, que está diretamente ligado aos músculos extra-oculares do olho. ^[2]

A razão exata para os cristais de cálcio que se separam da mácula não é bem compreendida. Acredita-se que a condição ocorra após infecção viral ou trauma, mas na maioria dos casos ocorre na ausência de qualquer doença identificável ou perturbada. Acredita-se também que esteja ligada a mudanças relacionadas à idade na proteína e na matriz gelatinosa da membrana otolítica. ^[2]

Epidemiologia da VPPB

A VPPB é uma condição idiopática, com aproximadamente 50-70% dos casos ocorrendo sem qualquer causa conhecida. É mais prevalente em pessoas entre as idades de 50 e 70 anos, embora possa ocorrer a qualquer momento. ^[1] A prevalência de VPPB foi relatada em 10,7 a 64 por 100.000 ^[3] e é a causa de pelo menos 50% dos casos de tontura na população idosa. ^[4]

Em indivíduos com idade inferior a 50 anos, a VPPB ocorre mais comumente após traumatismo craniano. Acredita-se que a otoconia seja desalojada devido a forças concussivas no sistema vestibular. A VPPB também está associada a vírus da orelha, ototoxicidade e enxaqueca. ^[5] Um estudo europeu, estimando a prevalência e incidência de VPPB na população adulta geral, mostrou uma prevalência ao longo da vida de 2,4%. ^[6] Além disso, o estudo descobriu que as mulheres eram mais propensas a serem afetadas do que os homens, com uma prevalência ao longo da vida de 3,2% versus 1,6%, respectivamente.

Relevância para Fisioterapia

Estima-se que 9% dos pacientes idosos que recebem avaliação geriátrica abrangente para problemas de saúde não relacionados ao equilíbrio têm VPPB não reconhecida. ^[7] Esses indivíduos experimentam maiores incidências de quedas, prejuízos da vida diária e depressão. ^[7] Além disso, quedas em idosos podem resultar em lesões secundárias e levar a hospitalizações não planejadas e internações hospitalares. A vertigem persistente, não tratada ou não diagnosticada, em idosos pode levar ao aumento da sobrecarga do cuidador e aos custos sociais resultantes. Os métodos fisioterapêuticos de diagnóstico e tratamento são seguros, simples de administrar, custo-efetivos e encorajados a ajudar a aliviar esse fardo.

O alto percentual de pacientes não diagnosticados é prova da falta de conhecimento em torno da VPPB. Acreditamos que é crucial educar e informar os profissionais de saúde, nomeadamente os fisioterapeutas, sobre esta condição, a fim de reduzir a quantidade de casos não diagnosticados. Com isso, pretendemos reduzir o número de internações hospitalares não planejadas e quedas entre a população idosa.

Os sinais e sintomas

Os sinais e sintomas da VPPB são frequentemente transitórios, com sintomas que geralmente duram menos de um minuto (paroxística). ^{[8] Os} episódios de VPPB podem ser resolvidos após algumas semanas ou meses, mas podem reaparecer mais tarde. Sinais e sintomas podem incluir: ^[8]

• Tontura
• Vertigem (uma sensação de que seu entorno está girando ou se movendo)
• Tontura
• Perda de equilíbrio
• Visão turva e nistagmo associado à vertigem
• Náusea
• Vômito

Atividades que trazem os sinais e sintomas da VPPB podem variar de pessoa para pessoa, mas quase sempre são provocadas por uma mudança na posição da cabeça. Essas alterações posicionais podem incluir:

• Mover a cabeça para um lado
  • exemplo: ao virar na cama
• Inclinando a cabeça para trás para procurar
  • exemplo: desligando lavando ou tirando algo da prateleira de cima
• Curvando-se
  • exemplo: amarrar cadarços

As características típicas de um paciente que apresenta VPPB incluem:

• > 40 anos de idade
• Vertigem e tontura com duração de um minuto ou menos
• Um ou mais dos sinais / sintomas listados acima
• Início dos sintomas durante as atividades que envolvem uma mudança na posição da cabeça
• Limitações ou modificação de movimentos, para evitar provocar sintomas
• História de quedas decorrentes de episódios sintomáticos

Diagnóstico

A VPPB pode ser facilmente diagnosticada e tratada através de procedimentos clínicos simples. ^[9] No passado, uma ampla variedade de diferentes testes e procedimentos foram explorados para o diagnóstico da VPPB, mas muitas dessas técnicas foram desacreditadas nos últimos anos. Atualmente, o principal método de diagnóstico envolve uma triagem subjetiva aprofundada, seguida por investigações físicas e manobras de diagnóstico para confirmar a VPPB. Esses métodos de diagnóstico demonstraram ser clinicamente apropriados, simples de executar e custo efetivo. ^{[10] O} diagnóstico precoce da VPPB é importante e pode ajudar a melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir o risco de lesões mais graves. As técnicas podem ser facilmente incorporadas na avaliação fisioterapêutica de rotina e devem ser consideradas para qualquer paciente com sintomas de tontura e vertigem.

Avaliação Subjetiva

A avaliação subjetiva é o primeiro passo no diagnóstico clínico da VPPB. Quaisquer queixas de tontura exigem a obtenção de um histórico detalhado do paciente e posterior investigação dos sintomas. ^[11] O histórico do paciente sozinho é insuficiente para diagnosticar com precisão a VPPB, mas a descrição da vertigem pelo paciente pode dar uma indicação muito boa da causa. ^[10] Os médicos devem procurar pacientes que descrevam ataques súbitos de vertigem ou tontura, precipitados pela posição e movimento da cabeça. ^[1] Os movimentos mais comuns que supostamente provocam sintomas estão rolando na cama, extensão do pescoço para olhar para cima e curvando-se para a frente. ^[1] Os pacientes geralmente descrevem sua vertigem como uma sensação de rotação ou fiação provocada por esses movimentos. ^[10]

Diferentes estudos têm como objetivo identificar e validar questões úteis ao suspeitar de um diagnóstico de VPPB. No entanto, não há diretrizes atuais para perguntas adequadas de triagem da VPPB. Alguns aspectos importantes da condição foram identificados, que devem ser explorados para descartar outras causas. Os médicos devem fazer perguntas aos pacientes sobre:

1. Tipo de tontura e vertigem
2. Duração da tontura e vertigem
3. Fatores precipitantes e exacerbantes
4. Acompanhando os sintomas

Esses critérios podem ajudar a descartar outras condições e apoiar o diagnóstico de VPPB. ^[11] Noda et al. ^[12] descobriram que o gatilho e a duração da vertigem foram particularmente importantes no diagnóstico da VPPB. Eles sugerem fortemente que os pacientes façam perguntas para investigar se eles experimentam o início da tontura ao se virar na cama e tontura por menos de 15 segundos. ^[12] Responder sim a qualquer uma dessas perguntas indica um possível diagnóstico de VPPB. Além disso, os profissionais devem garantir que a vertigem rotatória, ou uma sensação de fiação, está sendo experimentada e distinguir isso da tontura, que é tontura sem a sensação de movimento. ^[11]

Uma vez que a avaliação subjetiva esteja completa, o profissional de saúde deve ter uma boa ideia se mais investigações são necessárias. Como mencionado, a história do paciente e o exame subjetivo são insuficientes para diagnosticar com precisão a VPPB isoladamente, mas devem ser suficientes para descartar outras causas de tontura e desenvolver uma hipótese de trabalho para guiar o exame físico.

Avaliação física

Se detalhes da avaliação subjetiva e do histórico do paciente indicarem VPPB, mais investigação física será necessária para confirmar um diagnóstico. As manobras de diagnóstico físico envolvem uma série de movimentos que visam provocar nistagmo e sintomas de vertigem. As duas manobras diagnósticas utilizadas clinicamente são a manobra de Dix-Hallpike e o Supine Roll Test. Um resultado positivo em qualquer um desses testes indica um diagnóstico de VPPB. Eles também ajudam a distinguir o tipo de VPPB e identificar o ouvido envolvido.

Manobra de Dix-Hallpike

Diretrizes baseadas em evidências afirmam que os médicos devem diagnosticar a VPPB do canal posterior quando a vertigem e o nistagmo associado são provocados pela manobra de Dix-Hallpike. ^[10] Este teste é considerado o padrão ouro para o diagnóstico de VPPB do canal posterior. ^[10] Como a VPPB do canal posterior é o tipo mais comum de VPPB, ocorrendo em até 90% dos casos, essa é a primeira manobra que deve ser realizada durante o exame físico. ^[9] O clínico deve procurar a provocação do nistagmo e anotar a direção e o padrão dos movimentos oculares, pois isso dará uma indicação do ouvido em falta. O nistagmo pode fatigar e reduzir com a repetição da manobra; portanto, é importante ter cuidado com esse sintoma para minimizar a necessidade de repetir o teste. ^[10] A comunicação contínua com o paciente é essencial para ajudar a estabelecer e monitorar quando surgem sintomas desconfortáveis ​​de vertigem.

Realizando a manobra de Dix-Hallpike

Antes do início da manobra, os médicos devem explicar as características básicas do teste e alertar os pacientes que isso pode provocar um início súbito de vertigem. Após o consentimento informado ter sido dado, o paciente é posicionado em decúbito dorsal para que a cabeça possa pendurar, com apoio, fora da borda posterior da mesa de exame em 20 °. ^[10] O examinador deve estar em uma posição para que possa levar o paciente pela manobra com segurança e eficácia, sem perder o apoio da cabeça. Bhattacharyya et al. ^[10] dê uma boa descrição da manobra e divida o procedimento em uma série de cinco etapas (veja a Figura 3):

• Passo 1: Para iniciar a manobra, o paciente deve estar sentado em uma mesa ou pedestal em posição ereta, com o examinador para um lado.
• Passo 2: O examinador gira a cabeça do paciente 45 ° para um lado e posiciona seu próprio corpo para que a rotação possa ser mantida através da próxima porção da manobra. Se o lado direito for testado, a cabeça começa a rodar 45 ° para a direita. Se o lado esquerdo estiver sendo testado, a cabeça começará a girar 45 ° para a esquerda.
• Etapa 3: Com a cabeça totalmente apoiada e mantida a 45 ° de rotação, o examinador move rapidamente o paciente da posição sentada para a posição supina, com o pescoço do paciente estendido 20 ° para fora da borda da mesa de exame. Os olhos do paciente devem estar visíveis e examinados quanto ao nistagmo, tomando nota da latência, duração e direção do movimento. O paciente também deve ser questionado sobre sintomas de vertigem.
• Passo 4: Após a resolução da vertigem e do nistagmo, o paciente retorna lentamente para a posição ereta. Os pacientes podem experimentar uma reversão do nistagmo ao retornar a esta posição e os sintomas devem ser resolvidos antes de prosseguir.
• Passo 5: A manobra inteira deve então ser repetida com a cabeça rodada para o lado oposto.

Uma demonstração em vídeo da Manobra de Dix-Hallpike

Uma manobra positiva de Dix-Hallpike elicitará um padrão típico de nistagmo descrito como uma mistura de movimento torsional e vertical, com o polo superior do olho batendo na direção da orelha afetada para baixo. ^[9] Se uma orelha for afetada, o nistagmo será provocado quando a orelha afetada estiver posicionada para baixo e não para cima. Se ambas as orelhas forem afetadas, o nistagmo é eliciado em ambas as direções. Uma tabela de resumo das possíveis características do nistagmo foi fornecida.

Força Diagnóstica da Manobra de Dix-Hallpike

A manobra de Dix-Hallipike é considerada o exame padrão-ouro para o diagnóstico de VPPB do canal posterior e, como tal, é um dos exames mais utilizados para o diagnóstico. ^[10] Como o padrão ouro atual, poucos testes exploraram a sensibilidade e a especificidade dessa manobra, mas estudos relataram sensibilidade de até 82% e especificidade de 71% entre clínicos experientes. ^[13] Propõe-se um valor preditivo positivo de 83% e um valor preditivo negativo de 52%. ^[14] Devido ao menor valor preditivo negativo, um resultado negativo não pode excluir totalmente o diagnóstico de VPPB do canal posterior. Se a VPPB ainda é suspeita, o teste pode precisar ser repetido em visitas subsequentes para confirmar um diagnóstico negativo ou positivo. ^[10]

Teste de rolagem supina

Se a manobra de Dix-Hallpike for negativa, o paciente deve ser testado para VPPB de canal lateral (também referido como horizontal) usando o teste de rolo supino. A VPPB do canal lateral é o segundo tipo mais comum de VPPB, com incidência de 10% a 15%. ^[10] O teste do rolo supino é a manobra preferida para diagnosticar a VPPB do canal lateral, embora não esteja tão bem estabelecida quanto a manobra de Dix-Hallpike. ^[9] Novamente, o clínico deve procurar a provocação do nistagmo e anotar a direção e o padrão dos movimentos oculares. Antes do início da manobra, os médicos devem explicar as características básicas do teste e alertar os pacientes que isso pode provocar um início súbito de vertigem. Um teste positivo é indicado pela presença de vertigem e elicitação do nistagmo. O procedimento pode ser dividido em algumas etapas simples (veja a Figura 4):

• Passo 1 – O paciente é inicialmente posicionado em decúbito dorsal com a cabeça em posição neutra sobre a borda da mesa.
• Passo 2 – Com o apoio do clínico, a cabeça é girada rapidamente 90 ° para um lado com o médico observando os olhos para nistagmo.
• Passo 3 – Depois de qualquer nistagmo provocado ter residido, a cabeça retorna ao neutro e os olhos são mais uma vez observados para nistagmo.

Um teste de rolagem supino positivo evocará dois padrões diferentes de nistagmo, que refletem os dois tipos diferentes de VPPB do canal lateral. Os dois tipos de VPPB do canal lateral são geotrópicos e apogeotrópicos. O padrão de nistagmo também pode ser descrito como geotrópico ou apogeotrópico. O nistagmo geotrópico refere-se a um padrão de nistagmo, em que a metade superior do olho é direcionada para o solo. Nistagmo apogeotrópico refere-se ao movimento oposto. O padrão típico de nistagmo observado para cada tipo de VPPB é apresentado na tabela abaixo.

Padrões de Nistagmo

A Tabela 1 foi adaptada de Balasouras et al. ^[9] e fornece um resumo básico dos diferentes padrões de nistagmo que podem ser obtidos pelas duas manobras diagnósticas discutidas. Para informações adicionais sobre os padrões característicos de nisteme provocados em pacientes com VPPB, o leitor é direcionado para Balasouras et al. ^[9] , Parnes et al. ^[1] e Bhattacharyya et al. ^[10]

Imaging and Additional Investigations

Geralmente, exames de imagem e testes adicionais não são necessários ou recomendados para confirmar o diagnóstico de VPPB, a menos que existam sintomas neurológicos adicionais ou o paciente tenha sintomas adicionais que justifiquem uma exploração adicional. ^{[9][10][15] A} imagem não é considerada útil no diagnóstico regular da VPPB, pois a patologia que ocorre dentro dos canais semicirculares da orelha está além da resolução das técnicas atuais de neuroimagem. ^[10]

Técnicas de tratamento para VPPB

A gestão do BPPV mudou drasticamente nos últimos 20 anos. Tradicionalmente, o tratamento incluía orientações para evitar movimentos que induziam a vertigem e os pacientes recebiam medicamentos para alívio sintomático. ^[1] Atualmente, ocorreu uma mudança no tratamento envolvendo técnicas de terapia manual e autogestão ministradas por profissionais qualificados. Embora a resolução espontânea da VPPB seja possível, as técnicas manuais são eficazes, fáceis de administrar e devem ser consideradas a primeira linha de tratamento. ^[16]

A técnica correta de tratamento dependerá de qual lado e canal semicircular foi afetado. ^[17] Tanto a Manobra de Epley Modificada quanto a Manobra Liberatória de Semont demonstraram ser benéficas na redução dos sintomas de VPPB resultantes da patologia do canal semicircular posterior. Técnicas de posicionamento do canal lateral têm mostrado melhorar os sintomas decorrentes da patologia do canal semicircular lateral. ^[1]

Técnicas de Tratamento da VPPB do Canal Posterior

Manobra de Epley Modificada

Em 1992, Epley ^[18] descreveu pela primeira vez o Procedimento de Reposição Canalítica (PCR) e demonstrou que 100% dos sintomas dos pacientes foram aliviados com esta técnica. Originalmente, a manobra de Epley incluía sedação e vibrações mecânicas do crânio. ^[1] Uma manobra de Epley modificada, ou Manobra de Reposição de Partículas (PRM), foi criada desde que não envolva vibrações do crânio ou sedação. Mostra-se igualmente benéfico e mais fácil de administrar do que a técnica original. ^[1] A manobra de Epley é projetada para utilizar a gravidade para mover os detritos através do canal semicircular posterior para o utrículo, resultando na diminuição dos sintomas da VPPB. ^[19] Verificou-se que ele é bem tolerado pelos pacientes e tem uma alta taxa de sucesso. ^[20] A manobra de Epley envolve as seguintes etapas (veja a Figura 5):

• Passo 1 – Coloque o paciente em posição sentada
• Passo 2 – Gire a cabeça do paciente 45 ° em direção à orelha afetada da extensão do pescoço, onde a orelha afetada está apontada para o chão.
• Passo 3 – Mantenha a posição por 30 segundos
• Passo 4 – Gire a cabeça 90 ° para que a orelha não afetada fique voltada para o chão, garantindo que 30 ° de extensão do pescoço sejam mantidos.
• Passo 5- Mantenha a posição por 30 segundos
• Passo 6 – Mantendo a cabeça e o pescoço nessa posição em relação ao corpo, o paciente rola para o ombro que a cabeça está voltada (resultando na rotação da cabeça mais 90º e o paciente deve estar olhando para baixo em um ângulo de 45º)
• Passo 7 – Mantenha a posição por 30 segundos
• Passo 8 – Traga o paciente para uma postura ereta, mantendo a rotação de 45 ° da cabeça
• Etapa 9 – Deixe o paciente sentado por 30 segundos. ^[21]

Uma demonstração em vídeo da Manobra de Epley Modificada

Após a manobra, o paciente deve ser avisado:
• Manter a cabeça ereta – não incline a cabeça para cima ou para baixo
• Não deitar de costas por 48 horas
• Não deitar no lado afetado por 1 semana
• Evite dobrar durante 1 semana (se possível)
• Eles podem sentir uma sensação de desmaio e podem estar ligeiramente fora de equilíbrio por alguns dias após o tratamento. ^[22]
Após o tratamento, o paciente pode ser ensinado a realizar essa manobra sozinho como uma terapia complementar. ^[23] Isso pode ser especialmente benéfico para pacientes que não respondem a um único tratamento ou àqueles com recorrência freqüente. ^[23] As taxas de recorrência foram estimadas em 50% nos primeiros 4-5 anos após o tratamento inicial. Um histórico preciso é importante para determinar se o paciente está em alto risco de recorrência. ^[24]

Quando auto-administrada, a manobra de Epley foi mais efetiva do que a manobra de Semont Liberatory autoadministrada. Tem demonstrado ser mais benéfico quando realizado como tratamento adjunto à manobra de Epley administrada clinicamente por um profissional de saúde. ^[20]

Manobra Liberatória de Semont

Descrita pela primeira vez em 1988, a manobra liberatória de Semont visa mover partículas através do canal semicircular posterior para dentro do utrículo, muito parecido com a manobra de Epley. ^[1] A manobra liberatória de Semont pode ser resumida nos seguintes passos (ver Figura 6):

• Passo 1 – Coloque o paciente em posição sentada com a cabeça virada para o lado afetado

• Passo 2 – Rapidamente e passivamente trazer o paciente para trás para uma posição de lado deitado (no lado afetado) com a cabeça virada para cima

• Passo 3 – Mantenha a posição por 5 minutos

• Passo 4 – Rapidamente e passivamente trazer o paciente de volta para a posição sentada e depois para o lado deitado no lado oposto com a cabeça virada para baixo

• Passo 5 – Mantenha essa posição por 5 minutos

• Passo 6 – Traga o paciente para uma postura ereta.

Uma demonstração em vídeo da Manobra Liberatória de Semont

Enquanto a manobra libertatória de Semont se mostrou eficaz, a qualidade da pesquisa é menor do que a da manobra de Epley. ^[20] Por esse motivo, a manobra de Epley deve ser a principal técnica utilizada no tratamento da VPPB. A manobra liberatória de Semont pode ser tentada se os sintomas persistirem após a administração da manobra de Epley.

Técnicas de Tratamento para VPPB do Canal Lateral

Embora menos comum, a VPPB lateral pode ser causada por partículas dentro do canal semicircular lateral. Um diagnóstico correto da VPPB lateral é importante, pois a manobra de reposicionamento do canal posterior será ineficaz para este tipo de VPPB. ^[1]

Manobra de Posição Prolongada

A manobra de posição prolongada pode ser usada para VPPB lateral e envolve o paciente deitado de lado com a orelha afetada por 12 horas. Foi demonstrado que esta manobra é eficaz e resolve os sintomas em 90% dos pacientes após a primeira tentativa. ^[1] Vale a pena notar que com essa manobra há um risco de que alguns pacientes experimentem o movimento de partículas no canal posterior, resultando em VPPB posterior. ^[1] Se ocorrer movimento para o canal posterior, a manobra de Epley pode ser aplicada para resolver os sintomas.

Rolo de barril / rolo de churrasco

Outra opção para o tratamento da VPPB do canal lateral é denominada “barrel roll” ou “Barbecue Rolle”. Nesta manobra, o paciente é girado 360 °, iniciando e terminando na posição supina, mantendo o canal semicircular lateral perpendicular ao solo. ^[1] Durante esta técnica de tratamento, o paciente é retirado da orelha afetada em incrementos de 90 ° até que um teste completo seja obtido. ^[1]

A evidência para ambas as técnicas de tratamento é de baixa qualidade e mais pesquisas são necessárias. Com base nas evidências atuais, a taxa de eficácia dessas técnicas de tratamento é de aproximadamente 75%. ^[10]

Manobra de Gufoni para VPPB Lateral Geotrópico e Apogeotrópico

Exercícios de reabilitação vestibular

Os exercícios de reabilitação vestibular são comumente incluídos no tratamento da VPPB e são projetados para treinar o cérebro a usar dicas visuais e proprioceptivas alternativas para manter o equilíbrio e a marcha. ^[17] Foi demonstrado que esses exercícios melhoraram o nistagmo, o controle postural, a tontura provocada pelo movimento, a capacidade de realizar atividades da vida diária de forma independente e os níveis de sofrimento. ^[17] Embora nenhum exercício único de reabilitação vestibular tenha mostrado reduzir os sintomas da VPPB, um programa de terapias que pode incluir manobras de reposicionamento autoadministradas, exercícios de estabilização do olhar, treinamento de prevenção de quedas e educação do paciente podem ser benéficos na redução dos sintomas da VPPB e melhorar a qualidade de vida. ^[10]

As evidências que apóiam a eficácia dos exercícios de reabilitação vestibular na redução dos sintomas da VPPB são escassas. ^[10] Steenerson et al. ^[25] , descobriram que a manobra de Epley administrada por um profissional de saúde era uma técnica de tratamento melhor do que os exercícios de reabilitação vestibular. Os exercícios vestibulares, no entanto, foram considerados melhores do que nenhum tratamento. Nenhuma forma única de exercício de reabilitação vestibular foi encontrada para ser superior e exercícios parecem ter um efeito maior quando realizados em conjunto, ao invés de exercícios isolados sozinhos. ^[10]

Exercícios de Cawthorne-Cooksey

Os exercícios de Cawthorne-Cooksey visam relaxar os músculos do pescoço e dos ombros, treinar os olhos para se moverem independentemente da cabeça e praticar movimentos de equilíbrio e cabeça que causam tontura. ^[26] Os exercícios consistem em uma série de movimentos oculares, da cabeça e do corpo, em dificuldade crescente, que visam provocar sintomas. ^[10] O objetivo desses exercícios é canalizar a resposta vestibular e forçar o sistema nervoso central a compensar a habituação ao estímulo. ^[10]

Uma descrição em vídeo dos exercícios de Cawthorne-Cooksey

^[27]

Exercícios de Brandt-Daroff

Os exercícios de Brandt-Daroff são uma série de exercícios de reposicionamento de partículas que podem ser realizados sem a presença de um profissional de saúde qualificado e são facilmente ensinados ao paciente. ^[26] Embora benéficos, esses exercícios consomem mais tempo do que outras formas de tratamento. Eles são preenchidos pelo paciente na cama, 3 séries por dia durante 2 semanas e têm como objetivo ajudar a reduzir a chance de recorrência da VPPB e promover o afrouxamento dos canalitos. ^[10] Radke et al. ^[28] descobriram que quando esses exercícios são realizados como a única forma de tratamento, eles foram bem-sucedidos em aliviar os sintomas da VPPB em apenas 25% dos indivíduos após uma semana de administração. Os exercícios de Brandt-Daroff foram considerados um tratamento auxiliar benéfico no alívio sintomático da VPPB. ^[10]

Os exercícios de Brandt-Daroff podem ser resumidos nas seguintes etapas (veja a Figura 7):

• Passo 1 – Faça o paciente sentar na beira da cama e vire a cabeça em 45 ° para um lado

• Passo 2 – Faça com que o paciente deite-se no lado oposto, de frente para a cabeça

• Passo 3 – Peça ao paciente para segurar essa posição por 30 segundos

• Passo 4 – Retornar para a posição sentada

• Passo 5 – Repita os passos 1-4 enquanto estiver virado para a direção oposta, alternando até que 6 repetições tenham sido completadas. ^[26]

Uma demonstração em vídeo dos exercícios de Brandt-Daroff

^[29]

Medicação

Anteriormente, os inibidores vestibulares foram prescritos para o tratamento da VPPB. Estes medicamentos são mostrados para ter pouco efeito; com qualquer resultado positivo ocorrendo em uma escala de tempo semelhante à de um controle, sugerindo resolução espontânea da vertigem. ^[10] Devido à natureza mecânica da VPPB e sua associação com episódios muito breves de vertigem, o tratamento da VPPB por meio de drogas é essencialmente ineficaz. ^[2]

Implicações em quedas e admissões hospitalares não planejadas

A tontura é um dos sintomas mais comuns descritos pelos idosos e pode estar associada a distúrbios do equilíbrio, redução da qualidade de vida, declínio funcional e quedas. ^[30][31] A incidência de quedas é um problema enorme quando considerada juntamente com a demografia móvel no Reino Unido. ^[32] Existem grandes implicações financeiras para o NHS em relação à hospitalização após quedas e o custo do tratamento das lesões resultantes. A população do Reino Unido está envelhecendo e, portanto, o custo das quedas incorridas pelo NHS e outras agências deverá aumentar. ^[32]

Aqui estão alguns fatos e números relacionados a quedas:

• Em 2007, houve mais de 1 milhão de quedas ^[33]
• Uma em cada três pessoas com mais de 65 anos sofre uma queda todos os anos ^[33]
• A cada 5 horas no Reino Unido, uma pessoa idosa morre depois de uma queda em casa ^[33]
• Com base nas tendências atuais no Reino Unido, as fraturas de quadril entre idosos resultantes de uma queda podem aumentar para 120.000 por ano até 2015 ^[33]

Para colocar esses números em contexto, em relação às quedas, no Reino Unido:

• Uma fratura de quadril a cada 9 minutos; cada um com um custo estimado de £ 12.000-18.000 ^[34]
• Um pulso fratura a cada 10 minutos; cada um com um custo estimado de £ 450 ^[34]
• 500 pessoas internadas no hospital todos os dias ^[34]

A queda tem sido relatada como a principal razão para um paciente idoso ser hospitalizado por acidente e emergência. ^[35] Além disso, a queda é o principal mecanismo para pequenas lesões na população idosa. ^[36]

A queda não é apenas um problema atribuído ao Reino Unido; aproximadamente 40% da população com mais de 65 anos de idade nos EUA cai pelo menos uma vez por ano, com 1 em 40 deles sendo admitidos no hospital. Dos que estão hospitalizados, apenas cerca de metade ainda estará viva 12 meses depois. ^[37] Findorff et al. ^[38] afirmou que 20-30% das pessoas que se enquadram nos EUA precisam de assistência médica, cujo custo é estimado em US $ 6-8 bilhões por ano. Para aqueles com mais de 65 anos, as quedas representam aproximadamente 6% das despesas médicas para esse grupo etário nos EUA. ^[37] Com base nas causas e circunstâncias das quedas, estima-se que 2/3 das mortes causadas por quedas são de fato evitáveis.

Estes fatos e números destacam claramente o enorme impacto econômico das quedas no NHS e a obrigação financeira que acompanha o tratamento de lesões associadas. É imperativo que as doenças / desordens que podem tornar os indivíduos mais propensos a sofrer quedas como resultado do equilíbrio prejudicado são tratados de forma eficaz. Isso ajudará a evitar internações hospitalares não planejadas, que são onerosas para o NHS e para a qualidade de vida dos pacientes.

Impacto da VPPB nas quedas e admissões

Está bem estabelecido que distúrbios dentro do sistema vestibular aumentam o risco de queda. ^[7] A presença da disfunção vestibular significa que os pacientes não recebem os sinais de informação corretos, tornando-os incapazes de iniciar o comportamento de evitação adequado antes do impacto, piorando o resultado final da queda. ^[39] Constatou-se que a VPPB é responsável por aproximadamente 20% de todas as tonturas e é o distúrbio vestibular mais comum; A VPPB é, portanto, altamente implicada em quedas. ^[8]

A VPPB e outros distúrbios vestibulares foram considerados a principal etiologia em 13% das quedas. Em um estudo de Oghalai et al. ^[7] verificou-se que, de uma amostra aleatória de uma população geriátrica urbana, 9% tinham VPPB previamente não diagnosticada. Eles também descobriram que aqueles com VPPB não reconhecida eram mais propensos a ter atividades reduzidas nos escores de vida diária e a ter sofrido uma queda nos últimos 3 meses. Gananca et al. ^[40] carried out a study to determine the circumstances and consequences of falls in elderly people and found that 43.8% of the participants had BPPV diagnosis. Out of the 64 participants, over half (53.1%) had reported recurrent falls, with over 80% reporting a tendency to fall. This highlights vestibular disorders, within which BPPV appears to be most prevalent, as a major precursor of falls in the elderly. ^[40]

Research has shown that elderly patients suffering from BPPV suffer more falls than those not suffering from BPPV, increasing the likelihood of unplanned hospital admissions for secondary injuries such as fractures. ^[10] Based on a recent survey in the USA, people over the age of 40, who reported dizziness and vertigo, were 12 times more likely to have also reported a fall. ^[41] Marchetti et al. ^[36] found that patients who had suffered a hip fracture were also likely to suffer from a vestibular dysfunction.

Due to the increased prevalence of BPPV with age, patients suffering from this condition will often have medical comorbidities which need to be taken into consideration when diagnosing and treating BPPV. Patients with BPPV demonstrate higher rates of diabetes, stroke, hypertension and vision problems. ^[42] Patients with pre-existing conditions, especially stroke and peripheral neuropathy (as a result of diabetes), may already have existing balance, gait and proprioceptive problems. This predisposes these patients to a greater risk of falling during symptomatic periods and great care must be taken to minimize these risks and ensure effective treatment. ^[42] Patients who have osteoporosis are at greater risk of fractures from falls and therefore should be identified and monitored very closely with falls risk assessments. ^[33] When looked at from a different perspective, it would be useful to routinely screen patients who are identified as having a history of recurrent falls for BPPV. This would ensure BPPV is diagnosed in patients who are routinely falling as a result of the condition and allow them to get the appropriate treatment, aiming to prevent future falls and unplanned hospitals admissions.

Individuals with balance or vestibular disorders such as BPPV have a tendency to restrict their activity levels and social commitments, in an attempt to avoid the consequences of falling. ^[36] It has been found that those patients with a fear of falling also report psychological issues such as reduced confidence, anxiety, and depression. ^[33] This evidence highlights the effect that BPPV can have in diminishing the quality of life for sufferers.

Gestão de Fisioterapia

Acquiring a good knowledge of the pathophysiology, diagnosis and treatment techniques involved in the management of BPPV allows for early diagnosis and effective intervention. It is necessary for us, as physiotherapists to recognize BPPV in the initial assessment; avoiding unnecessary clinical tests and hospital visits being required before BPPV is diagnosed. ^[31] As physiotherapists are often the first point of contact for these patients, it is vital that we have the skills to recognize BPPV. Once a diagnosis has been made, treatment can begin, this ensures that the patient recovers as quickly as possible, and minimizes the impact of BPPV on their life. In reality, diagnosis of BPPV is relatively straightforward when patient’s history and correct diagnostic tests are performed in the physical assessment. ^[16] The treatment of BPPV, as described in this learning package, is also simple to perform and is a cost and time effective method of management. The impact of falls and hospital admissions resulting from BPPV is costly both in terms of healthcare bills but also on patients’ physical health and quality of life. At present, BPPV is being undiagnosed too frequently, and is often only recognized upon admittance due to a secondary injury caused by a fall. ^[42] By physiotherapists having the appropriate knowledge and developing their skills in the diagnostic and treatment techniques, BPPV can be managed more effectively. Appropriate intervention by physiotherapists and other healthcare professionals can help to reduce the falls associated with BPPV and as a result prevent unplanned hospital admissions.

Due to the high recurrence rate of BPPV, it is recommended that patients are educated as to how to self-manage the condition so that if it does present itself again, the patient is able to treat themselves accordingly. A longitudinal study suggested that BPPV has a recurrence rate of between 40-50% in a 5 year follow up following treatment which was initially successful, therefore patients should be taught how to self-manage their condition, and therefore minimize the likelihood of readmission. ^[2] If a patient is not seen until after a fall, it is imperative to discover what led to the fall, possibly getting reports from other witnesses such as family members who may have a better recollection of the incident. ^[37] We, as physiotherapists have a huge role in falls prevention and need to be able to make an informed judgment for referral to falls prevention teams, especially if the patient has recurring BPPV. Post fall assessments have resulted in significantly fewer falls through the detection of risk factors and previously undetected conditions, thus reducing hospital admissions.

Recursos

Defining BPPV and its Pathophysiology

Signs and Symptoms

Diagnostic Videos

Treatment Links

• Cawthorne-Cooksey Exercises:

1. [27]

Additional Videos

Additional Links for BPPV

Referências

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