Definição / Descrição
Um cisto poplíteo, mais conhecido como cisto de Baker, é um inchaço cheio de líquido localizado na região da fossa poplítea. [1] Gânglios que são tumores císticos benignos, originários do tecido sinovial. Pode ocorrer principalmente no punho, mão, pé e joelho, que é conhecido como cisto poplíteo. [2][3]
O cisto pode exercer pressão sobre algumas estruturas anatômicas, na maioria dos casos, a estrutura anatômica afetada é a veia poplítea. Que podem evoluir para tromboflebite. [4]
Anatomia clinicamente relevante
O cisto de Baker é uma bursa aumentada que normalmente se localiza entre a cabeça medial do gastrocnêmio e uma reflexão capsular do semimembranoso, denominada ligamento poplíteo oblíquo.
Os dois requisitos para uma formação de cisto são a comunicação anatômica e um derrame crônico. Derrames articulares do joelho podem suprir a bursa gastrocnêmio-semimembranosa com o líquido sinovial e, se a saída do fluido for impedida por um mecanismo unidirecional, a bursa gastrocnêmio-semimembranosa aumenta, dando origem a uma cavidade pseudocística, conhecida como cisto de Baker. [2]
Epidemiologia / Etiologia
O cisto de Baker, ou cisto poplíteo, ocorre se houver um problema intraarticular subjacente com o joelho ou reações inflamatórias, geralmente como resultado da perda de corpos formados em condições como osteoartrite, artrite reumatóide, ruptura do LCA, ruptura meniscal ou partículas após artroplastia do joelho, principalmente a partir do forro de polietileno. [2][5]
- Cisto Primário: Uma expansão que surge independentemente da articulação e não há desarranjo do joelho.
- Cisto Secundário: Distensão da bursa localizada entre os tendões gastrocnêmio e semimembranoso: o líquido encontra seu caminho através do canal onde a bolsa normal se comunica com a articulação. Esta é a ocorrência mais comum [4][1]
O cisto pode variar em tamanho, desde um muito pequeno (assintomático) até um grande, mas uma mudança no tamanho é muito comum. Especialmente em cistos menores, um septo pode existir separando os componentes semimembranoso e gastrocnêmio. Isso pode funcionar como uma válvula de flap que permite que o fluido entre em um cisto poplíteo e não o retire.
Existem diferenças entre um cisto poplíteo em crianças e adultos. Em crianças, existem massas císticas preenchidas com material gelatinoso que se desenvolvem na fossa poplítea, geralmente são assintomáticas e não estão relacionadas à patologia intra-articular. A resolução espontânea geralmente ocorre, embora o processo possa levar vários anos. Nos adultos, o cisto de Baker é freqüentemente encontrado em combinação com outras patologias intra-articulares e condições inflamatórias. [6][1]
Apresentação clínica
Os sintomas podem incluir
- dor posterior vaga [2][4][6]
- inchaço e massa no espaço poplíteo [2]
- amplitude limitada de movimento [2]
- rigidez na parte de trás do joelho, por vezes, aumentada pela atividade [4][6]
- aperto atrás do joelho. [2]
A maioria dos cistos é encontrada no lado medial do espaço poplíteo na bursa gastrocnêmio-semimembranosa, mas eles podem ser encontrados na bursa poplítea para que a massa seja encontrada no lado lateral do espaço poplíteo. Além disso, há alguns casos raros em que o cisto poplíteo se estende superiormente ou anteriormente [5].
Os cistos podem variar em tamanho, desde pequenos, desde clinicamente, assintomáticos e não palpáveis, até grandes massas, causando inchaço visível do joelho do paciente. O tamanho do cisto ou dor pode causar limitações na amplitude de movimento. Se o cisto for grande, pode resultar em problemas mecânicos na flexão do joelho e na limitação da mobilidade. [2] Em casos raros, haverá sinais e sintomas de uma lesão meniscal que pode ser testada pelo teste de McMurray.
Os cistos poplíteos podem exercer pressão contra outras estruturas anatômicas. A compressão da artéria ou veia poplítea pode causar isquemia ou trombose, respectivamente, enquanto a compressão do nervo tibial ou peroneal pode causar neuropatia periférica.
Um cisto rompido pode se manifestar como dor na panturrilha ou mesmo inchaço, também pode causar uma sensação de coceira na panturrilha. Existem mais comuns em pacientes com patologia inflamatória do que em pacientes com patologia degenerativa. [4]
Diagnóstico diferencial
O cisto de Baker pode ser confundido com várias outras lesões no joelho. A história do paciente, a investigação clínica e a imagem permitem o diagnóstico diferencial adequado da doença:
| Condições que se apresentam como massas de tecido mole na perna posterior [7] | |
|---|---|
| Tensão muscular ou ruptura | Massa / sensibilidade palpável, inchaço / calor, dor na contração e / ou estiramento do músculo |
| Contusão muscular ou hematomas | Danos locais ao músculo (sangramento, inchaço), contração muscular dolorosa / alongamento. Se o hematoma for velho, o engrossamento organizado desenvolve-se |
| Espasmo muscular ou cãibras | Dolorido / espessamento palpável doloroso, possibilidade de restrição do movimento, dor no alongamento do músculo |
| Ruptura fascial com hérnia muscular | Massa mole palpável, dor muscular severa com atividade aumentada, atividade pós inchaço localizada |
| Miosite ossificante | Massa dolorosa palpável no músculo, microtears nas fibras musculares que causam dor e inchaço com contração ou estiramento muscular, perda de movimento devido à função muscular restrita |
| Trombose Venosa Profunda (TVP) 5 | Dor constante, dor na flexão dorsal passiva (sinal de Homan), calor localizado, sensibilidade localizada na palpação da panturrilha e possível inchaço, temperatura corporal elevada |
| Tumor benigno | Dor localizada e sensibilidade, podem ser palpáveis, moles ou duros, podem causar disfunção de movimento (dependendo do local) |
| Tumor maligno | Mal-estar generalizado, possível perda repentina de peso, dor localizada e / ou inchaço de vários tamanhos e consistência |
| Hemangioma | Presente por um longo tempo, mudanças lentas no tamanho ao longo do tempo, fixo palpável, pode ser doloroso, pode / não limitar o movimento |
| Cisto de Baker5 | Pápula palpável com possível sensibilidade no joelho posterior e na panturrilha póstero-medial |
| Ruptura ou aumento do cisto de Baker (pseudotromboflebite) | Pode mimetizar TVP, inchaço na panturrilha, dor aguda que piora com compressão |
O cisto poplíteo também pode ser confundido com o lipoma, o que representaria uma pressão menos resistente quando comparado ao cisto ou aneurisma de Baker, diferenciado pela avaliação Doppler (ultrassonografia).
Alguns exemplos de evidências que apoiam e negam os possíveis diagnósticos são:
| Diagnósticos diferenciais de massa no músculo da panturrilha. [7] | ||
|---|---|---|
| Diagnóstico Possível | Evidência de suporte | Evidência Negativa |
| Antiga tensão muscular ou trauma com tecido cicatricial | Massa palpável | Sem história prévia de lesão ou traumatismo muscular, sem dor na corrida |
| Ruptura fascial com hérnia muscular | Dor caminhando mais de 0,5 km, sensibilidade palpável | Não relacionado a insincsia, início insidioso, Sem dor com corrida ou exercício geral |
| Espasmo muscular localizado | Dor caminhando mais de 0,5 km, sensibilidade palpável | Sem dor no alongamento passivo da panturrilha, sem dor na contração muscular resistida, sem limitação de movimento no pé ou joelho |
| Trombose venosa profunda (TVP) | Sensibilidade palpável, dor, sentado com as pernas cruzadas, história familiar de aumento do fator de coagulação XII no sangue, tomando agentes contraceptivos orais | Sem história de TVP, sem imobilização recente, sem edema, sem temperatura corporal elevada, sinal negativo de Homan, pulsos locais presentes |
| Tumor benigno | Massa palpável, ternura palpável, início insidioso | Dor intermitente |
| Tumor maligno | Massa palpável, ternura palpável, início insidioso | Sem perda de peso, sem dor noturna ou mal-estar, dor intermitente, boa saúde geral |
| Hemangioma | Início insidioso, causa desconhecida, alterações hormonais (agentes contraceptivos orais), presentes por um longo tempo, alterações lentas no tamanho ao longo do tempo, nódulo palpável, pode ser doloroso, pode não limitar o movimento | |
A diferenciação precisa dos sintomas do paciente pode ser localizada pela ultrassonografia. [4][8]
Se o cisto poplíteo se infectar, isso pode resultar em uma massa dolorosa atrás do joelho. Nesses casos, pode ser difícil fazer um diagnóstico e o cisto infectado pode ser confundido com um neoplasma. O cisto pode romper-se (abrir-se), resultando em dor severa na panturrilha, diminuição do movimento no tornozelo e causar sintomas semelhantes aos da trombose venosa profunda (evidente em ultrassonografia ou venograma).
É importante diagnosticar precocemente um cisto de Baker roto, a fim de determinar o melhor tratamento e evitar complicações, como a síndrome compartimental [9] e diferenciá-lo de:
- tromboflebite
- um aneurisma poplíteo
- artrite inflamatória
- estirpe gastrocnemial medial
- tumor do tecido mole ou lesão muscular
Deve-se considerar que o cisto poplíteo raramente pode se apresentar como um inchaço na superfície anterior da tíbia proximal como parte dos diagnósticos diferenciais quando confrontado com um paciente com história prévia de artroplastia total do joelho ipsilateral [5]
Procedimentos de diagnóstico
O exame de imagem de joelhos com suspeita de cistos poplíteos pode incluir radiografias simples, artrografia, ultrassonografia e ressonância magnética. No início da avaliação, pode ser útil obter radiografias simples (como vistas axiais posteroanteriores de Rosenberg, lateral e patelofemoral) para detectar outras condições encontradas em associação com cistos poplíteos, como osteoartrite, artrite inflamatória e corpos livres. Além disso, corpos soltos podem ser vistos no cisto de Baker em radiografias simples.
Inicialmente, a artrografia direta foi utilizada para detectar cistos poplíteos. Artrografia direta envolveu injeção intra-articular do joelho com gás ou meio de contraste iodado, seguido de mobilização da articulação para forçar o contraste no cisto. Posteriormente, radiografias pontuais ou fluoroscopia foram utilizadas para detectar a presença do contraste nos cistos. As desvantagens dessa técnica incluem o uso de radiação ionizante e o uso de técnicas invasivas para injetar o contraste.
As vantagens do ultra-som fornecem uma substituição da artrografia por ultra-som. As vantagens são seu baixo custo, uso não invasivo e ausência de radiação. A principal desvantagem é o fato de ser dependente do usuário. A ultrassonografia é capaz de detectar cistos de Baker próximos a 100%, mas não se diferencia de outras condições, como cistos meniscais ou tumores mixóides, mas também não visualiza outras condições no joelho que são frequentemente associadas a esses cistos.
O padrão ouro para o diagnóstico dos cistos de Baker e para diferenciá-los de outras condições continua sendo a ressonância magnética. Ele permite avaliar anormalidades dos tecidos moles e tem a vantagem adicional de ser preciso no diagnóstico de distúrbios articulares associados [9], de modo que todo o espectro de distúrbios relacionados é possível avaliar
Condições como cistos meniscais são mais facilmente diferenciadas dos cistos de Baker com ressonância magnética do que o ultra-som. Esse pode ser o padrão-ouro, mas também é uma técnica de alto custo, portanto, a ultrassonografia deve ser considerada como uma modalidade de triagem se a avaliação das estruturas intra-articulares não for necessária. [10]
Cisto de Baker em ressonância magnética axial com canal de comunicação entre o músculo semimembranoso e a cabeça medial do músculo gastrocnêmio
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Cisto de Baker na ressonância magnética, imagem sagital
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Medidas de resultado
As medidas de resultado são usadas para determinar e avaliar os resultados esperados da terapia / procedimento para serem comparados com os resultados encontrados no paciente.
- Subescala de dor nas universidades de Ontário Ocidental e McCaster (WOMAC): é um instrumento multidimensional que mede 17 atividades funcionais. 5 atividades relacionadas à dor e categorias de rigidez articular. Mede dor e disfunção
- Escala analógica visual (VAS): Mede a dor em uma linha de 0 a 10. De nenhuma dor a dor extrema. É fácil ou o paciente marcar quanta dor ele tem.
- A classificação de Rauschning e Lindgren (RL): foi utilizada para avaliar o resultado e a eficácia terapêutica. A classificação é de 0 a 3
- A escala de Newcastle-Ottawa (NOS): é uma escala simples para avaliar a qualidade de estudos controlados não randomizados [11][12][13]
Exame
Pacientes com cisto de Baker comumente apresentam sintomas de patologia meniscal ou condral que podem ser testados pelo teste de McMurray. [9] Sintomas relacionados a um cisto poplíteo são raros. Se esses sintomas estiverem presentes, eles podem estar relacionados ao tamanho do cisto e incluem plenitude e dor posteriores e posteromediais, massa e rigidez. Os sintomas mais comuns são inchaço poplíteo e dor posterior. Os pacientes também podem queixar-se de dor que ocorre com a extensão terminal do joelho. [10] Durante o exame, o teste de flexão do joelho pode ser útil.
Pacientes com cistos grandes podem desenvolver perda da flexão do joelho porque os cistos bloqueiam mecanicamente a flexão. O exame muitas vezes revela patologia meniscal ou condral do joelho, podendo haver palidez ou plenitude póstero-medial palpável. Um cisto palpável é frequentemente firme na extensão completa do joelho e macio na flexão do joelho. Este achado é conhecido como “sinal de Foucher” e é devido à compressão do cisto. Com a extensão, os músculos gastrocnêmio e semimembranoso aproximam-se e a cápsula articular comprime o cisto contra a fáscia profunda. O mecanismo do sinal de Foucher é útil para distinguir cistos de Baker de lesões como aneurismas da artéria poplítea, cistos adventícios, gânglios e sarcomas, para os quais a palpação da massa não é afetada pela posição do joelho, portanto é considerado o teste para encontrar Cisto de Baker [6][14]
Gerenciamento médico
Às vezes, nenhum tratamento ou medidas simples de apoio levam à resolução espontânea ou a uma redução dos sintomas. Se isso não acontecer, técnicas invasivas e cirúrgicas podem ser uma opção. [4][6]
O cisto poplíteo assintomático, muitas vezes fica melhor e desaparece por si só ao longo do tempo. Se sintomático, o repouso pode moderar a dor que Bursa está causando, tomar medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para aliviar a dor e restringir o movimento, também alternar com o gelo.
Se a dor persistir, uma injeção subseqüente de esteróides com uma solução de anestésico e esteróide pode ser aconselhada, o que pode aliviar a dor, mas não prevenir a recorrência do cisto. É apenas uma solução temporária. [4] Por um cisto poplíteo de origem inflamatória, é suficiente tratar a doença subjacente. Quando a doença subjacente não é tratada, o cisto de Baker pode voltar. O exame artroscópico deve ser realizado e todas as condições patológicas devem ser tratadas antes de se considerar a excisão de um cisto poplíteo. [4]
O cisto pode ser removido com cirurgia se ficar muito grande ou causar sintomas como desconforto, rigidez ou inchaço doloroso. [9][8] Existem três técnicas cirúrgicas disponíveis para o tratamento do cisto: abordagem posterior comum, abordagem póstero-medial e abordagem intra-articular medial. As duas primeiras técnicas são técnicas em que o cisto será removido. Na última técnica, eles fazem uma abertura no cisto e o fecham depois. O cisto poplíteo acabará por desaparecer. [4]
Gestão de Fisioterapia
Uma massagem de gelo de 15 minutos a cada 4-7 horas irá reduzir a inflamação. O tratamento baseia-se nos princípios do RICE (repouso, gelo, compressão e elevação) seguidos de alguns exercícios de condicionamento muscular.
Um programa de reabilitação pode melhorar o controle da articulação do joelho por meio de exercícios de amplitude de movimento. Aumentará o movimento da articulação e aumentará a flexibilidade. O fisioterapeuta dará uma mobilidade, um programa de alongamento dos tendões e um programa concorrente de fortalecimento do quadríceps que deve ser repetido várias vezes ao dia. Isso resultará em menos dor em cerca de 6-8 semanas.
Existe um experimento comparando injeções de corticosteroides guiadas por ultrassom com uma terapia horizontal. 60 pessoas foram divididas em três grupos, apenas injeções (grupo A), apenas terapia horizontal (grupo B) e (grupo C) receberam as injeções e a terapia horizontal. A terapia horizontal foi entregue através de um dispositivo comercial específico e seguiram as instruções fornecidas pelo fabricante. Pacientes nos grupos A e C tiveram um menor nível de dor após um mês. O grupo C teve os menores escores VAS e o grupo C também obteve melhor pontuação no WOMAC. Nos grupos B e C, os escores de rigidez e incapacidade também melhoraram. [11]
Resultado clínico
Cistos de Baker têm diferentes causas, portanto, encontrar uma solução é difícil. Os tratamentos mais comuns são invasivos, como injeções de corticosteróides e AINE ou cirurgia. Quando a dor é pior, uma injeção pode ajudar a aliviar a dor. No entanto, não pode garantir que o cisto não volte. Muitas vezes o cisto desaparece por si só. No entanto, isso nem sempre é o caso. Um paciente que tem muita dor do cisto de Baker pode usar gelo ou AINE, a fim de reduzir a dor. Nesta fase, há uma necessidade de mais pesquisas sobre fisioterapia, aplicadas em pacientes com cisto de Baker.
Referências
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