Deficiência sensório-motora na dor cervical

Função sensório-motora

A coluna cervical tem numerosos mecanorreceptores responsáveis ​​pela entrada proprioceptiva. Esses receptores têm conexão central e reflexa com os sistemas vestibular e visual e com o sistema nervoso central. ^[1] A entrada de mecanorreceptores da região cervical superior e dos músculos leva a uma coordenação entre a visão e o movimento do pescoço. ^[2]

Uma quantidade muito elevada de fusos musculares é encontrada na área suboccipital. Os músculos desta área, em particular os músculos suboccipitais, são responsáveis ​​por receber e enviar informações de e para o sistema nervoso central. ^[1]

3 Os reflexos também influenciam o controle sensório-motor: ^[2]

• Reflexo cervicocólico ^[2]
  • trabalha com o reflexo vestibulocólico
  • leva à ativação do músculo do pescoço
  • evita a rotação excessiva do pescoço
• Cervico-ocular reflex ^[2]
  • trabalha com os reflexos vestíbulo-oculares e optocinéticos
  • controlar os músculos extraoculares
  • responsável pela visão clara ao mover a cabeça
• Reflexo tônico do pescoço ^[2]
  • integrado com o reflexo vestibuloespinhal
  • ajudam a manter uma posição estável da cabeça quando o corpo está em movimento, alterando a atividade muscular nos membros

Comprometimento sensório-motor

Os receptores cervicais podem tornar-se disfuncionais, por exemplo, com trauma no pescoço, como em uma lesão de chicotada. ^[1] A sensibilidade do receptor é afetada por alterações químicas, por exemplo, com inflamação. ^[2] A dor (SNC) e o estresse psicossocial (SNS) podem alterar a sensibilidade do fuso muscular. ^[2] Deficiências e alterações nos músculos do pescoço (por exemplo, atrofia, degeneração, infiltração gordurosa, fadiga) afetam a entrada aferente cervical alterando a propriocepção, a mecânica articular e a sensibilidade dos fusos musculares. ^[2]

Quando os receptores cervicais estão disfuncionais, ocorre o seguinte: ^[1] [2]

• A entrada aferente desses receptores é alterada
• Os receptores tornam-se funcionalmente prejudicados
• Alteração da sensibilidade do fuso muscular
• “Grandes efeitos da dor em muitos níveis do sistema nervoso”
• Isso altera a “integração, temporização e ajuste do controle sensório-motor” ^[1]

Ocorre mais disfunção sensório-motora com lesão na região cervical superior do que na região cervical inferior, porque a região superior contém mais fusos musculares, tem maior conexão com os sistemas visual e vestibular e mais atividade reflexa. ^[2] [3]

As alterações da estabilidade postural acontecem por causa de alterações na entrada sensorial entre a coluna cervical superior e as estruturas vestibulares. Assim, as estruturas vestibulares do paciente são incapazes de distinguir entre as informações imprecisas, resultando em uma incompatibilidade sensorial que leva a sentimentos de tontura/instabilidade. ^[2] Pacientes com dor no pescoço podem ter um aumento na atividade/rigidez muscular à medida que o corpo tenta compensar a perda de equilíbrio. ^[2]

com crônica[4]

3 pilares da deficiência sensório-motora:

A pesquisa não encontrou nenhuma associação entre esses 3 pilares e uso de medicamentos, idade, ansiedade ou status de compensação. ^[4]

Sintomas de deficiência sensório-motora

Alterações no controle sensório-motor em pacientes com cervicalgia podem levar aos seguintes sintomas: ^[1]

• Sentido alterado da posição da articulação cervical (propriocepção)
• Mudanças no controle do movimento dos olhos
• Alterações na estabilidade postural
• Tontura sutil
• Instabilidade sutil
• Tonto ^[2]
• Sensação de girar na cabeça (não o ambiente girando como com vertigem) ^[2]
• Má consciência da postura cabeça-pescoço (alguns pacientes sentem que sua cabeça “balança”) ^[2]
• Distúrbios visuais (visão embaçada, campo visual menor, visão de manchas cinzentas, cegueira temporária, fotofobia e deficiências visuais) – alguns pacientes com dor no pescoço têm dificuldade para ler.

Os sintomas subjetivos são mais proeminentes no início do dia, quando o pescoço do paciente está rígido, e mais tarde durante o dia, quando os músculos estão fatigados. ^[2] Os sintomas também podem ser provocados com movimentos rápidos da cabeça, observação de um objeto em movimento ou ao caminhar no escuro. ^[2]

Testes

Propriocepção

• Também chamado de erro de posição da articulação cervical (JPE) ^[4]
• Considerada uma medida primária de entrada aferente cervical incompatível, levando a anormalidades no controle sensório-motor ^[4]
• Positivo em pacientes com efeito chicote ^[4]
• Teste ^[2]
  • ponto de laser fixado em uma faixa de cabeça
  • sentado a 90 -100 cm de distância de uma parede
  • cabeça do paciente em ponto morto, paciente fecha os olhos e então gira a cabeça e então retorna ao ponto morto
  • medir a diferença média entre a posição inicial e final após 3 tentativas para cada lado
  • uma diferença de mais de 6,5 cm mostra uma disfunção (teste positivo) – o normal é de aproximadamente 3-5 cm.
  • os pacientes podem ter movimentos bruscos, “procurar” a posição correta ou ultrapassar (sinal de reflexo cervicocólico alterado)
  • alguns pacientes podem queixar-se de tonturas ou instabilidade durante o teste

Controle de movimento dos olhos

Teste de perseguição suave

• Testa o controle do movimento dos olhos com a cabeça e o tronco em ponto morto e depois compara com o próximo teste quando o tronco é girado ^[2]
• Teste
  • Paciente em posição sentada. Um objeto é movido lentamente de um lado para o outro na frente do paciente e o paciente deve acompanhar apenas com os olhos.
• Sintomas ^[2]
  • Movimentos oculares sacádicos rápidos – parece que o olho está tentando alcançar o objeto, especialmente no alcance médio
  • Reprodução dos sintomas do paciente, como tontura ou visão embaçada

Teste de Torção do Pescoço de Perseguição Suave (SPNT)

• Detectará alterações nos movimentos oculares devido a alterações na entrada aferente cervical ^[2]
• Controle de movimento dos olhos influenciado pelo pescoço 8
• Teste
  • A cabeça permanece em ponto morto enquanto o tronco é girado 45 graus ^[4] em qualquer direção ^[2]
  • repita o teste anterior
• Positivo:
  • mudança no controle do movimento dos olhos quando o tronco é girado ^[4] , aumento nos movimentos sacádicos dos olhos ^[2]
  • geralmente visto em pacientes com dor no pescoço devido a whiplash ^[2]
• Se o paciente tiver um desempenho ruim no primeiro teste e o desempenho permanecer o mesmo no segundo teste, é mais provável que seja um distúrbio do SNC e não um comprometimento sensório-motor ^[2]

Estabilidade do olhar ^[2]

• Mover a cabeça enquanto focaliza um objeto.
• Paciente em posição sentada
• Olhando para um ponto em frente
• Continue olhando para este ponto enquanto move a cabeça para a esquerda e para a direita, ou em flexão e extensão
• Pacientes com dor no pescoço lutam para realizar o teste com precisão, não conseguem manter os olhos fixos no ponto ou têm menos velocidade e alcance (

Equilíbrio e estabilidade postural

Geralmente os pacientes não percebem que seu equilíbrio é afetado até que seja testado ^[2]

Testes ^[4] [2]

• Postura bilateral
  • posição confortável e estreita com os olhos abertos e fechados, por 30 segundos
  • primeiro em uma superfície firme e depois em uma superfície macia (espuma de 10 cm)
• Posição tandem e de membro único
  • superfície firme
  • olhos abertos e fechados e segure por 30 segundos
  • tandem normalmente prejudicado em pessoas com 45 anos de idade ou mais
  • olhos abertos e fechados e segure por 30 segundos
• Positivo ^[2] [4]
  • grande balanço em posição confortável
  • oscilação ântero-posterior na postura estreita
  • dificuldade em corrigir ou impedir a oscilação (sinais de rigidez)
  • mantendo a postura para
• Mudanças na entrada aferente cervical podem ser responsáveis ​​pela oscilação que as pessoas têm em uma postura confortável após uma lesão de chicotada ^[4]

Diferenciação

• Danos vestibulares periféricos ^[4] (incluem vertigem posicional paroxística benigna, dano ao saco endolinfático ou fístula perilinfática) ^[10]
  • 35% dos pacientes que têm dor cervical traumática devido a um incidente de alta força podem ter dano vestibular ^[10]
  • O teste SPNT diferencia entre patologia vestibular e disfunção aferente cervical devido à dor no pescoço
  • É preciso haver coordenação entre a entrada cervical e vestibular para que o tronco encefálico possa determinar onde está a posição da cabeça no espaço
  • estabilidade postural: mais distúrbios nas posições mais desafiadoras, como ficar em pé em uma superfície macia com os olhos fechados
  • vertigem pronunciada
• Neuroma acústico (envolvimento vestibular) ^[4]
  • teste SPNT negativo
  • mais distúrbios na estabilidade postural quando em pé em uma superfície macia com uma base de apoio estreita com os olhos fechados, mas mais estável em posições de postura confortáveis ​​do que alguém com dor no pescoço e deficiência sensório-motora
  • Os sintomas de zumbido, visão embaçada, confusão e perda de audição são exacerbados quando o paciente caminha em um local lotado, faz movimentos bruscos ou quando se sente estressado.
• Insuficiência vertebrobasilar / Disfunção arterial cervical
  • Descartar VBI
  • Os pacientes podem queixar-se de visão dupla (a visão dupla não é tão evidente com distúrbios somatossensoriais) ^[2]
  • A dissecção da artéria vertebral é rara, mas deve sempre ser considerada ao avaliar um paciente com alterações sensório-motoras e, particularmente, se ele se queixa de dor cervical intensa e cefaleia em um lado e tem “disfunção neurológica específica transitória ou contínua”. ^[10]
• Distúrbio do SNC
  • Os sintomas permanecem inalterados ao fazer o teste SPNT
  • Deve ser considerado com um golpe direto na cabeça ^[10]
• Vertigem posicional paroxística benigna
  • Os sintomas são episódicos, ao mudar a posição da cabeça, como mover-se na cama ou curvar-se
  • Vertigem e tontura com duração de 1 minuto ou menos
• Ansiedade, medicação, estresse

Quaisquer sinais ou sintomas do sistema nervoso central sem diagnóstico/motivo são uma bandeira vermelha e o paciente deve ser encaminhado a um médico. ^[2]

Para obter mais informações, consulte a página 6 deste artigo da revista para ler sobre testes específicos para diferenciação.

Gestão Geral ^[2]

Em pacientes com comprometimento mínimo da propriocepção sensório-motora, o manejo convencional pode ser suficiente. ^[4]

• Terapia manipulativa – melhora a tontura e a propriocepção cervical
• Treinamento com foco no controle neuromuscular – melhora a propriocepção cervical
• Treino com foco na resistência muscular cervical – melhora o equilíbrio
• Acupuntura – melhora o equilíbrio e a propriocepção cervical
• Estabilidade do olhar, propriocepção e treinamento de coordenação olho-pescoço – melhora os déficits sensório-motores, bem como ADM e dor e incapacidade no pescoço.
• Reabilitação vestibular – pode melhorar os problemas de equilíbrio e tonturas em pacientes com lesão cervical
• Retreinamento de equilíbrio
• Terapia de ponto-gatilho
• Exercícios de ROM e propriocepção do pescoço
• PNF
• Fortalecimento de flexores profundos do pescoço

Esses tratamentos sozinhos não podem melhorar todas as disfunções sensório-motoras.

Paciente com um comprometimento significativo da propriocepção sensório-motora com dor no pescoço precisaria de gerenciamento focado das áreas afetadas para ajudar a manter os sintomas, evitar recaídas e agravamento dos sintomas. ^[4]

As abordagens combinadas demonstraram funcionar melhor para esses pacientes. ^[2]

Intervenção específica de controle sensório-motor ^[2]

Desenvolva um programa específico com abordagens combinadas para a disfunção que o paciente apresenta. Trabalhe os aspectos que ativam a tontura começando devagar com pequenos movimentos e depois progredindo.

O paciente não deve sentir aumento da dor ou dor de cabeça, se isso acontecer, os exercícios devem ser menos desafiadores e em uma posição mais apoiada, como deitado. Durante os exercícios vestibulares, os pacientes podem apresentar um aumento temporário de sintomas como náuseas, tontura/instabilidade sutil ou distúrbios visuais.

Os exercícios devem ser feitos 1-2x por dia, 3-5 repetições cada e progredindo para 10 repetições . Comece em uma posição estável mais fácil e a uma velocidade em que o paciente possa se mover com precisão. Aumente o alcance e a velocidade à medida que o paciente melhora e progride para superfícies mais macias ou posições mais difíceis (como tandem).

Diretrizes gerais: ^[11]

• “Trabalhe no que ativa a tontura” ^[11]
• Comece na posição sentada, progrida para em pé, em pé em tandem e andando
• Progredir a duração do exercício para 30 segundos 2x dia, depois 1-2 min 3x dia até 5 min 5x dia
• A visão deve ser irrestrita inicialmente e depois progredir para visão periférica restrita
• Ao praticar o movimento dos olhos ou a estabilidade do olhar, você pode começar com um ponto, depois uma palavra e depois um cartão de visita

Propriocepção/Erro de Posição da Articulação Cervical (JPE) ^[2]

• Paciente sentado em frente a uma parede com um apontador laser fixado em uma faixa de cabeça (como a avaliação)
  • O paciente precisa trazer a cabeça de volta para o neutro de qualquer direção, por exemplo, rotação ou extensão
  • Treine a direção mais difícil/sintomática girando em direção ou a partir do lado prejudicado
  • olhos abertos e, em seguida, progrida para os olhos fechados e, em seguida, abra para verificar a posição
  • progresso para deixar o paciente parar em determinados intervalos, por exemplo, a 20 graus ou 40 graus
  • progredir fazendo o exercício em diferentes posições em pé
  • progresso traçando uma figura de 8 com o laser

Controle de movimento dos olhos

Perseguição suave

• Praticando a perseguição suave com os olhos enquanto a cabeça está parada e depois gire o tronco e repita o exercício ^[2]
• O paciente pode praticar isso em casa movendo o polegar na frente dele e seguindo o movimento com os olhos.
• Comece com o corpo e a cabeça em ponto morto, progrida para 30 graus e 45 graus de torção ^[11]

Estabilidade do olhar ^[2]

• O treinamento deve se concentrar no movimento que cria mais sintomas
• O paciente deve focar em um ponto na parede à sua frente e então o paciente move a cabeça enquanto ainda focaliza os olhos no ponto.
• O paciente pode mover o tronco ou o terapeuta pode mover o tronco se o paciente estiver sentado em um banquinho enquanto o paciente mantém os olhos fixos no objeto
• Progredir alterando o objeto em que o paciente foca, alterando o fundo para listras ou cheques, aumenta a velocidade e a ADM, restringe a visão periférica, ficando em pé em vez de sentado

Equilíbrio e estabilidade postural ^[2]

O treinamento de equilíbrio pode levar a um aumento de tontura e rigidez muscular. Ambos são indesejáveis ​​para um paciente com dor no pescoço, pois aumentarão seus sintomas, levando a uma maior exacerbação. Assim, o terapeuta deve monitorar o paciente e progredir lentamente para evitar a exacerbação dos sintomas e rigidez muscular.

• O treino de equilíbrio deve começar no nível em que o paciente estava durante a avaliação e com o objetivo de atingir 30 segundos de equilíbrio estático em pé
  • Progredir mudando a posição de pé ou a superfície e fechando os olhos
• Tarefas funcionais – caminhar enquanto muda a posição da cabeça (girada, olhando para cima ou para baixo) mantendo a mesma velocidade e direção.
  • Progresso alterando a superfície e a velocidade de caminhada

O paciente pode praticar esses exercícios em casa, de preferência em um cantinho da casa onde possa corrigir quando perder o equilíbrio. ^[1]

Algumas pesquisas mostraram que, após os exercícios de coordenação do pescoço, os participantes melhoraram o equilíbrio. ^[21]

Recursos

• Consulte as páginas 8 e 9 para exercícios sensório-motores adicionais e diretrizes de terapia Kristjansson E, Treleaven J. Função sensório-motora e tontura na dor no pescoço: implicações para avaliação e tratamento . Revista de fisioterapia ortopédica e esportiva. 2009 maio;39(5):364-77.
• Elsig S, Luomajoki H, Sattelmayer M, Taeymans J, Tal-Akabi A, Hilfiker R. Testes sensório-motores, como controle de movimento e precisão de julgamento de lateralidade, em pessoas com dores no pescoço recorrentes e controles. Um estudo caso-controle. Terapia manual. 1º de dezembro de 2014;19(6):555-61.
• Treleaven J. Tonturas, instabilidade, distúrbios visuais e controle sensório-motor na dor cervical traumática . Revista de fisioterapia ortopédica e esportiva. 2017 jul;47(7):492-502.

Referências

1. ↑ ^{1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6} Treleaven J. Distúrbios sensório-motores em distúrbios do pescoço que afetam a estabilidade postural, controle do movimento da cabeça e dos olhos. Terapia manual. 1 de fevereiro de 2008;13(1):2-11. [Acessado em 26 de junho de 2018] Disponível em: https://scholar.google.com/scholar_url?url=http://www.redbalance.com/data/datashare_doc/datashare_doc_9798948046.pdf&hl=en&sa=T&oi=gsb-gga&ct=res&cd =0&d=12080988430151964005&ei=vJY1W6OrOo_gygSOvL2ACw&scisig=AAGBfm3p5N13mElWYXM2kbG0dgWaWiNeEg
2. ↑ ^{2.002.012.022.032.042.052.062.072.082.092.102.112.122.132.142.152.162.172.182.192.202.212.222.232.242.252.262.272.282.292.302.312.322.332.342.352.362.37} Kristjansson E, Treleaven J. Função sensório-motora e tontura na dor no pescoço: implicações para avaliação e tratamento. Revista de fisioterapia ortopédica e esportiva. 2009 maio;39(5):364-77. [Acessado em 26 de junho de 2018] Disponível em: http://www.neckcare.com/wp-content/uploads/Sensorimotor-function-and-dizziness-in-neck-pain_Implication-for-assessment-and-management.pdf
3. ↑ Treleaven J, Clamaron-Cheers C, Jull G. A região da dor influencia a presença de distúrbios sensório-motores em distúrbios cervicais?. Terapia manual. 1º de dezembro de 2011;16(6):636-40. Resumo: [Acessado em 26 de junho de 2018] Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X11001214
4. ↑ ^{4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13} Treleaven J, LowChoy N, Darnell R, Panizza B, Brown-Rothwell D, Jull G. Comparação de distúrbios sensório-motores entre indivíduos com transtorno persistente associado a chicotadas e indivíduos com patologia vestibular associada ao neuroma acústico. Arquivos de medicina física e reabilitação. 1 de março de 2008;89(3):522-30. [Acessado em 26 de junho de 2018] Disponível em: http://www.academia.edu/download/46453369/j.apmr.2007.11.00220160613-3910-fl8vmw.pdf
5. ↑ Chris Worsfold Avaliando a propriocepção do pescoço – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=SFjAMaAdqXY [último acesso em 28/06/18]
6. ↑ Chris Worsfold Avaliando o movimento ocular de perseguição suave (controle oculomotor) – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=5CdbCpGF1HQ [último acesso em 28/06/18]
7. ↑ Chris Worsfold Lesão de chicote: teste de torção de pescoço de perseguição suave (SPNT) em ponto morto (Parte 1) – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=1ThzWu6hbak [último acesso em 28/06/18]
8. ↑ Chris Worsfold Lesão de chicote: teste de torção do pescoço de perseguição suave (SPNT) (Parte 2) – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=LN85vCboaao [último acesso em 28/06/18]
9. ↑ Chris Worsfold Avaliando a estabilidade do olhar na dor no pescoço – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=CuCiVc1ykWM [último acesso em 28/06/18]
10. ↑ ^{10,0 10,1 10,2 10,3} Treleaven J. Tonturas, instabilidade, distúrbios visuais e controle sensório-motor na cervicalgia traumática. Revista de fisioterapia ortopédica e esportiva. 2017 jul;47(7):492-502. [Acessado em 26 de junho de 2018] Disponível em: https://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2017.7052
11. ↑ ^{11,0 11,1 11,2} Worsfold, C. PhysioUK Evening Lecture Series Novembro 2013 ‘Sensorimotor Impairment in Neck Pain & Whiplash Injury’ [Acessado em 5 de julho de 2018] Disponível em: http://www.chrisworsfold.com/conference-powerpoint-slides/
12. ↑ Rehab Meu Paciente Propriocepção Cervical LASER Pontos no Alcance Rotação Olhos Abertos 2
    – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=h-0ny-oJLXM [último acesso em 28/06/18]
13. ↑ Reabilitação Meu Paciente Propriocepção Cervical LASER Pontos no Alcance Rotação Olhos Fechados
    – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=Lvn-7szFuxQ [último acesso em 28/06/18]
14. ↑ Reabilitação Meu Paciente Propriocepção Cervical LASER Pontos na Extensão de Alcance Olhos Abertos 2 – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=8e21TaQm70w [último acesso em 28/06/18]
15. ↑ Rehab My Patient Sessão de torção do pescoço com perseguição horizontal suave – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=KwoINGT6dCs [último acesso em 28/06/18]
16. ↑ Rehab My Patient Perseguição horizontal de torção de pescoço suave – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=LdvdY8i9ivg [último acesso em 28/06/18]
17. ↑ Rehab My Patient Sessão de torção do pescoço com perseguição vertical suave – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=w5IQyZzKiqs [último acesso em 28/06/18]
18. ↑ Rehab My Patient Gaze estabilidade de rotação do pescoço sentado – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=6FBQShXjbRE [último acesso em 28/06/18]
19. ↑ Rehab My Patient Gaze estabilidade pescoço rotação única perna em pé – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=qBT-hcP9GLU [último acesso em 28/06/18]
20. ↑ Rehab My Patient Gaze estabilidade pescoço torção flexão extensão pés juntos – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=tVED9yLnLoQ [último acesso em 28/06/18]
21. ↑ Beinert K, Taube W. O efeito do treinamento de equilíbrio na função sensório-motora cervical e dor no pescoço. Revista de comportamento motor. 1 de maio de 2013;45(3):271-8. [Acessado em 26 de junho de 2018] Disponível em: https://pdfs.semanticscholar.org/e86a/c3b4a55adc1841d801afb744220a0c4b226e.pdf
22. ↑ Wright Physiotherapy LLC Retreinamento do equilíbrio sensório -motor
    – YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=WepFpg8x5uI [último acesso em 28/06/18]