Introdução
O plexo braquial passa do pescoço para a axila e fornece o membro superior. É formado a partir dos ramos ventrais do quinto ao oitavo nervos cervicais e da parte ascendente do ramo ventral do primeiro nervo torácico. Ramos do 4º ramo cervical e do 2º ramo torácico ventral podem contribuir.
A compressão dos cordões medial, lateral e posterior do plexo braquial pode ocorrer entre a primeira costela e a clavícula (conhecida como saída torácica) e abaixo do peitoral menor [1]
Função
O plexo braquial é responsável pela inervação cutânea e muscular de todo o membro superior, com duas exceções: o músculo trapézio inervado pelo nervo acessório espinhal (NC XI) e uma área de pele próxima à axila inervada pelo nervo intercostobraquial. [2]
Descrição
Caminho [3][4]
O plexo braquial é dividido em raízes, troncos, divisões, cordões e ramos. Existem cinco ramos “terminais” e numerosos outros ramos “pré-terminais” ou “colaterais” que deixam o plexo em vários pontos ao longo de seu comprimento.
- As cinco Raízes são os cinco ramos anteriores das quatro raízes nervosas cervicais e primeiras torácicas inferiores (C5-C8, T1) depois de terem dado o seu suprimento segmentar para os músculos do pescoço. Essas raízes se fundem para formar três troncos:
- Tronco Superior (C5-C6)
- Tronco Médio (C7)
- Tronco Inferior (C8, T1)
- Cada tronco então se divide em divisões anteriores e posteriores, para formar seis divisões. As divisões anterior / posterior inervam os grupos flexores versus os grupos extensores:
- divisões anteriores dos troncos superior, médio e inferior
- divisões posteriores dos troncos superior, médio e inferior
- Essas seis divisões se reagruparão para se tornarem as três cordas. Os cordões são nomeados por sua posição na artéria axilar.
- O Cordão Posterior é formado pelas três divisões posteriores dos troncos (C5-C8, T1)
- O Cordão Lateral é a divisão anterior dos troncos superior e médio (C5-C7)
- O Cordão Medial é simplesmente uma continuação da divisão anterior do tronco inferior (C8, T1)
Filiais Específicas
Os ramos estão listados abaixo. Eles se ramificam principalmente dos cordões, mas alguns se originam de estruturas anteriores.
| De | Nervo | Raízes | Músculos | Cutâneo |
| raízes | Nervo escapular dorsal | C4 , C5 | Músculos romboides e levantador da escápula | – |
| raízes | Nervo torácico longo | C5, C6, C7 | Serratus anterior | – |
| tronco superior | Nervo para o subclávio | C5 , C6 | Músculo subclávio | – |
| tronco superior | Nervo supraescapular | C5, C6 | Supraespinhal e infraespinhoso | – |
| corda lateral | Nervo peitoral lateral | C5, C6, C7 | Peitoral maior e peitoral menor (comunicando-se com o nervo peitoral medial) | – |
| corda lateral | Nervo musculocutâneo | C5, C6, C7 | Coracobraquial , Brachialis e Bíceps braquial | torna-se o nervo cutâneo lateral do antebraço |
| corda lateral | raiz lateral do nervo mediano | C6, C7 | fibras para o nervo mediano | – |
| cordão posterior | Nervo subescapular superior | C5, C6 | Subescapular (parte superior) | – |
| cordão posterior | Nervo toracodorsal (nervo subescapular médio) | C6, C7, C8 | Latissimus dorsi | – |
| cordão posterior | Nervo subescapular inferior | C5, C6 | subescapular (parte inferior) e maior | – |
| cordão posterior | Nervo axilar | C5, C6 | ramo anterior: deltóide e uma pequena área do ramo posterior da pele sobrejacente: músculos menor e deltóide | ramo posterior torna-se nervo cutâneo lateral superior do braço |
| cordão posterior | Nervo radial | C5, C6, C7, C8, T1 | Tríceps braquial, Supinador , Anconeus, os músculos extensores do antebraço e braquiorradial | pele do braço posterior como o nervo cutâneo posterior do braço |
| cordão medial | Nervo peitoral medial | C8, T1 | Peitoral maior e peitoral menor | – |
| cordão medial | raiz mediana do nervo mediano | C8, T1 | fibras para o nervo mediano | porções de mão não servidas por ulnar ou radial |
| cordão medial | Nervo cutâneo medial do braço | C8, T1 | – | pele frontal e medial do braço |
| cordão medial | Nervo cutâneo medial do antebraço | C8, T1 | – | pele medial do antebraço |
| cordão medial | Nervo ulnar | C8, T1 | Flexor ulnar do carpo, os dois ventres mediais do flexor profundo dos dedos, os músculos intrínsecos da mão, exceto os músculos tenares e os dois lumbricais mais laterais | a pele do lado medial da mão e um dedo medial e meio no lado palmar e dois dedos mediais e medianos no lado dorsal |
Ramos específicos podem ser visualizados no diagrama abaixo:
Lesões
A lesão do plexo braquial pode ser muito problemática, porque os nervos que se ramificam do plexo fornecem inervação à extremidade superior. Os sinais e sintomas clínicos variam de acordo com a área do plexo e geralmente resultam em paralisia ou anestesia. [3]
Os sintomas podem variar de disfunção nervosa transitória a fraqueza completa das extremidades superiores. Por causa das variações anatômicas [5] do plexo braquial, essas lesões podem ser um desafio para o diagnóstico.
Mecanismo de Lesão
As principais causas das paralisias do plexo braquial são a tração, devido a movimentos extremos e impacto pesado. [6]
A lesão do plexo braquial pode ocorrer de várias formas e pode ocorrer como resultado de trauma no ombro, tumores ou inflamação. A rara síndrome de Parsonage-Turner causa a inflamação do plexo braquial sem lesão óbvia, mas com sintomas incapacitantes. Mas, em geral, as lesões do plexo braquial podem ser classificadas como traumáticas ou obstétricas.
- Lesões obstétricas podem ocorrer a partir de uma lesão mecânica envolvendo distocia de ombro durante um parto difícil. Durante o nascimento, o estiramento excessivo do pescoço ou a extração da extremidade superior podem resultar em lesão do plexo braquial superior ou tronco inferior, respectivamente. A incidência de lesão do plexo braquial é de aproximadamente 1 em 1.000 nascidos vivos. [7]
- A lesão traumática pode surgir de lesões penetrantes ou relacionadas a esportes, quedas, lesões relacionadas ao trabalho, radioterapia e causas iatrogênicas (ou seja, ressecção da primeira costela, cirurgia no ombro, bloqueio do plexo braquial). No entanto, o mecanismo mais comum de lesão é uma lesão por tração devido à separação forçada do pescoço do ombro.
As lesões comuns associadas podem incluir fraturas do úmero proximal, clavícula, escápula, coluna cervical e lesões vasculares dos membros superiores. [6] O tratamento dessas lesões pode complicar o quadro ao diagnosticar a lesão do plexo braquial, mas também pode orientar a determinação do mecanismo da lesão.
Classificação de Lesão
Existem muitos sistemas de classificação para lesões do plexo braquial, eles podem ser divididos em três tipos:
- Lesão do plexo braquial superior, que ocorre de uma flexão lateral excessiva do pescoço para longe do ombro. Mais comumente, a aplicação de fórceps ou queda no pescoço em um ângulo causa lesões no plexo superior, levando à Paralisia de Erb . Esse tipo de lesão produz um sinal muito característico chamado de deformidade da ponta do Waiter devido à perda dos rotadores laterais do ombro, dos flexores do braço e dos músculos extensores das mãos.
- Menos frequentemente, ocorre toda a lesão do plexo braquial.
- Mais raramente, puxar bruscamente para cima um braço abduzido (como quando alguém quebra uma queda ao segurar um galho de árvore) produz uma lesão do plexo braquial inferior, na qual o oitavo nervo cervical (C8) e o primeiro torácico (T1) são lesionados antes ou depois que eles se juntaram para formar o tronco inferior. A paralisia subseqüente afeta os músculos intrínsecos da mão e os flexores do punho e dos dedos. Isso resulta em uma forma de paralisia conhecida como Paralisia de Klumpke .
No entanto, um sistema comumente usado é o de classificação de Leffert, que é baseado na etiologia e no nível da lesão:
- Eu abro (geralmente de esfaquear)
- II Fechado (geralmente de um acidente de moto)
- IIa Supraclavicular (pré-ganglionares ou pós-ganglionares)
- IIb Infraclavicular
- IIc Combinado
- III Induzido por radiação
- IV Obstétrica
- IVa Erb’s (raiz superior)
- IVb Klumpke (raiz inferior)
- IVc Misto
Sinais e sintomas
A lesão do nervo provoca um quadro clínico multifacetado que consiste em distúrbios sensório-motores (dor, atrofia muscular, fraqueza muscular, deformidades secundárias), bem como a reorganização do Sistema Nervoso Central, que pode estar associada à subutilização do membro superior. [8]
- A dor é mais comum, em particular, aquelas que afetam as fibras pré-ganglionares [9] . Muitas vezes descrito como esmagamento com ataques severos intermitentes abatendo o braço.
- Paralisia e anestesia na extremidade afetada.
- Sensações bizarras, hiperalgesia, disestesia e alodinia.
- Myoclonic empurrões na extremidade afetada.
- Síndrome de Horners Ipsilaterais com lesão em T1.
Investigações [4]
- Raio X da área do ombro e da coluna cervical para determinar se alguma anormalidade óssea está causando a lesão.
- A ressonância magnética ajudará a visualizar a patologia causadora, como tumores, neurites, lesões por radiação.
- EMG e NCS ajudam a confirmar um diagnóstico, localizam a lesão e determinam o grau de perda axonal. Estes testes são os testes mais úteis para determinar a localização da plexopatia, especialmente, os estudos de condução nervosa sensorial (SCSs) porque a amplitude do potencial de ação do nervo sensitivo diminuirá nas plexopatias devido à [10] .
- Teste de histamina para diferenciar entre lesão pré e pós-ganglionar [9] .
Gestão
A lesão do plexo braquial pode resultar em deficiências severas e crônicas em adultos e crianças, exigindo tratamento precoce e duradouro. [8]
Gerenciamento médico
- O principal aspecto do tratamento médico é o controle da dor. Frequentemente tratados de maneira semelhante à dor neuropática com AINE, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e opioides orais ou transdérmicos. [11]
Gestão Psicológica
- Problemas psicológicos e falta de cooperação do paciente podem limitar os efeitos da reabilitação e aumentar a incapacidade. [8]
Gestão de Fisioterapia
Veja também Lesão de Puxão Brachial para Tratamento de Fisioterapia
O objetivo é manter a amplitude de movimento da extremidade, fortalecer os músculos funcionais restantes, proteger os dermátomos desnervados e controlar a dor. [11]
Gestão de Intervenção
- Bloqueio do plexo braquial contínuo
- Estimulação nervosa transcutânea
- Ablação da zona de entrada dorsal da via (DREZ) ou estimuladores da via dorsal implantável.
- As técnicas cirúrgicas incluem neurólise, enxerto de nervo e transferência de nervo. Os nervos intercostais são comumente usados para reinervar os músculos após uma lesão do plexo braquial com avulsão das raízes nervosas espinhais. [11][12]
Bloqueio do plexo braquial
Um [13]
A localização da injeção é entre a borda posterior do esternocleidomastóideo e a clavícula. A bainha axilar envolve a veia axilar, a artéria axilar e três cordões do plexo braquial. Quando a injeção entra em vigor, os músculos e a pele inervados pelos cordões encontrados na bainha são anestesiados. [13]
Outra informação
Alguns mnemônicos para lembrar os ramos:
- Ramos de cordão posterior
- ESTRELA – subescapular (superior e inferior), toracodorsal, axilar, radial
- ULTRA – subescapular superior, subescapular inferior, toracodorsal, radial, axilar
- Ramos de cordão lateral
- LLM “Lucy Me Ama” – o peitoral lateral, raiz lateral do nervo mediano, musculocutâneo
- Ramos Medial
- MMMUM “A maioria dos médicos usam a morfina” – peitoral medial, nervo cutâneo medial do braço, nervo cutâneo medial do antebraço, ulnar, raiz medial do nervo mediano
Recursos
Apresentações
Dahlin LB, C Blackman, Duppe H, Saito H., Chemnitz A, Abul-Kasim K, Maly P. Referências
Estudos de caso
