Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) Ir para: navegação, pesquisa

Definição / Descrição

A Anatomia clinicamente relevante

Por favor, veja estas páginas para anatomia relevante: Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e Ligamento Cruzado Anterior (LCA) – Estrutura e Propriedades Biomecânicas

considerações gerais

Estágio Agudo

Após a lesão do LCA, independentemente de a cirurgia ocorrer ou não, o tratamento de fisioterapia se concentra em recuperar a amplitude de movimento, força, propriocepção e estabilidade.

O PREÇO deve ser usado para reduzir o inchaço e a dor, para tentar a amplitude total de movimento e para diminuir o derrame articular.

Os exercícios devem encorajar amplitude de movimento, fortalecimento do quadríceps e isquiotibiais e propriocepção. Considere a integração de qualquer um desses exercícios em um programa de reabilitação neste estágio, conforme apropriado para o cliente:

• Quadras estáticas / SLR
• Tornozelo DF / PF / circumduction
• Flexão do joelho / extensão em sessão
• Mobilizações patelares
• Glut med work in side lying
• Glut exerce em propenso
• Flexão do joelho em pronação (exercícios de chute suave)
• Transferências de peso em pé (frente / trás, lado / lado)

Estimulação Elétrica Neuromuscular (NMES) combinada com o exercício é mais eficaz na melhora da força do quadríceps do que apenas no exercício ^[1] .

Também considere o uso de bandagens para fornecer estabilidade e incentivar a redução do inchaço.

Antes da cirurgia

O RICE e a eletroterapia podem ser aplicados durante várias semanas antes da cirurgia, a fim de reduzir o inchaço e a dor, tentar a amplitude total de movimento e diminuir o derrame articular. Isso ajudará o paciente a recuperar o melhor movimento e força após a cirurgia ^[2] . O paciente deve estar mentalmente preparado para a cirurgia. ^[3]

Antes de prosseguir com a cirurgia, o joelho com lesão aguda deve estar em estado quiescente com pouco ou nenhum inchaço, ter uma amplitude completa de movimento e o paciente deve ter um padrão de marcha normal ou quase normal. É importante preparar o joelho para a cirurgia. . Estas são as diretrizes: ^[3]

1. Imobilize o joelho: Use um imobilizador de joelho e muletas até recuperar o bom controle muscular da perna. O uso prolongado do imobilizador de joelho deve ser limitado para evitar a atrofia do quadríceps.
2. Controle de dor e inchaço: Glicerina e medicamentos anti-inflamatórios são usados ​​para ajudar a controlar a dor e o inchaço.
3. Restaure a amplitude de movimento normal: Exercícios isométricos de quadríceps, elevação de perna reta e exercícios de amplitude de movimento devem ser iniciados imediatamente para atingir a amplitude total de movimentos o mais rápido possível. A extensão total é obtida através dos seguintes exercícios: Extensão passiva do joelho, Adereços de calcanhar, Exercício de pendurar em pronação.B. Flexão (flexão) é obtida com os seguintes exercícios: flexão passiva do joelho, slides de parede, slides de salto.
4. Desenvolva a força muscular: Uma vez que 100 graus de flexão tenham sido alcançados, você pode começar a trabalhar na força muscular. Exemplos de exercícios são: bicicleta estacionária, natação, máquinas de exercícios de baixo impacto, como um elíptico cross-trainer, máquina leg press, máquina de curvar as pernas e esteira também pode ser usado.
5. Preparação mental: O paciente deve saber o que esperar da cirurgia e entender as fases de reabilitação após a cirurgia.

A terapia pré-operatória deve estimular o fortalecimento do quadríceps e dos isquiotibiais. Exercícios de amplitude de movimento devem ser incluídos se não houver dor envolvida. ^[4][5] Veja abaixo exemplos de exercícios apropriados.

Depois da cirurgia

• Semana 1
  • Glacê e elevação regulares são usados ​​para reduzir o inchaço. O objetivo é a extensão total e 70 graus de flexão até o final da primeira semana. O uso de uma joelheira e muletas é imperativo.
  • Mobilizações multidirecionais da patela devem ser incluídas por pelo menos 8 semanas. Outros exercícios de mobilização nas primeiras 4 semanas são extensão passiva do joelho (sem hiperextensão) e mobilização passiva e ativa em direção à flexão. Exercícios de fortalecimento do músculo da panturrilha, isquiotibiais e quadríceps (vasto medial) podem ser realizados.

• Semana 3-4
  • O paciente deve tentar aumentar genuinamente a fase de apoio na tentativa de andar com uma muleta. Com bom controle dos isquiotibiais / quadríceps, o uso de muletas pode ser reduzido mais cedo.

• 5ª semana
  • O uso da joelheira é progressivamente reduzido. ^[2][4] As mobilizações passivas devem normalizar a mobilidade, mas a flexão ainda não deve ser completa. 9 A tonificação dos isquiotibiais e do quadríceps (vasto medial) pode começar em exercícios de cadeia estreita. Os exercícios devem ser iniciados com intensidade luminosa (50% da força máxima) e progressivamente aumentados para 60-70%. Os exercícios em cadeia fechada devem ser construídos a partir de posições menos responsáveis ​​(bicicleta, leg press, step) até posições iniciais mais congestionadas (ex.squad). O progresso do exercício depende da dor, inchaço e controle do quadríceps. Os exercícios de propriocepção e coordenação podem começar se a força geral for boa. Isso inclui exercícios de equilíbrio em pranchas e pedágio.

• 10ª semana
  • Movimentos dinâmicos para frente, para trás e lateral podem ser incluídos, assim como exercícios isocinéticos ^[4] .

• Mês 3
  • Após 3 meses, o paciente pode passar para exercícios funcionais como correr e pular. À medida que os exercícios proprioceptivos e de coordenação se tornam mais pesados, mudanças mais rápidas de direção são possíveis. Para estimular a coordenação e o controlo por meio do processamento aferente e eferente informações, exercícios deve ser aumentado por variação da entrada visível, a estabilidade da superfície (trampolim), a velocidade de execução do exercício, complexidade da tarefa, resistência, uma ou duas patas desempenho, etc. ^{[ 4]} .

• Mês 4-5
  • O objetivo final é maximizar a resistência e força dos estabilizadores do joelho, otimizar o controle neuromuscular com exercícios pliométricos e adicionar os exercícios específicos do esporte. Aceleração e desaceleração, variações nas manobras de corrida e virada e de corte melhoram os reflexos artrocinéticos para prevenir novos traumas durante a competição. ^[5]

Três fatores são importantes: 1) extensão terminal precoce do joelho igual ao lado contralateral, 2) sustentação precoce do peso e 3) exercícios de fortalecimento da cadeia cinética fechada e aberta. A extensão precoce do joelho estabelece a base para todo o programa de reabilitação. A incidência de contratura de flexão do joelho com fraqueza do quadríceps associada e disfunção do mecanismo extensor após a reconstrução do LCA diminuiu significativamente com a extensão acelerada do joelho imediatamente após a cirurgia. A força do quadríceps é aprimorada com a extensão inicial e a sustentação de peso. A combinação de extensão precoce do joelho, sustentação precoce do peso e fortalecimento cinético fechado do quadríceps permite que o paciente progrida no período de reabilitação pós-operatória em um ritmo bastante rápido, sem comprometer a estabilidade ligamentar. ^[3] A sustentação precoce do peso parece benéfica e pode diminuir a dor patelofemoral. O movimento precoce é seguro e pode ajudar a evitar problemas com artrofibrose posterior. O movimento passivo contínuo não é garantido para melhorar o resultado da reabilitação em pacientes e pode evitar o aumento dos custos associados ao CPM. A fisioterapia minimamente supervisionada em pacientes motivados selecionados parece segura sem risco significativo de complicações. A órtese de reabilitação pós-operatória, seja em extensão ou com as dobradiças abertas para amplitude de movimento, não oferece vantagens significativas em relação à ausência de contraventamento. ^[6] A necessidade de suporte funcional pós-operatório e de consenso envolvendo a duração da órtese em muitos protocolos de reabilitação é questionável. Harilainen et al compararam os efeitos da órtese funcional após a reconstrução do LCA contra o não-suporte no pós-operatório. Nenhuma diferença significativa no resultado funcional, grau de estabilidade, ou torque muscular isocinético foi detectado em 1 e 2 anos de pós-operatório entre os dois grupos. Em um estudo semelhante, Risberg et al não encontraram diferenças significativas na frouxidão articular do joelho, amplitude de movimento, força muscular, testes funcionais do joelho ou dor. ^[6]

Exercício de cadeia cinética aberta versus fechada

Exercícios de Cadeia Aberta-Cinética:

Características

• Rolamento de peso não
• Movimento que ocorre em uma única articulação: movimentos de isolamento que promovem mais forças de cisalhamento [7]
• Segmento distal livre para mover
• A resistência é geralmente aplicada ao segmento distal

Exercícios de extensão do joelho de cadeia aberta-cinética

Esses exercícios têm um papel limitado nos programas de reabilitação do LCA, pois as pesquisas mostraram que os exercícios de extensão do CCA de 60 ° a 0 ° de flexão aumentam acentuadamente a translação anterior da tíbia no joelho deficiente do LCA, bem como a tensão do enxerto do LCA no joelho reconstruído ^{. 2]} .

Apesar desses achados, os exercícios de extensão do CCA não são excluídos dos programas de reabilitação do LCA, pois a mesma pesquisa mostrou que os exercícios de extensão de 90 ° a 90 ° de flexão poderiam ser seguros, sem aumentar a translação anterior da tíbia ou o enxerto de LCA estirpe ^[2] .

Em suma, os exercícios de extensão do CCA em programas de reabilitação do LCA podem ser realizados com segurança em uma ADM de 90 ° a 60 ° de flexão e, além disso, são úteis para treinar o quadríceps isolado.

Exercícios de Flexão do Joelho-Cadeia Aberta-Cinética

Os exercícios de flexão de CCA desempenham um papel importante no processo de reabilitação, pois as pesquisas mostraram que não há translação anterior da tíbia ou tensão do enxerto do LCA durante esses exercícios. Além disso, resultam em contração muscular dos isquiotibiais isolados ^[10].

Exercícios de joelho de cadeia cinética fechada:

Características

-Peso rolamento- Movimento em várias articulações: movimentos compostos que geralmente incorrem em forças compressivas ^[7] – Segmento distal fixado a uma superfície: a extremidade permanece em contato constante com a superfície imóvel, geralmente o solo ^[8] – Resistência pode ser aplicada tanto proximal e distalmente: o membro inteiro é carregado ^[8] .

Exercícios de Joelho em Cadeia Fechada-Cinética

Os exercícios de CKC desempenham um papel importante na reabilitação do LCA, pois resultam em uma co-contração dos isquiotibiais-quadríceps que reduz as forças de cisalhamento tibiofemoral. Além disso, a pesquisa mostrou que durante a CKC-exercícios o peso corporal proporciona compressão da articulação tibiofemoral, que também reduz as forças de cisalhamento tibiofemoral ^[7] .

Os exercícios de CKC têm várias vantagens em comparação com os exercícios de OKC

• Aumentar a estabilidade na articulação do joelho (mais compressão articular)
• Carga funcional
• Treinamento coordenado forte
• Força de cisalhamento mínima
• Menos estresse no ACL
• Formação de toda a cadeia de extensão ^[9]
• Nenhum treinamento muscular seletivo
• O elo mais fraco da cadeia é a sensação de “sobrecarga” e o maior efeito de treinamento correspondente
• Menos complicações, como [10]

  Uma revisão sistemática mais recente ^[11] de ECRs comparando exercícios OKC vs CKC em pacientes pós-ACLR encontrou que:

  • não há ou não há evidências suficientes para demonstrar a diferença entre OKC e CKC para os escores de dor ou frouxidão articular
    • o primeiro pode ser explicado pela (1) falta de sensibilidade com o questionário usado, (2) o poder estatístico de análise foi insuficiente, ou (3) não há realmente nenhuma diferença na dor sentida pelos pacientes que realizam OKC vs CKC
  • “há evidências fracas de que os exercícios em cadeia aberta são melhores para melhorar a força dos extensores do joelho, o que é combatido por evidências fracas de uma melhor flexão ativa do joelho em atividades de cadeia fechada”.

  Exemplos

  Fase pós-operatória 1 (1-5 semanas)

  Exercícios 1:

  • Os primeiros exercícios de CKC são exercícios de sentar porque facilitam os movimentos de flexão e extensão no joelho ^[9] .
  • O paciente deitado sobre uma mesa tem que estender o joelho contra a resistência de uma maca.

  Retornar ao esporte

  Uma lesão do LCA leva a uma instabilidade estática e funcional que causa alterações nos padrões de movimento e aumenta o risco de osteoartrose. Em muitos casos, uma lesão do LCA resulta em um fim prematuro da carreira esportiva. ^[18]

  Os déficits de força e potência após a cirurgia podem ser um fator de risco para futuras lesões e podem colocar os atletas em risco de falha quando tentam retornar aos níveis anteriores de desempenho. Os pesquisadores sugerem que a perna cirurgicamente reparada deve executar pelo menos 90%, bem como a perna não lesionada antes de retornar ao esporte ^[20] . Três testes de salto podem ser usados ​​como parte de um exame físico e funcional abrangente para ajudar a garantir não apenas um retorno rápido e seguro ao esporte após a reconstrução do LCA. These3 testes são sensíveis o suficiente para medir as diferenças de lado-a-lado e pode ser usado durante mais fases avançadas de recuperação após a cirurgia para ajudar a garantir que o programa de exercício do atleta é bem sucedido em voltar a perna lesionada, pelo menos ao nível da perna ileso ^{[20 ]} .

  outras considerações

  [21]

  [22] 30% dos pacientes tinham dor patelofemoral (PFP) 12-15 meses após a RLCA usando um enxerto isquiotibial. Aqueles que tinham 27 anos ou mais foram 2,6 vezes mais propensos a relatar a PFP. Lesões da cartilagem femoropatelar, lesões menstruais (avaliadas por artroscopia), nível de atividade pré-lesão, tempo de lesão cirúrgica e sexo não foram preditores de PFP no pós-operatório.

  Aqueles que tiveram PFP não tiveram redução na amplitude de movimento, mas tiveram pior desempenho nas tarefas de distância de salto e perna única. Os pacientes também relataram qualidade de vida significativamente menor, más atitudes esportivas de retorno e aumento da cinesiofobia.

  PFP é importante considerar como mal-adaptativo, medo de evitar padrões de movimento perpetuar a dor e incapacidade funcional, diminuindo os limiares de experiência de dor. Recomenda-se o uso de linguagem apropriada durante reabilitação e intervenções psicossociais.

  Protocolos de Reabilitação

  Evidências para exercícios em cadeia aberta e fechada

  Em um estudo não foi encontrada nenhuma diferença na tensão no LCA intacto entre os exercícios de CCA e CCF. Atualmente, os enxertos de LCA podem responder mais como o LCA intacto. Por isso, argumentam, ambos os tipos de exercício podem ser feitos com segurança ^[2] . Um estudo que examinou o efeito dos exercícios de OKC e CKC sobre a atividade funcional conclui que ambos os programas de cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada levam a um bom resultado funcional a longo prazo ^[4] . Em outro estudo, o grupo 1 realizou apenas fortalecimento do quadríceps. com CKC enquanto o grupo 2 treinou com CKC mais exercícios de OKC a partir da semana 6 após a cirurgia. Parece que a adição de treinamento de quadríceps após a reconstrução do LCA resulta em um quadríceps significativamente mais forte sem reduzir a estabilidade da articulação do joelho aos 6 meses e também leva a um número significativamente maior de atletas retornando à atividade anterior mais cedo e no mesmo nível anterior à lesão . Os autores concluem que a combinação de exercícios de OKC e CKC é mais eficaz do que os exercícios de CKC isoladamente ^[5] .

  Um estudo que comparou a quantidade de deslocamento tibial anterior no joelho com deficiência do LCA durante (1) resistência à extensão do joelho, um exercício de CCA e (2) o agachamento paralelo, um exercício de CKC, concluiu que o joelho deficiente de LCA tinha significativamente maior deslocamento tibial anterior durante a extensão de 64 ° para 10 ° no exercício de extensão de joelho em comparação com o exercício de agachamento paralelo ^[8] . Há também um estudo que concluiu que os exercícios de CKC são seguros e eficazes e oferecem algumas vantagens importantes sobre exercícios de cadeia cinética.

  Órtese

  Enquanto contraventamento permanece controverso ^[6] , este vídeo explica os conceitos por trás da ação de uma chave para proteger o ACL.

  ^[23]

  Adjuntos

  NMES – O sistema de terapia de quadríceps Kneehab XP da Neurotech demonstrou melhorar significativamente a reabilitação após a reconstrução do LCA ^[24] .

  Apresentações

  Referências

  1. Kyung-Min KiM, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. ↑ Kung Kyung-Min, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. Efeitos da Estimulação Elétrica Neuromuscular após a Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior na Força, Função e Resultados Orientados ao Paciente do Quadríceps: Uma Revisão Sistemática. JOSPT, 2010; 40 (7): 383-391.
  2. I Eitzen, H Moksnes, L Snyder-Mackler, MA Risberg. ↑ ^2.02.1 Eitzen, H. Moksnes, L. Snyder-Mackler, MA Risberg. Programa Progressivo de 5 semanas de Terapia por Exercício leva a uma melhora significativa na função do joelho precocemente após a lesão do ligamento cruzado anterior. JOSPT, 2010; 40 (11): 705-722
  3. Dr. PJ Millett et al. ↑ ^3,03,13,2 Dr. PJ Millett et al. Protocolo de Reabilitação de Reconstrução do LCA. Medicina Esportiva e Cirurgia Ortopédica 2010.
  4. S. van Grinsven, REH van Cingel, CJM Holla, CJM van Loon. ↑ ^4.04.14.24.3 S. van Grinsven, REH van Cingel, CJM Holla, CJM van Loon. Reabilitação baseada em evidências após reconstrução do ligamento cruzado anterior. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18: 1128–1144
  5. Savio LY. ↑ ^5,05,1 Savio LY. Woo, Richard E. Debski, PhD, John D. Withrow, Marsie A. Janaushek. Biomecânica dos ligamentos do joelho. The American Journal of Sports Medicine 1999, 27: 533
  6. Rick W. Wright et al. ↑ ^6,06,16,2 Rick W. Wright e cols. Reabilitação da Reconstrução do LCA: Uma Revisão Sistemática. 2008; 21 (3): 217-224.
  7. Graham VL. ↑ ^7,07,1 Graham VL. et al. Avaliação eletromiográfica de exercícios de reabilitação do joelho de cadeia cinética fechada e aberta. J Athl Train 1993; 28 (1): 23-30.
  8. Prof. dr. ↑ ^8,08,1 Prof. dr. P. Vaes. Tekstboek: Onderzoek en behandeling deel IIA 2016
  9. Prof. dr. ↑ Prof. P. Vaes. Tekstboek: Onderzoek en behandeling deel IIA 2017.
  10. EB. ↑ EB. Bynum et al. Exercícios cinéticos abertos versus de cadeia fechada após a reconstrução do ligamento cruzado anterior: um estudo prospectivo e randomizado. Am J Sports Med. 1995; 23: 401-406.
  11. Jewiss D, Ostman C, Smart N. ↑ Jornal de Medicina Esportiva. 2017; 2017.
  12. Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. ACL Rehab Forum: Therapy – Week 1. Disponível em: Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. ACL Rehab Forum: Therapy – Week 3. Disponível em: Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. ACL Rehab Forum: Therapy – Week 5. Disponível em: Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. Fórum de Reabilitação da ACL: Terapia – Semana 10. Disponível em: Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. Fórum de Reabilitação da ACL: Terapia – Semanas 12-13. Disponível em: Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. Fórum de Reabilitação da ACL: Terapia – Semana 15. Disponível em: Kvist J. Rehabilitation Following Anterior Cruciate Ligament Injury Current Recommendations for Sports Participation. ↑ Kvist J. Reabilitação Após Recomendações da Corrupção Anterior do Ligamento Cruzado para a Participação Esportiva. Sports Medicine 2004: 269-267.
  13. Atlantic Physical Therapy Center. ↑ Centro de Fisioterapia Atlântica. Teste de nível 4 de ACL. Disponível em: Gregory D. Myer, Laura C. Schmitt, Jensen L. Brent, Kevin R. Ford, Kim D. Barber Foss, Bradley J. Scherer, Robert S. Heidt Jr., Jon G. Divine, Timothy E. Hewett. ↑ 20,0^20,1 Gregory D. Myer, Laura C. Schmitt, Jensen L. Brent, Kevin R. Ford, Kim D. Barber Foss, Bradley J. Scherer, Robert S. Heidt Jr., Jon G. Divino, Timothy E. Hewett . J Orthop Sports Phys Ther 2011; 41 (6): 377-387.
  14. Kokmeyer, D., Wahoff M., Myhern M. ↑ Kokmeyer, D., Wahoff M., Myhern M. JOSPT, abril de 2012, 42 (4): 313-325.
  15. Culvenor AG, Collins NJ, Vicenzino B, Cook JL, Whitehead TS, Morris HG, et al. ↑ Culvenor AG, Collins NJ, Vicenzino B, Cook JL, Whitehead TS, Morris HG, et ai. Preditores e efeitos da dor patelofemoral após a reconstrução do LCA isquiotibial. J Sci Med Sport. 2015.
  16. DJO Global Products. ↑ DJO Global Products. Biomecânica do Joelho: ACL – com o professor Jim Richards. Disponível em: Sven Feil, John Newell, Conor Minogue and Hans H. Paessler. ↑ Sven Feil, John Newell, Conor Minogue e Hans H. Paessler. A Eficácia da Suplementação de um Programa de Reabilitação Padrão com Estimulação Elétrica Neuromuscular Sobreposta Após a Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior: Um Estudo Prospectivo, Randomizado, de Cego Único. Am J Sports Med 22 de fevereiro de 2011