Ruptura de Aquiles Ir para: navegação, pesquisa

Introdução

O tendão de Aquiles é a forte banda fibrosa que liga os músculos da panturrilha ao osso do calcâneo. Uma ruptura do tendão de Aquiles (ATR) é uma patologia comum e é o tendão mais comumente rompido no corpo humano. ^{[1] A} tendinopatia de Aquiles tem um efeito prejudicial no bem-estar físico e mental ^[2][3] . As principais causas de uma ruptura podem ser o alongamento excessivo do calcanhar durante esportes recreativos, uma forte flexão plantar do calcanhar ou uma queda de uma altura importante ^[4] . .

Anatomia clinicamente relevante

O tendão de Aquiles é o mais longo e mais forte tendão em todo o corpo humano e consiste em forte tecido conjuntivo fibroso inelástico. É a inserção dos músculos sóleo e gastrocnêmio e conecta esses músculos à tuberosidade do calcâneo. Estes músculos da panturrilha são os principais flexores plantares do tornozelo.

Epidemiologia

A incidência é de 7 por 100.000 por ano, mas sobe para 15 a 25 por 100.000 por ano para atletas (recreativos), com um pico de incidência na idade de 30 a 50 anos ^[5][6] . “Afeta principalmente” guerreiros de fim de semana de meia-idade “, mas essa etiologia responde por apenas 70% dessas lesões.

Uma ruptura do tendão de Aquiles ocorre mais freqüentemente entre homens do que mulheres ^[7] .

Etiologia

As características inerentes, função e suprimento sanguíneo do tendão de Aquiles predispõem à ruptura aguda e crônica.

Na situação de ruptura aguda, os pacientes geralmente se envolvem em atividades atléticas ^[7] , representando 68% das lesões ^[8] . É comum em esportes como badminton, futebol, vôlei, basquete, tênis, raquetebol, squash, enquanto movimentos excêntricos colocam uma enorme quantidade de estresse sobre o tendão.

Existem algumas condições que predispõem à ruptura, a pesquisa sugere que as lesões nesta população de pacientes têm maior probabilidade de serem perdidas no primeiro exame ^[8] , incluindo:

• O processo natural de envelhecimento ^[8] .
• Obesidade ^[8] .
• Uso de alguns medicamentos comumente prescritos, como fluoroquinolona e esteróides.
• Mecânica mal executada.
• Biomecânica alterada, como pé plano (pé plano), arco do pé alto (pé cavo) e discrepância no comprimento das pernas.

Características / Apresentação Clínica:

Três categorias de lesão indireta que podem resultar em ruptura são ^[4] :

1. Empurrando com um antepé com sustentação de peso ao mesmo tempo em que estende o joelho, como ocorre no início de um sprint, corrida e algumas formas de saltar
2. Dorsiflexão súbita e inesperada do tornozelo, que pode ocorrer quando uma pessoa escorrega de uma cadeira ou escada, quando tropeça em um buraco ou cai de repente para a frente
3. Dorsiflexão violenta de um pé flexionado plantar quando um cai de uma altura.

Uma ruptura completa do tendão de Aquiles mostrará as seguintes características:

• No momento da ruptura, uma dor aguda será sentida, como se o paciente tivesse sido apunhalado no calcanhar com uma adaga ^{[9][10][11][1][12][5]} .
• Muitas vezes, a ruptura coincide com um alto estalo ou som pop. ^[9][12]
• Ao palpar o tendão, uma lacuna pode ser sentida. ^[9][10][11]
• A parte de trás do calcanhar ficará inchada. ^[9][10][11]
• Diminuição da flexão plantar ativa do tornozelo. ^[5]
• Dorsiflexão passiva aumentada
• incapacidade de levantar o calcanhar
• Marcha prejudicada
• Um resultado positivo do teste de compressão muscular da panturrilha ou teste de Thompson .
• Alguns pacientes terão uma história de tendinopatia no calcanhar ou uma injeção prévia de cortisona. ^[9][10][11]

Na maior parte da literatura disponível, uma ruptura do tendão de Aquiles é descrita como crônica se ocorrer pelo menos 4 a 6 semanas após a lesão ^[4] . Os sintomas da ruptura crônica do tendão de Aquiles incluem dor, diminuição da força, fadiga e rigidez do tornozelo. ^[13] Uma distinção correta precisa ser feita, porque os tratamentos diferem.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial inclui:

• Peritendinite aguda do tendão de Aquiles
• Rasgo gastrocnêmio
• Estiramento muscular ou ruptura da panturrilha
• Síndrome do estresse tibial posterior
• Fratura
• Lesões do tendão do tibial posterior
• Lesões peroneais

Classificação

Rupturas do tendão de Aquiles podem ser agrupadas em 4 tipos, de acordo com a gravidade da ruptura e grau de retração:

1. Tipo I: rupturas parciais ≤ 50% – tipicamente tratadas com tratamento conservador
2. Tipo II: ruptura completa com gap tendinoso ≤3 cm – tipicamente tratada com anastomose
3. Tipo III: ruptura completa com gap tendíneo de 3 a 6 cm – geralmente requer enxerto de tendão / sintético
4. Tipo IV: ruptura completa com defeito de> 6 cm (rupturas negligenciadas) – geralmente requer enxerto de tendão / enxerto sintético e recessão gastrocnêmica

Medidas de resultado

As medidas de resultado usadas para avaliar os resultados funcionais após um ATR podem ser amplamente divididas em dois tipos:

• Medidas objetivas: parâmetros registrados diretamente pelo fisioterapeuta, como a amplitude de movimento do tornozelo (ADM) ou a mensuração da força muscular da panturrilha. Esses dados objetivos, derivados do exame físico do paciente, tradicionalmente formaram a base da avaliação funcional após um ATR. ^[12][10][14]
• Medidas relatadas pelos pacientes: nas últimas duas décadas, tornou-se cada vez mais reconhecido que a avaliação do resultado pelo próprio paciente é a mais importante ao julgar os resultados de um tratamento ^[14] .

A melhor escolha de ferramentas de resultados para relatar os resultados do tratamento em pacientes com distúrbios do pé e tornozelo permanece incerta e controversa. No entanto, com base nas evidências disponíveis, um paciente tratado para uma ATR deve ser avaliado com uma medida específica da doença, como a ATRS ^[14][5] em combinação com uma medida genérica, como o SF-36 ^{[ 13][9]} . O Formulário Abreviado de 36 itens (SF-36) é um instrumento comumente usado para medir a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde, é uma ferramenta válida e confiável. O SF-36 provou ser útil para monitorar a saúde da população, estimar as cargas de diferentes doenças, monitorar o resultado na prática clínica e avaliar os efeitos do tratamento médico. ^[9] Essas escalas de resultados relatados pelo paciente focalizam a percepção do paciente sobre seu estado de saúde, que deve ser considerado como o indicador mais importante do sucesso de um tratamento. As escalas de resultados relatadas pelos pacientes devem ser complementadas por indicadores objetivos de função, como força muscular ^[1][4] , resistência muscular da panturrilha ^[15] e retorno ao nível de atividade anterior, a fim de obter um quadro completo do efeito da tratamento ^[14] .

Exame

Observação

Para a inspeção de um ATR, o terapeuta pode observar o paciente em várias posições:

1. Em pé – para procurar arcos caídos (pés chatos) e outras complicações posturais.
2. Deitado – geralmente na frente. Isso pode ser usado para observar o tendão mais de perto para espessamento, vermelhidão, inchaço e nódulos.
3. Andando e correndo – para procurar a pronação excessiva.
4. Inchaço: um tornozelo inchado pode indicar uma ruptura do tendão de Aquiles.

palpação: O tendão de Aquiles é facilmente palpável. Ao palpar ao longo de toda a extensão do tendão, um espaço pode estar presente.

Movimentos Ativos

Nesta parte do exame, o terapeuta pede ao paciente para realizar alguns movimentos ativos que podem ajudar no diagnóstico de uma ruptura do tendão.

Existem vários movimentos ativos:

1. Observar o padrão de marcha pode ser uma indicação importante para uma possível ruptura. Um paciente com uma ATR pode possivelmente não fazer uma flexão plantar do tornozelo. Então, se o movimento de flexão plantar na fase de caminhada é dificultado e doloroso, pode ser uma indicação de uma ruptura de Aquiles. Um paciente com uma ruptura de Aquiles mostrará uma pronação excessiva do tornozelo lesionado. O paciente também mostrará uma falta de pressão no final da fase de apoio, como resultado da disfunção dos músculos gastrocnêmio e sóleo.
2. Instruindo o paciente a ficar em pé para fazer uma flexão plantar. Isso será impossível se o paciente tiver um ATR.
3. Peça ao paciente para plantar ativamente o tornozelo.
4. Todo movimento ativo que contenha uma flexão plantar do calcanhar será quase totalmente impossível.

Testes Especiais

Existem vários testes especiais para a observação de um ATR:

1. Teste de Thompson – este teste é especialmente útil para diagnosticar rupturas completas do tendão de Aquiles e menos útil para o diagnóstico de ATR parcial.
2. Teste de Matles – o paciente fica em decúbito ventral e é solicitado a flexionar ativamente o joelho em 90 graus. O terapeuta observa os pés e tornozelos durante todo o movimento. O teste é negativo quando o pé mostra uma leve flexão plantar; o teste é positivo se o pé cair na posição neutra ou o movimento resultar em dorsiflexão. Maffulli relata uma sensibilidade de 0,88. ^[1]
3. Ruptura Total do Tendão de Aquiles (ATR-score) – o ATR-score é um importante questionário que se refere às limitações / dificuldades que um paciente com ruptura de tendão irá enfrentar. ^[14][5]
4. Realtime ultrasound thompson test – este teste é como o teste de Thompson, mas sob visualização ultra-sonográfica. Pode ser usado por cirurgiões com treinamento mínimo em ultrassonografia. Ele fornece características de diagnóstico aprimoradas em comparação com o ultrassom estático. ^[9] :

Gestão

Ainda há controvérsia considerável como o plano de tratamento mais ideal. O debate sobre o reparo cirúrgico e não operatório para rupturas agudas, reparo minimamente invasivo versus reparo aberto tradicional e protocolos de reabilitação funcional precoce em vez de um programa de reabilitação mais tradicional são apenas alguns dos argumentos que continuam a existir no campo do tratamento.

Historicamente , a intervenção tem sido dependente de fatores pessoais como idade, desejo de retornar ao esporte e preferência individual ^[16] . O reparo operatório costurando as extremidades rasgadas do tendão de Aquiles lesado em conjunto foi considerado para reduzir o risco de uma futura re-ruptura, mas a infecção da ferida apresentava uma possível complicação, como aderências de cicatrizes, perda de sensibilidade, TVP e infecção. Portanto, pessoas mais jovens foram recomendadas para escolher o reparo operatório ^[17][18] e pacientes idosos e menos ativos foram recomendados para uma abordagem conservadora com imobilização no gesso.

Pós cirurgicamente , o peso precoce e mobilização precoce do tornozelo é agora amplamente aceito ^[19] . No entanto, mais recentemente, foi demonstrado que uma abordagem de reabilitação funcional conservadora e acelerada é mais eficaz do que uma abordagem cirúrgica ^[20][21] .

Wu et al ^[20] mostraram que quando a reabilitação funcional foi utilizada, o efeito da intervenção não cirúrgica foi semelhante ao tratamento cirúrgico em relação à incidência de amplitude de movimento, uma futura chance de re-ruptura, circunferência da panturrilha e resultados funcionais e também a incidência de outras complicações foi reduzida. Willits et al, encontraram todos os desfechos medidos de tratamento não operatório com um protocolo de reabilitação funcional aceitáveis ​​e clinicamente semelhantes aos do tratamento operatório, além disso, este estudo sugere que a aplicação de um protocolo não reabilitador de reabilitação acelerada evita complicações graves relacionadas à cirurgia gestão ^[21] .

A intervenção não cirúrgica aumentou significativamente a taxa de re-ruptura se uma abordagem de reabilitação funcional não estiver disponível ^[20] .

Gerenciamento Cirúrgico

Há uma variedade de abordagens para o tratamento cirúrgico desta lesão e contenção existe sobre a abordagem cirúrgica (aberta ou percutânea) ^[22] . Existe uma diferença entre a cirurgia para ATR crônica e aguda.

ATR crônico

Avaliando a presença ou ausência de cepas do tendão de Aquiles e o comprimento da fenda da ruptura, diferentes opções cirúrgicas (avanço do VY, retalho de desabastecimento fascial gastrocnêmio, remoção do tendão plantar e raspagem do tendão de Aquiles ^[23] ou transferência do tendão flexor longo do hálux) podem ser selecionadas para reparo do tendão.

ATR agudo

Devido a uma alta taxa de complicações após o reparo cirúrgico aberto, incluindo infecção da ferida, sensação anormal, aderência e trombose, novas técnicas que requerem incisões muito menores foram desenvolvidas. Técnicas minimamente invasivas e o reparo percutâneo se tornam cada vez mais comuns, pois reduzem as complicações e têm um bom resultado.

Leia mais sobre o gerenciamento cirúrgico nesta página

Gestão Conservadora

O objetivo dos meios não operatórios de tratamento é restaurar e manter o contato entre as duas extremidades do tendão de Aquiles rompido para facilitar a cicatrização. Os regimes de tratamento conservador variam muito, mas geralmente envolvem imobilização com fundição rígida ou contraventamento funcional. Gulati et al ^[22] descrevem a abordagem conservadora como sendo esta, “o pé é inicialmente colocado em equino completo (30 ° que é a plantiflexão completa). O pé é então colocado em neutro sequencialmente durante um período de 8-12 semanas. Se a posição permitir, a sustentação de peso é permitida. Atualmente, não há consenso clínico sobre se o gesso deve se estender acima do joelho ou se um gesso abaixo do joelho é suficiente “.

Gestão de Fisioterapia

Abordagem de Reabilitação Funcional Acelerada

Apesar do crescente apoio para regimes de reabilitação acelerada, tanto em situações cirúrgicas como não cirúrgicas, ainda não há consenso sobre o protocolo mais preferencial ^[24] . Protocolos pós-operatórios que promovem a mobilização e mobilização precoce de peso foram desenvolvidos por Brumann et al ^[25] e Braunstein et al ^[26] .

Veja os seguintes protocolos:

Abordagem tradicional

A reabilitação depende da abordagem inicial de manejo adotada – cirúrgica ou não cirúrgica. No entanto, o paciente normalmente usa um molde gessado para imobilização ou uma órtese dorsal abaixo do joelho que permite ao tornozelo fazer uma flexão plantar para iniciar a mobilização precoce. Depois que o elenco ou órtese é removido, a reabilitação é focada principalmente em melhorar primeiro a amplitude de movimento do tornozelo, depois ele é focado em aumentar a força muscular e a coordenação muscular. Um retorno às atividades deve ser esperado em 4-6 meses de terapia, mas a taxa de reabilitação depende muito da qualidade do tratamento e da motivação do paciente.

Em geral, a fisioterapia pode começar imediatamente com exercícios gerais para o membro inferior afetado:

1. Abdução do quadril
2. Aumento perna reta
3. Onda de isquiotibiais em pé
4. Exercícios principais como o Plank

Uma vez removido o elenco ou a órtese, comece com uma mobilização passiva suave do tornozelo e das articulações subtalares e exercícios ativos de ADM. Após duas semanas de fisioterapia, exercícios de resistência progressiva são adicionados. Exercícios possíveis para o paciente são

1. Flexão / extensão ativa do tornozelo
2. Círculos de tornozelo (no sentido horário e anti-horário)
3. Abdução do quadril
4. Aumento perna reta
5. Onda de isquiotibiais em pé
6. Andar de bicicleta em uma bicicleta estacionária

8-12 semanas após a cirurgia

Exercícios de treinamento de marcha podem ser iniciados, seguidos de movimentos específicos da atividade. O paciente pode começar com os exercícios de resistência começando da resistência mais baixa e trabalhando a partir daí para recuperar a força. O paciente também deve continuar com os exercícios anteriores.

1. Amplitude de movimento do tornozelo: flexão plantar e dorsiflexão a 90 °: 2 x 8 repetições
2. Amplitude de movimento do tornozelo: inversão e eversão
3. Amplitude de movimento do tornozelo: pronação e supinação: 2 x 8 repetições
4. Exercício de equilíbrio com uma perna em pé: 3 × 30 segundos
5. Standing heel-rise (tempo de 2 × 3 segundos): 3 × 10 repetições

12 a 24 semanas após a cirurgia

O primeiro conjunto de exercícios pode agora ser executado com pesos no tornozelo. Os seguintes exercícios podem ser adicionados ao programa de treinamento, mas também os exercícios básicos (descritos acima) ainda devem ser executados:

1. Alongamento da panturrilha
2. Salto levanta
3. Balanceamento de perna única
4. Ande no pé com apoio para começar (se necessário): 2 × 5 metros
5. O levantamento de calcanhar em pé é realizado com aumento de peso na perna lesada: 5 × 10 repetições
6. Elevação do calcanhar em decúbito dorsal com pernas flexionadas (com aumento de peso na perna lesada): 2 × 15 repetições
7. Leg press com uma perna de cada vez (10 repetições no máximo): 2 × 10 repetições
8. Exercícios de equilíbrio em um trampolim: 2 × 45 segundos
9. Caminhada / corrida em um trampolim: 2 × 45 segundos
10. Treinador Cruzado: 1 min e 45 segundos
11. Lunges (apenas com a perna lesionada na frente): 2 × 10 repetições

A partir da semana 14 até o final da terapia

O paciente é capaz de correr aproximadamente 14 semanas após a lesão ou cirurgia (considere sempre a orientação do cirurgião!).

1. Correr em terreno plano é permitido quando o paciente pode realizar 5 elevações de calcanhar de perna única com aproximadamente 90% da altura da perna não lesionada.
2. Movimentar-se para cima nas escadas é permitido se o paciente conseguir andar 5 metros na ponta dos pés sem que o calcanhar caia.

O último passo após a cirurgia é exercício excêntrico. Durante a parte excêntrica (abaixando o calcanhar), o paciente tem peso total sobre o pé lesionado, e durante a parte concêntrica (elevação na ponta dos pés) apenas o pé não lesionado é usado ^[9] .

1. Paciente toma lugares em um degrau, de pé com todo o peso do corpo no antepé de ambos os pés, os joelhos estão estendidos. Em seguida, ele é solicitado a ficar em pé e levantar a perna não lesionada, de modo que seu peso esteja em sua perna lesionada. Agora o paciente abaixa lentamente o calcanhar. Desta forma, o músculo da panturrilha guia excentricamente o movimento e é treinado excentricamente.
2. Quando o paciente pode realizar este exercício sem desconforto, ele pode aumentar a carga adicionando livros ou outro peso a uma mochila ou realizar o exercício com o joelho fletido.

Quando tratado com um programa de treinamento excêntrico, o paciente tem maior probabilidade de retornar mais rápido ao esporte. Os exercícios excêntricos devem reduzir a dor e a espessura do tendão e devem melhorar a função do tendão (e dos músculos). Os exercícios excêntricos dos músculos da panturrilha, conforme descrito abaixo, devem ser executados duas vezes ao dia por 12 semanas. O programa de exercícios consiste em 1-3 conjuntos de 15 repetições por exercício, de acordo com a melhora do paciente ^[9] .

Mas nem todos os pacientes se beneficiam igualmente de um programa de exercícios excêntrico. Também está comprovado que esses exercícios são menos eficazes em pessoas sedentárias em comparação aos atletas ^[11] .

Fim da Terapia

Depois de concluir o programa de reabilitação, é necessário um novo exame da cura e das funções do tendão. Se necessário, um novo encaminhamento para outras sessões de fisioterapia pode ser fornecido ao paciente. O retorno gradual ao esporte é recomendado. Por exemplo, antes de participar dos esportes, o paciente deve esperar pelo menos 6 a 9 meses após a lesão ^[12][21] .

Referências

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