Tenotomia de Aquiles Ir para: navegação, pesquisa

Introdução

Após a manipulação final no manejo do pé torto , é hora de corrigir o equino. Nesse estágio, o escore total do pirano mediano é geralmente 0, o cavo, o aduto e o varo são todos corrigidos, a cabeça lateral do tálus é totalmente coberta e o pé é de 50 a 70º abduzido. Em alguns casos, o equino pode ser corrigido por manipulação, mas em 90% o tendão de Aquiles é muito apertado e uma tenotomia é necessária. Mais de 90% dos casos necessitam de tenotomia ^[1] .

A tenotomia corrige o equino rígido. É um corte completo do tendão de Aquiles, não um alongamento do tendão. Cria uma incisão muito pequena – é conhecida como uma tenotomia percutânea (“através da pele”). É necessário porque, embora os tecidos cedam ao alongamento suave, o colágeno do tendão de Aquiles é mais restritivo que a cápsula articular e os ligamentos e não responde ao alongamento como previsível. ^[1] Em bebês, o tendão cicatriza o suficiente em 3 semanas.

Lembre-se: na maioria dos casos, a tenotomia é necessária

Indicação para Tenotomia

Os seguintes estão todos presentes?

• Cabeça de Talar coberta (Pirani Midfoot Score geralmente = 0)
• O pé rasteja a 50 – 70 graus
• Salto em Valgo ou pelo menos Neutro

Se sim, prossiga para a tenotomia.

Se não, o pé pode precisar de mais manipulação e vazamento.

Em alguns casos raros, quando os critérios acima são atingidos, o tendão de Aquiles não será apertado e, se permitir a flexão dorsal maior que 15 °, a tenotomia poderá ser evitada.

Lembre-se: Cubra Talus antes da Tenotomia

Considerações

• Comunique-se com o cirurgião ANTES da tenotomia.
• Antecipe a data através do Pirani Scores, usando o gráfico, se possível.
• Dê tempo para perguntas dos pais.
• Decida em papéis de exploração / seleção.
• Meça o pé para organizar uma chave, que será necessária na próxima visita.
• Documentação e consentimento informado do pai ou cuidador.
• Ambiente clínico: calmo, tranquilo, alimentação de bebês ^[1]

Equipamentos necessários

A tenotomia de Aquiles pode ser feita na clínica de Ponseti sob anestesia local, algumas equipes optam por realizar a tenotomia de Aquiles no teatro. O seguinte equipamento é necessário:

• Área estéril, campo estéril de linho ou papel
• Antisséptico
• Seringa pequena com agulha de calibre pequeno (25g ou menor – uma seringa de insulina é perfeita)
• Anestesia local Lignocaína 1 – 2% (injectar 0,5-1 ml)
• Luvas
• Lâmina # 15
• Gaze estéril
• Temporizador para o tempo de 5 minutos (Pressão sobre a Ferida), ou até que Pare de Sangrar
• O tamanho certo de underwrap e padding precisa estar pronto
• 2 pessoas treinadas: 1 para realizar a tenotomia e 1 para auxiliar ^[1]

Procedimento

Isso pode ser feito na clínica por um cirurgião ortopédico ou por um clínico experiente e treinado. São necessárias duas pessoas, uma pessoa para segurar o pé e uma pessoa para realizar a tenotomia. A pessoa que segura o pé segura a perna abaixo do joelho e do meio do pé, com o joelho da criança em extensão. Uma generosa preparação antisséptica do calcanhar e tornozelo é aplicada, estendendo-se medialmente e lateralmente. Uma pequena quantidade de anestésico local é colocada medialmente ao tendão de Aquiles 1cm proximal à sua inserção. Se for usado muito anestésico, o tendão será difícil de sentir.

Insira a faca (um bisturi número 15 ou lâmina de castor funciona bem) no lado medial, paralela e abaixo (anterior) do tendão aproximadamente 1 cm acima de sua inserção no calcâneo. Vire a ponta afiada da faca para o tendão e execute a tenotomia. A “liberação” obtida após uma tenotomia completa é facilmente sentida. Muitas vezes há um som “pop”. 10 – 20 graus de dorsiflexão adicional serão obtidos.

Fotos da esquerda: 1. Limpeza da pele 2. Injeção de anestesia local 3. Tenotomia 4. Dorsiflexão aumentada após tenotomia

Limpe a pele com álcool para remover o betadine. Coloque um curativo estéril sobre a ferida. Aplique pressão firme por 5 minutos (ou até o sangramento parar) sobre o local da incisão. Aplique o gesso pós-tenotomia: mantenha o joelho em 90 graus de flexão. Enrole com acolchoado sob o molde. Coloque um gesso bem moldado acima do joelho com o pé em dorsiflexão máxima (pelo menos 15 graus) e 50-70 graus de abdução (sem eversão). Este último elenco deve ser usado por 3 semanas. O paciente deve permanecer no departamento por 1 hora para verificar se há sangramento e circulação. ^[1]

Eficácia da tenotomia

Alguns médicos expressaram preocupação sobre a realização de uma tenotomia completa (completamente cortante) do tendão de Aquiles, temendo que este procedimento cause danos. No entanto, um estudo ultra-sonográfico em crianças submetidas à tenotomia de Aquiles como parte de seu tratamento com pé torto mostrou um novo crescimento dos tendões; a maioria dos tendões estava clinicamente intacta após 3 semanas e após 6 semanas todos estavam intactos. ^[2] A tenotomia percutânea do tendão de Aquiles é segura, barata, eficaz e um procedimento de consultório fácil usado para agilizar a correção da deformidade do equino em pés tortos idiopáticos com uma taxa de complicação muito baixa. ^[3]

Tenotomia em crianças mais velhas é uma área controversa. Um estudo de crianças mais velhas (7 a 11 anos) que realizaram tenotomias de Aquiles relatou que nenhum dos participantes apresentava fraqueza dos músculos gastrocnêmio ou sóleo. ^[4] No entanto, a idade máxima quando a tenotomia pode ser usada ainda não foi estabelecida, sugere-se que um procedimento de alongamento usando três incisões poderia ser usado no lugar da tenotomia completa em crianças mais velhas. ^[4] Este tópico precisa de mais investigação.

Erros durante a tenotomia

Correção do eqüino prematuro – As tentativas de corrigir o equino antes de o varismo do calcanhar e a supinação do pé serem corrigidas resultarão em uma deformidade no fundo do balancim. O equinus através da articulação subtalar pode ser corrigido apenas se o calcâneo for abduzido. A tenotomia é indicada após o cavo, o aduto e o varo serem totalmente corrigidos.

Falha ao executar uma tenotomia completa – O alongamento repentino com um “estalo” ou “estalo” indica uma tenotomia completa. Não conseguir isso pode indicar uma tenotomia incompleta. Repita a manobra de tenotomia para garantir uma tenotomia completa se não houver “pop” ou “estalo”. ^[5]

Pós-tenotomia de gerenciamento

O elenco após a tenotomia permanece ligado por 3 semanas. Antes da tenotomia, é importante certificar-se de pedir a chave e reservar o encaixe da braçadeira. O pé deve estar em posição dorsiflexionada e abduzida para encaixar na órtese. O último elenco é aplicado com o pé em 50-70 graus de abdução e pelo menos 15 graus de dorsiflexão. Após a remoção do último molde 3 semanas depois, há correção de cavo, aduto, varo e equino (CAVE).

Referências

1. Africa Clubfoot Training Project. ↑ ^{1.01.11.21.31.4} Projecto de Formação África Clubfoot. Capítulo 7 Curso África Clubfoot Cursos Básicos e Avançados de Provedor de Tratamento com Pé-Club – Manual do Participante. Universidade de Oxford: Projeto de Treinamento África Clubfoot, 2017.
2. Barker S, Lavy C (2006) Correlation of clinical and ultrasonographical findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot. ↑ Barker S, Lavy C (2006) Correlação de achados clínicos e ultrassonográficos após tenotomia de Aquiles em pé torto idiopático. O Jornal dos Ossos e Cirurgia Conjunta 88-B (3): 377-379
3. Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen Rather, Ansar ul Haq, Shera Ifran Ali. ↑ Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen, Ansar ul Haq e Shera Ifran Ali. SEAJCRR 2015, JAN-FEB 4, 1
4. Khan S & Kumar A (2010) Ponseti’s manipulation in neglected clubfoot in children more than 7 years of age: a prospective evaluation of 25 feet with long term follow-up. ↑ 4.0^4.1 Khan S & Kumar A (2010) Manipulação de Ponseti no pé torto negligenciado em crianças com mais de 7 anos de idade: uma avaliação prospectiva de 25 pés com seguimento a longo prazo. Jornal de Ortopedia Pediátrica B 19: 385-389
5. Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Others. ↑ Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Outros. Pé torto: Ponseti Management, 3ª edição. Ajuda Global, 2009. p13-15