Torção de tornozelo Ir para: navegação, pesquisa

Definição / Descrição

Uma entorse de tornozelo é quando um ou mais dos ligamentos do tornozelo são parcial ou completamente rasgados.

Epidemiologia

Uma entorse de tornozelo é uma lesão comum. Lesões do ligamento lateral do tipo inversão representam aproximadamente 85% de todas as entorses de tornozelo. A incidência de entorse de tornozelo é maior em populações esportivas. A má reabilitação após uma entorse inicial aumenta as chances de recorrência desta lesão ^[1] .

A articulação do tornozelo é a parte do corpo que tem a segunda chance de ser ferida no esporte. ^[2] Nos Estados Unidos da América, o custo total das entorses de tornozelo é de aproximadamente US $ 2 bilhões ^[3] . ^[4] Uma meta-análise feita por Doherty et al, descobriu que esportes indoor têm o maior risco de entorse de tornozelo com uma incidência de 7 por 1.000 exposições cumulativas ^[5] . Entorses de tornozelo graves ocorrem comumente em jogadores de basquete. A partir de um estudo com jogadores de basquete australianos de elite, McKay et al (2001) relataram que a taxa de lesão no tornozelo foi de 3,85 por 1000 participações ^[6] . As taxas de recorrência entre os jogadores de basquete são relatadas como superiores a 70% ^[7] . Atletas com instabilidade crônica do tornozelo perdem as práticas e a competição, necessitam de cuidados contínuos para permanecerem fisicamente ativos e apresentarem desempenho abaixo do ideal.

Anatomia clinicamente relevante

Do complexo ligamentar lateral do tornozelo, o mais frequentemente lesado é o ligamento talofibular anterior (ATFL). A localização anatômica e o mecanismo de lesão por entorse significam que os ligamentos calcaneofibular (LFC) e talofibular posterior (PTFL) têm menor probabilidade de sofrer cargas prejudiciais.

[8]

No lado medial, o complexo forte do ligamento deltóide [tibiotalar posterior (PTTL), tibiocalcaneal (TCL), tibionavicular (TNL) e ligamentos tibiotalares anteriores (ATTL)] é lesado com “movimentos vigorosos de pronação e rotação do retropé”. ^[9]

Os ligamentos estabilizadores da sindesmose tíbio-fíbula distal são os ligamentos tibio-fibulares anterior-inferior, póstero-inferior e transverso, a membrana e ligamento interósseo e o ligamento transverso inferior. Uma entorse sindesmótica (tornozelo alto) ocorre com rotação externa combinada da perna e dorsiflexão do tornozelo.

Fatores de risco

Vários fatores de risco intrínsecos e extrínsecos predispõem o atleta à instabilidade crônica do tornozelo. O fator de risco mais comum é história prévia de entorse. Uma entorse prévia pode comprometer a força e a integridade dos estabilizadores e interromper as fibras nervosas sensoriais ^[10] . Sexo, altura, peso, dominância do membro, oscilação postural e anatomia do pé são intrínsecos. Fatores de risco extrínsecos podem incluir tape, órtese, tipo de sapato, duração da competição e intensidade de atividade.

Mecanismo de lesão / processo patológico

A entorse lateral do tornozelo geralmente ocorre durante um deslocamento rápido do centro de massa do corpo sobre o patamar de sustentação ou sustentação do peso. O tornozelo rola para fora, enquanto o pé se vira para dentro, fazendo com que o ligamento lateral se estique e rasgue. Quando um ligamento rasga ou está sobrecarregado, sua elasticidade e resiliência anteriores raramente retornam. Alguns pesquisadores descreveram situações em que o retorno ao brincar é permitido muito cedo, comprometendo o reparo ligamentar suficiente. ^{[11] Os} relatórios propuseram que quanto maior o nível de flexão plantar, maior a probabilidade de entorse ^[12] Yeung et al, 1994, em um estudo epidemiológico estudo de entorse unilateral de tornozelo, relatou que a perna dominante é 2,4 vezes mais vulnerável à entorse do que a não dominante. ^[7][1] Um mecanismo menos comum de lesão envolve um movimento de eversão forçada no tornozelo, lesionando o forte ligamento deltóide.

Aspecto	Mecanismo de lesão	Ligamentos
Lateral	Inversão e flexão plantar	ligamento talofibular anterior ligamento calcaneo-fibular ligamento talofibular posterior
Medial	Eversão	ligamento tibiotalar posterior ligamento tibiocalcaneal ligamento tibionavicular ligamento tibiotalar anterior
Alto	Rotação Externa e Dorsiflexão	ligamento tibiofibular ântero-inferior ligamento tibiofibular póstero-inferior ligamento tibiofibular transversal membrana interóssea ligamento interósseo ligamento transverso inferior

Apresentação clínica

• O paciente apresenta lesão por inversão ou lesão por eversão forçada no tornozelo. Pode ter história prévia de lesões no tornozelo ou instabilidade.
• Capaz de suportar o peso parcial apenas no lado afetado.
• Se o paciente apresentar descrição de pé frio ou parestesia, suspeitar de comprometimento neurovascular do nervo peroneal.
• Ternura, inchaço e hematomas podem ocorrer em ambos os lados do tornozelo.
• Sem sensibilidade óssea, deformidade ou crepitação presente.
• A inversão passiva ou a flexão plantar com inversão deve replicar os sintomas para uma entorse do ligamento lateral. A eversão passiva deve replicar os sintomas de uma entorse do ligamento medial.
• Testes Especiais: Sorteio Anterior + Válvula Talar, Tilt ou Squeeze (dependendo das estruturas envolvidas)

Diagnóstico diferencial

As regras de previsão clínica do tornozelo de Ottawa são uma ferramenta precisa para excluir fraturas na primeira semana após uma lesão no tornozelo. ^[13]

Diagnóstico diferencial adicional a ser observado: ^[14]

Sistemas de classificação de classificação

Existem numerosos sistemas de classificação utilizados para a classificação das entorses do ligamento, cada um com suas forças e fraquezas. Terapeutas diferentes podem empregar sistemas diferentes para uma continuidade efetiva do cuidado, e o paciente deve ver o mesmo terapeuta a cada vez. Autores nem sempre revelam qual sistema eles usaram, reduzindo o rigor e a qualidade de algumas pesquisas ^[15] .

O sistema de graduação tradicional para lesões ligamentares concentra-se em um único ligamento ^[15]

• O grau I representa uma lesão microscópica sem alongamento do ligamento em um nível macroscópico.
• O grau II tem alongamento macroscópico, mas o ligamento permanece intacto.
• Grau III é uma ruptura completa do ligamento.

Como há ligamentos múltiplos do tornozelo ao longo da articulação, pode não ser sempre direto usar um sistema de graduação projetado para descrever o estado de um único ligamento, a menos que haja certeza de que apenas um único ligamento esteja lesionado.

Alguns autores, portanto, recorreram à classificação das entorses do ligamento do tornozelo lateral pelo número de ligamentos lesados ^[16] . No entanto, é difícil ter certeza do número de ligamentos rompidos, a menos que haja evidência radiográfica ou cirúrgica clara e de alta qualidade.

Um terceiro sistema que pode ser adotado é uma classificação de 3 graduações baseada na gravidade da lesão por entorse ^[15] .

• Grau I Leve – Pouco inchaço e sensibilidade com pouco impacto na função
• Grau II Moderado – Inchaço moderado, dor e impacto na função. Propriocepção, ROM e instabilidade reduzidas
• Grau III Grave – Ruptura completa, grande inchaço, alta perda de sensibilidade e grande instabilidade

Essa escala é amplamente subjetiva devido à interpretação individual do terapeuta. No entanto, o mesmo pode ser dito para as outras classificações, a menos que evidências radiológicas claras estejam disponíveis ou sejam avaliadas e tratadas por intervenção cirúrgica.

Medidas de resultado

Escala Funcional da Extremidade Inferior (LEFS)

Exame clínico

Com uma entorse de tornozelo múltiplas estruturas podem estar envolvidas, portanto uma avaliação completa do pé e tornozelo é recomendada ^[15] , incluindo o mecanismo da lesão, observação do padrão de marcha do paciente, postura em pé e desgaste no calçado do indivíduo. ^[17] Qualquer deformidade grosseira, desalinhamento ou atrofia da musculatura também deve ser observada e notada, bem como qualquer edema e / ou equimose.

A palpação é usada para sentir as estruturas que podem estar envolvidas na lesão, incluindo estruturas ósseas, musculares e ligamentares, seguidas por uma avaliação ativa e passiva da amplitude de movimento.

Testes Especiais

• Sorteio Anterior – testa o ATFL
• Talar Tilt – testa o CFL
• Posterior Draw – testa o PTFL
• Teste de compressão – para entorse sindesmótica
• Teste de estresse de rotação externa (teste de Kleiger) – entorse sindesmótica

Recomenda-se que estes testes sejam realizados 4-7 dias após a lesão aguda para permitir que o inchaço inicial e a dor ocorram, permitindo que o terapeuta obtenha um diagnóstico mais preciso ^[15] .

Gestão de Fisioterapia

Entorse de tornozelo

• Recuperação total natural em 14 dias
• Gravação e acompanhamento para avaliar a progressão da cicatrização ^[13][20] (nível de evidência: 1a)

As entorses do ligamento lateral pela primeira vez podem ser lesões inócuas que se resolvem rapidamente com o mínimo de intervenção e algumas abordagens sugerem que apenas uma intervenção mínima é necessária. As diretrizes do NICE 2016 recomendam aconselhamento e analgesia, mas não encaminhamentos de fisioterapia de rotina ^[21] . No entanto, também foi destacado que a taxa de recorrência de entorses de tornozelo lateral pela primeira vez é de 70% ^[22] (nível de evidência: 3b). Com a taxa de recorrência tão alta e as diretrizes não recomendando qualquer reabilitação, esta abordagem tem sido questionada ^[23] (nível de evidência: 2b).

Entorse grave do tornozelo

A fisioterapia é necessária com a terapia funcional do tornozelo demonstrada como mais eficiente do que a imobilização. O tratamento da terapia funcional pode ser dividido em 4 etapas, passando para a próxima fase, como permite a cicatrização do tecido ^[13] (nível de evidência: 1a)

1. Fase inflamatória,
2. Fase proliferativa,
3. Remodelação Antecipada,
4. Maturação tardia e remodelação. ^[13][20][24] (nível de evidência 1a) ^[25] (nível de evidência: 1a)

Fase Inflamatória (0-3 dias)

Objetivos:

Redução da dor e inchaço e melhora a circulação e apoio parcial do pé

A abordagem mais comum para gerenciar entorse de tornozelo é o protocolo PRICE: Proteção, Repouso, Gelo, Compressão e Elevação ^[26] (Nível de evidência 5)

Recomendações para o paciente:

• Proteção: Proteja o tornozelo de lesões posteriores, descansando e evitando atividades que possam causar mais lesões e / ou dor
• Descanso: Aconselhe o descanso nas primeiras 24 horas após a lesão, possivelmente com muletas para descarregar o tornozelo lesionado e alterar os requisitos de trabalho, esporte e exercício conforme necessário
• Gelo: Aplique uma aplicação fria (15 a 20 minutos, uma a três vezes por dia)
• Compressão: Aplique bandagem de compressão para controlar o inchaço causado pela entorse do tornozelo
• Elevação: O ideal é elevar o tornozelo acima do nível do coração, mas, no mínimo, evitar posições em que o tornozelo esteja em uma posição dependente em relação ao corpo.

Apesar de seu uso clínico generalizado, as respostas fisiológicas precisas à aplicação de gelo não foram completamente elucidadas. Além disso, as razões para seu uso em diferentes estágios de recuperação são bastante distintas. Não há evidências suficientes disponíveis de ECRs para determinar a eficácia relativa da terapia com RICE para entorses de tornozelo em adultos. Mas nenhuma evidência existe para rejeitar o protocolo RICE. ^[27] (Nível de evidência 1a)

ROM do Pé e Tornozelo:

• O paciente realiza movimentos ativos com os dedos e o tornozelo dentro dos limites da dor para melhorar a circulação local. ^[20][28] (nível de evidência 1b) ^[29] (nível de evidência 1a)
• A terapia manual na fase aguda também pode efetivamente aumentar a dorsiflexão do tornozelo. ^[30] (Nível de evidência 3a)
• Manipulação anteroposterior e RICE resulta em maior melhora na amplitude de movimento do que a aplicação de RICE sozinho. ^[31] (Nível de evidência 1b)

Fase Proliferativa (4-10 dias)

Objetivos:

Recuperação da função do pé e tornozelo e melhor capacidade de carga.

1. Educação do paciente quanto ao aumento gradual do nível de atividade, orientado pelos sintomas.

2. Praticar Funções do Pé e Tornozelo

• Amplitude de movimento
• Estabilidade ativa
• Coordenação motora

É importante começar cedo com a reabilitação do tornozelo. Os exercícios da primeira semana produzem melhorias significativas na função de tornozelo de curto prazo. ^[32] (nível de evidência 1b)

3. Fita / Brace:

• Aplique fita assim que o inchaço diminuir.
• O uso de fita ou cinta depende da preferência do paciente
• Boyce et al descobriram que o uso de uma órtese de tornozelo Aircast para o tratamento das entorses de tornozelo do ligamento lateral produz uma melhora significativa na função da articulação do tornozelo em comparação com o tratamento padrão com uma bandagem de suporte elástica. ^[33] (nível de evidência 2b)
• Permanece incerto, no entanto, qual tratamento (cinta, bandagem ou fita) é mais benéfico. ^[13]

Dois exemplos de técnicas de gravação de entorse de tornozelo, mas existem muitas outras técnicas diferentes.

Remodelação Inicial (11 a 21 dias)

Objetivos:

Melhore a força muscular , a estabilidade ativa (funcional), o movimento do pé / tornozelo, a mobilidade (caminhada, andar pelas escadas, correr).

Educação:

• Fornecer informações sobre possíveis medidas preventivas (fita ou braçadeira)
• Conselhos sobre calçados apropriados para usar durante as atividades esportivas, em relação ao tipo de esporte e superfície

Pratique as funções de pé e tornozelo (veja Vídeos de Recursos abaixo)

• Pratique o equilíbrio, a força muscular, o movimento do tornozelo / pé e a mobilidade (caminhada, escadas, corrida).
• Procure por um padrão de caminhada simétrica.
• Trabalhe na estabilidade dinâmica assim que a capacidade de redução permitir, focando nos exercícios de equilíbrio e coordenação. Gradualmente, progrida o carregamento, de exercícios estáticos para dinâmicos, de exercícios parcialmente carregados para exercícios totalmente carregados e de simples para exercícios de multitarefa. Ciclo alternado com exercícios não-cíclicos (exercícios abruptos e irregulares). Use diferentes tipos de superfícies para aumentar o nível de dificuldade.
• Incentive o paciente a continuar praticando as atividades funcionais em casa com instruções precisas sobre as expectativas para cada exercício.

Gravação / órtese

• Aconselhe a usar fita ou braçadeira durante as atividades físicas até que o paciente consiga realizar com segurança exercícios estáticos e dinâmicos de equilíbrio e coordenação motora.

Remodelação e maturação tardia

Objetivos:

Melhorar a capacidade de carga regional, habilidades de caminhada e melhorar as habilidades necessárias durante as atividades da vida diária, bem como trabalho e esportes.

Pratique e ajuste as habilidades dos pés (funções e atividades)

• Pratique habilidades de coordenação motora enquanto realiza exercícios de mobilidade
• Continue a progredir a capacidade de suporte de carga como descrito acima até que a capacidade de carga de pré-lesão seja alcançada
• Aumentar a complexidade dos exercícios de coordenação motora em situações variadas até que o nível pré-lesão seja atingido
• Incentive o paciente a continuar praticando em casa

Instabilidade Crônica do Tornozelo

Problemas contínuos após uma lesão do ligamento lateral no tornozelo são relatados em 19-72% dos pacientes. A capacidade de completar certas tarefas de movimento, evidências de déficits durante o Teste de Equilíbrio das Excursões e a função autorreferida quantificada usando a Medida de Capacidade de Pé e Tornozelo podem ser utilizadas como medidas preditivas de um resultado de Instabilidade Crônica de Tornozelo no ambiente clínico para pacientes com lesão entorse de tornozelo lateral pela primeira vez ^[36] . Cerca de 20% das pessoas desenvolvem CAI e isto foi atribuído a um reflexo muscular retardado da estabilização dos músculos da perna, déficits na força muscular na perna, déficits na cinestesia ou controle postural prejudicado ^[37] (nível de evidência 1a) ^[38] . (nível de evidência 1a)

A instabilidade crônica do tornozelo tem sido descrita como uma combinação de insuficiências mecânicas (frouxidão patológica, restrições artrocinemáticas e alterações degenerativas e sinoviais) e funcionais (deficiência proprioceptiva e controle neuromuscular e déficits de força) ^[39] (nível de evidência 1a). programa de tratamento deve aderir a insuficiências mecânicas e funcionais.

Recomenda-se que todos os pacientes sejam submetidos a tratamento conservador para melhorar a estabilidade e melhorar o reflexo muscular e a força dos músculos estabilizadores dos membros inferiores. Embora isso ajude alguns indivíduos, não pode compensar a defecit do complexo ligamentar lateral e a cirurgia é ocasionalmente necessária ^[37] (nível de evidência 1a).

Fixação do tornozelo e gravação

Tornozelo e bandagem é freqüentemente usado como uma medida preventiva que ganhou uma pesquisa crescente. Tornozelo taping pode ser usado para ajudar a estabilizar a articulação, limitando o movimento e propriocepção. Diz-se que o taping no tornozelo tem um efeito maior na prevenção de estirpes recorrentes do que numa entorse inicial ^[6] (nível de evidência 3b) Um estudo sobre jogadores de basquetebol detalhou a eficácia da gravação do tornozelo na redução do risco de re-lesão em atletas tem uma história de entorses de ligamento do tornozelo. A grande amostra do estudo (n = 10.393) e a identificação de 40 lesões no tornozelo conferem confiabilidade aos resultados expressos. Tropp et al, 1985, realizaram um estudo em jogadores de futebol que usavam uma braçadeira de tornozelo. Os indivíduos do grupo com cinta experimentaram uma diminuição significativa na incidência de entorse de tornozelo quando comparados a nenhuma intervenção ^[40] . (Nível de evidência 3b) Surve et al, 1994, descreveu efeitos semelhantes em seu estudo prospectivo com contraventamento, mas observou que houve não houve diferença na gravidade da entorse de tornozelo nos grupos com e sem suporte ^[41] (nível de evidência 1b)

Os relatórios são inconclusivos sobre a eficácia da gravação de tornozelo. Vários relatórios sugeriram a ineficácia do taping ^[6] (nível de evidência 3b) ^[42] (nível de evidência 3b) Sua eficácia também é afetada pela experiência do taper. Algumas das vantagens do contraventamento são: custo ^[43] , (nível de evidência 2a) capacidade de reutilização, nenhum conhecimento especializado é necessário para a aplicação e efeito mínimo de uma reação alérgica ^[44] . (nível de evidência 2a)

Recursos

• Apresentações

  Referências

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