Vertigem Paroxística Posicional Benigna (VPPB) Ir para: navegação, pesquisa

Anatomia clinicamente relevante

Vertigem posicional paroxística benigna ( VPPB ) é um tipo específico de vertigem que é causado por uma mudança na posição da cabeça em relação à gravidade. Este distúrbio é causado por problemas no ouvido interno. Seus sintomas são episódios repetidos de vertigem posicional, isto é, de uma sensação de fiação causada por mudanças na posição da cabeça. ^[1]

O sistema vestibular monitora o movimento e a posição da cabeça no espaço, detectando a aceleração angular e linear. Os 3 canais semicirculares no ouvido interno detectam aceleração angular e são posicionados em ângulos próximos um do outro. Cada canal é preenchido com endolinfa e tem um inchaço na base denominado ampola. A ampola contém a cúpula, uma massa gelatinosa com a mesma densidade da endolinfa, que por sua vez está ligada a células ciliadas polarizadas. O movimento da cúpula pela endolinfa pode causar uma resposta estimulatória ou inibitória, dependendo da direção do movimento e do canal semicircular específico ^[2] . Existe um aparato vestibular dentro de cada ouvido, portanto, em circunstâncias normais, os sinais enviados de cada sistema vestibular para o cérebro devem coincidir, confirmando que a cabeça está de fato girando para a direita, por exemplo.

Dentro do labirinto do ouvido interno encontram-se coleções de cristais de cálcio conhecidos como otoconia. Em pacientes com VPPB, as otocônias são desalojadas de sua posição habitual dentro do utrículo e migram ao longo do tempo para um dos canais semicirculares (o canal posterior é mais comumente afetado devido à sua posição anatômica) ^[2] . Quando a cabeça é reorientada em relação à gravidade, o movimento dependente da gravidade dos detritos otocôncios mais pesados ​​(coloquialmente rochas auriculares ou cristais) dentro do canal semicircular afetado causa um deslocamento endolinfático anormal (patológico) no ouvido afetado. Este deslocamento de fluido enviará um sinal ao cérebro indicando que o movimento rotacional está ocorrendo. No entanto, o aparelho vestibular na orelha não afetada não estará transmitindo o mesmo sinal porque não há otoconia solta desencadeando anormalmente as células ciliadas. Esse descompasso resultante nos sinais provenientes dos sistemas vestibulares direito e esquerdo leva à sensação de vertigem. Esta condição mais comum é conhecida como canalitíase. A vertigem associada a essa condição será de curta duração, mesmo que a pessoa com a doença permaneça na posição provocativa, porque a endolinfa e a otoconia rapidamente se acalmarão para que as células ciliadas não sejam mais deslocadas e o sinal seja acionado. cérebro.

Em casos raros, os próprios cristais podem aderir a uma cúpula de canal semicircular, tornando-a mais pesada do que a endolinfa circundante. Na reorientação da cabeça em relação à gravidade, a cúpula é pesada pelas partículas densas, induzindo assim uma excitação imediata e mantida dos nervos aferentes do canal semicircular. Esta condição é denominada cupulolitíase. A vertigem associada a essa condição não se resolverá até que a cabeça seja removida da posição provocativa, pois, mesmo quando a endolinfa chega ao repouso, a otoconia aderida continuará a deslocar as células ciliadas e acionar o sinal de movimento para o cérebro.

Pode ser desencadeada por qualquer ação que estimule o canal semicircular posterior, que pode ser:

• Inclinando a cabeça
• Rolando na cama
• Olhando para cima ou sob
• Movimento da cabeça repentina

A VPPB pode ser agravada por qualquer número de modificadores que podem variar entre os indivíduos:

• Alterações na pressão barométrica – os pacientes geralmente sentem sintomas aproximadamente dois dias antes da chuva ou neve
• Falta de sono (a quantidade necessária de sono pode variar muito)
• Estresse

Definição / Descrição

Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é a causa mais comum de vertigem, que é um sintoma da doença ^[3] . Embora não totalmente compreendida, pensa-se que a VPPB surge devido ao deslocamento de otoconia (pequenos cristais de carbonato de cálcio) das máculas ^[3] da orelha interna para os canais semicirculares cheios de líquido. Esses canais semicirculares são sensíveis à gravidade e mudanças na posição da cabeça podem ser um gatilho para a VPPB ^[4] . O canal posterior é o local mais comumente afetado, mas os canais superior e horizontal também podem ser afetados ^[5] . Deve notar-se que o canal superior é por vezes também referido como o canal anterior e o canal horizontal é por vezes referido como canal lateral.

O labirinto vestibular periférico contém receptores sensoriais em forma de pêlos cílios nos três canais semicirculares e nos órgãos otolíticos da orelha. Eles respondem ao movimento e retransmitem sinais através do oitavo nervo craniano. A percepção visual, como gravidade, posição e movimentos, também recebe sinais de receptores somatossensoriais nos vestíbulos periféricos. Com o deslocamento da otoconia para os canais semicirculares, esses laços de feedback delicados retransmitem sinais conflitantes que podem resultar em qualquer sintoma relacionado à VPPB ^[6] .

A VPPB pode ser classificada como cupulolitíase e canalitíase. A cupulolitíase ocorre quando as otocônias aderem à cúpula, enquanto a canalitíase ocorre quando as otocônias estão flutuando livremente no canal. Além disso, o tipo de nistagmo que um paciente pode apresentar pode ser classificado como geotrópico ou apogeotrópico. Geotropic descreve o nistagmo como uma batida horizontal em direção ao solo. Apogeotrópico descreve o nistagmo como uma batida horizontal em direção ao teto ^[7] .

Etiologia / Causas

A causa mais comum da VPPB é idiopática. No entanto, o sistema vestibular da orelha interna também pode sofrer alterações degenerativas como uma idade que pode ser atribuída a uma causa potencial da VPPB. Com menos de 50 anos, a lesão na cabeça é uma causa comum. Os vírus vestibulares e a doença de Meniere também desempenham um papel. A VPPB também pode ser resultado de cirurgia devido ao posicionamento supino prolongado e possível trauma na orelha interna ^[8] .

Fatores de risco incluem ^[4][9][10] :
Sexo feminino
• Hipertensão (HTN)
• hiperlipidemia
• Doença cerebrovascular
• Menopausa
• Alergias
• Enxaqueca
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
• Procedimento cirúrgico, como implante coclear
• Infecção

Prevalência

• A tontura é a queixa em 5,6 milhões de visitas clínicas nos Estados Unidos por ano, e entre 17 e 42 por cento desses pacientes são diagnosticados com VPPB ^[11] .
• A proporção entre mulheres e homens é de 3: 1 ^[9]
• A taxa de recorrência para indivíduos em um ano após a sessão inicial de VPPB é de 15% e, em 5 anos, a taxa de recorrência é de 37 a 50% ^[12] .
• Indivíduos com diagnóstico clínico de ansiedade têm 2,7 vezes mais chances de desenvolver VPPB ^[9] .
• O canal posterior unilateral é o canal mais comumente afetado na VPPB, com 90% de todo o diagnóstico de VPPB ^[13] .
• O canal horizontal unilateral afeta 5-15% de todos os diagnósticos de VPPB. Dentro de um diagnóstico de canal horizontal, 2/3 dos casos são geotrópicos, enquanto 1/3 dos casos são apogeotrópicos ^[13] .
• O canal anterior afeta 1-2% de todos os diagnósticos de VPPB, que é o menos comum ^[13] .
• A prevalência ao longo da vida é de 2,4% ^[11] .

Apresentação clínica

• Sintomas ^[14]
  • Vertigem: Sensação de spinning ( não tontura ou sensação de desequilíbrio).
  • Curta duração (Paroxística): Dura apenas alguns segundos a minutos (geralmente menos de 60 segundos) ^[15]
  • Posicional no início: apenas induzida por uma mudança de posição
  • Náusea
  • Perturbação visual: Pode ser difícil de ler ou ver durante um ataque devido ao nistagmo associado.
  • Pré-Síncope (sensação de desmaio) ou Síncope (desmaio)
  • O vômito é incomum, mas é possível.
  • Perda de equilíbrio Os sintomas são considerados:
    • Suave: vertigem posicional inconsistente
    • Moderada: ataques de vertigem posicional frequentes com desequilíbrio entre ataques de vertigem
    • Grave: vertigem com a maioria dos movimentos da cabeça, que pode aparecer como vertigem contínua ^[12] . Indivíduos com VPPB podem apresentar sintomas que duram dias, semanas, meses ou anos antes de serem resolvidos ^[12] .

• Sinais
  • Nistagmo rotatório (torcional), em que a parte superior do olho gira em direção ao ouvido afetado, de forma espancadora ou contrátil.

Co-morbidades associadas ^[4][7]

• doença de Meniere
• Insuficiência basilar vertebral
• Enxaqueca
• Esclerose múltipla
• Infecção: sinusite ou ouvido
• Problemas de tireóide
• densidade mineral óssea reduzida
• perda auditiva súbita

Diagnóstico diferencial

Os distúrbios otológicos incluem: ^[11]

• Doença de Meniere
• Neurite vestibular
• Labirintite
• Síndrome de deiscência do canal superior
• Vertigem pós-traumática

Os distúrbios neurológicos incluem: ^[11]

• Tontura associada à enxaqueca
• Insuficiência Vertebrobasilar
• Doenças desmielinizantes
• Curso de circulação posterior

Outras causas possíveis são: ^[11]

• Transtornos de ansiedade ou pânico
• Vertigem cervicogênica
• Efeitos colaterais de medicação
• Hipotensão postural

Procedimentos de diagnóstico

A condição é diagnosticada a partir do histórico do paciente (sensação de vertigem com mudanças bruscas nas posições) e pela realização de um teste posicional. Diferentes testes posicionais existem. O teste posicional exato usado para confirmar a presença de VPPB dependerá de qual canal semicircular está envolvido.

Dix Hall Pike

O teste mais comumente usado é o Dix-Hallpike, que avalia o envolvimento do canal posterior (o canal semicircular mais comumente afetado). ^[16] O teste envolve girar a cabeça em 45 graus para o lado que está sendo testado e, em seguida, mover-se rapidamente de uma posição sentada para uma posição supina com a cabeça declinada 30 graus abaixo do tronco. O teste deve ser realizado rapidamente para garantir o deslocamento suficiente do endolímpano e otoconia para provocar os sintomas esperados. O teste é considerado positivo para canalitíase do canal posterior se houver vertigem e nistagmo for observado, ambos de curta duração para canalitíase. A direção do nistagmo observado deve ser consistente com o canal avaliado. Para o canal posterior, o nistagmo deve estar batendo acima e torcional na direção ipsilateral (se estiver testando o lado afetado. Se o lado esquerdo for afetado, mas o teste for realizado com a cabeça voltada para a direita, o nistagmo estaria batendo acima) e torcional à direita).

Teste de rolo horizontal

Este teste é avaliar o canal semicircular horizontal

1. O paciente está deitado de costas. Examinador flexiona a coluna cervical 20-30 graus.
2. Examinador rapidamente gira a cabeça para a direita aproximadamente 45 graus. Mantenha por 30 segundos ou até que o nistagmo e / ou outros sintomas tenham desaparecido
3. Lentamente, retorne a cabeça do paciente para a linha média.
4. Em seguida, gire rapidamente a cabeça do paciente para a esquerda em aproximadamente 45 graus. Aguente 30 segundos ou até que o nistagmo e / ou outros sintomas desapareçam.
5. Lentamente, retorne a cabeça do paciente para a linha média.
6. O teste é positivo para nistagmo de outras queixas sintomáticas durante o teste. O paciente pode ser positivo nos dois lados. Se isso acontecer, o lado que tem sintomas mais intensos é considerado o lado afetado.

Teste de inclinação da cabeça (teste “Bow and Lean”) [13]

Este teste é usado para avaliar a VPPB unilateral do canal horizontal

1. O paciente está sentado
2. O examinador primeiro inclina a cabeça do paciente para frente 30 graus. Reavaliar o nistagmo. O nistagmo do paciente deve desaparecer porque o canal horizontal está agora em uma posição horizontal verdadeira.
3. O examinador então inclina a cabeça do paciente para a frente, em 60 graus. Reavaliar o nistagmo. Um nistagmo rápido pode estar presente. Se o nistagmo estiver sendo causado pela otoconia em movimento, o nistagmo baterá na direção da orelha afetada. Se a otoconia estiver anexada à cúpula, o nistagmo baterá em direção ao ouvido não afetado.
4. O examinador inclina a cabeça do paciente para trás 30 graus. Reavaliar o nistagmo. Pode haver um aumento do nistagmo devido ao canal horizontal ser vertical

O nistagmo associado à VPPB possui várias características importantes que o diferenciam de outros tipos de nistagmo.

• Posicional: o nistagmo ocorre apenas em certas posições
• Latência do onsent: há um atraso de 5-10 segundos antes do início do nistagmo
• Nistagmo dura por 5-30 segundos
• A fixação visual não suprime o nistagmo devido à VPPB
• Ambos os componentes verticais rotativos e otimistas estão presentes
• O nistagmo bate em um geotrófico (topo do olho para a moda do solo
• Repetidas manobras de Dix-Hallpike causam fadiga ao nistagmo ou desaparecem temporariamente

Se o nistagmo e a vertigem forem sustentados, a cupulolitíase ou uma causa potencialmente mais central de vertigem deve ser considerada. A história do paciente e outros testes neurológicos podem ajudar a descartar uma causa central mais séria.

Gestão de Fisioterapia

Dois tratamentos foram encontrados eficazes para aliviar os sintomas da VPPB do canal posterior:

1. Procedimento de reposicionamento de canalito (manobra de Epley)
   • Emprega a gravidade para mover o acúmulo de cálcio que causa a condição
   • Também pode ser realizado por otorrinolaringologistas, neurologistas, quiropráticos ou audiologistas treinados
2. Manobra Liberatória ou Semont

Manobra de Epley

1. Paciente começa em sessão longa, cabeça girada 45 graus para o lado afetado
2. Paciente reclinou rapidamente para a posição supina com o pescoço levemente estendido. Mantenha a posição por 30 segundos ou até que o nistagmo e a tontura diminuam
3. Gire a cabeça 90 graus para o lado oposto. Mantenha a posição por 20 segundos ou até que o nistagmo e a tontura diminuam
4. O paciente girou 90 graus de supino para deitado de lado. Mantenha a posição por 20 segundos ou até que o nistagmo e a tontura diminuam
5. Levar o paciente para o lugar curto
   Pode ser necessário completar esta manobra de 1 a 3 visitas para resolução completa dos sintomas.

Manobra de Semont ^[12]

1. Paciente sentado em posição sentada, cabeça girada 45 graus para orelha não afetada
2. Examinador coloca uma mão sob o ombro inferior enquanto a outra mão apóia o nect
3. O paciente se move rapidamente para o lado afetado pelo lado afetado (o rosto deve estar voltado para o teto). Mantenha essa posição por 30 segundos
4. Sem qualquer movimento da cabeça, o paciente deve se mover para o lado deitado no lado oposto do corpo (rosto voltado para a cama). Mantenha essa posição por 30 segundos

Manobra de Lempert

Tratamento para VPPB horizontal / canal lateral

1. Paciente deitado de costas na mesa de exame, ouvido afetado para baixo
2. Gire rapidamente a cabeça em 90 graus para o lado não afetado voltado para cima
3. Aguarde 15 a 20 segundos entre cada virada da cabeça
4. Gire a cabeça em 90 graus para que a orelha afetada suba
5. Faça com que o paciente coloque os braços no peito, enrole o paciente
6. Faça com que o paciente fique voltado para o lado enquanto você gira a cabeça em 90 graus (retorno à posição original, orelha afetada para baixo)
7. Reposicione o paciente de modo que ele esteja voltado para a posição sentada

Manobra de Gufoni

Tratamento para VPPB horizontal / canal lateral

1. Paciente levado de sentado para o lado deitado no lado afetado ou não afetado
   • Nistagmo geotrópico: não afetado
   • Apogeotrópico: afetado
2. Gire a cabeça do paciente rapidamente em direção ao solo (45-60 graus), segure nessa posição por 2 minutos
3. Paciente volta a sentar com a cabeça mantida nessa posição

Técnicas de habituação ^[8]

• Evite giros rápidos ou movimentos que provocam vertigem
• Durma em posição semi-reclinada nas próximas 2 noites seguindo a técnica de Epley (use uma poltrona reclinável ou uma pilha de travesseiros)
• Evite dormir no lado afetado
• Tente manter a cabeça ereta durante o dia e evite todas as atividades supinas
• Depois de ser conservadora por uma semana, comece a colocar a cabeça (em ambientes controlados) em vertigem provocando posições

Exercícios Brandt-Daroff

1. Sente-se na cama
2. Deite-se de lado, não levando mais que 1-2 segundos para fazer isso
3. Mantenha a cabeça olhando para um ângulo de 45 graus, permaneça de lado por 30 segundos ou até que a tontura desapareça
4. Volte à posição vertical e aguarde 30 segundos ou até que a tontura desapareça
5. Deite-se no lado oposto, não levando mais de 1-2 segundos para entrar em posição
6. Mantenha a cabeça olhando para um ângulo de 45 graus, permaneça de lado por 30 segundos ou até que a tontura desapareça
7. Fique abaixado por mais 30 segundos, ou até que a tontura desapareça
8. Volte à posição vertical e aguarde 30 segundos ou até que a tontura desapareça

Dispositivos como “cadeira rotativa” de ponta a ponta estão disponíveis em alguns centros de atendimento terciário. Dispositivos domésticos, como o DizzyFIX, também estão disponíveis para o tratamento da VPPB e da vertigem.

Gestão Médica (melhor evidência atual)

A VPPB é um diagnóstico benigno, portanto, o tratamento nem sempre é necessário. Ocasionalmente, a VPPB pode resolver-se sem intervenção ^[17] .

Cirurgia ^[17] :
• Neurectomia do Nervo Singular
• Oclusão do Canal Posterior

Medicamentos:
• Não existem medicamentos que tratam diretamente a VPPB
• Antivert, Meclizina e supressores vestibulares podem ser prescritos para tratar tontura, náusea e outros sintomas relacionados à VPPB ^[18]

Atualmente, os tratamentos medicamentosos não são recomendados para VPPB e paresia vestibular bilateral.

• Os agentes profiláticos (antagonistas dos canais de cálcio do canal L, antidepressivos tricíclicos, betabloqueadores) são a base do tratamento da vertigem associada à enxaqueca.
• Em indivíduos com AVC ou outras lesões estruturais do tronco encefálico ou cerebelo, recomenda-se uma abordagem eclética que incorpore testes de supressores vestibulares e fisioterapia.
• Vertigem psicogênica ocorre em associação com distúrbios como transtorno do pânico, transtorno de ansiedade e agorafobia. As benzodiazepinas são os agentes mais úteis aqui.
• Causas indeterminadas e mal definidas de vertigem compõem um grande número de diagnósticos. Recomenda-se uma abordagem empírica para esses pacientes incorporando ensaios de medicamentos de utilidade geral, como os benzodiazepínicos, bem como ensaios de retirada de medicamentos quando apropriado, fisioterapia e consulta psiquiátrica ^[19] .

Recursos Referências

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