Dispositivos de Pressão Expiratória Positiva (PEP)

Introdução

A Pressão Expiratória Positiva (PEP) consiste em respirar contra uma resistência, o que pode ser realizado por meio de um dispositivo ou contra os lábios semicerrados.

Mecanismo da PEP

O aumento da pressão é transmitido às vias aéreas, criando uma pressão retrógrada que as mantém abertas durante a expiração, prevenindo o fechamento prematuro e reduzindo o aprisionamento de ar. A PEP promove a ventilação colateral, permitindo que a pressão se acumule distalmente à obstrução. Além de evitar o colapso das vias aéreas e prolongar o fluxo expiratório, a PEP é eficaz na limpeza das vias aéreas, promovendo o movimento do muco proximalmente. A ventilação colateral é um fenômeno encontrado nos pulmões humanos, onde as estruturas alveolares são ventiladas através de canais que contornam as vias aéreas normais.

Tipos de PEP

Algumas literaturas descrevem dois tipos de PEP, variando na faixa de pressão: PEP de baixa e alta pressão. A PEP de baixa pressão varia de 5 a 20 cm H2O no meio da expiração, enquanto a PEP de alta pressão varia de 26 a 102 cm H2O, alcançada por inspiração máxima seguida de manobra expiratória forçada na máscara de PEP. Outras fontes descrevem a PEP como três técnicas de vias aéreas desenvolvidas com base na resistência expiratória: PEP, PEP de Alta Pressão (HiPEP) e PEP Oscilatória (OscPEP).

HiPEP

Envolve respirar contra resistência, aumentando o fluxo expiratório usando a capacidade vital forçada (CVF).

PEP Oscilatória

A PEP oscilatória é uma técnica de limpeza das vias aéreas, na qual a pessoa sopra várias vezes através de um dispositivo. Comumente conhecidos por seus nomes comerciais (Flutter®, Acapella®, AerobikA® e RC-Cornet®), esses dispositivos de PEP oscilatória funcionam de duas maneiras. Primeiro, usam resistência para tornar a expiração mais difícil, como os dispositivos de PEP não oscilatória. Além disso, criam vibrações quando o paciente expira. As vibrações movem o muco da superfície das vias aéreas. Após soprar várias vezes pelo dispositivo, a pessoa deve tossir ou fazer huff para eliminar o muco dos pulmões.

Indicações para PEP

As indicações da PEP incluem: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fibrose cística, bronquiectasia, atelectasia, e no pós-operatório para prevenir complicações pulmonares.

Contraindicações Relativas para PEP

• Pneumotórax não tratado
• Pressão intracraniana > 20 mmHg
• Hemoptise ativa
• Trauma ou cirurgia recente no crânio, face, boca ou esôfago
• Paciente com crise aguda de asma ou exacerbação aguda de DPOC que não tolera aumento do trabalho respiratório
• Sinusite aguda ou epistaxe
• Ruptura da membrana timpânica ou outra patologia conhecida ou suspeita do ouvido interno
• Náusea

Não há contraindicações absolutas à PEP relatadas na literatura.

Fisiologia da PEP

A literatura apresenta explicações teóricas sobre a fisiologia da terapia com PEP e seus efeitos no estado cardiopulmonar.

Teorias

As teorias são:

• Aumento do volume pulmonar (CRF e VC): Um aumento progressivo e temporário da CRF foi correlacionado proporcionalmente ao aumento da PEP[2]. O aumento da CRF é obtido pela alteração do padrão respiratório, que é produto da diminuição do fluxo expiratório e do aumento do tempo expiratório, levando à expiração de volumes menores[2]. O aumento do volume pulmonar é alcançado pela alteração do padrão respiratório, aumentando assim o VC e diminuindo a frequência respiratória, devido a um aumento da atividade muscular dos músculos inspiratórios e expiratórios[2]. A melhora da troca gasosa é resultado da respiração durante um período prolongado com volumes pulmonares normalizados[2].
• Redução da hiperinsuflação: A hiperinsuflação é resultado do aprisionamento de ar, causando a superinsuflação dos pulmões. É causada por espasmo muscular, inflamação da mucosa, hipersecreções, redução da elasticidade pulmonar devido à destruição do parênquima pulmonar. Se não tratada, pode levar à exaustão dos músculos inspiratórios, diminuição da ventilação e troca gasosa deficiente[2]. A PEP reduz o fluxo expiratório, o que, por sua vez, diminui a pressão decrescente através da parede das vias aéreas, reduzindo assim o colapso[2]. O aumento da pressão dentro das vias aéreas transporta o ponto de igual pressão (PIP) centralmente e em vias aéreas estáveis, portanto, mantendo-as abertas. A redução do colapso das vias aéreas aumenta o volume expirado, levando a um esvaziamento adicional do volume pulmonar, diminuindo assim a CRF e melhorando a distribuição da ventilação e a troca gasosa[2].
• Desobstrução das vias aéreas: Ao usar a PEP de alta pressão (HiPEP), há mobilização homogênea de secreções em vias aéreas colapsadas. O objetivo é aumentar a CRF recrutando volumes pulmonares colapsados e usar a resistência para obter um esvaziamento progressivo e homogêneo dos pulmões[2]. A homogeneização é alcançada pela facilitação do PIP para se mover perifericamente durante a expiração, evitando vias aéreas colapsadas, aprisionamento de ar e atelectasia. Isso resulta na redução do fluxo respiratório e no aumento do fluxo expiratório, combinado com um aumento da CRF. Dessa forma, a secreção é mobilizada em partes fechadas, colapsadas e inacessíveis dos pulmões. A HiPEP é comprovadamente uma técnica de desobstrução das vias aéreas igual ou mais eficaz que a PEP[2]. Ao usar a PEP oscilatória (OscPEP), a propriedade oscilatória é alcançada por rajadas e fluxo expiratório turbulento devido à abertura e fechamento da válvula. As oscilações durante a expiração diminuem as propriedades de viscoelasticidade do muco, afetando seu movimento, que depende da frequência de oscilação. A OscPEP é tão eficaz quanto outras técnicas de desobstrução das vias aéreas (TDA), como a PEP e a Técnica de Ciclo Ativo da Respiração (TCAR)[2].

Diferentes dispositivos de PEP

A terapia com PEP pode ser aplicada através de:

• Máscara facial com uma válvula unidirecional à qual resistores expiratórios são acoplados.
• Máscara facial conectada a um anel de plástico com orifícios de diferentes calibres que atuam como resistores.

Instruções para o uso de dispositivos PEP

O tratamento pode ser realizado sentado ou em qualquer posição de drenagem postural (quando possível). Relaxe os músculos do abdômen e respire algumas vezes normalmente antes de usar o dispositivo PEP. Feche os lábios ao redor do bocal do dispositivo PEP, garantindo uma boa vedação. Inspire um pouco mais profundamente pelo nariz e, em seguida, expire através do dispositivo PEP. Você pode sentir vibrações na parede torácica. Repita de oito a dez vezes. Depois disso, coloque o dispositivo PEP de lado e faça huffing e tosse para eliminar qualquer secreção. Em seguida, tenha um período de respiração relaxada antes de continuar. Esse ciclo deve continuar por 10 a 20 minutos ou até que todas as secreções sejam eliminadas. As instruções para dispositivos PEP podem variar.

Literatura científica sobre PEP

Consulte as instruções do fabricante.

Revisões Cochrane

Uma revisão Cochrane sobre o uso da fisioterapia respiratória com pressão expiratória positiva para desobstrução das vias aéreas em pessoas com fibrose cística demonstrou, após meta-análises dos efeitos da PEP versus outras técnicas de desobstrução brônquica na função pulmonar e na preferência do paciente, uma redução significativa nas exacerbações pulmonares em usuários de PEP, quando a taxa de exacerbação era um desfecho primário.

Outra revisão Cochrane sobre a terapia PEP em bronquiectasias sugere que a PEP parece ter efeitos semelhantes aos de outras técnicas de desobstrução brônquica na qualidade de vida relacionada à saúde, sintomas de dispneia, expectoração e volumes pulmonares, quando prescrita em estado clínico estável ou durante uma exacerbação aguda.

Revisão sistemática sobre cirurgia

Uma revisão sistemática investigou o efeito da respiração com PEP após cirurgia abdominal superior aberta ou torácica. A qualidade questionável dos estudos, os diferentes protocolos e dispositivos de PEP utilizados nos seis ensaios clínicos randomizados incluídos geram incerteza sobre o efeito da PEP. Não é possível assumir que um tratamento fisioterapêutico profilático seja superior a um protocolo com dispositivo de PEP na prevenção de complicações pós-operatórias em até cinco dias.

Referências

Fisioterapia respiratória com pressão expiratória positiva para desobstrução das vias aéreas em pessoas com fibrose cística. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; (6): CD003147. DOI: 10.1002/14651858.CD003147.pub4

Lee AL, Burge AT, Holland AE. Terapia com pressão expiratória positiva versus outras técnicas de desobstrução das vias aéreas para bronquiectasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017;(9): CD011699. DOI: 10.1002/14651858.CD011699.pub2

Örman J, Westerdahl E. Fisioterapia torácica com respiração com pressão expiratória positiva após cirurgia abdominal e torácica: uma revisão sistemática. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2010; 54(3): 261-267.

Conteúdos relacionados

• Tosse Assistida
• Aquaterapia
• O que é a Mobilização Articular?

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.pari.com
• www.pari.com
• www.pari.com
• bronchiectasis.com.au
• www.smiths-medical.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.