Doença de Sever: Apofisite do Calcâneo em Jovens Atletas

Definição/Descrição

A doença de Sever é uma síndrome de sobrecarga comumente observada em atletas imaturos que praticam esportes de corrida e salto[1][2]. Também é chamada de apofisite do calcâneo ou síndrome de Osgood-Schlatter do pé. Foi descrita inicialmente por James Warren Sever em 1912[3]. A patologia básica é o microtrauma repetitivo decorrente da tração do tendão de Aquiles no centro de ossificação secundário do calcâneo, causando dano à apófise calcânea[2]. Essa apofisite por tração é secundária a microtraumas repetitivos ou sobrecarga do calcanhar em jovens atletas[4].

Anatomia Clinicamente Relevante

O calcâneo está situado na parte mais plantar e posterior do pé. O tendão de Aquiles se insere na face inferior, posterior e levemente medial do calcâneo. A fáscia plantar origina-se do tubérculo medial na face plantar do calcâneo. Proximal à epífise está a apófise, onde o tendão de Aquiles realmente se insere. A placa de crescimento e a apófise do calcâneo estão situadas em uma área sujeita a alto estresse proveniente da fáscia plantar e do tendão de Aquiles[5]. Um tríceps sural encurtado também pode estar presente como resultado da diferença na taxa de crescimento entre osso e músculo[2]. Essa ocorrência pode reduzir a amortecimento entre o pé e o solo[2]. Além disso, o tendão de Aquiles tem uma ampla área de inserção que está anatomicamente ligada à aponeurose plantar[2]. Isso na verdade ajuda a prevenir rupturas traumáticas do centro de ossificação[2].

Epidemiologia / Etiologia

A doença de Sever é uma osteocondrose causada pela sobrecarga da inserção do tendão de Aquiles no calcâneo e na placa de crescimento apofisária nessa área. Essa zona de crescimento em forma de C pode ficar inflamada secundariamente ao estresse de tração repetitivo do tendão de Aquiles. A apofisite do calcâneo é uma lesão comum em jovens atletas e acredita-se que seja causada por corrida e saltos[2][6]. Crianças e adolescentes ativos (idade usual de ocorrência: 7 a 15 anos), particularmente durante o estirão de crescimento puberal ou no início de uma temporada esportiva (por exemplo, ginastas, jogadores de basquete e futebol), frequentemente sofrem dessa condição[2][6]. Essa doença ocorre mais comumente durante a parte inicial do estirão de crescimento. A proporção entre meninos e meninas é de 2-3:1[6]. Nenhum desses fatores causais foi testado prospectivamente e, quando testado, nenhuma das medições foi realizada sistematicamente, e a confiabilidade ou validade das medições não foi considerada[5][6].

Características / Apresentação Clínica

Essa síndrome pode ocorrer unilateral ou bilateralmente[7]. A incidência de bilateralidade é de aproximadamente 60%. Sinais e sintomas comuns: dor na parte posterior e inferior do calcanhar (sobre a superfície medial e lateral do osso)[7].

Apresentação Clínica

A dor geralmente está ausente quando a criança acorda pela manhã[6]. Há aumento da dor com a descarga de peso, corrida ou saltos (= dor relacionada à atividade)[2][6]. A área frequentemente parece rígida. A criança pode mancar ao final da atividade física[5][6]. Há sensibilidade à palpação na inserção dos tendões (= uma necrose avascular da artropatia)[6][7]. A amplitude de dorsiflexão do tornozelo é limitada devido ao encurtamento do tendão de Aquiles. Superfícies duras e calçados esportivos de má qualidade ou desgastados contribuem para o aumento dos sintomas. A dor resolve gradualmente com o repouso.

A confiabilidade ou validade dos métodos utilizados para obter dados de dorsiflexão do tornozelo ou desalinhamento biomecânico não são comentados, reduzindo assim a qualidade dos dados. Embora a dor e a claudicação sejam mencionadas como características sintomáticas, não houve tentativas de quantificar a dor ou seu efeito no indivíduo[5].

Diagnóstico Diferencial

Causas musculoesqueléticas: Aquilobursite, tenossinovite, entorses de tornozelo ou peritendinite, exostose retrocalcânea ou bursite, e fascite plantar. Todas essas condições devem ser negativas ao teste de compressão da área apofisária.

Causas infecciosas ou internas: Tuberculose, artrite reumatoide, febre reumática, cistos e tumores, e osteomielite. Esses casos frequentemente envolvem outras partes do corpo, então essas doenças podem ser notadas com relativa facilidade.

Influências traumáticas: Corpos estranhos, aprisionamento do nervo calcâneo inferior, rupturas de tendões ou ligamentos, fraturas e fraturas por estresse, síndrome do túnel do tarso e contusões.

Outros: Coalizão tarsal. Diminuição da amplitude de movimento na articulação subtalar e teste de compressão negativo.

Procedimentos Diagnósticos

• Radiografia: Na maioria das vezes, as radiografias não são úteis porque a apófise calcânea é frequentemente fragmentada e densa em crianças normais. Mas podem ser usadas para excluir outros traumas.
• Ultrassonografia: Pode mostrar a fragmentação do núcleo secundário de ossificação do calcâneo na doença de Sever. Esta é uma ferramenta diagnóstica segura, pois não há radiação. Esta ferramenta diagnóstica também pode ser usada para excluir tendinopatia de Aquiles e/ou bursite retrocalcânea[8].

Radiografia: fragmentação do núcleo secundário. Ultrassonografia: calcanhar esquerdo normal, fragmentação no calcanhar direito (setas).

Exame Físico

Sensibilidade à palpação (anterior à inserção do tendão de Aquiles ao longo da borda posterior do calcâneo). Teste de dorsiflexão passiva do tornozelo: mostra diminuição da dorsiflexão. Este teste também pode provocar uma reação dolorosa.

Teste de compressão: Compressão mediolateral da placa de crescimento calcânea para provocar dor na doença de Sever[5]. Realizado sobre o terço inferior do calcâneo posterior. Este teste é o mais importante para diagnosticar a apofisite do calcâneo.

Teste de compressão. Ficar na ponta dos pés agrava a dor no calcanhar.

Anormalidades Biomecânicas

Pé plano valgo, varismo de antepé, varismo de retropé, pé cavo, pé plano e hálux valgo. Inchaço e outras alterações de pele são indicadores de diferentes condições patológicas e são incomuns na doença de Sever. Embora possa haver um leve inchaço. A marcha pode ser normal; o paciente pode andar com claudicação ou apresentar uma batida de calcanhar forçada. Sobrepeso.

Manejo Fisioterapêutico

O profissional deve informar ao paciente e aos pais que esta não é uma doença perigosa e que se resolverá espontaneamente com a maturação (16-18 anos). O tratamento depende da gravidade dos sintomas da criança. A condição é autolimitada, portanto, o nível de atividade do paciente deve ser limitado apenas pela dor. O tratamento é bastante variado. () = graus de recomendação.

Tratamento:

• Repouso relativo/modificado ou cessação de esportes[6].
• Crioterapia[6].
• Alongamento do tríceps sural e fortalecimento dos extensores[6].
• Órteses de dorsiflexão noturnas (frequentemente usadas para fascite plantar, aliviam os sintomas e ajudam a manter a flexibilidade).
• Alongamento da fáscia plantar.
• Mobilizações suaves da articulação subtalar e da região do antepé[9].
• Elevação de calcanhar, órteses (todos os tipos, copas de calcanhar, espuma de calcanhar), acolchoamento para absorção de choque ou enfaixamento do calcanhar: para diminuir o impacto do choque[6].
• Estimulação elétrica na forma de estimulação russa, onda senoidal modulada em 2500 Hz com 12 segundos de tempo ligado e 8 segundos de tempo desligado com rampa de 3 segundos[9].
• Recomendar o uso de calçados de suporte.
• Ultrassom, anti-inflamatórios não esteroidais.
• Imobilização com gesso (2-4 semanas) ou muletas (casos graves): controle dos sintomas.
• Injeções de corticosteroides não são recomendadas.
• Gel de cetoprofeno como adjuvante ao tratamento.
• Enfaixamento[6].

Os sintomas geralmente se resolvem em algumas semanas a 2 meses após o início da terapia[2][6][7]. Para prevenir a apofisite do calcâneo ao retornar aos esportes (após tratamento bem-sucedido e recuperação completa), a aplicação de gelo e alongamento após a atividade são os mais indicados. Opiniões respeitáveis e séries de casos retrospectivas mal conduzidas constituem a maioria das evidências sobre esta condição. O nível de evidência para a maior parte do que pretendemos saber sobre a doença de Sever é tal que estudos prospectivos e bem desenhados são uma necessidade para permitir qualquer confiança na descrição desta condição e seu tratamento[2][5][6][7].

Referências

Dallas, Texas, American Family Physician 73: 1014-1022, 2006.

Scharfbillig RW, Jones S, Scutter SD: Journal of the American Podiatric Medical Association 98: 212-223, 2008.

James AM, Williams CM, Haines TP. J Foot Ankle Res. 2013; 6: 16.

Elengard T, Karlsson J, Silbernagel KG. Open Access J Sports Med. 2010; 1: 223–232.

Hosgören B, Köktener A, Dilmen G: Indian Pediatrics 42: 801-803, 2005.

Leri JP: Journal of the Chiropractic Medicine 3: 66-68, 2004.

David Piskulic. Case Study Sever’s disease. Medbridge.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.sciencedirect.com
• www.aafp.org
• www.podologiaalicante.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.