Meningite: Definição, Sintomas e Tratamento

Definição/Descrição

A meningite é uma doença infecciosa do sistema nervoso central que causa inflamação das membranas meníngeas, envolvendo todas as três camadas que circundam o cérebro e a medula espinhal: dura-máter, aracnoide e pia-máter.[1] A aracnoide e a pia-máter tornam-se inflamadas e opacas, juntamente com as duas primeiras camadas do córtex e da medula espinhal. Muitas complicações podem resultar dessa inflamação, como o aumento do risco de infartos, levando ao bloqueio do fluxo do líquido cefalorraquidiano, tromboses nas veias corticais e sintomas clínicos adicionais.[1] A meningite pode se apresentar como aguda, subaguda ou crônica.[2]

A meningite viral (asséptica) e a bacteriana são as formas mais comuns de meningite aguda. A meningite geralmente é resultado de fungos, vírus, parasitas, bactérias ou inflamação não infecciosa. A meningite viral é menos grave e os sintomas podem desaparecer sem tratamento. No entanto, a meningite bacteriana é uma forma mais grave, levando a inúmeras complicações, e o tratamento precoce é fundamental. Se o diagnóstico for atrasado, essa inflamação infecciosa pode ser fatal.[2]

A meningite pode ser difícil de diagnosticar devido às suas apresentações semelhantes a outras doenças infecciosas, como influenza ou encefalite. O risco de desenvolver a doença é maior nos primeiros sete dias após o início e pode persistir por pelo menos quatro semanas.[3] A progressão é muito rápida e é distinguida por líquido cefalorraquidiano purulento. Abaixo está uma imagem das meninges que são afetadas pela meningite.

Prevalência

A prevalência da meningite diminuiu muito nos últimos quinze anos devido ao desenvolvimento de vacinas.[1] A segunda bactéria mais comum que causa meningite bacteriana aguda, os meningococos, está presente na nasofaringe de aproximadamente 5% da população. Contato próximo ou gotículas respiratórias podem espalhar a bactéria. Da população que tem a bactéria, apenas uma pequena fração desenvolve meningite, e a faixa etária mais prevalente é do nascimento até um ano de idade.[2] Indivíduos são mais vulneráveis ao desenvolvimento de meningite com menos de cinco anos, adolescentes no final da adolescência ou com mais de 65 anos.

Epidemiologia

A meningite bacteriana aparece com mais frequência em populações que vivem em espaços fechados, como dormitórios universitários, quartéis militares e internatos.[2] Embora a prevalência da meningite tenha diminuído, acredita-se que muitos casos não sejam notificados.[4] A incidência de meningite é de 2 a 6 por 10.000 adultos por ano em países desenvolvidos e até dez vezes maior em países menos desenvolvidos.[5] Na África, uma grande epidemia recorrente é relatada em uma região que inclui 26 países, conhecida como “cinturão da meningite”. Essa região se estende da Etiópia, a leste, até o Senegal, a oeste, abrangendo aproximadamente 300 milhões de habitantes.[6] Nos Estados Unidos, a incidência de meningite diminuiu de 0,3 para 0,18 casos por 100.000 habitantes em 2013.[7][8][9]

Características/Apresentação Clínica

Dor de cabeça, febre, vômitos e rigidez de nuca são os sintomas mais comuns no início da meningite.[1][2][10] Sintomas iniciais incluem náusea, sonolência e confusão. Dor na região posterior da coxa ou lombar também pode ser observada.[1] Sintomas tardios podem incluir convulsões, fotofobia e aumento da frequência respiratória. Além disso, uma erupção cutânea, petéquias escassas (máculas vermelhas ou roxas que não desaparecem à pressão, menores que 2 mm de diâmetro) ou púrpura (maior que 2 mm) aparece em aproximadamente 80-90% dos indivíduos com meningite bacteriana.[10][11][12]

A meningite causa inflamação das meninges; como resultado, as raízes nervosas podem sofrer tensão ao passar por essas membranas inflamadas. A amplitude de movimento passiva do pescoço em flexão torna-se gradualmente dolorosa e limitada. Além disso, a extensão e a rotação do pescoço também podem ser dolorosas, porém não tanto quanto a flexão. Em casos graves, o sinal de Brudzinski ou o sinal de Kernig podem estar presentes. O sinal de Brudzinski é causado pela flexão passiva do pescoço, produzindo flexão dos quadris ou joelhos. O sinal de Kernig se apresenta como restrição à extensão passiva do joelho enquanto o quadril está fletido.[13] Em casos em que a meningite não é tratada imediatamente (especialmente a bacteriana), o parênquima cerebral pode estar envolvido. Como resultado, os indivíduos podem apresentar letargia, vômitos, convulsões, papiledema, confusão, coma, déficits focais e paralisia de nervos cranianos.[14][15][16][17]

Comorbidades Associadas

Condições predisponentes para meningite incluem sinusite, mastoidite e otite. Essas condições podem exigir tratamento especializado.[1] Danos ou remoção do baço aumentam o risco de doença pneumocócica, que pode levar à meningite bacteriana aguda.

Condições Predisponentes

Condições nas quais o sistema imunológico de um indivíduo pode estar comprometido aumentam o risco e a gravidade da meningite, como HIV.[1][2] Outras condições que podem predispor à meningite incluem alcoolismo, cirurgia neurocirúrgica prévia, câncer, traumatismo craniano, infecção parameníngea e defeitos anatômicos das meninges.[10]

Medicamentos

A introdução rápida de antibióticos é crucial quando há suspeita de meningite aguda para prevenir a progressão da doença e aumentar a chance de recuperação.[1] O atraso na administração de antibióticos está associado a piores desfechos.[7] Se um paciente apresentar os sinais e sintomas cardinais de meningite, os antibióticos são iniciados imediatamente após a coleta de hemoculturas. Se o paciente não estiver gravemente doente e o diagnóstico de meningite for questionável, a introdução de antibióticos é adiada até que os resultados da coloração do líquido cefalorraquidiano (LCR) sejam determinados.[2] Uma vez determinada a coloração de Gram do LCR, o tratamento antimicrobiano direcionado pode ser iniciado. A duração do tratamento antimicrobiano é determinada pela esterilização do LCR.[1]

Os antibióticos específicos por organismo usados para tratar meningite bacteriana aguda podem ser encontrados na Tabela 1. A tabela lista os organismos comuns que resultam em meningite aguda, juntamente com os antibióticos apropriados para a idade.[2]

Tabela 1: Antibióticos comuns usados para tratar meningite bacteriana aguda específica

Adaptado de The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19ª edição.[2]

• Desconhecido – Lactentes com menos de 1 mês: Ampicilina, Cefotaxima, Gentamicina
• Desconhecido – Crianças com mais de 1 mês e adultos: Ampicilina, Cefotaxima, Vancomicina
• Microrganismos Gram-positivos (não identificados) – Crianças e adultos: Vancomicina + Cefotaxima e Ampicilina
• Bacilos Gram-negativos (não identificados) – Crianças e adultos: Cefotaxima + Gentamicina
• Haemophilus influenzae tipo b – Crianças e adultos: Cefotaxima
• Meningococos – Crianças e adultos: Penicilina G + Cefotaxima
• Streptococcus pneumoniae – Crianças e adultos: Vancomicina + Cefotaxima
• Listeria sp – Crianças e adultos: Ampicilina ou Trimetoprima
• Enterobactérias Gram-negativas (Escherichia coli, Proteus sp, Klebsiella sp) – Crianças e adultos: Cefotaxima + Gentamicina
• Pseudomonas – Crianças e adultos: Meropenem *Estes podem ser usados com a adição de aminoglicosídeo, Aztreonam
• Staphylococcus aureus – Crianças e adultos: Vancomicina ou Nafcilina *Pode ser prescrito com ou sem rifampicina

A Terapia Antibiótica Ambulatorial (OPAT) é uma opção adicional para o manejo de diferentes infecções, incluindo meningite. Isso permite economia de custos para o paciente ser tratado em sua própria casa.

Indicações para OPAT

O paciente é adequado para OPAT (Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatorial), com as seguintes indicações[4]:

• Afebril e com melhora clínica
• Recebeu ≥ 5 dias de terapia e monitoramento hospitalar
• Acesso intravenoso confiável
• Capacidade de acessar aconselhamento/cuidados médicos da equipe OPAT
• Sem outras necessidades médicas agudas

Além dos antibióticos, medicamentos para controlar e aliviar os sintomas da meningite também são introduzidos. Alterações no fluxo do LCR podem ser controladas com corticosteroides para pacientes com meningite pneumocócica. Suspeita-se que a dexametasona esteja associada à redução da mortalidade e morbidade, perda auditiva e sequelas neurológicas de curto prazo.[4] Sintomas adicionais, como náusea e dor de cabeça, são controlados com medicamentos apropriados.[1]

Testes Diagnósticos / Testes Laboratoriais / Valores Laboratoriais

O padrão ouro para diagnosticar meningite viral e bacteriana é a cultura do LCR.[18][4] O LCR obtido por punção lombar é usado para cultura de células, nível de glicose, proteína, contagem e diferencial de células, e para iniciar a coloração de Gram. Os vírus que causam meningite são facilmente determinados pela análise de proteínas e glicose no LCR.[4] As colorações de Gram são positivas em 80% dos casos de meningite bacteriana e são 97-100% precisas diagnosticamente.[4] Punções lombares são realizadas imediatamente em pacientes com suspeita de meningite para diagnosticar e identificar o organismo causador. Uma vez identificado o organismo, a farmacoterapia antimicrobiana pode começar imediatamente. A esterilização do LCR pode ocorrer dentro das primeiras 2-4 horas de administração de antibióticos.[18][2][4] Se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica, aumento da pressão intracraniana, coagulopatia ou achados neurológicos que indiquem lesão de massa, a punção lombar é contraindicada.[4]

Embora a cultura do LCR seja o padrão ouro, outros testes diagnósticos e laboratoriais são realizados quando há suspeita de meningite. Em situações em que o paciente apresenta papiledema, convulsões, déficits focais ou deterioração da consciência, uma ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) são realizadas para descartar abscesso cerebral ou infarto. Um abscesso cerebral ou infarto deve ser descartado antes da punção lombar para reduzir o risco de hérnia cerebral. Uma combinação de testes laboratoriais pode ser necessária além da punção lombar quando a cultura e as colorações de Gram são negativas. Em caso de hemocultura positiva, níveis aumentados de procalcitonina estão presentes na meningite bacteriana, diferenciando-a da meningite viral.[4][7] Mais testes laboratoriais são necessários para examinar hemoculturas, hemograma completo, eletrólitos, glicose, proteína, bem como monitoramento próximo da pressão.[18][2][4]

Causas

Neonatos recebem anticorpos via placenta para bactérias como Listeria monocytogenes, Escherichia coli e estreptococo do grupo B.

Meningite: Definição, Sintomas e Tratamento

Susceptibilidade e Fatores de Risco

Com a idade, esses anticorpos diminuem, resultando em maior suscetibilidade, especialmente entre 1 e 2 anos de idade, para meningococo, pneumococo e Haemophilus influenzae tipo b (Hib). A população idosa e adulta é mais afetada por Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae. As infecções pneumocócicas são especialmente comuns em adultos que sofrem de alcoolismo, fístulas de líquido cefalorraquidiano, otite crônica, mastoidite, sinusite, anemia falciforme, pneumonia pneumocócica e asplenia. Esses organismos são mais comumente encontrados no trato respiratório superior, nas camadas mucosas.

Meningite Asséptica e Viral

A meningite asséptica é mais comumente resultado de uma infecção viral. Enterovírus (echovírus e coxsackievírus) e vírus herpes simplex são os vírus mais comuns, representando 40% dos casos de meningite em indivíduos de 30 a 60 anos e 20% de todos os indivíduos com meningite, respectivamente. Indivíduos no final da adolescência e início da idade adulta que desenvolvem meningite geralmente tiveram contato com o vírus Epstein-Barr (EBV). Outras causas de meningite viral incluem ruptura de tumor intracraniano, caxumba, lúpus eritematoso sistêmico, agentes radiopacos, intoxicação por chumbo, uso de medicamentos intratecais e AINEs, especialmente como resultado de exposição durante cirurgia.

Transmissão da Meningite Bacteriana

A meningite bacteriana é transmitida de pessoa para pessoa através de gotículas respiratórias, como tosse ou espirro, ou secreções da garganta de portadores. Geralmente é transmitida por contato próximo ou prolongado.

Complicações e Tratamento

Envolvimento Sistêmico

O período de incubação médio é de 4 dias, podendo variar entre 2 e 10 dias. Abaixo estão duas tabelas que listam as causas da meningite bacteriana por idade e fatores de risco associados.

Fatores de Risco para Meningite

Recém-nascidos:

• Baixo peso ao nascer
• Prematuridade
• Ruptura prematura de membranas
• Hipóxia fetal
• Parto traumático
• Anormalidades do trato urinário
• Infecção materna por GBS
• Galactosemia

Crianças mais velhas:

• Imunização ausente ou incompleta
• Exposição em creches (aumento no 1º e 2º mês; declina após 6 meses)
• Idade
• Ausência funcional ou cirúrgica do baço
• Imunossupressão (ex.: HIV, malignidade, deficiência de complemento, uso crônico de esteroides)
• Doença renal crônica
• Doença hepática crônica
• Diabetes mellitus
• Implante coclear
• Fístula liquórica
• Trauma craniano
• Viagem para áreas com meningite endêmica
• Viver em grupos grandes em espaços confinados (dormitórios, recrutas militares)

Envolvimento Sistêmico

Nervoso:

• Inflamação do espaço subaracnóideo
• Propagação da inflamação para o parênquima
• Lesões isquêmicas focais
• Hidrocefalia
• Consciência prejudicada

Os estágios incluem irritabilidade, confusão, sonolência, estupor e coma.

• Hemiparesia
• Convulsões
• Paralisia de nervos cranianos
• Disfunção hipotalâmica em crianças

Vascular:

• Inflamação de pequenos vasos subaracnóideos (especialmente veias)
• Obstrução trombótica de vasos

Musculoesquelético:

• Postura opistotônica
• Propagação infecciosa para articulações

Sensorial:

• Perda auditiva
• Perda de visão

Metabólico, Gastrointestinal e Tegumentar:

• Erupção petequial na pele (geralmente associada à meningite bacteriana)

Tratamento Médico

Em crianças e lactentes, o tratamento geralmente consiste em seis ou mais dias de terapia antimicrobiana hospitalar, seguida de acompanhamento ambulatorial próximo. A duração do tratamento hospitalar depende da ausência de febre por pelo menos 24 a 48 horas, ausência de achados focais, capacidade de ingerir líquidos por via oral, ausência de atividade convulsiva, ausência de disfunção neurológica significativa e melhora ou estabilização do quadro.

Atualmente, existem vacinas altamente eficazes e seguras para alguns sorogrupos de N. meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e muitos tipos de Streptococcus pneumoniae. Recomenda-se que a vacina conjugada meningocócica seja administrada entre 11 e 18 anos devido ao aumento da prevalência durante a adolescência. O Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) sugere que as vacinas sejam administradas o mais rápido possível. O ACIP recomenda fortemente que calouros universitários sejam vacinados antes de morar em dormitórios.

A vacina para Streptococcus pneumoniae é conhecida como vacina polissacarídica pneumocócica (PPSV) e é recomendada para indivíduos entre 19 e 64 anos com asma ou que fumam, e para indivíduos com mais de 65 anos e com pelo menos 2 anos de idade com certos problemas médicos.

Manejo da Fisioterapia

De acordo com o Guia de Prática do Fisioterapeuta da Associação Americana de Fisioterapia, os distúrbios infecciosos do sistema nervoso central se enquadram nos seguintes padrões de prática preferenciais: 5D: Função Motora e Integridade Sensorial Prejudicadas Associadas a Distúrbios Não Progressivos do Sistema Nervoso Central – Adquiridos na Idade Adulta ou Adolescência e 5I: Excitação, Amplitude de Movimento e Controle Motor Prejudicados Associados a Coma, Quase Coma ou Estado Vegetativo.

Normalmente, o tratamento de fisioterapia é iniciado na unidade de terapia intensiva. Ao iniciar um plano de cuidados, é crucial ter em mente as informações do prontuário do paciente ou contraindicações para a terapia, como pressão intracraniana, pressão de perfusão cerebral e outros valores laboratoriais que determinam as diretrizes de reabilitação.

A meningite pode apresentar sintomas semelhantes a lesões cerebrais, complicações neurológicas, deficiência imunológica, comprometimento vascular e deficiências secundárias adicionais. Além disso, compreender os vários estágios de consciência ou mudanças comportamentais que um paciente com complicações secundárias pode passar pode orientar a abordagem do tratamento.

O terapeuta deve criar um ambiente que alivie a hipersensibilidade do paciente a estímulos sensoriais, como luz ou som, criando assim um ambiente estruturado para eliminar surtos comportamentais. O monitoramento próximo dos sinais vitais permitirá que o terapeuta avalie a receptividade do paciente à terapia. O terapeuta deve estar familiarizado com a Escala de Coma de Glasgow e monitorar a progressão do paciente através dos níveis de consciência.

O posicionamento adequado e exercícios de amplitude de movimento devem ser iniciados assim que for seguro, na fase aguda. O posicionamento adequado com travesseiros e toalhas protegerá a integridade da pele e a prevenção de contraturas. Manter a mobilidade do tronco e pescoço é importante para sustentar a mobilidade funcional. Quanto mais cedo a terapia for iniciada com um paciente, menores serão as chances de deficiências secundárias, permitindo um melhor prognóstico.

Um componente chave primário para tratar um paciente em recuperação de meningite bacteriana é a educação adequada não apenas para o paciente, mas também para a família e cuidadores. Fornecer ao paciente e à família educação sobre a doença, estágios da doença, complicações secundárias, sinais de alerta e recursos pode encorajar o paciente e a família a se envolverem mais no tratamento.

Diagnóstico Diferencial

Confusão/demência

• Artrite cervical (rigidez de nuca)
• Hemorragia subaracnóidea
• Pneumonia
• Otite média
• Faringite
• Gastroenterite
• Infecção respiratória superior
• Abscesso retrofaríngeo
• Abscesso cerebral/subdural/epidural
• Encefalite

Relatos de Caso

1. Apresentação de caso de um homem de 70 anos com distúrbios de memória progressivos e história de 7 meses de dor no glúteo esquerdo, dor temporal direita transitória e injeção conjuntival direita, posteriormente diagnosticado com meningoencefalite enteroviral: Um Caso de Meningoencefalite Enteroviral Apresentando-se como Demência Rapidamente Progressiva.
2. Um homem de 46 anos deu entrada no pronto-socorro com história de 7 semanas de cefaleia, fadiga e náuseas, além de estado mental alterado nos últimos 2 dias. História médica pregressa revelou um indivíduo saudável. Foi diagnosticada meningite criptocócica. Não é o seu “Paciente Típico”: Meningite Criptocócica em um Paciente Imunocompetente.
3. Otite observada como comorbidade para meningite. Relato de caso de um homem de 77 anos internado no hospital por dificuldade de fala, dor de ouvido, febre e estado mental alterado após queda alguns dias antes. Diagnóstico de meningite bacteriana foi dado.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.strokecenter.org
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• proquest.umi.com.libproxy.bellarmine.edu
• eds.b.ebscohost.com.libproxy.bellarmine.edu

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.