Introdução
A avaliação do pé é uma abordagem comum na prática clínica para classificar o tipo de pé com o objetivo de identificar possíveis fatores etiológicos relacionados à lesão e prescrição de intervenções terapêuticas. Esta abordagem é sustentada por um modelo contextual do pé, pelo qual o alinhamento estrutural, ou posição do pé, é usado para inferir características da função dinâmica do pé e, teoricamente, estabelecer mecanismos de lesão que levam à patologia. Este modelo de função do pé é derivado principalmente do trabalho de Root et al que propuseram medidas de avaliação estática para permitir aos médicos identificar desvios de um pé ‘normal’ ideológico [1] .
Uma grande variedade de métodos foi desenvolvida para classificar o pé com base na estrutura e no alinhamento. Esses métodos incluem medidas radiográficas, avaliação visual qualitativa e semiquantitativa, medidas antropométricas, análise de pegada e análise de imagens capturadas [2]. Barnes e colegas [3] sugeriram que medidas quantitativas de alinhamento de pé eram superiores a uma classificação qualitativa, baseada em melhor confiabilidade. No entanto, alguns pesquisadores identificam que a subjetividade e o viés do observador podem minar a precisão dessas ferramentas qualitativas de avaliação [2][1] . A falta de um forte consenso entre as medidas para a classificação dos pés sustenta a necessidade de um consenso sobre as medidas clínicas apropriadas da estrutura do pé. A avaliação radiográfica é o padrão-ouro amplamente aceito para avaliar o alinhamento longitudinal do pé e do arco longitudinal medial, mas atualmente não há nenhum estudo que tenha validado abordagens de avaliação visual / física com medidas radiográficas [2] .
Terminologia
Tong et al [2] identificaram três classificações de tipo de pé:
- Arco Alto – Arco alto, pé cavo, pé cavo, pé varo, supinado, subpronativo, não profano
- Pé Neutro – Neutro, normal, médio, arco médio, reto, pé normal
- Pé plano – pé chato, pé plano, arco plano, pés planos, arco baixo, pé valgo
Outras classificações podem incluir:
- Foot Neutro – Seqüências de tempo de absorção de choque, adaptação, postura e propulsão ocorrem no momento correto. Pode fazer muita quilometragem.
- Forefoot Varus – Este pé passa muito tempo na fase de absorção de choque e se converte em propulsão atrasada. Os sintomas incluem dor superficial no joelho, dor nas canelas, tendinite de Aquiles, dor na banda IT, fascite plantar, dor lombar, etc. O tratamento ortopédico inclui órteses que enganam o pé, fazendo-o cair no chão, trazendo o solo até a parte anterior do pé.
- Rearfoot Varus – Este pé funciona da mesma forma que o Forefoot Varus quando encontrado com o Forefoot Varus. No entanto, funciona como um pé valgo quando encontrado com um pé valgo. O tratamento ortopédico é com uma órtese com controle do pé traseiro.
- Rigid Forefoot Valgus – Este pé se converte prematuramente em propulsão no momento em que ainda deve estar absorvendo o choque. Os sintomas incluem uma tendência a entorse do tornozelo, uma marcha insegura, qualquer dor no pé imaginável, problemas nos músculos das pernas, fraturas por estresse, etc. O tratamento ortopédico inclui uma órtese que engana o pé dianteiro ao pensar que todos os ossos estão nivelados um com o outro até o pé. Tipo de pé muito raro.
- Flexivel ou Plantar Flexionado Primeiro Metatarsal – Este é o tipo de pé mais difícil de classificar. É capaz de funcionar como um Forefoot Varus, Rearfoot Varus e, em alguns casos, como um Rigid Valgus, mas não tão grave. Os sintomas incluem tudo, incluindo ciática. O tratamento ortopédico é com órteses para colocar o antepé em ponto morto.
- Equinus – Este tipo de pé tem a incapacidade de colocar o pé 10 graus mais perto da canela quando o centro de gravidade passa sobre o tornozelo. Os sintomas são um pé que passa muito tempo na fase de absorção de choque e pouca ou nenhuma conversão em propulsão. Não compensado, é o pior desequilíbrio a ser tratado. Os elevadores de alongamento e calcanhar ajudam a maioria das pessoas, mas não todos.
Outros fatores biomecânicos incluem: ângulos dos ossos da canela, joelho, quadril e comprimento das pernas, estrutural e funcional.
É uma ferramenta clínica usada para quantificar o grau em que um pé é pronado, neutro ou supinado. É uma medida robusta e um meio confiável de avaliação do pé estático e oferece uma abordagem mais válida para avaliar a estrutura estática do pé [1] . Uma série de seis observações e palpação são feitas pelo clínico e cada medida é pontuada de -2 a 2. Uma pontuação total de 0 é considerada um pé neutro, uma pontuação positiva é para pé pronado, enquanto o pé supinado recebe pontuação negativa. Para a pontuação, o paciente permanece em posição de apoio duplo e é solicitado que fique parado. A tabela a seguir descreve os critérios de pontuação do FPI retirados de Lee et al [4] .
-2 | -1 | 0 | +1 | +2 | |
---|---|---|---|---|---|
Palpação da cabeça de Talar | Cabeça de Talar palpável no lado lateral / mas não no lado medial | Cabeça de Talar palpável em lateral / ligeiramente palpável no lado medial | Cabeça de Talar igualmente palpável no lado lateral e medial | Cabeça de Talar ligeiramente palpável no lado lateral / palpável no lado medial | Cabeça de Talar não palpável no lado lateral / mas palpável no lado medial |
Curvatura dos maléolos supra e infra lateral (vista de trás) |
Curva abaixo do maléolo em linha reta ou convexa | Curva abaixo do maléolo côncavo, mas mais plana / mais do que a curva acima do maléolo | Ambas as curvas infra e supra malleolar são aproximadamente iguais | Curva abaixo do maléolo mais côncava que a curva acima do maléolo | Curva abaixo do maléolo marcadamente mais côncava que a curva acima do maléolo |
Posição do plano frontal do calcâneo (vista de trás) | Mais do que uma estimativa de 5 o invertido (varo) | Entre vertical e um estimado 5 o invertido (varo) | Vertical | Entre vertical e um estimado de 5 o everted (valgo) | Mais do que uma estimativa de 5 o everted (valgo) |
Proeminência na região do TNJ (vista em um ângulo de dentro | Área do TNJ marcadamente côncava | Área do TNJ ligeiramente, mas definitivamente côncava | Área do apartamento do TNJ | Área do TNJ abaulada | Área de TNJ abaulamento marcadamente |
Congruência do arco longitudinal medial (visto de dentro) | Arco alto e agudamente inclinado em direção à extremidade posterior do arco medial | Arco moderadamente alto e ligeiramente agudo posteriormente | Altura do arco normal e curva concêntrica | Arco abaixado com algum achatamento na posição central | Arco muito baixo com achatamento severo na porção central – arco fazendo contato com o solo |
Abdução / adução do antepé no retropé (vista de trás) | Não há dedos laterais visíveis. Dedos mediais claramente visíveis | Dedos mediais claramente mais visíveis que os laterais | Dedos mediais e laterais igualmente visíveis | Dedos laterais claramente mais visíveis que medial | Não há dedos medianos visíveis. Dedos laterais claramente visíveis. |
Medidas biomecânicas estáticas
Ângulo do Arco Longitudinal Medial (MLAA)
O MLAA é uma medida uni-planar robusta com um nível mais alto de confiabilidade, boa concordância dentro da medida para classificação de pé e limites mais amplos de classificação de pé [1] . Uma linha é traçada a partir do centro do maléolo medial até a tuberosidade navicular e outra linha é desenhada a partir da tuberosidade navicular até a cabeça do primeiro metatarsal. O ângulo obtuso entre essas linhas é conhecido como LAA. O LAA máximo normal está entre 131 0 e 152 0 . Considera-se que o pé com AAE inferior tenha arco baixo e o ângulo maior que 152 0 seja de arco alto [5][6] . A linha Feiss é traçada do centro do maléolo medial até a cabeça do 1º metatarsal. Se é arco alto a tuberosidade navicular está acima do arco e no pé de arco baixo a tuberosidade navicular está abaixo da linha [1] .
O teste de queda navicular é uma medida para avaliar a função do arco longitudinal medial, importante para o exame de pacientes com lesões por sobrecarga. Resultados conflitantes foram encontrados em relação às diferenças na queda do navicular entre participantes saudáveis e feridos. Os valores normais ainda não foram estabelecidos, pois o comprimento dos pés, a idade, o sexo e o Índice de Massa Corporal (IMC) podem influenciar a queda navicular [7] . Langley et al [1] relatam que não é uma medida aceitável para caracterizar o pé.
Quatro locais são palpados e marcados usando uma caneta marcadora de pele. Estas são: (1) a base do calcâneo; (2) o acessório do tendão de Aquiles; (3) o centro do tendão de Aquiles na altura do maléolo medial; (4.) o centro do aspecto posterior da panturrilha 15 cm acima do marcador três. O RFA foi medido usando um goniômetro. Os braços do goniômetro foram alinhados com a linha conectando o marcador um e dois (linha 1) e o outro braço com as linhas conectando o marcador três e quatro (linha 2). O RFA é medido como o ângulo agudo entre a projeção da linha um e da linha dois. ARF ≥ 5 ° em valgo representa um tipo de pé pronado, 4 ° em valgo a 4 ° em varo com pé neutro e ≥ 5 ° em varo em pé supinado.
Para medir torção tibial interna ou externa, o paciente é posicionado em propenso encontra-se com os joelhos flectidos num ângulo de 90 °. Um tornozelo coxa-pé (TFA) é medido entre a linha que atravessa a coxa posterior e outra linha que atravessa o pé. Normalmente, o ângulo está entre 0 o e 30 o , TFA acima de 30 o é a torção tibial externa excessiva e o TFA menor que 0 o é considerado torção interna da tíbia [8] .
Neutro da Articulação Subtalar (STJN)
É a posição em que o pé não é pronado nem supinado. O STJN atua como um ponto de referência para o STJ PROM e para medições de extremidades inferiores. É também a posição que é usada para fabricação e moldagem de órteses. Para encontrar STJN em OKC o paciente está deitado deitado com o pé a ser medido para fora do plinto e outra extremidade inferior na posição de fazer um “4”. O tálus é palpado entre o polegar e o dedo indicador, e o antepé é movido suavemente para a pronação supinação até o ponto em que o aspecto medial e lateral do tálus são palpados igualmente em ambos os lados. O pé é então movido para uma ligeira dorsiflexão até uma sensação final suave, esta é a posição STJN.
Para a medição de OKC, uma vez que o STJN é estabelecido, o ângulo entre o bezerro bissetor da linha e outro calcâneo bissetor é usado. Normalmente, o ângulo do calcâneo é em 2 o a 8 o de varo / inversão. Para a medição da CKC, o paciente está de pé em uma caixa em posição de apoio unilateral com suporte para equilíbrio. A congruência da cúpula talar é palpada e a articulação é colocada no STJN. O ângulo entre a linha que atravessa a panturrilha e a linha que atravessa o calcâneo é tomado nesta posição.
A relação entre o antepé e o retropé é medida para quantificar o antebraço em varo ou antepé valgo. Para medir a relação, o paciente está deitado de bruços com a posição da figura 4 para a extremidade inferior não examinada. Uma vez que o STJN é alcançado, a relação entre o antepé e o retropé é observada. O braço estacionário do goniômetro é colocado perpendicularmente ao calcâneo bissetrizante da linha com fulcro no ponto que bifurca o calcâneo. O braço móvel do goniômetro é colocado paralelamente à linha imaginária que passa pelas cabeças metatarsais. Ângulo do antepé de 0 o é considerado neutro, enquanto o grau positivo é varo do antepé e grau negativo é valgo do antepé [11] .
Índice de Altura do Arco (AHI)
O IAH é usado para medir o arco longitudinal medial e com base no qual o pé pode ser classificado em arco alto, normal e arco baixo. Williams e McClay [13] compararam várias medidas e proporções do pé e chegaram à conclusão de que a altura do dorso do pé a 50% do comprimento do pé dividido pelo comprimento do pé truncado era medida confiável e válida para determinar o IAH. Um paquímetro e uma folha de gráfico podem ser usados para a medição. O paciente está em posição ortostática e a pinça é usada para medir o comprimento do pé, a altura do dorso do pé a 50% do comprimento do pé e o comprimento do pé truncado como mostrado na imagem.
IAH = altura do dorso do pé a 50% do comprimento do pé
Comprimento do pé truncado
Se a relação é de 0,356 ou maior, o pé é considerado de arco alto, e a proporção menor ou igual a 0,275 é considerada um pé de arco baixo. A descrição da mobilidade do arco pode ser avaliada com um IAH de 10% e 90% do peso corporal. O Índice de Rigidez em Arco (ARI) também foi sugerido e é calculado como IAH / ARI sentado e pode oferecer uma alternativa válida e confiável para o teste de queda navicular [14] .
Medição de amplitude de movimento
ROM conjunta subtalar
Para a medição do 1º fuso MTP do goniômetro, é colocado o aspecto medial do 1º eixo articular MTP. O braço estacionário é paralelo ao solo e o braço móvel é paralelo à falange proximal do dedão do pé [15] . A ROM normal para flexão é de 0 a 45 oe para extensão é de 0 a 70 o . ROM normal para lateral, flexão de quatro MTP é 0-40 o, e lateral extensão de quatro MTP é 0-40 o.A ROM normal para a flexão do IP do dedo do pé grande é 0-90 o , e a extensão IP do dedo do pé grande é 0 o . ROM normal para lateral, flexão de quatro PIP é 0-35 o e extensão PIP é 0 o.E a ADM normal para a flexão lateral do DIP é 0-60 o e a extensão é 0-30 o [11] .
ROM articular talocural
A ADM articular da TC da dorsiflexão e flexão plantar é feita com o joelho flexionado, se o joelho for estendido, a contração do gastrocnêmio pode ofuscar a ADM da articulação TC. O fulcro do goniômetro é colocado aproximadamente 1,5 cm abaixo do maléolo lateral. O braço estacionário é paralelo ao eixo longitudinal da fíbula, tendo a cabeça da fíbula como ponto de referência. E o braço móvel é paralelo ao eixo longitudinal do 5º metatarso com cabeça do 5º metatarso como referência [11][16] , [17]
Considerações práticas
Correr descalço ganhou popularidade na comunidade em execução. Muitos corredores foram inspirados pelo livro de 2010 de Christopher McDougall, ‘Born to Run’ [18] . Há evidências de apoio limitadas para correr descalço para prevenir lesões [19], mas a prática continua sendo popular. Durante a avaliação, um clínico pode pedir ao seu cliente que remova o calçado para que ele possa obter uma melhor avaliação da biomecânica ou da marcha.
Com alguns corredores optando por executar cenários descalços e clínicos em que um cliente pode estar descalço, é importante considerar quaisquer diferenças biomecânicas entre os dois estilos de corrida. Em 2014, Hall et al. publicaram uma revisão sistemática para avaliar as diferenças biomecânicas entre correr descalço e calçado, em Medicina Esportiva. [20] A qualidade da evidência foi moderada na melhor das hipóteses e eles relatam redução da força de reação ao solo reduzida, aumento da flexão plantar do pé e tornozelo e aumento da flexão do joelho no contato com o solo em comparação com a corrida do calçado.
População geriátrica
O arco longitudinal medial atua como um “amortecedor” e é importante na geração de força para a fase de propulsão da marcha. A partir da meia-idade há uma redução gradual na altura do arco que se manifesta como maior contato medial do médio-pé. [21] , bem como maiores pontuações FP1-6. [22] Não está claro por que essas alterações ocorrem no pé adulto, mas o pensamento predominante é que as alterações degenerativas e o descondicionamento do músculo tibial posterior e tendão é a razão mais comum para idosos com pés chatos. [23]
Referências
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