Avaliação biomecânica do pé e tornozelo

A avaliação biomecânica do pé e tornozelo é uma ferramenta essencial na prática clínica do fisioterapeuta, permitindo classificar o tipo de pé e identificar possíveis fatores etiológicos relacionados a lesões. Essa abordagem baseia-se em um modelo contextual que utiliza o alinhamento estrutural para inferir características da função dinâmica do pé, auxiliando na prescrição de intervenções terapêuticas adequadas.

Importância da avaliação biomecânica do pé e tornozelo

O modelo de função do pé deriva principalmente dos trabalhos de Root et al., que propuseram medidas de avaliação estática para identificar desvios de um pé considerado “normal”. Diversos métodos foram desenvolvidos para classificar o pé com base em sua estrutura e alinhamento, incluindo medidas radiográficas, avaliação visual qualitativa e semiquantitativa, medidas antropométricas, análise de pegada e análise de imagens capturadas. Estudos sugerem que medidas quantitativas de alinhamento do pé são superiores à classificação qualitativa, devido à melhor confiabilidade. No entanto, a subjetividade e o viés do observador podem comprometer a precisão das ferramentas qualitativas. A avaliação radiográfica é considerada o padrão-ouro para avaliar o alinhamento longitudinal do pé e do arco longitudinal medial, mas ainda não há estudos que validem abordagens visuais ou físicas em comparação com medidas radiográficas.

Classificações dos tipos de pé

Existem diferentes formas de classificar os tipos de pé. Tong et al. identificaram três categorias principais:

• Arco alto: também chamado de pé cavo, supinado ou subpronativo.
• Pé neutro: considerado normal, com arco médio e alinhamento reto.
• Pé plano: também conhecido como pé chato, com arco baixo ou valgo.

Outras classificações incluem variações como antepé varo, retropé varo, antepé valgo rígido, primeiro metatarso flexível ou plantar flexionado e equino. Cada tipo está associado a padrões específicos de absorção de choque, adaptação e propulsão durante a marcha, podendo predispor a diferentes lesões, como dor no joelho, canelite, tendinite de Aquiles, fascite plantar e lombalgia.

Índice de Postura do Pé (FPI)

O Índice de Postura do Pé (FPI) é uma ferramenta clínica robusta e confiável para quantificar o grau de pronação, neutralidade ou supinação do pé. Consiste em seis observações e palpações, cada uma pontuada de -2 a +2, resultando em um escore total. Um escore zero indica pé neutro; valores positivos, pé pronado; e negativos, pé supinado. As medidas incluem palpação da cabeça do tálus, curvatura infra e supra maleolar, posição do calcâneo no plano frontal, proeminência da articulação talonavicular, congruência do arco longitudinal medial e abdução/adução do antepé em relação ao retropé. O FPI é amplamente utilizado por sua validade na avaliação estática da estrutura do pé.

Medidas biomecânicas estáticas

Ângulo do Arco Longitudinal Medial (MLAA)

O MLAA é uma medida uniplanar com alta confiabilidade. É obtido traçando-se uma linha do centro do maléolo medial à tuberosidade navicular e outra da tuberosidade navicular à cabeça do primeiro metatarso. O ângulo obtuso formado é o LAA, com valores normais entre 131° e 152°. Ângulos menores indicam arco baixo, e maiores, arco alto. A linha de Feiss, do maléolo medial à cabeça do primeiro metatarso, também pode ser usada: se a tuberosidade navicular estiver acima da linha, o arco é alto; se abaixo, é baixo.

Teste de Queda Navicular (ND)

O teste de queda navicular avalia a função do arco longitudinal medial, sendo relevante no exame de lesões por sobrecarga. Contudo, seus valores normais ainda não estão bem estabelecidos, pois fatores como comprimento do pé, idade, sexo e IMC podem influenciar os resultados. Alguns autores consideram que não é uma medida aceitável para caracterizar o pé de forma isolada.

Ângulo do Retropé (RFA)

O RFA é medido com o paciente em posição ortostática, utilizando um goniômetro alinhado com pontos de referência no calcâneo e na panturrilha. Valores ≥ 5° em valgo indicam pé pronado; entre 4° valgo e 4° varo, pé neutro; e ≥ 5° varo, pé supinado.

Torção Tibial

A torção tibial é avaliada com o paciente em decúbito ventral, joelhos fletidos a 90°. Mede-se o ângulo coxa-pé (TFA) entre a linha posterior da coxa e a linha do pé. O valor normal situa-se entre 0° e 30°. TFA > 30° indica torção tibial externa excessiva; TFA < 0°, torção interna.

Neutro da Articulação Subtalar (STJN)

O STJN é a posição em que o pé não está nem pronado nem supinado, servindo como referência para medições e confecção de órteses. Em cadeia cinética aberta, o paciente fica em decúbito dorsal, e o tálus é palpado enquanto o antepé é movido até que os aspectos medial e lateral do tálus sejam igualmente palpáveis. Em cadeia cinética fechada, o paciente fica em apoio unipodal, e a articulação é posicionada em neutro subtalar.

Relação Antepé-Retropé

Essa relação quantifica o varo ou valgo do antepé. Com o paciente em decúbito ventral e o STJN alcançado, o goniômetro é posicionado com o braço fixo perpendicular à bissetriz do calcâneo e o móvel paralelo à linha das cabeças metatarsais. Um ângulo de 0° é neutro; valores positivos indicam antepé varo; negativos, antepé valgo.

Índice de Altura do Arco (AHI)

O AHI mede o arco longitudinal medial, classificando o pé em arco alto, normal ou baixo. É calculado como a altura do dorso do pé a 50% do comprimento do pé dividida pelo comprimento truncado do pé. Valores ≥ 0,356 indicam arco alto; ≤ 0,275, arco baixo. O Índice de Rigidez do Arco (ARI), calculado como AHI sentado/em pé, pode ser uma alternativa ao teste de queda navicular.

Medição de amplitude de movimento

Articulação Subtalar

A amplitude de movimento (ADM) da articulação subtalar é avaliada com o paciente em decúbito dorsal. O goniômetro é posicionado sobre o aspecto medial da primeira articulação metatarsofalângica (MTP). A flexão normal é de 0° a 45° e a extensão, de 0° a 70°. Para os demais dedos, a flexão MTP é de 0° a 40° e a extensão, de 0° a 40°. A flexão interfalângica (IF) do hálux é de 0° a 90°, e a extensão, 0°. Para as interfalângicas proximais (PIP) dos outros dedos, a flexão é de 0° a 35° e a extensão, 0°. Nas interfalângicas distais (DIP), a flexão é de 0° a 60° e a extensão, de 0° a 30°.

Articulação Talocrural

A ADM de dorsiflexão e flexão plantar da articulação talocrural é medida com o joelho fletido para evitar a influência do gastrocnêmio. O fulcro do goniômetro é colocado cerca de 1,5 cm abaixo do maléolo lateral, com o braço fixo paralelo à fíbula e o móvel paralelo ao quinto metatarso.

Considerações práticas na avaliação

A avaliação biomecânica do pé e tornozelo deve considerar fatores como o uso de calçados ou a prática de corrida descalça. A corrida descalça ganhou popularidade, mas as evidências sobre sua eficácia na prevenção de lesões são limitadas. Estudos apontam diferenças biomecânicas, como redução da força de reação do solo e aumento da flexão plantar e do joelho no contato inicial. Na população geriátrica, observa-se redução gradual da altura do arco longitudinal medial a partir da meia-idade, com maior contato medial do mediopé e aumento dos escores do FPI. A disfunção do tendão tibial posterior é uma causa comum de pé plano adquirido em idosos.

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Conclusão

A avaliação biomecânica do pé e tornozelo é um processo complexo que envolve múltiplas medidas estáticas e dinâmicas. A escolha das ferramentas deve considerar a confiabilidade, validade e aplicabilidade clínica. O Índice de Postura do Pé, o Ângulo do Arco Longitudinal Medial e o Índice de Altura do Arco são exemplos de métodos quantitativos que auxiliam na classificação precisa do tipo de pé, contribuindo para um raciocínio clínico fundamentado e para a elaboração de planos de tratamento individualizados.