Método de Ponseti para Correção do Pé Torto Congênito

Introdução

O Método de Ponseti é um método conservador e manipulativo utilizado mundialmente para corrigir o pé torto congênito ou Talipes Equino Varus Congênito (CTEV). Foi desenvolvido por Ignacio Ponseti Vives, MD, do Hospital e Clínicas da Universidade de Iowa. Este método foi criado em resposta às complicações e maus resultados associados ao tratamento cirúrgico do pé torto. O Dr. Ponseti estava convencido de que havia uma maneira mais eficiente e eficaz de tratar o pé torto, o que o levou a estudar extensivamente a anatomia funcional e patológica do pé normal e do pé com deformidade. O Método de Ponseti tornou-se o padrão ouro de tratamento em comparação com outras intervenções devido aos seus melhores resultados.

O uso do Método de Ponseti se espalhou mundialmente, com evidências em 113 dos 193 países membros das Nações Unidas. Numerosos estudos de pesquisa em países ao redor do mundo nos últimos 20 anos mostraram que mais de 90% dos casos de recém-nascidos com pé torto idiopático podem obter correção inicial da deformidade com a Técnica de Ponseti. Em muitos países, o Método de Ponseti substituiu completamente os métodos anteriores de tratamento, que eram uma mistura de técnicas cirúrgicas e conservadoras, como a bandagem adesiva.

O Método de Ponseti consiste em duas fases igualmente importantes: a fase corretiva e a fase de manutenção, e envolve manipulação seriada, gesso e tenotomia do tendão de Aquiles. Isso é seguido pelo uso de uma órtese de abdução do pé para prevenir a recorrência. Todos esses procedimentos são divididos em duas fases:

• Fase de Gesso: que consiste em manipulação, gesso e tenotomia.
• Fase de Manutenção: que é o uso da órtese de abdução do pé para prevenir recaídas ou recorrências.

Objetivos do Método de Ponseti

O objetivo é reduzir, se não eliminar, todos os elementos da deformidade do pé torto, deixando assim um pé funcional, sem dor, com aparência normal, plantígrado e móvel.

• Pés funcionais e sem dor
• Usar sapatos normais
• Evitar incapacidade permanente

Descrição do Procedimento

A maioria dos pés tortos pode ser corrigida na infância em cerca de seis a oito semanas com manipulações suaves e gessos de contenção adequados. O tratamento é baseado em uma compreensão sólida da anatomia funcional do pé e da resposta biológica de músculos, ligamentos e ossos a mudanças posicionais corretivas obtidas gradualmente por manipulação e gesso.

Os componentes da deformidade do pé torto devem ser corrigidos na sequência C-A-V-E. Começamos com Cavo, Adducto, Varo e, finalmente, Equino.

Método de Ponseti para Correção do Pé Torto Congênito

Correção das Deformidades

O cavo, que surge da pronação do antepé em relação ao retropé, é corrigido pela supinação do antepé, alinhando-o adequadamente com o retropé. O adductus e o varo são corrigidos pela abdução gradual do mediopé, com movimento ocorrendo no plano da planta do pé. Todo o pé pode ser suavemente e gradualmente abduzido sob o tálus, que é estabilizado contra a rotação na articulação do tornozelo pela aplicação de contrapressão com o polegar sobre a cabeça do tálus. O varo do calcanhar será corrigido automaticamente quando todo o pé estiver totalmente abduzido. Finalmente, o equino é corrigido pela dorsiflexão do pé. Isso geralmente é facilitado por uma tenotomia percutânea simples do tendão de Aquiles. Após as manipulações, são aplicados gessos bem moldados. [6]

Pé Torto Atípico ou Complexo

Menos de 5% dos bebês nascidos com pés tortos podem apresentar pés muito graves, curtos e rechonchudos, com ligamentos rígidos, que não cedem ao alongamento, com uma prega transversa profunda na planta do pé e outra prega acima do calcanhar, conhecidos como Pé Torto ‘Atípico’ ou ‘Complexo’. Esses bebês requerem tratamento modificado. Os resultados são melhores se a cirurgia óssea e articular puder ser totalmente evitada. A cirurgia no pé torto é invariavelmente seguida de cicatrizes, rigidez e fraqueza muscular, que se tornam mais graves e incapacitantes após a adolescência. [6]

Abordagem ao Bebê e Aplicação do Gesso

O clínico deve ter uma abordagem sensível e gentil com os bebês. Após um exame geral para descartar pés tortos não idiopáticos, os pais devem ser tranquilizados de que a deformidade do bebê pode ser corrigida em um período de 2 meses e que o bebê terá um pé de aparência normal e funcional por toda a vida. Radiografias não são necessárias. Gessos são aplicados semanalmente após a manipulação para manter a posição alcançada naquela semana. Eles são removidos na semana seguinte, imediatamente antes da próxima manipulação. [6]

O exame do pé e as manipulações corretivas são melhor realizados com o bebê deitado no colo da mãe. Ao aplicar o gesso, o bebê é colocado em uma extremidade da mesa para dar espaço para a mãe e o assistente em cada lado. Uma mamadeira de leite ou a sucção no seio relaxa o bebê.

Fase Corretiva

Durante a fase corretiva, a posição do pé é gradualmente corrigida usando uma série de manipulações e gessos de Paris, e finalmente um pequeno procedimento ambulatorial é realizado para cortar o tendão de Aquiles (tenotomia). A fase corretiva geralmente leva de 4 a 8 semanas, e o bebê é visto semanalmente para o tratamento. Quando possível, o tratamento deve começar nas primeiras semanas ou duas de vida para aproveitar a elasticidade favorável dos tecidos que formam os ligamentos, cápsulas articulares e tendões. Com nosso tratamento, essas estruturas são alongadas com manipulações suaves semanais.

Passo 1: Encontrar a Cabeça Lateral do Tálus

A cabeça lateral do tálus será o ponto central ou fulcro em torno do qual o pé se move durante a correção, e o local onde o polegar do manipulador precisa aplicar pressão suave. Portanto, é importante identificá-la antes que qualquer correção possa ocorrer. A cabeça lateral do tálus em um bebê geralmente está cerca de 1 cm anterior ao maléolo lateral.

Em algumas crianças, o processo anterior do calcâneo (vermelho) também pode ser sentido, logo abaixo da cabeça lateral do tálus (preto).

Há várias maneiras de segurar o pé durante as manipulações de Ponseti. Se for um pé direito, como na figura abaixo, recomendamos usar o polegar esquerdo na cabeça lateral do tálus, com o indicador e o dedo médio esquerdos segurando o maléolo medial, mas sem tocar o calcanhar. Os dedos da mão direita podem então manipular o antepé conforme necessário. Para um pé esquerdo, recomendamos usar o polegar direito na cabeça do tálus e os dedos da mão direita ao redor do tornozelo, com a mão esquerda livre para manipular o antepé.

Lembre-se: O calcâneo não deve ser tocado durante a manipulação, pois sua posição se corrige naturalmente à medida que o antepé é trazido em abdução.

Esta figura mostra um pé direito. O polegar esquerdo do manipulador está na cabeça do tálus e a mão direita está livre para manipular o antepé.

Posição de Segurar o Pé Direito

Lembre-se: Nunca toque o calcanhar.

Passo 3: Correção do Cavo

O cavo é corrigido pela supinação do antepé, o que eleva o primeiro raio, colocando assim o antepé em alinhamento adequado com o retropé. A sola do pé deve ser examinada durante esse procedimento, com o objetivo de posicionar o antepé para criar um arco do pé com aparência normal. Como o cavo geralmente não é uma deformidade fixa ao nascimento, a correção frequentemente ocorre com o primeiro gesso.

Passo 3. Correção do Cavo

A correção do cavo grave em um pé rígido exigirá 2 ou 3 trocas de gesso com o antepé em supinação. Deve-se notar que, frequentemente, um pé torto pode parecer pior após a correção do cavo. Os pais devem ser tranquilizados de que isso é temporário.[6] Esta imagem mostra a deformidade do cavo em um modelo. Pode-se observar que o arco está alto e que, para corrigi-lo, o primeiro metatarso precisa ser elevado (na direção da seta preta). Estas duas imagens mostram o primeiro metatarso (primeiro raio) sendo elevado para corrigir o cavo. (Elevar o primeiro raio é supinar o antepé).[6] Primeiro gesso após a correção do cavo. O primeiro metatarso está sendo mantido elevado pelo gesso para corrigir o cavo. Lembre-se de que os pais podem se preocupar nesta fase, pois o pé pode parecer um pouco pior.[6]

Passo 4. Correção do Aduto

Uma vez corrigido o cavo, as manipulações para corrigir a adução do antepé podem ser iniciadas.

Correção Inicial do Aduto

O pé em flexão plantar é lentamente abduzido enquanto se aplica contrapressão na cabeça do tálus. Os ligamentos do lado medial do pé são esticados. A extremidade distal do calcâneo se desengata de sua posição sob a cabeça do tálus e permite que o calcâneo abduza.

Método de Correção do Aduto

Modelo de plástico mostrando o método de correção do aduto. Enquanto o mediopé é mantido em supinação e flexão plantar, ele é suavemente abduzido sob o tálus. O polegar aplica pressão na face lateral da cabeça do tálus, NÃO no calcâneo. Use pressão contínua e suave por alguns segundos. Repita uma ou duas vezes quando o bebê estiver relaxado e vise um total de 60 segundos de alongamento. Não lute com o bebê. O objetivo é alcançar 50 a 70 graus de abdução. Isso geralmente ocorre em cerca de 4 semanas de manipulação. Conforme a abdução aumenta, o manipulador pode sentir que a cabeça lateral do tálus está começando a ser coberta pelo navicular, que se move lateralmente. Uma vez alcançados 50 a 70 graus de abdução, o tálus geralmente está totalmente coberto.

Nota sobre dorsiflexão: Deve-se ter cuidado para não dorsifletir ativamente o pé durante a abdução. Vamos nos concentrar na dorsiflexão quando o pé estiver totalmente abduzido e o calcâneo estiver desengatado de sob o tálus. No entanto, dito isso, quando o antepé é abduzido, um pouco de dorsiflexão ocorre naturalmente devido ao formato das articulações do pé.[6]

Passo 5. Correção Automática do Varo

O varo do calcanhar e de todo o pé não precisa ser corrigido ativamente, pois ele se corrige automaticamente à medida que a adução do antepé é corrigida. Enquanto o antepé é abduzido, o navicular, o cuboide e todo o pé são deslocados lateralmente em relação à cabeça do tálus.

Passo 6. Correção do Equino

Esta é a última etapa na correção da deformidade do pé torto. Uma pequena correção do equino ocorre naturalmente à medida que o pé é abduzido, mas nenhuma tentativa deve ser feita para dorsiflexionar ativamente até que:

• A cabeça do tálus esteja coberta, geralmente o escore de contratura do médio-pé seja 0
• O pé esteja abduzido de 50 a 70 graus
• O calcanhar esteja em valgo ou pelo menos neutro

Esses 3 pontos devem ter sido alcançados nesta fase e a dorsiflexão suave pode ser tentada. Na maioria dos casos, ela estará tensa, e a criança precisará de uma tenotomia do tendão de Aquiles, que será abordada em mais detalhes na página de Tenotomia do Aquiles. Em pouquíssimos casos, a dorsiflexão pode ser alcançada e, se for possível maior que 15°, a criança pode ser colocada em um gesso final com 60° de abdução e dorsiflexão máxima.

Lembre-se: Cubra o Tálus antes da Tenotomia

Passo 7. Aplicação do Gesso

A aplicação de gessos é uma parte crucial da correção da deformidade do pé torto. O gesso é necessário para manter a correção que foi alcançada pela manipulação. Se o gesso for mal aplicado, pode escorregar e perder a correção, além de causar atrito e ruptura da pele.

Etapa 8: Tenotomia

A tenotomia corrige o equino rígido. Consiste em um corte completo do tendão de Aquiles, não um alongamento tendíneo. O procedimento cria uma incisão muito pequena, sendo conhecido como tenotomia percutânea (através da pele).

Fase de Manutenção

Após a fase de correção, a deformidade do pé torto tende a recidivar sem manejo adequado. Para prevenir recidivas, quando o último gesso é removido, uma órtese deve ser usada em tempo integral por dois a três meses e, posteriormente, à noite, por três a quatro anos. A órtese, conhecida como órtese de abdução do pé, consiste em uma barra (cujo comprimento é a distância entre os ombros do bebê) com sapatos de bico aberto fixados nas extremidades da barra em aproximadamente 70 graus de rotação externa. O bebê pode se sentir desconfortável no início ao tentar chutar as pernas alternadamente. No entanto, o bebê logo aprende a chutar ambas as pernas simultaneamente e se sente confortável. Em crianças com apenas um pé torto, o sapato para o pé normal é fixado na barra em 40 graus de rotação externa. Durante o dia, as crianças usam sapatos normais.

Quando a deformidade recidiva apesar da órtese adequada, uma operação simples pode ser necessária quando a criança tem mais de dois anos de idade. A operação, transferência do tendão tibial anterior, consiste em transferir o tendão tibial anterior de sua inserção no lado medial do pé para o terceiro cuneiforme.

Resultados ruins de tratamentos com gesso e manipulação em muitas clínicas indicam que as tentativas de correção foram inadequadas porque as técnicas utilizadas são falhas. Sem uma compreensão completa da anatomia e cinemática do pé normal e dos desvios ósseos no pé torto, a deformidade é difícil de corrigir. Manipulações e gessos mal conduzidos podem agravar a deformidade do pé torto em vez de corrigi-la, tornando o tratamento difícil ou impossível. Clínicos com experiência limitada no tratamento do pé torto não devem tentar corrigir a deformidade. Eles podem ter sucesso na correção de casos leves, mas os casos graves exigem mãos experientes. O encaminhamento para um centro com expertise na correção não cirúrgica do pé torto deve ser buscado antes de considerar a cirurgia.

Referências

O método de Ponseti para o tratamento do pé torto congênito: revisão da literatura atual e recomendações de tratamento. International Orthopaedics, 37, pp.1747–1753. ↑ Zwick, E.B., Kraus, Tanja., Maizen, C., Steinwender, G., Linhart, Wolfgang E. 2009. Comparação entre o tratamento de Ponseti e o cirúrgico para pé torto idiopático: relatório preliminar de curto prazo. Clinical Orthopaedics and Related Research, 467, pp.2668–2676. ↑ Gerlach, D.J., Gurnett, CA., Limpaphayom, N., Alaee, Farhang., Zhang, Z., Porter, K., Smyth, M. D., Dobbs, Matthew B. 2009. Resultados iniciais do método de Ponseti para o tratamento do pé torto associado à mielomeningocele. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume, 91, pp.1350–1359. ↑ Harmer, L. & Rhatigan, J., 2014. Cuidados com o pé torto em países de baixa e média renda: da inovação clínica a um programa de saúde pública. World Journal of Surgery, 38, pp.839–848. ↑ Shabtai, L. et al., 2014. Propagação mundial do método de Ponseti para pé torto. , 5(5), pp.585–590. ↑ 6.006.016.026.036.046.056.066.076.086.096.106.116.126.136.146.156.166.176.186.196.206.216.22 Africa Clubfoot Training Project. Capítulo 5 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. University of Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017. ↑ Gopakumar, T. & Rahul, M., 2014. Técnica de Ponseti no manejo do pé torto idiopático. Kerala Journal of Orthopaedics, 27(1), pp.15–17. ↑ Staheli, L., 2003. Pé torto: Manejo de Ponseti. GlobalHELP Publications, pp.1–32. ↑ National Geographic. Para Crianças Com

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• en.wikipedia.org

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.