Hérnia de disco lombar: causas, sintomas e tratamento fisioterapêutico

Definição/Descrição

A hérnia de disco lombar (HDL) é uma doença lombar comum. É uma das doenças mais frequentes que causam dor lombar e/ou dor nas pernas em adultos. Uma hérnia de disco é um deslocamento do material do disco (núcleo pulposo ou ânulo fibroso) para além do espaço do disco intervertebral. Esse processo de herniação começa com uma falha nos anéis mais internos do ânulo e progride radialmente para fora. O dano ao ânulo do disco parece estar associado à flexão total da coluna por um período repetido ou prolongado. O núcleo perde sua pressão hidrostática e o ânulo se projeta para fora durante a compressão do disco. Outros nomes usados para descrever esse tipo de patologia são: disco prolapsado, núcleo pulposo herniado e protrusão discal.

Anatomia clinicamente relevante

As vértebras lombares são os maiores segmentos da coluna vertebral. Os discos intervertebrais ficam entre os corpos vertebrais. A altura do disco é um terço do corpo vertebral. A principal função é transmitir forças do peso corporal e da atividade muscular através da coluna vertebral. Outra função importante é proporcionar flexibilidade. Na hérnia de disco, é o disco intervertebral que causa o problema. O disco consiste no ânulo fibroso (uma série complexa de anéis fibrosos) e no núcleo pulposo (um núcleo gelatinoso contendo fibras de colágeno, fibras elásticas e um gel hidratado). O canal vertebral é formado pelos corpos vertebrais, discos intervertebrais e ligamentos na parede anterior e pelos arcos vertebrais e ligamentos na parede lateral. A medula espinhal está localizada nesse canal vertebral.

Uma ruptura pode ocorrer dentro do ânulo fibroso. O material do núcleo pulposo pode atravessar essa ruptura e entrar no forame intervertebral ou vertebral, comprimindo estruturas neurais. Uma hérnia de disco pode causar irritação mecânica dessas estruturas, o que por sua vez pode causar dor. Isso se apresenta como dor lombar com possível radiculopatia se um nervo for afetado. O disco pode se projetar posteriormente e comprimir as raízes dos nervos lombares, ou pode se projetar posterolateralmente e comprimir a raiz descendente.

Um disco tem poucos vasos sanguíneos e alguns nervos. Esses nervos estão principalmente restritos às lamelas externas do ânulo fibroso. Na região lombar, o nível em que um disco hernia nem sempre se correlaciona com o nível dos sintomas da raiz nervosa. Quando a herniação é na direção posterolateral, a raiz nervosa afetada é a que sai no nível abaixo da hérnia de disco. Isso ocorre porque a raiz nervosa no nível da hérnia já saiu pelo forame transverso. Uma herniação foraminal, por outro lado, afeta a raiz nervosa que está situada no mesmo nível.

Tipos de hérnia de disco

De acordo com a obra Clinical Anatomy and Management of Back Pain (2006), existem quatro tipos de hérnia de disco:

1. Abaulamento (Bulging): extensão da margem do disco além das margens dos platôs vertebrais adjacentes.
2. Protrusão: o ligamento longitudinal posterior permanece íntegro, mas o núcleo pulposo comprime o ânulo fibroso.
3. Extrusão: o material nuclear emerge através das fibras anulares, mas o ligamento longitudinal posterior permanece íntegro.
4. Sequestro: o material nuclear emerge através das fibras anulares e o ligamento longitudinal posterior está rompido. Uma porção do núcleo pulposo protruiu para o espaço epidural.

Epidemiologia e etiologia

A hérnia de disco ocorre frequentemente como resultado da degeneração do ânulo fibroso relacionada à idade. No entanto, trauma, esforço, torção e lesão por levantamento de peso também estão envolvidos. Na maioria das vezes, a hérnia de disco é assintomática, e 75% das hérnias de disco intervertebrais se recuperam espontaneamente em até 6 meses. Pode ocorrer em qualquer disco da coluna, mas a hérnia de disco lombar e a hérnia de disco cervical são as duas formas mais comuns. Em 95% dos casos de hérnia de disco lombar, os discos L4-L5 e L5-S1 são afetados. Isso causa dor lombar (lombalgia) e possivelmente dor na perna, sendo comumente referida como ciática. A hérnia de disco lombar ocorre 15 vezes mais que a cervical e é uma causa importante de dor lombar.

A prevalência de hérnia de disco lombar sintomática é de cerca de 1% a 3%, com maior prevalência em pessoas de 30 a 50 anos, com proporção homem-mulher de 2:1. Em indivíduos de 25 a 55 anos, cerca de 95% das hérnias de disco ocorrem na coluna lombar inferior (níveis L4/L5 e L5/S1); hérnias acima desse nível são mais comuns em pessoas com mais de 55 anos.

A hérnia de disco lombar recorrente (rLDH) é uma complicação comum após discectomia primária. Uma revisão sistemática de Huang W. e colaboradores teve como objetivo investigar as evidências atuais sobre fatores de risco para rLDH. Os fatores de risco que tiveram relação significativa com rLDH foram tabagismo (OR 1,99; IC 95% 1,53-2,58), protrusão de disco (OR 1,79; IC 95% 1,15-2,79) e diabetes (OR 1,19; IC 95% 1,06-1,32).

Fatores de risco e características clínicas

Gênero, IMC, trabalho ocupacional, nível e lado da hérnia não se correlacionaram significativamente com a hérnia de disco lombar recorrente (rLDH). Pacientes com esses fatores de risco devem receber mais atenção para prevenção de recorrência após a cirurgia primária. Mais evidências fornecidas por estudos observacionais de alta qualidade ainda são necessárias para investigar melhor os fatores de risco para rLDH[15]. A hérnia de disco cervical é mais afetada em 8% dos casos e mais frequentemente nos níveis C5-C6 e C6-C7. A dor relacionada ao disco intervertebral pode ser causada por anormalidades estruturais, como degeneração ou hérnia de disco; correspondentemente, efeitos bioquímicos como inflamação também podem ser a causa. A hérnia do núcleo pulposo é responsável por radiculopatia em aproximadamente 20-25% dos casos. A hérnia de disco pode resultar de degeneração ou ser precipitada por incidentes traumáticos, como levantamento de peso, etc[13]. Os discos torácicos são afetados apenas em 1-2% dos casos[11][12][14]. Os dois espaços intervertebrais cervicais superiores, o sacro e o cóccix não possuem discos e, portanto, são excluídos do risco de hérnia de disco. As rupturas são mais frequentes póstero-lateralmente devido à ausência do ligamento longitudinal anterior/posterior, onde o ânulo fibroso é fino[16]. Protrusões discais pré-existentes frequentemente precedem a hérnia de disco. As camadas mais externas do anel fibroso ainda estão intactas e nenhuma parte do núcleo escapa além das camadas externas. Mas com o aumento da pressão sobre o disco, é possível haver abaulamento. A hérnia de disco também é chamada de disco deslocado, mas isso não é aceito medicamente, pois os discos espinhais não podem “escorregar” do lugar, já que estão firmemente ligados às vértebras[16]. A causa mais comum é a degeneração do disco intervertebral, enquanto o trauma é uma causa menos comum de hérnia de disco[17]. Tanto a doença degenerativa do disco quanto o envelhecimento podem resultar em degeneração discal[18]. Polimorfismos do colágeno tipo I (sítio sp1), colágeno tipo IX, receptor de vitamina D, agrecano, asporina, MMP3, interleucina-1 e interleucina-6 são genes candidatos responsáveis pela degeneração discal[19]. A hérnia de disco lombar é parcialmente devida a mutações em genes que codificam proteínas que regulam a matriz extracelular (MMP2, THBS2)[20]. Hiperflexão crônica ou torção súbita forçada também podem causar hérnia de disco, mas na maioria das vezes não há eventos desencadeantes específicos. Outros possíveis fatores de risco incluem chicote cervical, má postura, obesidade, trabalho pesado, gênero, tabagismo e riscos ocupacionais, como dirigir por longos períodos[12][21][22].

Características/Apresentação Clínica

Hérnia de disco cervical

A hérnia de disco cervical causa dor referida para a cabeça, face, pescoço, braços, ombros e tórax, e até mesmo na região lombar. No estudo de F. W.

Padrões de Dor na Hérnia de Disco Cervical e Lombar

Gorham descreve que o padrão de dor em cada nível não é consistente[23]. A Figura 1 ilustra o padrão de dor na hérnia de disco cervical. Laxmaiah Manchikanti, MD e colaboradores apresentaram como a hérnia de disco cervical irradia a dor dependendo do nível onde a hérnia ocorreu. As disfunções sensoriais, motoras e alterações de reflexo resultantes da compressão da raiz nervosa na região cervical também são fornecidas[24]. Dependendo se há envolvimento predominantemente motor ou sensorial, a dor radicular é profunda, surda e dolorida ou aguda, queimante e elétrica. Essa dor radicular segue um padrão dermatomal ou miotomal para o membro superior. A dor radicular cervical mais comumente irradia para a região interescapular, embora a dor possa ser referida para a região occipital, ombro ou braço também. A dor no pescoço não acompanha necessariamente a radiculopatia e frequentemente está ausente[24].

A Tabela 4 e a Figura 2 mostram a irradiação da hérnia de disco cervical. Em um estudo usando discografia provocativa para mapeamento de sintomas, Slipman e colaboradores mostraram que sintomas unilaterais foram encontrados com a mesma frequência que sintomas bilaterais. Uma leve variação foi notada para dor somática referida originada de cada nível de disco para o pescoço, ombro e região torácica superior, mas com uma grande sobreposição. Atividades que aumentam a pressão intradiscal (por exemplo, levantar peso, manobra de Valsalva) intensificam os sintomas. Por outro lado, deitar de costas proporciona alívio ao diminuir a pressão intradiscal. O estresse vibratório de dirigir também pode exacerbar a dor discogênica. Yates e colaboradores mostraram que vibração e carga de choque forneceram lesão mecânica suficiente para exacerbar uma hérnia pré-existente, enquanto uma postura flexionada não influenciou a distância do rastreamento do núcleo pulposo[25].

A hérnia de disco lombar ocorre na parte inferior das costas, mais frequentemente entre o quarto e quinto corpos vertebrais lombares ou entre o quinto e o sacro. Os sintomas podem afetar a parte inferior das costas, nádegas, coxa, região anal/genital (via nervo perineal) e podem irradiar para o pé e/ou dedos do pé. O nervo ciático é o nervo mais comumente afetado, causando sintomas de ciática. O nervo femoral também pode ser afetado e causar ao paciente uma sensação de dormência, formigamento em uma ou ambas as pernas e até mesmo nos pés, ou até uma sensação de queimação nos quadris e pernas. Uma hérnia na região lombar frequentemente comprime a raiz nervosa que sai no nível abaixo do disco. Assim, uma hérnia do disco L4/L5 comprimirá a raiz nervosa L5[26].

A Tabela 5 e a Figura 3 ilustram a irradiação da hérnia de disco lombar. A Figura 3 ilustra as características clínicas da hérnia de disco intervertebral lombar posterolateral. O teste de elevação da perna estendida ou elevação da perna estendida cruzada e o exame motor podem ser cruciais na avaliação da hérnia de disco[26].

Características diagnósticas e quadro clínico

A Tabela 5 apresenta as características diagnósticas para diferentes níveis de envolvimento da raiz nervosa. A revisão de Kamran Sahrakar et al.[26] mostra como a maioria das hérnias de disco lombar (doenças do disco lombar) é precedida por episódios de dor lombar de intensidade e duração variáveis. Em muitos casos, não é possível identificar um evento desencadeante. A dor pode eventualmente irradiar para a perna. Ela pode ser descrita como menos dolorida, em queimação ou semelhante a um choque elétrico, e frequentemente é relatada como uma dor em pontada ou facada. A distribuição da dor na perna depende, em certa medida, do nível de irritação da raiz nervosa. Hérnias mais altas (terceiro ou quarto níveis lombares) podem irradiar para a virilha ou face anterior da coxa. Radiculopatias mais baixas (primeiro nível sacral) causam dor na panturrilha e na planta do pé. A radiculopatia do quinto nervo lombar, que ocorre mais comumente, causa dor lateral e anterior na coxa e na perna. Frequentemente, dormência ou formigamento acompanham a dor, com distribuição semelhante. A fraqueza muscular associada pode não ser percebida se a dor for incapacitante. A dor geralmente melhora quando o paciente está em decúbito dorsal com as pernas levemente elevadas. Os pacientes sentem-se mais confortáveis ao mudar de posição. Caminhadas curtas podem trazer alívio. Caminhadas longas ou ficar sentado por tempo prolongado (especialmente dirigir) podem agravar a dor[24][26]. Ela pode ser mais intensa ao ficar em pé ou sentado. Além da dor na perna, o paciente pode sentir dor lombar.

Jung Hwan Lee et al. descrevem como a hérnia de disco lateral (foraminal e extraforaminal) apresenta características clínicas diferentes das da hérnia de disco medial (central e subarticular), incluindo idade mais avançada, dor radicular mais frequente e déficits neurológicos. Isso ocorre, supostamente, porque a hérnia lateral irrita ou comprime mecanicamente a raiz nervosa emergente ou o gânglio da raiz dorsal dentro de um canal estreito de forma mais direta do que a hérnia medial. O grupo lateral apresentou proporção significativamente maior de pacientes com dor irradiada para a perna e hérnias de disco em múltiplos níveis do que o grupo medial. Não foram encontradas diferenças significativas em relação à proporção entre os sexos, duração da dor, Escala Numérica de Dor (NRS) pré-tratamento, gravidade da hérnia de disco e presença de fraqueza muscular nas pernas. A proporção de pacientes submetidos a cirurgia não foi significativamente diferente entre os grupos. No entanto, a proporção de pacientes que obtiveram redução bem-sucedida da dor após o tratamento foi significativamente menor no grupo lateral do que no grupo medial[27].

Diagnóstico Diferencial

Dor discogênica [17]: Os sintomas incluem principalmente dor lombar.

Dor miofascial [17]: causa dor local e/ou referida, distúrbios sensoriais.

Espondilose/espondilolistese

Cisto [17]: leva a distúrbios sensoriais, ocasionalmente déficits motores.

Hematoma [17]: o diagnóstico pode ser feito por tomografia computadorizada.

Discite/osteomielite

Lesão de massa/malignidade/neurinomas [17]: difícil de diagnosticar quando o tumor é pequeno. Os sintomas incluem principalmente dor no quadril e/ou coxa e atrofia dos músculos glúteos e da coxa.

Dissecção aórtica [17]: leva a um aneurisma (das artérias aórtica/ilíaca/abdominal). Os sintomas incluem dor lombar e dor localizada na perna.

Abscesso epidural: pode causar sintomas semelhantes aos associados à dor radicular, possivelmente devido a uma hérnia de disco na coluna lombar [28].

Tumor: se o disco sequestrado for excepcionalmente grande (condição rara), é possível confundi-lo com um tumor no exame de ressonância magnética. Nesse caso, a cirurgia será necessária para confirmar o diagnóstico [29].

Doença de Hodgkin: em estágio avançado, pode levar a massas que ocupam espaço na coluna vertebral (embora seja muito raro), causando sintomas relacionados à hérnia de disco (como a síndrome da cauda equina) [30].

Outras condições não discogênicas que resultam em ciática:

• Schwannoma da raiz nervosa lombar
• Hipertrofia facetária
• Endometriose pélvica
• Infecção por herpes zoster

Essas condições resultam em compressão ou inflamação ao longo do trajeto do nervo ciático ou das raízes lombossacrais [31].

Procedimentos Diagnósticos

Exame Neurológico

Teste de Elevação da Perna Estendida (SLR): O teste SLR é realizado durante o exame físico. É um preditor muito preciso de hérnia de disco em pacientes com menos de 35 anos. Em pacientes com mais de 60 anos, pode haver uma supressão na positividade do teste [32][33].

Sinal de Lasègue cruzado [34]

Perda sensorial: pode ser testada com toque leve ou picada de agulha, seguida de classificação em uma escala de três pontos [34][35].

Anestesia relacionada aos dermátomos [34]

Fraqueza muscular [34]: teste dos grupos musculares e classificação em uma escala de cinco pontos. Exemplos: teste de dorsiflexão do tornozelo, abdutores do quadril, flexão do joelho [35].

Reflexo do tendão patelar [34]

Reflexo do tendão de Aquiles [34]

Distância dedo-solo em centímetros [34]

Escoliose: é um mecanismo desenvolvido pelos pacientes para evitar a dor. Em pacientes com hérnia de disco, pode-se encontrar o mesmo padrão de escoliose, começando com uma curva curta na região lombossacral e uma curva longa na região torácica ou toracolombar na direção oposta. A hérnia pode ser encontrada na maioria dos casos na direção da primeira curva e no lado oposto do desvio do tronco.

Testes e Exames de Imagem

Para diferenciar entre escoliose estrutural e postura escoliótica, pode-se utilizar o teste de flexão anterior de Adams[36]. O teste de estiramento do nervo femoral é considerado positivo se o paciente sentir dor irradiada[35].

Exames de Imagem

Os exames de imagem podem revelar a hérnia de disco[37], mas é importante notar que a maioria das hérnias é assintomática:

• Radiografias simples: não detectam hérnias de disco, mas podem ser realizadas para descartar outras causas de dor lombar, como infecção, tumor, problemas de alinhamento da coluna ou fratura.
• Tomografia computadorizada (TC): cria imagens transversais da coluna vertebral e das estruturas ao redor[38].
• Ressonância magnética (RM): pode ser usada para confirmar o nível da hérnia, a localização da hérnia nesse nível (axial e esquerda/direita), a morfologia da hérnia[39] e, finalmente, quais nervos são afetados.
• Mielografia: um contraste é injetado no líquido cefalorraquidiano e, em seguida, são feitas radiografias. Este teste pode mostrar pressão sobre a medula espinhal ou nervos devido a múltiplas hérnias de disco ou outras condições[38].
• Testes de condução nervosa: eletromiografia e estudos de condução nervosa medem quão bem os impulsos elétricos se movem ao longo do tecido nervoso. Isso pode ajudar a localizar o dano nervoso[38].
• Mielografia por RM 3T (3-Tesla Magnetic Resonance Myelogram): técnica de imagem apropriada para diagnosticar hérnias de disco laterais distantes, em particular. É preferível à disco-TC por ser um método não invasivo[40].
• Discografia e disco-TC: podem ser usadas para diagnosticar hérnia de disco lombar intradural (muito rara) no pré-operatório. O extravasamento do contraste para o espaço intradural pode ser visto nas imagens[41].

Medidas de Desfecho

Se a hérnia de disco for sintomática, diferentes medidas de desfecho podem ser utilizadas, como o Short Form-36.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.