Fraturas do Fêmur: Tipos, Causas e Apresentação Clínica

Definição/Descrição

Uma fratura femoral é uma fratura do osso da coxa. A fratura da diáfise femoral é definida como uma fratura da diáfise que ocorre entre 5 cm distal ao trocanter menor e 5 cm proximal ao tubérculo do adutor. Ocorre por atividade crônica e repetitiva, comum em corredores e militares. Essas lesões devem ser diferenciadas das fraturas por insuficiência, que, embora semelhantes em aparência e apresentação, resultam de uma fisiopatologia totalmente diferente e ocorrem em uma população diferente.[1]

O fêmur é o maior e mais forte osso do corpo e tem um bom suprimento sanguíneo, por isso é necessária uma força grande ou de alto impacto para quebrar esse osso.

Tipos de Fratura

Existem 4 tipos de fratura:

• Tipo 1: fratura por estresse
• Tipo 2: fraturas graves por impactação
• Tipo 3: fratura parcial
• Tipo 4: fratura completa deslocada

Esta classificação é para a gravidade da fratura.

Tipo 1: Fratura por estresse

Uma fratura por estresse é uma pequena fissura no osso. As fraturas por estresse geralmente se desenvolvem por uso excessivo, como em esportes de alto impacto. A maioria das fraturas por estresse ocorre nos ossos que suportam peso. A fratura por estresse é uma lesão por uso excessivo. Quando os músculos estão cansados, eles não conseguem mais diminuir o choque de impactos repetidos. Quando isso acontece, os músculos transferem o estresse para os ossos. Isso pode criar pequenas fissuras ou fraturas. [2]

Tipo 2: Fraturas graves por impactação

Uma fratura impactada é uma fratura na qual o osso se quebra em múltiplos fragmentos, que são impulsionados uns contra os outros. É uma fratura fechada que ocorre quando a pressão é aplicada em ambas as extremidades do osso, fazendo com que ele se divida em dois fragmentos que se encaixam um no outro. [3]

Fonte: Houston Spine and Joint

Tipo 3: Fratura parcial

Uma fratura parcial é uma quebra incompleta de um osso. Este tipo de fratura refere-se à maneira como o osso se quebra. Em uma fratura incompleta, o osso racha, mas não se quebra completamente. Em contraste, há a fratura completa, onde o osso se parte em duas ou mais partes.[4][5]

Fonte: Houston Spine and Joint

Tipo 4: Fratura completa deslocada

Um osso tem uma fratura deslocada quando se quebra em duas ou mais partes e não está mais alinhado corretamente. O deslocamento das fraturas é definido em termos da posição anormal do fragmento distal da fratura em relação ao osso proximal. [6]

Fonte: Radiology Masterclass

Localização das Fraturas Femorais

As fraturas femorais podem estar localizadas em três lugares diferentes:

Fratura da cabeça do fêmur:

As fraturas por estresse da cabeça femoral são uma causa comum de dor no quadril em populações selecionadas. Atividade crônica e repetitiva, comum em corredores e recrutas militares, predispõe essas populações a fraturas por estresse do colo femoral. [7]

Fonte: Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

Fraturas da cabeça: a classificação de Pipkin.

Fraturas do Fêmur: Tipos, Causas e Apresentação Clínica

Classificação das Fraturas da Cabeça do Fêmur

As fraturas da cabeça do fêmur são classificadas em quatro tipos, de acordo com a localização e extensão da fratura:

• Tipo I: Fratura da cabeça femoral inferior à fóvea central.
• Tipo II: Fratura que se estende superiormente à fóvea central.
• Tipo III: Qualquer fratura da cabeça femoral associada a uma fratura do colo femoral.
• Tipo IV: Qualquer fratura da cabeça femoral associada a uma fratura acetabular.

Fraturas da Diáfise Femoral

A fratura da diáfise femoral é definida como uma fratura que ocorre entre 5 cm distal ao trocânter menor e 5 cm proximal ao tubérculo do adutor. Essas fraturas ocorrem com maior frequência em homens jovens após trauma de alta energia e em mulheres idosas após queda de baixa energia.

Existem três tipos de fraturas da diáfise femoral:

• Tipo I: Espiral ou transversa (mais comum).
• Tipo II: Cominutiva.
• Tipo III: Aberta.

Fraturas do Côndilo Femoral

A fratura do côndilo femoral pode ocorrer ocasionalmente após uma reconstrução do LCA com tendão dos isquiotibiais mediais e tenodese extra-articular. A fratura ocorre entre o local de fixação do reforço extra-articular e o túnel femoral intraósseo utilizado na reconstrução intra-articular.

Anatomia Clinicamente Relevante

Osteologia

O fêmur, osso da coxa, é o osso mais proximal (mais próximo da articulação do quadril) da perna. O fêmur consiste em uma cabeça, trocânter maior e menor, diáfise e côndilos lateral e medial, com a superfície patelar entre eles. A cabeça do fêmur se articula com o acetábulo no osso pélvico, formando a articulação do quadril, enquanto a parte distal do fêmur se articula com a tíbia e a patela, formando a articulação do joelho. Na maioria das medidas, o fêmur é o osso mais forte do corpo. O fêmur também é o osso mais longo do corpo.

Musculatura

O fêmur é o único osso da coxa e serve como ponto de fixação para todos os músculos que exercem força sobre as articulações do quadril e do joelho.

Músculos e Fraturas do Fêmur

Alguns músculos biarticulares, que cruzam duas articulações, como o gastrocnêmio e o plantar, também se originam do fêmur. [12]

• Quadríceps: reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio
• Ilíaco (inserção no trocanter menor)
• Psoas maior (inserção no trocanter menor)
• Adutores: adutor longo, adutor curto, adutor magno, pectíneo e grácil
• Popíteo (inserção abaixo do epicôndilo lateral)
• Gastrocnêmio (atrás do tubérculo do adutor, sobre o epicôndilo lateral e a face poplítea)
• Plantar (sobre o côndilo lateral)
• Abdutores: tensor da fáscia lata
• Isquiotibiais: bíceps femoral, semimembranoso e semitendinoso
• Glúteos: inserção no trocanter maior
• Piriforme: inserção no limite superior do trocanter maior
• Gêmeo superior, gêmeo inferior, obturador interno, obturador externo e quadrado femoral

Fonte da imagem: Após uma fratura femoral, de acordo com Keller et al., a maioria desses músculos fica muito mais fraca do que antes, portanto a fisioterapia é muito importante para o fortalecimento muscular.

Vários músculos grandes se inserem no fêmur. Proximalmente, o glúteo médio e o mínimo se inserem no trocanter maior, resultando em abdução do fêmur na fratura. O iliopsoas se insere no trocanter menor, resultando em rotação interna e externa nas fraturas. A linha áspera (linha rugosa na face posterior da diáfise femoral) reforça a resistência e serve de inserção para o glúteo máximo, adutor magno, adutor curto, vasto lateral, vasto medial, vasto intermédio e cabeça curta do bíceps. Distalmente, a grande massa muscular adutora se insere medialmente, resultando em deformidade com ápice lateral nas fraturas. As cabeças medial e lateral do gastrocnêmio se inserem sobre os côndilos femorais posteriores, resultando em deformidade em flexão nas fraturas do terço distal. [13] Além disso, a disfunção ou atrofia de músculos como abdutores, iliopsoas, adutores, gastrocnêmio e tensor da fáscia lata pode ser um ponto de partida que leva à fratura da diáfise femoral.

Epidemiologia e Etiologia

As fraturas da diáfise femoral são causadas por trauma de alta energia, como acidente de trânsito, a menos que seja uma fratura patológica em paciente com osteoporose ou doença metastática. Frequentemente estão associadas a lesões no quadril, pelve, joelho e outras partes do corpo. As fraturas variam em grau e complexidade, dependendo da intensidade da força envolvida.

Fraturas do Fêmur: Tipos, Causas e Apresentação Clínica

Elas podem ser: transversais (horizontalmente através do eixo), oblíquas, espirais (devido a uma força de torção), cominutivas (quando há três ou mais fragmentos ósseos resultantes), abertas ou fechadas. [13][14]

A incidência de fraturas femorais é relatada como 1-1,33 fraturas por 10.000 habitantes por ano nos EUA. Nos Estados Unidos e na Europa, a incidência de fraturas femorais em crianças é de 20 por 100.000 anualmente. Em indivíduos com menos de 25 anos e aqueles com mais de 65 anos, a taxa de fraturas femorais é de 3 fraturas por 10.000 habitantes por ano. [15]

Sua incidência está em constante aumento, provavelmente devido às modificações demográficas e ao contínuo incremento da expectativa de vida da população e, portanto, à presença de um número maior de pacientes idosos. A redução da DMO relacionada à idade é o principal fator que expõe os idosos a um maior risco de fratura de quadril. As fraturas de quadril estão fortemente associadas à DMO no fêmur proximal, mas também existem muitos preditores clínicos de risco de fratura de quadril que são independentes da densidade óssea. A incidência de fratura de quadril foi 17 vezes maior entre 15% das mulheres que tinham cinco ou mais fatores de risco, excluindo a densidade óssea, em comparação com 47% das mulheres que tinham dois fatores de risco ou menos. No entanto, as mulheres com cinco ou mais fatores de risco tinham um risco ainda maior de fratura de quadril se seu escore Z de densidade óssea estivesse no tercil mais baixo. [16][17]

Vários fatores estão relacionados ao aumento do risco de fratura femoral. Pessoas mais velhas (acima de 70 anos) têm maior incidência de fratura femoral. A fratura do fêmur proximal é comum em idosos, com ênfase especial nas intracapsulares (do colo femoral) e extracapsulares (trocantéricas e subtrocantéricas). Pessoas com osteoporose também são mais propensas a fraturar o fêmur. [18]

O risco dessas fraturas aumenta exponencialmente com o aumento da idade e é maior em mulheres (razão homem-mulher). Como as mulheres têm mais perda óssea e quedas do que os homens, sua incidência de fraturas de quadril é cerca de duas vezes maior do que a observada em homens em qualquer idade nos EUA e na Europa. Além disso, as mulheres vivem mais do que os homens, de modo que mais de três quartos de todas as fraturas de quadril ocorrem em mulheres. [19][20]

As taxas de morbidade e mortalidade foram reduzidas nas fraturas da diáfise femoral, principalmente como resultado de mudanças nos métodos de imobilização da fratura. As terapias atuais permitem a mobilização precoce, reduzindo assim o risco de complicações associadas ao repouso prolongado no leito.

Características/Apresentação Clínica

Um osso da coxa quebrado é quase sempre muito óbvio. Os sinais de uma fratura incluem dor intensa, incapacidade de mover a perna ou ficar de pé sobre ela, limitação acentuada dos movimentos do quadril, inchaço local e pele com hematomas.

Fraturas do Fêmur: Tipos, Causas e Apresentação Clínica

É típico das fraturas do colo do fêmur e trocantéricas a rotação externa e o encurtamento do membro inferior, porém ambos os sinais são menos pronunciados na fratura do colo do fêmur. Fraturas trocantéricas tendem a causar mais dor. Dor na região trocantérica fala a favor de fratura trocantérica, enquanto dor na virilha é típica de fratura do colo. [21] Em fraturas do colo ou trocantéricas, pode haver uma angulação anterior no local da fratura, um recurvato. [22] A ausência de rotação externa é vista mais em fratura não desviada; perna encurtada sugere fratura desviada. No entanto, o encurtamento do membro não é observado em fraturas desviadas em valgo, e o membro pode até estar levemente mais longo. Pode haver também perda sanguínea resultante no fêmur e um hematoma pode estar presente nos tecidos moles circundantes. No caso de fratura exposta: fraturas expostas têm potencial adicional para infecção. [23] Lesões ligamentares do joelho também são comuns, como lesões do ligamento colateral lateral ou lesão do ligamento cruzado anterior e devem ser avaliadas após a fixação da fratura. [24]

Diagnóstico Diferencial

A dor no quadril pode ser localizada em uma de três regiões anatômicas. A dor associada à região anterior do quadril é, na maioria das vezes, uma patologia intra-articular (ex.: osteoartrite e lesões do lábio acetabular). A dor posterior no quadril pode estar associada, principalmente, à síndrome do piriforme, disfunção da articulação sacroilíaca, radiculopatia lombar e impacto isquiofemoral e claudicação vascular. Os dois últimos são menos comuns. A síndrome da dor trocantérica maior ocorre quando há dor lateral no quadril. [25][26]

A idade também pode distinguir o diagnóstico diferencial da dor no quadril. Pacientes mais velhos estão mais associados a osteoartrite degenerativa e fraturas. Malformações congênitas da articulação fêmoro-acetabular, fraturas por avulsão, lesões apofisárias ou epifisárias são encontradas principalmente em pacientes pré-púberes ou adolescentes. Para adultos ou pacientes com esqueleto maduro, a dor no quadril está frequentemente relacionada a distensão musculotendínea, entorse ligamentar, contusão ou bursite. [27]

Quando os pacientes são questionados sobre a dor no quadril, várias perguntas devem ser feitas, como trauma antecedente ou atividade desencadeante, fatores que diminuem/aumentam a dor, mecanismo da lesão e tempo de início. [28]

Na tabela a seguir, são apresentadas as causas da dor no quadril: [29]

• Intra-articulares: Lesões do lábio acetabular, corpos livres, impacto fêmoro-acetabular, frouxidão capsular, lig.

Ruptura do tendão e dano condral

Extra-articular: tendinite do iliopsoas, banda iliotibial, glúteo médio/mínimo, bursite do trocânter maior, fratura por estresse, síndrome do piriforme, patologia da articulação sacroilíaca.

Diagnósticos diferenciais de dor no quadril

Mimetizadores de dor no quadril: pubalgia atlética, hérnia esportiva, osteíte púbica. Livingston et al. também descreveram o diagnóstico diferencial para dor lateral no quadril [30]: lesão do lábio acetabular, fratura por estresse, luxação, fratura, contusão, osteonecrose, necrose avascular, distensão/ruptura muscular, entorse ligamentar, dor lombar, disfunção da articulação sacroilíaca, síndrome do quadril estalante, impacto femoroacetabular, bursite, síndrome de encarceramento nervoso, doenças inflamatórias como artropatia soronegativa, artrite reumatoide, infecção, doenças da infância (doença de Legg-Calvé-Perthes), doença metabólica, tumor, osteoartrite primária ou secundária, fatores psicossociais.

Procedimentos diagnósticos

Em radiografias simples, as incidências anteroposterior (AP) e lateral demonstram a maioria das fraturas do quadril. Verifique o ângulo colo-diáfise, determinado pela medição do ângulo criado por linhas traçadas através dos centros da diáfise femoral e do colo femoral. Isso deve ser de aproximadamente 120-130°. Se os achados radiográficos forem inconclusivos, mas a história e o exame físico forem sugestivos de fratura, a tomografia computadorizada (TC) deve ser considerada. Uma desvantagem dessa modalidade, no entanto, é que os achados da cintilografia são frequentemente negativos durante as primeiras 24 horas após uma fratura por estresse. O valor preditivo positivo da imagem com radionuclídeos no diagnóstico de patologia por estresse do colo femoral se aproxima de 68% [31].

Para pacientes nos quais a fratura do colo femoral é fortemente suspeitada, mas os achados radiográficos padrão são negativos, uma incidência AP com rotação interna proporciona uma melhor visualização do colo femoral. Se os achados radiográficos padrão forem negativos e a fratura do quadril ainda for fortemente suspeitada, a ressonância magnética (RM) e a cintilografia óssea têm alta sensibilidade na identificação de lesões ocultas; a RM é 100% sensível em pacientes com achados radiográficos inconclusivos. Para pacientes nos quais uma fratura é fortemente suspeitada e as radiografias são negativas, considere a internação se a RM ou a cintilografia óssea não estiverem prontamente disponíveis [32].

Medidas de desfecho

Dynamic Gait Index (Índice Dinâmico da Marcha)

O Dynamic Gait Index (DGI) foi desenvolvido como uma ferramenta clínica para avaliar a marcha, o equilíbrio e o risco de quedas.

Exame Físico

É importante que o médico saiba os detalhes de como você machucou a perna. Por exemplo, se você sofreu um acidente de carro, seria útil informar a velocidade do veículo, se você era o motorista ou passageiro, se estava usando cinto de segurança e se os airbags foram acionados. Essas informações ajudam o médico a determinar como você se feriu e se pode haver outras lesões associadas.

Também é importante informar ao médico sobre outras condições de saúde, como pressão alta, diabetes, asma ou alergias, e sobre os medicamentos que você utiliza. Após discutir a lesão e o histórico médico, o médico fará um exame cuidadoso, avaliando seu estado geral e, em seguida, focando na perna afetada. Ele procurará por:

• Deformidade óbvia da coxa/perna (ângulo incomum, torção ou encurtamento da perna)
• Ferimentos na pele
• Hematomas
• Fragmentos ósseos que possam estar pressionando a pele

Após a inspeção visual, o médico palpará a coxa, a perna e o pé, procurando anormalidades e verificando a tensão da pele e dos músculos ao redor da coxa. Ele também verificará os pulsos. Se você estiver acordado, o médico testará a sensibilidade e os movimentos da perna e do pé.

As Regras de Ottawa para Joelho são uma ferramenta clínica que pode ser usada para determinar a necessidade de radiografias após uma lesão no joelho, com base na apresentação do paciente. Outros exames que fornecerão mais informações sobre a lesão incluem:

• Raios-X: a forma mais comum de avaliar uma fratura, pois fornecem imagens claras do osso.

Fraturas do Fêmur: Tipos, Causas e Apresentação Clínica

Exames de imagem

Os raios X podem mostrar se um osso está intacto ou quebrado. Eles também podem mostrar o tipo de fratura e sua localização dentro do fêmur. Tomografia computadorizada (TC): se o seu médico ainda precisar de mais informações após revisar os raios X, ele ou ela pode solicitar uma tomografia computadorizada. Uma TC mostra uma imagem em corte transversal do seu membro. Ela pode fornecer ao seu médico informações valiosas sobre a gravidade da fratura. Por exemplo, às vezes as linhas de fratura podem ser muito finas e difíceis de ver em um raio X. Uma TC pode ajudar o seu médico a ver as linhas mais claramente.

Tratamento clínico

Fraturas intracapsulares e extracapsulares…

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• saveourbones.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.