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Descrição
A síndrome da dor trocantérica maior (GTPS), também conhecida como bursite trocantérica ou tendinopatia glútea, é uma síndrome definida por sensibilidade à palpação sobre o trocânter maior com o paciente em decúbito lateral. A GTPS refere-se a uma dor regional crônica causada por uma série de distúrbios do espaço peritrocantérico, incluindo estruturas como a bursa trocantérica, os tendões do glúteo médio e mínimo e a banda iliotibial. É uma combinação de lesões tendíneas glúteas (tendinopatia) e bursite (inflamação da bursa) ao redor da articulação do quadril. Anteriormente, a bursite trocantérica era vista como a principal fonte de dor, mas pesquisas recentes indicam que a tendinopatia dos tendões do glúteo médio e mínimo são as principais fontes locais de dor lateral no quadril.
Anatomia Clinicamente Relevante
O trocânter maior está situado no lado proximal lateral do fêmur, distal à articulação do quadril e ao colo do fêmur. Nessa protuberância óssea (apófise), inserem-se os tendões do glúteo mínimo, médio e máximo, e do tensor da fáscia lata. Esses últimos músculos mantêm a banda iliotibial (BIT) tensa. A tensão também pode ser aumentada devido à contração do vasto lateral, que possui algumas fibras no trocânter maior. Devido à contração desses músculos, pode haver muito atrito na área do trocânter maior. A BIT se move para frente e para trás muito quando caminhamos ou corremos. Quando flexionamos o quadril, o tensor da fáscia lata contrai e puxa a BIT para frente sobre o trocânter maior. Na direção oposta, quando estendemos o quadril, a BIT vai para trás sobre o trocânter maior devido à contração do glúteo máximo.
O atrito na área do trocânter maior é absorvido por três bursas principais (bursa trocantérica, bursa subglútea média e bursa subglútea mínima). A localização dessas bursas varia muito quando observadas em cadáveres. Pode haver diferentes quantidades, tamanhos e localizações das bursas.
A articulação do quadril é inervada por ramos articulares do nervo obturador, do nervo femoral e do nervo ciático. Recentemente, pesquisadores descobriram um pequeno nervo sensorial, um ramo do nervo femoral, que supre o periósteo e a bursa do trocânter maior. Essa descoberta pode ser útil para melhorar terapias, como denervação intervencionista do trocânter maior ou injeções guiadas anatomicamente com corticosteroides e anestésicos locais.
Etiologia
Várias patologias podem causar a síndrome da dor trocantérica maior.
Causas
A Síndrome da Dor Trocantérica Maior pode ser causada por trauma direto, como uma queda sobre o lado do corpo, pressão prolongada na região do quadril, movimentos repetitivos (caminhar/correr), início de exercícios vigorosos não habituais, suporte de peso em uma perna por longos períodos, instabilidade do quadril ou resultado de lesão esportiva.
Originalmente, acreditava-se que a inflamação da bolsa sinovial, localizada no trocânter maior entre o glúteo médio e o mínimo, era a principal causa da síndrome da dor trocantérica maior. A inflamação dessa bolsa pode ser dolorosa no quadril e causar sensibilidade na parte superior do fêmur.[9][10]
Após algumas investigações, descobriu-se que a principal causa da síndrome da dor trocantérica maior é uma patologia do tendão dos abdutores do quadril. Mais especificamente, o glúteo médio, mas também o glúteo mínimo e o tensor da fáscia lata podem ser afetados. Esses tendões podem inflamar, levando a uma inflamação secundária da bolsa sinovial.[10][11]
As patologias tendíneas estão nos abdutores do quadril, que passam sobre o trocânter maior. Causam dor devido a uma ruptura ou inflamação do tendão. O tendão degenera e se torna mais fraco.[10]
Outra causa é a banda iliotibial, que também passa sobre o trocânter maior. Devido ao encurtamento da banda iliotibial, ela pode inflamar e irritar a bolsa associada aos tendões glúteos.[2][12]
O uso excessivo e o encurtamento muscular podem ter origem em esportes de contato ou traumas, como após uma queda.
Edema entre os abdutores do quadril e ao redor do trocânter maior também pode causar a síndrome da dor trocantérica maior. A SDTM parece ser relativamente comum, afetando 10 a 25% da população em geral.[9] Também concluíram que há maior prevalência de SDTM em mulheres e em adultos com dor na banda iliotibial ou osteoartrite de joelho. A síndrome atinge principalmente pessoas entre 40 e 60 anos. Corredores de longa distância também são bastante afetados pela síndrome.[2]
Características/Apresentação Clínica
O principal sintoma da SDTM é dor e sensibilidade ao longo da região lateral da coxa. A dor pode irradiar para a parte lateral da coxa e nádegas inferiores, mas raramente está localizada na parte posterior da coxa ou distal ao joelho. Pode ser descrita como dolorosa e intensa em momentos de maior agravamento, causada por abdução e rotação externa do quadril passivas, ativas e resistidas.[7] Frequentemente é caracterizada pelo sinal do ‘pulo’, onde a palpação do trocânter maior faz o paciente quase pular da cama. A dor geralmente é episódica e piora com o tempo se a agravação continuar. A dor é pior ao deitar sobre o lado afetado, especialmente à noite. Dor após ficar em pé por muito tempo. Dor após atividades com suporte de peso, como caminhar e correr.
Sentar com as pernas cruzadas
Movimentos repetitivos podem estar associados à síndrome. Pode haver fraqueza muscular do quadril.
Diagnóstico Diferencial
Frequentemente, os termos Síndrome da Dor Trocantérica Maior (GTPS) e bursite trocantérica (TB) são usados como sinônimos. Na verdade, a GTPS é definida como sensibilidade à palpação sobre o trocanter maior com o paciente em decúbito lateral. Isso não corresponde ao termo bursite trocantérica, que descreve a presença de inflamação.[2]
Ainda assim, isso é frequentemente referido como GTPS, possivelmente por duas razões:[2]
- A dor nessa região muitas vezes não está associada a sinais de inflamação, como calor, eritema ou inchaço.
- A etiologia não é totalmente conhecida, o que significa que pode estar relacionada à dor miofascial, em vez de uma inflamação.
Outro diagnóstico nessa área pode fazer referência ao tecido sobrejacente, como a banda iliotibial (BIT). Isso pode contribuir para a dor trocantérica, adicionando estresse à área.[2]
Procedimentos Diagnósticos
O diagnóstico pode ser feito primeiramente pelo exame físico do trocanter maior. Isso é feito por palpação do trocanter maior com o paciente em decúbito lateral. A GTPS pode ser diagnosticada se houver dor puntiforme na área posterolateral.[3]
Os seguintes testes podem ser usados para diagnosticar a GTPS:[13]
Teste de apoio unipodal de 30 segundos
Ficar em pé por 30 segundos em uma perna. Quando o paciente sentir dor na região do quadril, ele deve mencionar. Quando há dor, o teste é positivo. Em um estudo de Lequesne M. et al., a especificidade foi de 100% e 97,3%, respectivamente. Podemos concluir que este teste pode ser usado para o diagnóstico da síndrome da dor trocantérica maior.
Teste de derotação externa resistida
O paciente deita de costas com o quadril e o joelho em um ângulo de 90°. O quadril está em rotação externa. Isso já é doloroso, então o paciente deve ser solicitado a reduzir o ângulo da rotação externa até que a dor desapareça. O paciente é então solicitado a reposicionar a perna no eixo da mesa enquanto aplica resistência. O resultado do teste é positivo quando a dor habitual é reproduzida. Em um estudo de Lequesne M. et al., a especificidade foi de 88% e 97,3%, respectivamente. Podemos concluir que este teste pode ser usado para o diagnóstico da síndrome da dor trocantérica maior.
Medidas de Resultado
Exame
O exame físico revela dor puntiforme na área posterolateral do trocanter maior.[3] Além disso, dor com rotação interna passiva e ativa[14] e reprodução dos sintomas com abdução resistida do quadril.[15]
Este teste consiste em ficar em pé em uma perna; o teste mede o controle excêntrico do glúteo médio como estabilizador do quadril e da pelve. Uma queda da pelve no lado contralateral da perna de apoio indica fraqueza dos abdutores do quadril ipsilaterais e resulta em um teste positivo.
Administração do Teste
A administração do teste é demonstrada [13][16]: (flexão, abdução, rotação externa): com o paciente deitado de costas, o fisioterapeuta posiciona o quadril em flexão, abdução e rotação externa. Um teste positivo reproduz dor anterior no quadril. Se a dor for posterior, um problema sacroilíaco pode ser a causa. No estudo de M. Lequesne, este teste apresentou sensibilidade de 88% e especificidade de 97,3%. Devido a esses resultados, podemos concluir que o teste de FABER é um bom teste para o diagnóstico de tendinopatia e bursite na síndrome da dor trocantérica maior.
[13]: É utilizado para verificar o encurtamento do trato iliotibial e distinguir o encurtamento iliotibial de dor externa do joelho, como tendinite do bíceps femoral, tendinite do poplíteo, distensão do ligamento colateral lateral, lesão ou cisto do menisco lateral e osteoartrite. O paciente é deitado em decúbito dorsal. O joelho do paciente é flexionado a 90 graus. O terapeuta então aplica pressão no epicôndilo femoral lateral. Durante a aplicação da pressão, a perna do paciente é estendida. Se ocorrer dor no epicôndilo femoral lateral a 30 graus de flexão, o teste é positivo. [13][17] A administração do teste é demonstrada: Utilizado para verificar o encurtamento do trato iliotibial. O teste consiste em o paciente deitar sobre o lado não afetado. O terapeuta eleva o quadril e a coxa do lado afetado em leve abdução. Com a outra mão, a pelve é estabilizada para evitar flexão da pelve e rotação interna da coxa. Em seguida, o terapeuta permite que a coxa caia verticalmente em adução. O teste é positivo se a coxa não ultrapassar 10 graus de adução. [13][17]: Este teste é usado para testar a síndrome de fricção do trato iliotibial. O paciente fica em pé sobre a perna afetada. O paciente faz um agachamento até o joelho ficar em 30° a 40° de flexão. Conforme o joelho está em flexão, a dor aumenta, criando um resultado positivo. Isso foi testado por Renne et al (1975).A ressonância magnética fornece informações muito úteis em relação a lesões ósseas e cartilaginosas, como osteoartrite. A RM permite uma visão mais detalhada dos tecidos moles (como músculos, tendões e bursas), o que permite que certas lesões sejam excluídas ou confirmadas. A RM também pode ser muito eficaz em pacientes que testaram positivo no teste de Trendelenburg (como sugerido por Bird et al) e determinar se um paciente é adequado para cirurgia. [18][19]
Tratamento Médico
Remoção da bursa (também conhecida como bursectomia)
Esta intervenção costumava ser realizada por cirurgia aberta, mas agora é mais comumente feita por via artroscópica. Nesta operação, primeiro dividem a fáscia lata, porque ela está sobre o trocânter maior. Em seguida, a tensão na banda iliotibial é liberada e a bursa inflamada é removida.
Cirurgia
Em um estudo de Fox et al., verificou-se que a bursectomia trocantérica realizada por via artroscópica é uma técnica minimamente invasiva que parece ser segura e eficaz para o tratamento de síndromes dolorosas refratárias, como a SDTM.[18][20]
Liberação do trato iliotibial
O cirurgião faz uma incisão ao nível do trocânter maior, e essa incisão reduzirá a tensão. Esse tratamento também se mostrou eficaz, mas só funciona em curto prazo. Após algum tempo, o trato cicatriza e pode haver novo atrito devido ao tecido cicatricial.[20]
Osteotomia de redução do trocânter maior
Após a incisão da fáscia lata, o trocânter maior é reduzido fazendo-se uma incisão longitudinal sobre o trocânter maior e fatiando o osso com 5 ou 10 mm de espessura. Em seguida, o trocânter é reposicionado mais distalmente e fixado por meio de dois parafusos corticais de tração com arruelas. Com isso, o atrito entre o trato iliotibial e o trocânter maior será bastante reduzido. Um estudo de Govaert et al. concluiu que a osteotomia de redução trocantérica é um procedimento seguro e eficaz para pacientes com SDTM refratária que não respondem ao tratamento conservador.[21]
Reconstrução do tendão abdutor
Quando a ressonância magnética e os achados clínicos são consistentes com ruptura do tendão e fraqueza dos tendões abdutores, a reparação cirúrgica pode ser uma opção. Um estudo retrospectivo de Davies et al. (2013) revelou melhora substancial e duradoura na força e no desempenho clínico após a cirurgia na maioria dos casos. (Nível IV)[22]
Intervenção não cirúrgica
O tratamento com injeções de corticosteroides também é possível. Brinks et al. (2011) encontraram um efeito positivo em curto prazo das injeções de corticosteroides em pacientes de atenção primária com SDTM, mas em longo prazo essas injeções não tiveram mais efeito significativo. Podemos concluir que as injeções de corticosteroides são uma boa solução para dar alívio precoce da dor aos pacientes.[23] Isso é feito para quebrar o ciclo da dor, permitir o fortalecimento e alongamento muscular e fazer algumas adaptações biomecânicas no membro inferior. Ao fazer essas correções, tentamos remover ou reduzir a força irritante no trocânter maior.[24][25][26][27][28]
Tratamento de Fisioterapia
Quando a SDTM é diagnosticada em um paciente, geralmente é uma lesão por uso excessivo. (Nível de Evidência: 2b) [29] O tratamento por meio da fisioterapia é possível. O objetivo de um programa de reabilitação física é reduzir a dor aguda ou crônica, melhorar a amplitude de movimento do quadril, melhorar o sono diminuindo a dor ao deitar de lado e restaurar a função geral. [30] Primeiro, uma conduta de observação é recomendada.
Manejo e Tratamento
Isso significa que o paciente deve descansar e modificar suas atividades (evitando deitar/dormir sobre a área afetada, não sentar com as pernas cruzadas). O uso de muletas ou outros auxiliares de marcha (órteses) também pode ser recomendado.[30]
O uso de modalidades terapêuticas, terapia manual e exercícios terapêuticos é descrito abaixo, com base em Wyss & Petal (2012):
Modalidades terapêuticas
Gelo e calor: Durante a fase aguda, pode ser útil usar gelo por 20 minutos no lado doloroso, a cada 2 ou 3 horas (Nível de Evidência: 2c).[27][30]
Para casos crônicos, a terapia por ultrassom (aquecimento profundo) parece ser clinicamente útil na síndrome da dor trocantérica maior. Apresentou alto valor preditivo positivo para rupturas dos tendões glúteos (valor preditivo positivo = 1,0). Os pacientes relataram altos níveis de alívio da dor e função após a cirurgia; tendão e bolsa sinovial mostraram alterações patológicas. (Nível de Evidência: 3a).[4]
A Terapia por Ondas de Choque Extracorpóreas de Baixa Energia (ESWT) mostrou-se eficaz para o alívio da dor em pacientes com síndrome da dor trocantérica maior crônica. A intervenção não garante que a síndrome desapareça, mas proporciona alívio eficaz da dor. Após a palpação, os pontos de dor são localizados e cada um recebe 600 ondas de choque. Mais de uma intervenção é necessária, pois após uma única intervenção a dor não será reduzida. (Nível de Evidência: 3a).[31]
A iontoforese, a fonoforese, a Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) e o laser frio são modalidades terapêuticas possíveis que podem ser úteis para a GTPS, mas ainda não são apoiadas por evidências suficientes.[30]
Terapia manual
De modo geral, a terapia manual (massagem profunda, técnicas de liberação miofascial, mobilização de tecidos moles) pode ser aplicada a qualquer restrição em tecidos moles ou articulações do quadril, coluna lombar, pelve, joelho, tornozelo ou pé, a fim de melhorar a marcha, restaurar a mecânica normal do quadril e diminuir a força de fricção na face lateral do quadril. No entanto, mais pesquisas são necessárias para apoiar a terapia manual como um dos tratamentos adicionais da GTPS. (Nível de Evidência: 5).[30]
Exercícios terapêuticos
O objetivo dos exercícios terapêuticos é melhorar a flexibilidade e a força do quadril afetado. Ao obter uma amplitude de movimento adequada e fortalecimento muscular do quadril, o equilíbrio muscular e a coordenação dos músculos glúteos e do quadril serão restaurados. Como resultado, o risco de recorrência da Síndrome da Dor Trocantérica Maior pode ser bastante reduzido.[30] Muitos pacientes com GTPS apresentam rigidez articular do quadril e amplitude de movimento restrita no lado afetado.
Fase I – Alívio da Dor e Proteção
O manejo da dor é o principal objetivo do tratamento na GTPS. A dor é o sintoma que leva o paciente a buscar ajuda, e embora seja o último sintoma a se desenvolver, deve ser o primeiro a melhorar. O controle da dor é alcançado por meio de repouso relativo, crioterapia e técnicas ou exercícios que descarreguem as estruturas lesionadas. Eliminar a carga compressiva é vital para a recuperação da GTPS. Oriente e eduque o paciente a evitar posições que alonguem o quadril afetado, como cruzar as pernas, deitar de lado, caminhar em superfícies inclinadas e, nas fases iniciais, alongar os músculos da região lateral do quadril. Uma variedade de recursos terapêuticos pode ser utilizada para reduzir a dor e a inflamação, incluindo gelo, eletroterapia, acupuntura, técnicas de bandagem funcional para descarga de peso, massagem de tecidos moles e, se a dor persistir, considerar infiltração local de corticosteroides.
Fase II – Restauração da Amplitude de Movimento e Força
À medida que a dor e a inflamação diminuem, o foco se volta para restaurar a amplitude de movimento normal da articulação do quadril, o comprimento muscular e a tensão de repouso, o fortalecimento e a resistência muscular, a propriocepção, o equilíbrio e a marcha (padrão de caminhada). Também é importante tratar comorbidades, como osteoartrite e lesões do lábio acetabular.
Fontes consultadas
Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.
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