Tensão de virilha: entenda a lesão dos adutores do quadril

Definição/Descrição

A tensão de virilha é uma lesão na unidade músculo-tendínea que produz dor à palpação dos tendões adutores ou em sua inserção no osso púbico, com ou sem dor durante a adução resistida. As distensões musculares da virilha são encontradas com mais frequência no hóquei no gelo e no futebol do que em outros esportes. Esses esportes exigem uma forte contração excêntrica da musculatura adutora durante a competição e o treino. A lesão subjacente é mais frequentemente uma distensão muscular ou tendínea na inserção do tendão do músculo adutor no osso. O adutor longo é o mais comumente lesionado. A diferença entre tendinopatia e distensão da virilha é: em primeiro lugar, as distensões são agudas e as tendinoses são crônicas. Uma tendinose é uma distensão repetitiva. A segunda diferença é que as lesões agudas são mais frequentemente localizadas nas junções miotendíneas e as lesões crônicas são localizadas nas inserções tendíneas no osso púbico.

Anatomia clinicamente relevante

Na anatomia humana, a virilha é a área de junção entre o abdômen e a coxa em ambos os lados do osso púbico. Isso também é conhecido como compartimento medial da coxa. Os músculos da virilha consistem em três grandes grupos de músculos que podem ser lesionados: o grupo abdominal, o grupo iliopsoas e o grupo dos adutores.

Grupo dos adutores

Os adutores da articulação do quadril incluem 6 músculos: adutor longo, magno e curto, grácil, obturador externo e pectíneo. Todos são inervados pelo nervo obturador, com exceção do pectíneo, que recebe inervação do nervo femoral. Todos os adutores se originam no ramo púbico e quase todos se inserem na linha áspera do fêmur posterior. A cabeça posterior do adutor magno tem uma fixação proximal na tuberosidade isquiática ântero-inferiormente e se fixa distalmente no fêmur distal medial no tubérculo do adutor. A inserção do grácil é na borda medial da tuberosidade da tíbia. A função primária desse grupo muscular é a adução da coxa em movimentos de cadeia aberta e a estabilização do membro inferior e da pelve em movimento de cadeia fechada. O adutor longo é o mais comumente lesionado durante a atividade esportiva. A fixação proximal do adutor longo contribui para uma via anatômica através da sínfise púbica anterior que provavelmente é necessária para suportar a transmissão de grandes forças durante atividades atléticas multidirecionais. Sua falta de vantagem mecânica pode torná-lo mais suscetível a distensões.

Grupo abdominal

A musculatura abdominal compreende o reto abdominal, os oblíquos interno e externo do abdômen.

Anatomia dos Músculos Abdominais

O grupo iliopsoas, composto pelos músculos ilíaco e psoas maior, é o único músculo que conecta diretamente a coluna vertebral e o membro inferior. [2]

Epidemiologia / Etiologia

As distensões na virilha são comuns entre atletas que praticam esportes que envolvem torções repetitivas, giros, sprints e chutes. [7]

As lesões por distensão na virilha estão entre as lesões mais comuns nessa região em jogadores adultos de futebol masculino. A distensão na virilha representa de 11% a 16% de todas as lesões no futebol. [8]

As distensões na virilha também são conhecidas em outros esportes, como hóquei no gelo, corrida, tênis, rugby, futebol americano, basquete e outros. [9]

A incidência exata de distensões musculares na virilha na maioria dos esportes é desconhecida, pois os atletas frequentemente jogam com dor leve na virilha e a lesão não é relatada. Além disso, diagnósticos sobrepostos podem distorcer a incidência. [6]

Lesões cumulativas ou únicas parecem ser fatores etiológicos importantes. A tendinite crônica dos músculos/tendões adutores, especialmente a do adutor longo, é o diagnóstico mais frequente. [10]

O mecanismo de lesão pode ser dividido em 3 grupos:

1. Trauma contuso direto: Uma lesão aguda, tipicamente uma lesão direta nos tecidos moles resultando em hematoma muscular.
2. Contração forçada: A lesão mais comum na virilha em atletas é a distensão muscular e tendinosa do grupo adutor. Mudanças de direção e chutes foram descritas como as principais ações que resultam em lesão do adutor longo.

A análise de vídeos de lesões agudas do adutor longo [11] em 17 jogadores profissionais de futebol masculino mostrou que a maioria das lesões ocorreu em situações sem contato (71%), após uma reação rápida a uma mudança no jogo (53%). As ações de lesão foram: mudança de direção (35%), chute (29%), alcance (24%) e salto (12%). As lesões por mudança de direção e alcance foram categorizadas como movimentos de cadeia fechada (59%), caracterizados por extensão e abdução do quadril com rotação externa. As lesões por chute e salto foram categorizadas como cadeia aberta (41%), caracterizadas por uma mudança de extensão para flexão do quadril, e de abdução para adução, com rotação externa. Assim, uma rápida ativação muscular durante um rápido alongamento muscular parece ser o mecanismo fundamental de lesão para a distensão aguda do adutor longo. Os adutores tentam desacelerar uma perna em extensão e abdução usando uma contração excêntrica para aduzir e flexionar o quadril, sendo essa a principal causa de lesão. A lesão também pode ocorrer durante uma contração concêntrica forçada do músculo. [12]

Um estudo de coorte prospectivo que descreve as características das situações de lesão no futebol masculino de elite, usando um método baseado em vídeo chamado análise de incidentes de futebol, sugere que a maioria dos incidentes e lesões ocorreu durante ataques em contra-ataque e quando um jogador estava envolvido em duelos de disputa de bola.

Mecanismos e apresentação clínica

Os 3 principais mecanismos observados foram: (1) jogadas de ruptura, tackles laterais ou frontais, com atenção focada na bola (24%); (2) duelos defensivos de tackle, com atenção na bola ou no controle baixo da bola (20%); e (3) duelos aéreos, com atenção na bola no ar (13%).[13] Atletas de membros inferiores, como jogadores de hóquei no gelo e futebol, são naturalmente mais propensos a essa patologia devido aos movimentos repetitivos de torção, giro, sprint e chute.[14][15]

Microtrauma por lesão repetitiva

As lesões musculotendíneas na virilha são principalmente consequência de microtraumas cumulativos (trauma por uso excessivo, pequenas lesões repetidas), levando à dor crônica na virilha. Posteriormente, resultam em contusões musculares, avulsões, rupturas e distensões.

Características/Apresentação clínica

O principal sinal da lesão do músculo adutor é dor intensa na região da virilha. As distensões musculares frequentemente surgem de estiramento excessivo ou alongamento quando o músculo está sendo ativado. Quando há uma distensão, o dano geralmente é localizado próximo à junção músculo-tendínea. O músculo fica mais fraco e o risco de novas lesões aumenta.[16]

Clinicamente, em uma distensão do adutor, o paciente apresenta dor na parte interna da coxa e sensibilidade ao longo do ventre muscular, tendão ou inserção. A dor é exacerbada pela adução. Não há perda de força ou amplitude de movimento.[17]

As rupturas ocorrem frequentemente na junção miotendínea, que é a parte mais fraca da unidade músculo-tendínea, mas também são comumente vistas no ventre muscular. O mesmo mecanismo de lesão que resulta em ruptura muscular em um adulto pode causar avulsão apofisária em um adolescente.

Existe um sistema de classificação clínica bem estabelecido para rupturas musculares, com 3 componentes:

• Grau 1: sem perda de função ou força. As rupturas musculares podem mostrar aparência normal ou uma pequena área de disrupção focal.
• Grau 2: grave, com alguma fraqueza. A lesão corresponde a uma ruptura parcial, com disrupção das fibras musculares (mais de 5% do volume muscular), mas sem afetar todo o ventre muscular. Em distensões agudas de grau 1 ou 2 do músculo adutor, há dor muito intensa na região da virilha, como uma facada súbita, se o atleta tentar continuar a atividade. Localmente, hemorragia e inchaço podem ser vistos alguns dias após a lesão. História típica de trauma, sensibilidade localizada e dificuldade em contrair os adutores do quadril.
• Grau 3: ruptura muscular completa e perda funcional total. As lesões são rupturas completas com margens irregulares e agrupamento e/ou retração das fibras musculares rompidas.[12]

Rupturas musculares completas ou distensões de grau 3 são mais frequentemente encontradas na junção musculotendínea distal, localizada em direção à inserção no fêmur.

Casos crônicos

Em casos crônicos, os sintomas da lesão na virilha são frequentemente complexos e pouco característicos. Com o tempo, à medida que a lesão se torna mais crônica, há uma tendência de a dor se irradiar distalmente ao longo da face medial da coxa ou proximalmente em direção ao reto abdominal. Em casos crônicos e subcrônicos, os sintomas são frequentemente vagos e difusos em localização. Os sintomas mais comuns são dor durante o exercício, rigidez após o exercício e pela manhã, bem como dor em repouso.

Fraturas por estresse do colo femoral ou do ramo inferior do púbis podem ser reveladas por cintilografia óssea ou exames radiográficos repetidos.[10]

Diagnóstico diferencial

A literatura não fornece consenso sobre critérios diagnósticos para as várias causas de dor na virilha em atletas.[9] Também não há consenso sobre definições para lesões na virilha, e o diagnóstico é frequentemente difícil devido à grande variedade de doenças diferentes que podem causar dor na região da virilha.[8] As inserções dos músculos reto abdominal e adutor longo também estão muito próximas uma da outra, o que pode resultar em dificuldades no diagnóstico diferencial entre tendinite ou ruptura parcial desses músculos.[10] Condições patológicas da articulação do quadril, como luxações e fraturas do quadril, precisam ser descartadas.

Procedimentos diagnósticos

Em primeiro lugar, é necessária uma anamnese e a identificação da dor pelo exame do fisioterapeuta. Na avaliação, há sensibilidade à palpação com inchaço focal ao longo dos adutores, diminuição da força adutora e dor com adução resistida. O diagnóstico pode ser feito com achados focais no exame. Quando isso é seguido por exame clínico e investigações ultrassonográficas e radiográficas, o diagnóstico diferencial pode ser estabelecido. O exame radiológico consiste em US (ultrassonografia) e RM (ressonância magnética).[18] No entanto, a RM com gadolínio pode ser útil para confirmar o diagnóstico ou diferenciar entre distensão dos adutores, osteíte púbica e hérnia esportiva.[19]

Medidas de desfecho

O Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)[20]

Exame

1) Avaliação bilateral da dor e força relacionadas aos músculos adutores: palpação na inserção dos adutores no osso púbico, adução contra resistência (testes de compressão em 0° e 45°) e alongamento passivo dos músculos adutores.[18][21]

Um exame clínico completo deve ser realizado para todo paciente com dor na virilha. O atleta lesionado deve primeiro ser examinado por inspeção em posição ortostática para avaliar o alinhamento dos membros. O paciente deve então ser solicitado a deitar em posição supina para poder verificar o movimento da articulação do quadril e a flexibilidade dos músculos da virilha e do quadril.

Avaliação clínica

Testes de contração resistida dos extensores e flexores do joelho, músculos abdominais, rotadores, extensores e flexores do quadril, bem como adutores e abdutores do quadril, devem ser realizados. [10]

Teste de compressão (squeeze test)

Se o músculo adutor longo estiver lesionado, a dor será provocada na área lesionada ao resistir à adução da perna e no alongamento passivo com abdução total do quadril. A sensibilidade à palpação é localizada no local da lesão, na origem do tendão do adutor longo ou na junção musculotendínea. [10]

Avaliação do músculo iliopsoas

Palpação acima do ligamento inguinal, teste de força isométrica em flexão do quadril e teste de Thomas modificado. [18]

Avaliação dos músculos abdominais

Palpação da inserção dos músculos abdominais no púbis, teste funcional de abdominal e sensibilidade da sínfise púbica à palpação. [18]

A localização da lesão foi baseada em pelo menos um achado positivo à palpação, alongamento ou teste de resistência muscular. [9]

Tratamento clínico

O tratamento é não cirúrgico, com repouso, gelo, compressão e fisioterapia suave ou amplitude de movimento. A injeção na êntese do adutor longo é útil para pacientes refratários ao tratamento conservador. Há eficácia clara dos anti-inflamatórios não esteroides. [16]

Os pacientes podem retornar aos esportes ou outras atividades após recuperar força total e amplitude de movimento, com resolução da dor. [19]

A terapia não cirúrgica deve ser tentada por vários meses e é bem-sucedida na maioria dos casos. No entanto, se os sintomas persistirem por mais de 6 meses após um regime de fisioterapia adequado e um período de descarga de peso protegida com muletas até o paciente estar sem dor, a intervenção cirúrgica deve ser considerada. A tenotomia do adutor tem sido sugerida como uma técnica para melhorar os sintomas. No entanto, esta é uma opção de último recurso, a ser tentada somente após todas as medidas conservadoras terem falhado. [1]

Prevenção

Distensões inguinais subsequentes podem ocorrer, resultando em um problema recorrente. Portanto, a prevenção primária e secundária é igualmente importante. Para identificar o atleta em risco e possivelmente corrigir os fatores predisponentes, os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos para o tipo de lesão devem ser conhecidos. [8]

Lesões inguinais anteriores, escores de função reduzidos, idade, achados no exame clínico e baixa força isométrica da virilha estão associados a um risco aumentado de novas lesões inguinais. Histórico de lesão inguinal aguda anterior e músculos adutores fracos são fatores de risco significativos. [8] Jogadores previamente lesionados têm mais que o dobro do risco de sofrer uma nova lesão inguinal, enquanto jogadores com músculos adutores fracos têm 4 vezes mais risco de lesão. Portanto, é importante ter uma reabilitação adequada antes do retorno completo ao esporte.

Prevenção de Lesões

Prevenir a primeira lesão deve ser uma prioridade para evitar que os atletas entrem no ciclo vicioso de lesões recorrentes na mesma parte do corpo. Para isso, o melhor método pode ser exercícios de fortalecimento dos adutores. Hölmich et al demonstraram que um programa de fortalecimento ativo de 8 a 12 semanas, consistindo em exercícios progressivos de adução e abdução com resistência, treino de equilíbrio, fortalecimento abdominal e movimentos de patinação em prancha deslizante, foi eficaz no tratamento de distensões crônicas na virilha.[8] Além disso, exercícios de coordenação (focados nos músculos relacionados à pelve), estabilidade do core e exercícios excêntricos fazem parte do programa de prevenção.[24] Retentores de calor e alongamento dos adutores também são sugeridos para prevenir lesões.[18] Enquanto um programa de fisioterapia passiva com massagem, alongamento e modalidades foi ineficaz no tratamento de distensões crônicas na virilha.[25]

Programa de prevenção de distensão dos adutores[25]

• Aquecimento: Bicicleta, alongamento dos adutores, agachamento sumô, afundos laterais, inclinações pélvicas ajoelhado.
• Programa de fortalecimento: Aperto de bola (com pernas flexionadas a estendidas), diferentes tamanhos de bola, adução concêntrica com peso contra a gravidade, adução em pé na polia ou com resistência elástica, máquina de adução sentado, em pé com o pé envolvido em prancha deslizante movendo-se no plano sagital, adução bilateral na prancha deslizante movendo-se no plano frontal (ou seja, adução bilateral simultânea), afundos unilaterais com movimentos recíprocos dos braços.
• Treino específico do esporte: No gelo, adução ajoelhado com puxada conjunta, passadas resistidas em pé na polia para simular patinação, patinação deslizante, puxadas cruzadas na polia.
• Objetivo clínico: Força de adução de pelo menos 80% da força de abdução.

Manejo da Fisioterapia

O tratamento das lesões musculotendíneas na virilha é geralmente conservador. O tratamento cirúrgico em lesões agudas na virilha raramente é indicado.[10] No tratamento de lesões musculotendíneas, a imobilização deve ser limitada ao menor período possível para evitar os efeitos nocivos da imobilização, incluindo atrofia muscular e perda de função. O repouso imediato após a lesão deve ser usado até que o diagnóstico seja confirmado. O objetivo principal do programa de tratamento é minimizar os efeitos da imobilização, recuperar a amplitude de movimento completa e restaurar a força muscular, resistência e coordenação. Portanto, muletas, aplicação local de frio e medicação anti-inflamatória são recomendados na fase inicial. Os exercícios musculares geralmente podem ser iniciados precocemente, mas o treinamento deve ser realizado dentro dos limites da dor, com contrações isométricas cuidadosas contra resistência. Após a fase inicial, o calor geralmente é valioso, especialmente quando o treinamento muscular é iniciado.

Em geral, os exercícios são realizados em uma amplitude de movimento sem dor, e o aumento da dor não deve ocorrer após a atividade. Conforme a reabilitação progride, dor leve pode ser permitida durante o exercício, mas deve diminuir imediatamente após a cessação do treinamento. Quando a amplitude de movimento completa é alcançada, o músculo e o tendão lesionados toleram cargas mais altas, e o objetivo da reabilitação deve mudar para exercícios específicos de fortalecimento, visando a recuperação muscular, aumento da resistência e amplitude de movimento completa. A etapa final é o retorno gradual à atividade esportiva, que em alguns casos pode levar de 3 a 6 meses.[12]

Programa de lesão por distensão dos músculos adutores[25]:

Fase 1: Aguda

Primeiras 48 horas após a lesão:

• RICE (repouso, gelo, compressão, elevação)
• Anti-inflamatórios não esteroides
• Massagem
• Estimulação elétrica nervosa transcutânea
• Ultrassom
• Addução isométrica submáxima com joelhos flexionados → com joelhos estendidos, progredindo para addução isométrica máxima, sem dor
• Amplitude de movimento passiva do quadril em faixa sem dor
• Exercícios progressivos de resistência do quadril sem carga, em posição antigravitacional (todos exceto abdução): sem dor, baixa carga, alta repetição
• Fortalecimento de tronco e membros superiores
• Fortalecimento do membro inferior contralateral
• Programa de flexibilidade para músculos não envolvidos
• Plataforma de equilíbrio bilateral

Marco clínico: Addução concêntrica contra a gravidade sem dor.

Fase 2: Subaguda

• Bicicleta/natação
• Agachamento sumô
• Apoio em um membro
• Addução concêntrica com peso contra a gravidade
• Em pé, com o pé envolvido em uma prancha deslizante, movendo-se no plano frontal

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.youtube.com
• bjsm.bmj.com
• journals.sagepub.com
• www.youtube.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.