Distensão dos isquiotibiais: causas e fatores de risco

Descrição

As distensões dos isquiotibiais são causadas por uma contração extensa e rápida ou um estiramento violento do grupo muscular dos isquiotibiais, o que gera um alto estresse mecânico. Isso resulta em graus variados de ruptura dentro das fibras da unidade musculotendínea.[1]

As distensões dos isquiotibiais são comuns em esportes com caráter dinâmico, como corrida de velocidade, saltos e esportes de contato, como futebol australiano (AFL), futebol americano e futebol, onde contrações excêntricas rápidas são regulares. No futebol, é a lesão mais frequente.[1] Lesões nos isquiotibiais também podem ocorrer em esportes recreativos, como esqui aquático e montaria em touros, onde o joelho é forçadamente estendido durante a lesão. Os isquiotibiais consistem em três músculos: o bíceps femoral, o semitendíneo e o semimembranoso.[2][3]

Epidemiologia/Etologia

A causa de uma distensão muscular dos isquiotibiais é frequentemente obscura. Na segunda metade da fase de balanço, os isquiotibiais estão em seu maior comprimento e, nesse momento, geram tensão máxima.[4] Nessa fase, os isquiotibiais contraem-se eccentricamente para desacelerar a flexão do quadril e a extensão da perna.[5] Nesse ponto, um pico é atingido na atividade dos fusos musculares nos isquiotibiais. Uma contração forte dos isquiotibiais e relaxamento do quadríceps são necessários. De acordo com Klafs e Arnheim, uma falha na coordenação entre esses músculos opostos pode ser uma causa para o rompimento dos isquiotibiais.[5]

O maior estiramento musculotendíneo é sofrido pelo bíceps femoral, o que pode contribuir para sua tendência a ser mais frequentemente lesionado do que os outros dois músculos isquiotibiais (semimembranoso e semitendíneo) durante corrida em alta velocidade.[6]

Fatores Predisponentes/Fatores de Risco

Existem vários fatores de risco propostos que podem desempenhar um papel nas lesões dos isquiotibiais:[7]

• Idade avançada
• Lesão prévia dos isquiotibiais
• Flexibilidade limitada dos isquiotibiais
• Aumento da fadiga
• Estabilidade central deficiente
• Desequilíbrio de força
• Etnia
• Lesão prévia na panturrilha
• Lesão substancial prévia no joelho
• Osteíte púbica
• Aumento da flexibilidade do quadríceps foi inversamente associado à incidência de distensão dos isquiotibiais em um grupo de jogadores amadores de futebol australiano
• Jogadores que apresentam certos polimorfismos, IGF2 e CCL2 (especificamente sua forma alélica GG), podem ser mais vulneráveis a lesões graves e devem ser incluídos em programas específicos de prevenção
• Flexores do quadril tensos[8]
• Anormalidades da coluna lombar previamente associadas

Chutar e executar exercícios de fortalecimento abdominal com as pernas esticadas foram identificados como possíveis causas contribuintes para a lordose. A razão anatômica parece ser que o grupo muscular iliopsoas está primariamente envolvido em chutar e em exercícios de elevação da perna esticada ou abdominais com pernas esticadas, contribuindo para o fortalecimento desse músculo.

Tensão nos isquiotibiais

Características/Apresentação Clínica

A distensão dos isquiotibiais resulta em dor súbita, de intensidade mínima a severa, na parte posterior da coxa. Também pode ser descrita uma sensação de “estalo” ou de rasgo. [12] Às vezes, inchaço e equimose são possíveis, mas podem ser retardados por vários dias após a lesão. Raramente, os sintomas incluem dormência, formigamento e fraqueza nas extremidades distais. Esses sintomas requerem uma investigação mais aprofundada sobre irritação do nervo ciático. Hematoma grande ou tecido cicatricial podem ser causados por rupturas completas e lesões por avulsão. Outros sintomas possíveis: [6]

• Dor
• Sensibilidade
• Perda de movimento
• Diminuição da força na contração isométrica
• Diminuição do comprimento dos isquiotibiais

As distensões dos isquiotibiais são categorizadas em 3 grupos, de acordo com a quantidade de dor, fraqueza e perda de movimento.

Grau 1 (leve): apenas algumas fibras do músculo são danificadas ou rompidas. Isso raramente influencia a força e a resistência do músculo. Dor e sensibilidade geralmente ocorrem no dia seguinte à lesão (depende de pessoa para pessoa). A queixa normal do paciente é rigidez na parte de trás da perna. Os pacientes podem andar bem. Pode haver um pequeno inchaço, mas o joelho ainda consegue dobrar normalmente. [13][14]

Grau 2 (moderado): aproximadamente metade das fibras está rompida. Os sintomas são dor aguda, inchaço e um caso leve de perda de função. A marcha do paciente será influenciada. A dor pode ser reproduzida aplicando pressão no músculo isquiotibial ou dobrando o joelho contra resistência. [13][14]

Grau 3 (grave): variando de mais da metade das fibras rompidas até a ruptura completa do músculo.

Diagnóstico Diferencial

Ao examinar o paciente, o fisioterapeuta possivelmente precisa diferenciar entre diferentes lesões, como distensões dos adutores, lesão por avulsão, síndrome da dor referida lombossacral, síndrome do piriforme, disfunção sacroilíaca, ciática, tendinite dos isquiotibiais e bursite isquiática. [12] Outras fontes de dor na parte posterior da coxa também podem ser confundidas com distensões dos isquiotibiais e devem ser consideradas durante o processo de exame. Testes específicos e exames de imagem são usados para avaliar e excluir essas diferentes possibilidades de fontes de dor. [12]

Limitações na mobilidade do nervo ciático podem contribuir para a dor na parte posterior da coxa, e a tensão neural adversa pode, em alguns casos, ser a única fonte de dor, sem qualquer lesão muscular específica. Em certos casos, é difícil determinar se são os isquiotibiais ou outros grupos musculares, como os adutores do quadril (por exemplo, M. Grácil e M. Adutor Magno e Longo), que estão lesionados, devido à sua proximidade. Às vezes, procedimentos de imagem podem ser necessários para determinar a localização exata da lesão. [12]

Outras condições com apresentações semelhantes às distensões dos isquiotibiais são distensão do músculo poplíteo, tendinite na origem do gastrocnêmio, entorse do ligamento cruzado posterior, apofisite – dor na tuberosidade isquiática, distúrbios da coluna lombar e lesões da articulação tibiofibular proximal. [12]

Procedimentos Diagnósticos

A maioria das lesões agudas pode ser facilmente identificada ao deixar o paciente contar como a lesão ocorreu. Para ter certeza, eles devem fazer uma pequena investigação dos isquiotibiais também. Quando o terapeuta não está muito seguro, ele pode solicitar exames de imagem. Isso excluirá todas as outras possibilidades. [10]

Radiografias: uma coisa boa sobre as radiografias é que, com esse tipo de imagem, é possível diferenciar a etiologia da dor. Pode diferenciar entre doença muscular (por exemplo, distensão muscular) ou doença óssea (por exemplo, fratura por estresse). [13]

Ultrassom (US): esse tipo de imagem é muito utilizado por ser um método barato. Também é um bom método porque tem a capacidade de imagear os músculos dinamicamente. Um ponto negativo sobre o ultrassom é que ele requer um clínico habilidoso e experiente. [13][15]

Ressonância Magnética (RM): a RM fornece uma visão detalhada da lesão muscular. Mas às vezes pode não ser clara de acordo com as imagens. Se isso acontecer, o terapeuta deve confiar na história que o paciente contou (ver características/apresentação clínica). [13][15]

Um estudo de RM foi feito para distinguir entre dois grupos principais de lesões musculares: lesão por trauma direto ou indireto.

Classificação das lesões por trauma indireto

Dentro do grupo de lesões por trauma indireto, a classificação traz o conceito de lesões funcionais e estruturais. As lesões musculares funcionais apresentam alterações sem evidência macroscópica de ruptura de fibras. Essas lesões têm causas multifatoriais e são agrupadas em subgrupos que refletem sua origem clínica, como sobrecarga ou distúrbios neuromusculares. As lesões musculares estruturais são aquelas cujo estudo por ressonância magnética apresenta evidência macroscópica de ruptura de fibras, ou seja, dano estrutural. Geralmente estão localizadas na junção musculotendínea, pois essas áreas apresentam pontos biomecanicamente fracos.[16]

Medidas de desfecho

FASH: O questionário FASH (Functional Assessment Scale for Acute Hamstring Injuries) é um questionário autoadministrado que atualmente só pode ser usado em grego, inglês e alemão. Como as lesões dos isquiotibiais representam a lesão mais comum no futebol, eles testaram a validade e confiabilidade do questionário FASH-G (versão alemã) em jogadores de futebol de língua alemã que sofriam de lesões agudas nos isquiotibiais. O FASH-G é um instrumento válido e confiável para avaliar e determinar a gravidade das lesões dos isquiotibiais em uma população de atletas.[17]

LEFS:

SFMA: A Avaliação Funcional do Movimento Seletivo (SFMA) é um sistema de avaliação clínica projetado para identificar disfunções musculoesqueléticas por meio da avaliação de movimentos fundamentais quanto a limitações ou provocação de sintomas.[18]

PSFS:

VAS:

NPRS:

Exame

Marcha de corrida: O exame físico começa com a avaliação da marcha de corrida. Pacientes com distensão dos isquiotibiais geralmente apresentam uma marcha encurtada. Inchaço e equimose nem sempre são detectáveis no estágio inicial da lesão, pois frequentemente aparecem vários dias após a lesão inicial.

Observação

O exame físico também inclui a inspeção visual. A parte posterior da coxa é inspecionada quanto a assimetria, inchaço, equimose e deformidade.

Palpação

A palpação da parte posterior da coxa é útil para identificar a região específica lesionada por meio da provocação de dor, bem como para determinar a presença ou ausência de um defeito palpável na unidade musculotendínea. Com o paciente em posição prona, movimentos repetidos de flexão-extensão do joelho sem resistência, através de uma pequena amplitude de movimento, podem ajudar a identificar a localização dos músculos e tendões isquiotibiais individuais. Com o joelho mantido em extensão total, o ponto de dor máxima à palpação pode ser determinado e localizado em relação à tuberosidade isquiática, além de medir o comprimento total da região dolorosa. O comprimento total, a largura e a distância entre a tuberosidade isquiática e a área com dor máxima são medidos em centímetros.[19] Embora ambas as medidas sejam utilizadas, apenas a localização do ponto de dor máxima (em relação à tuberosidade isquiática) está associada ao período de convalescença. Ou seja, quanto mais proximal o local da dor máxima, maior o tempo necessário para retornar ao nível pré-lesão. A proximidade da tuberosidade isquiática acredita-se refletir a extensão do envolvimento do tendão proximal do músculo lesionado e, portanto, um período de recuperação maior.[6]

Amplitude de movimento

Os testes de amplitude de movimento devem considerar tanto as articulações do quadril quanto do joelho. O teste de elevação da perna estendida passiva (quadril) e o teste de extensão ativa do joelho (joelho) são comumente usados em sequência para estimar a flexibilidade e o comprimento máximo dos isquiotibiais. O comprimento típico dos isquiotibiais deve permitir que o quadril flexione 80° durante a elevação da perna estendida passiva e que o joelho estenda até 20° no teste de extensão ativa do joelho.[61] Ao avaliar o comprimento muscular pós-lesão, a extensão do movimento articular disponível deve ser baseada no início de desconforto ou rigidez relatado pelo paciente. No atleta com lesão aguda, esses testes são frequentemente limitados pela dor e, portanto, podem não fornecer uma avaliação precisa da extensibilidade musculotendínea. Mais uma vez, recomenda-se uma comparação bilateral.

Flexibilidade do quadril

O teste de flexão do quadril combinou um teste passivo unilateral de elevação da perna estendida (SLR) com estimativa de dor de acordo com a escala Borg CR-10. Os velocistas foram colocados em decúbito dorsal com a pelve e a perna contralateral fixadas com cintas. Um flexômetro padrão foi colocado 10 cm cranial à base da patela. O pé foi mantido em flexão plantar e o investigador levantou lentamente (aproximadamente 30 graus) a perna com o joelho estendido até o sujeito estimar 3 (“dor moderada”) na escala Borg CR-10 (0 = sem dor e 10 = dor máxima).

Testes clínicos

O ângulo de flexão do quadril foi registrado nesse ponto, e o maior ângulo de três repetições foi considerado o resultado do teste de Amplitude de Movimento (ADM). Os valores da perna lesionada foram expressos como porcentagem da perna não lesionada para comparações dentro e entre grupos. Nenhum aquecimento precedeu as medidas de flexibilidade.

Força de flexão do joelho

A força isométrica de flexão do joelho foi medida com o velocista em posição prona, com a pelve e a perna contralateral fixadas. Um dinamômetro foi colocado no tornozelo, perpendicular à perna. O pé estava em flexão plantar e o joelho em extensão. Três contrações isométricas máximas de flexão do joelho foram realizadas, cada uma com esforço gradualmente crescente. Cada contração durou 3 segundos, com 30 segundos de descanso entre elas. O maior valor de força foi considerado o resultado do teste de força[20]. Tentativas de enviesar os isquiotibiais mediais ou laterais por rotação interna ou externa da perna, respectivamente, durante o teste de força podem auxiliar na determinação dos músculos envolvidos.

Testes clínicos

• Teste de Puranen-Orava – Alongamento ativo dos isquiotibiais em posição ortostática, com o quadril fletido a aproximadamente 90°, joelho totalmente estendido e pé apoiado em superfície sólida. Positivo – exacerbação dos sintomas. (S 0,76, E 0,82, +LR 4,2, -LR 0,29)
• Teste de alongamento com joelho fletido (S 0,84, E 0,87, +LR 6,5, -LR 0,18)
• Teste de alongamento com joelho fletido modificado (S 0,89, E 0,91, +LR 9,9, -LR 0,12)
• Teste de tirar o sapato/teste de arrastar o calcanhar (S 1,00, E 1,00, +LR 280,0, -LR 0,00)
• Teste de ADM ativa (S 0,55, E 1,00, +LR 154,6, -LR 0,50)
• Teste de ADM passiva (S 0,57, E 1,00, +LR 160,6, -LR 0,43)
• Teste de ADM resistida (S 0,61, E 1,00, +LR 170,6, -LR 0,40)

Resumo dos testes

Teste | Sensibilidade | Especificidade | +LR | -LR
Puranen-Orava | 0,76 | 0,82 | 4,2 | 0,29
Alongamento com joelho fletido | 0,84 | 0,87 | 6,5 | 0,18
Alongamento com joelho fletido modificado | 0,89 | 0,91 | 9,9 | 0,12
Tirar o sapato | 1,00 | 1,00 | 280 | 0,00
ADM ativa | 0,55 | 1,00 | 154,6 | 0,50
ADM passiva | 0,57 | 1,00 | 160,6 | 0,43
ADM resistida | 0,61 | 1,00 | 170,6 | 0,40

LR: As razões de verossimilhança permitem o melhor uso dos resultados de testes clínicos para estabelecer diagnósticos para o paciente individual. +LR: Probabilidade de que um indivíduo com o transtorno alvo tenha um teste positivo em comparação com um indivíduo sem o transtorno. -LR: Probabilidade de que um indivíduo com a condição tenha um teste negativo em comparação com um indivíduo sem a condição.

Tratamento médico

A intervenção cirúrgica é um procedimento extremamente raro após uma distensão dos isquiotibiais. A cirurgia é recomendada apenas em caso de ruptura completa dos isquiotibiais. Quase todos os pacientes acreditam que melhoraram com a cirurgia. Um estudo [21] mostra que 91% ficaram satisfeitos após a cirurgia e classificaram sua satisfação em 75% ou mais.

Testes de resistência e força dos isquiotibiais

Os testes de resistência e força dos isquiotibiais apresentaram escores melhores e mais altos após o procedimento cirúrgico. O teste de força muscular após a cirurgia variou de 45% a 88%. O teste de resistência dos isquiotibiais variou de 26% a 100%. O exame físico e o acompanhamento revelaram que todas as reparações permaneceram intactas.

Manejo fisioterapêutico

O objetivo principal da fisioterapia e do programa de reabilitação é restaurar as funções do paciente ao mais alto grau possível e/ou retornar o atleta ao esporte no nível de desempenho anterior, com risco mínimo de nova lesão. As lesões por distensão dos isquiotibiais continuam sendo um desafio tanto para atletas quanto para clínicos, devido à sua alta incidência, cicatrização lenta e sintomas persistentes. Além disso, quase um terço dessas lesões recorrem dentro do primeiro ano após o retorno ao esporte, sendo que as lesões subsequentes muitas vezes são mais graves do que a original.[22] (Nível de Evidência = 5)

A utilização de um programa de treinamento específico e adequado para reabilitar distensões dos isquiotibiais pode ser determinante para a cicatrização e prevenção de uma nova lesão. Diferentes tipos de terapias são usados para reabilitar distensões dos isquiotibiais, mas serão todas igualmente eficazes para prevenir uma recorrência no primeiro ano após o retorno ao esporte? Diferentes estudos tentaram mostrar o impacto de exercícios excêntricos, agulhamento seco, massagem de fricção profunda, etc., na reabilitação de distensões dos isquiotibiais. O uso de fortalecimento excêntrico em comprimento muscular longo…

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.youtube.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.