Displasia do quadril: definição, anatomia e etiologia

Definição

A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), também conhecida como luxação congênita do quadril, é um termo geral usado para descrever certas anormalidades do fêmur, do acetábulo, ou de ambos, quase sempre diagnosticadas nos primeiros dois anos de vida, que resultam em contenção inadequada da cabeça femoral dentro do acetábulo, aumentando o risco de luxação articular, deslocabilidade ou desenvolvimento articular inadequado. Na articulação, os ossos articulares são deslocados, levando à separação das superfícies articulares. Existem dois tipos de luxação: típica e teratológica. A DDQ ocorre em aproximadamente 1 em cada 1000 nascidos vivos. A luxação é mais comum em meninas e o quadril esquerdo é mais afetado que o direito. Há também a chance de a luxação ser bilateral.

Anatomia clinicamente relevante

A articulação do quadril é uma articulação clássica do tipo esfera e soquete. Ela atende às quatro características de uma articulação sinovial ou diartrodial: possui cavidade articular, superfícies articulares cobertas por cartilagem articular, membrana sinovial que produz líquido sinovial e é envolvida por uma cápsula ligamentar.

Embriologicamente, a cabeça femoral e o acetábulo se desenvolvem a partir do mesmo bloco de células mesenquimais. Uma fenda se desenvolve após 7 a 8 semanas e separa a cabeça femoral do acetábulo. Após o nascimento, o acetábulo se desenvolve e há crescimento do lábio acetabular, que aprofunda a cavidade. Uma posição concêntrica profunda da cabeça femoral no acetábulo é necessária para o desenvolvimento normal do quadril. Quando as estruturas ósseas do quadril estão totalmente crescidas, podemos falar de uma articulação esfera e soquete entre a cabeça arredondada do fêmur e o acetábulo em forma de taça.

Etiologia

Existem várias causas para a DDQ. Primeiramente, há a laxidão articular determinada geneticamente. Isso significa que a frouxidão ligamentar leva à falta de estabilidade no quadril, de modo que a luxação pode ocorrer facilmente em certas posições do quadril. É possível que, em mulheres, um hormônio relaxante ligamentar seja secretado pelo útero fetal. Isso pode causar instabilidade da mesma forma que a laxidão articular geneticamente determinada. Provavelmente, essa é a razão pela qual esse distúrbio ocorre mais comumente em meninas do que em meninos. A displasia do quadril também pode ser causada por muitas anormalidades estruturais, como acetábulo raso, cabeça femoral plana ou irregular, anteversão femoral ou acetabular, e diminuição do offset da cabeça ou distância perpendicular do centro da cabeça femoral ao eixo da diáfise femoral. Outro fator de risco é enfaixar o bebê e o uso de berço de madeira, que mantém a articulação do quadril em posição “abduzida” por períodos prolongados. Outros fatores de risco são ser primogênito e nascimento pélvico.

Fatores de risco e causas

Na apresentação pélvica, a cabeça do fêmur tende a ser empurrada para fora do acetábulo. Um útero estreito também facilita a luxação da articulação do quadril durante o desenvolvimento fetal e o nascimento. Finalmente, pode ocorrer displasia do quadril de origem genética, causada por um fator hereditário que ocorre em famílias ou que é mais prevalente em certos grupos étnicos (como nativos americanos e sami). Alguns estudos sugerem que isso está relacionado ao hormônio relaxina, enquanto outros apontam para o cromossomo 13. Devido a um defeito no desenvolvimento do acetábulo e também da cabeça do fêmur, pode ocorrer uma luxação.[2][3] As condições podem ser bilaterais ou unilaterais. Na displasia bilateral, ambos os quadris são afetados; na unilateral, apenas um quadril é afetado.

Características e apresentação clínica

Um quadril é instável quando a cabeça do fêmur é capaz de se mover dentro (subluxação) ou para fora (luxação) dos limites do acetábulo.[4] A displasia do quadril ocorre durante o desenvolvimento do quadril, ou seja, no período pré-natal, na infância e na primeira infância. Nesse caso, a cabeça do fêmur será deslocada para cima e lateralmente em relação ao acetábulo, pois não está reduzida na profundidade da cavidade. O colo femoral fica antevertido e o centro de ossificação do teto do acetábulo se desenvolve tardiamente. Devido a esse processo, os músculos circundantes tornam-se contraídos e há uma abdução limitada do quadril.[2][3]

A displasia do quadril pode ser reconhecida por pernas de comprimentos diferentes, dobras cutâneas irregulares na coxa ou pregas glúteas assimétricas, menor mobilidade ou flexibilidade em um dos lados, claudicação, marcha na ponta dos pés ou marcha anserina (como um pato).

Em 1979, o Dr. John F. Crowe e colaboradores criaram uma classificação para definir o grau de malformação e luxação.[7] Essa classificação avalia a quantidade de subluxação da cabeça femoral em relação à altura do acetábulo. A classificação tem 4 graus, do menos grave (1) ao mais grave (4).

Classificação de Crowe

• Crowe I: O fêmur e o acetábulo mostram desenvolvimento anormal mínimo. Luxação menor que 50%.
• Crowe II: O acetábulo mostra desenvolvimento anormal. Luxação de 50% a 75%.
• Crowe III: O acetábulo se desenvolve sem teto. Um acetábulo falso se desenvolve em posição oposta à cabeça femoral luxada. A articulação está completamente luxada. Luxação de 75% a 100%.
• Crowe IV: O acetábulo é insuficientemente desenvolvido.

Luxação alta do quadril

Como o fêmur está posicionado alto na pelve, essa classe também é conhecida como “luxação alta do quadril” — 100% de luxação.

Diagnóstico diferencial

A dor na região do quadril também pode ser causada por:

• Contusão da articulação do quadril
• Distensão muscular
• Pubalgia do atleta
• Osteíte púbica
• Artrite inflamatória
• Osteoartrite
• Artrite séptica
• Síndrome do piriforme
• Síndrome do quadril estalante
• Bursite
• Necrose avascular da cabeça femoral
• Fratura
• Luxação
• Tumor
• Hérnia
• Epifisiólise da cabeça femoral
• Doença de Legg-Calvé-Perthes
• Dor referida das regiões lombossacral e sacroilíaca

Procedimentos diagnósticos

É importante examinar a DDH em estágio inicial. Isso não é fácil devido à falta de um teste definitivo ou achado no exame. O distúrbio também é indolor, portanto não há sintomas no lactente. Luxações bilaterais são particularmente difíceis de detectar. Todos os recém-nascidos devem ser rastreados por exame físico. Esse exame inclui os testes de Ortolani ou Barlow. [8]

Se os testes forem positivos, o lactente deve ser encaminhado a um ortopedista. Se o teste for negativo, mas forem detectadas pregas cutâneas assimétricas ou se o teste de provocação de subluxação for positivo, recomenda-se acompanhamento após duas semanas por um pediatra. Se ele então encontrar um teste de Ortolani ou Barlow positivo, recomenda-se encaminhar o recém-nascido a um ortopedista. Se esses testes forem negativos, mas o teste de provocação for positivo, recomenda-se uma ultrassonografia. Na maioria dos casos, a ultrassonografia fornecerá clareza sobre o distúrbio, mas não é recomendado realizar tal exame em todos os recém-nascidos. [6][9][10] A ultrassonografia demonstrou ser mais útil para definir a anatomia até que a cartilagem seja ossificada. [11] Às vezes, uma ressonância magnética também é usada. Tomografias computadorizadas ou TC 3D raramente são usadas. O exame sonográfico é outro procedimento diagnóstico. [12] Sua principal desvantagem é que pode levar ao sobrediagnóstico, o que pode causar sobretratamento. Outros sinais de displasia do quadril são pregas glúteas assimétricas e aparente desigualdade no comprimento dos membros.

Tratamento clínico

Há diferença na abordagem do tratamento entre os casos neonatais e os casos em que o distúrbio é examinado entre 6 meses e 6 anos. No caso em que a luxação é encontrada na triagem neonatal, observa-se um período de espera de 3 semanas antes da intervenção. Às vezes, o quadril se estabiliza espontaneamente. Nesse caso, ainda é importante que a criança seja reexaminada aos 5 ou 6 meses de idade. Se, por outro lado, o quadril ainda estiver instável após três semanas, recomenda-se imobilização com splint na posição reduzida em abdução moderada por um mínimo de seis semanas ou enquanto a instabilidade persistir. Quando a imobilização for necessária por um período mais longo, o risco de desenvolvimento de necrose avascular da cabeça femoral aumenta.

Tratamento entre seis meses e seis anos

Entre seis meses e seis anos, existem três princípios essenciais de tratamento. Primeiro, garantir a redução concêntrica; segundo, proporcionar condições favoráveis para estabilidade contínua e desenvolvimento normal; e terceiro, observar os quadris regularmente para detectar qualquer falha no desenvolvimento normal do acetábulo e aplicar o tratamento adequado quando necessário. Se possível, é importante obter a redução por meios não cirúrgicos. A cirurgia é realizada quando outros métodos falham. A redução fechada é frequentemente possível em bebês de até dezoito meses. Quando a DDH é diagnosticada mais tarde, as chances de necessidade de cirurgia aumentam. A redução fechada é a prática padrão e envolve tração por peso nos membros, com a criança em uma estrutura ou suspensão tipo gallows. Enquanto a tração é mantida, gradualmente os quadris são abduzidos, um pouco mais a cada dia, até atingir 80 graus de abdução. Isso leva de três a quatro semanas.

Opções adicionais de tratamento

Outra opção de tratamento é a dieta. Suplementos alimentares são frequentemente utilizados. A glucosamina oral, derivada de crustáceos (embora existam opções vegetarianas), pode ajudar a reconstruir a cartilagem. Uma dieta anti-inflamatória pode ajudar a reduzir a inflamação. Gengibre, alho, chá verde e ácidos graxos ômega-3 podem ter efeitos anti-inflamatórios e podem ser encontrados em peixes e suplementos de óleo de peixe, bem como em linhaça, abóbora, couve, nozes, brócolis, couve-flor e espinafre. Certos alimentos da família das solanáceas podem aumentar a inflamação. As solanáceas comestíveis mais comuns são tomate, batata, berinjela e pimentão vermelho. Também podem ser usados medicamentos anti-inflamatórios ou AINEs. Os pacientes também podem receber injeções de esteroides para reduzir a inflamação e a dor. No entanto, alguns estudos mostraram que o uso repetido de cortisona pode enfraquecer tendões e amolecer cartilagens.

Tratamento cirúrgico

A outra opção cirúrgica é a redução aberta. Isso é usado quando a redução fechada falha em corrigir a articulação. Na redução aberta, o cirurgião incisa a cápsula do quadril e reposiciona a cabeça femoral. Uma vez suturado o quadril, um gesso esparadrapo é aplicado por 4 meses ou mais para estabilizar o quadril. Quando as crianças são mais velhas, a cirurgia de tecidos moles não é mais possível. Então, há as cirurgias ósseas. Existem duas opções: remodelagem e redirecionamento. No tratamento de remodelagem, a cavidade do quadril é remodelada para aumentar a congruência do quadril. Isso só é possível em crianças com ossos flexíveis. O redirecionamento é realizado em pacientes mais velhos que não têm mais ossos flexíveis. O cirurgião reposiciona a cavidade, mas não altera sua forma. Crianças mais velhas têm a opção entre duas cirurgias. A primeira remodela, redireciona ou salva o osso para preservar a articulação natural pelo maior tempo possível.

Cirurgias de resgate e outras opções

As osteotomias de shelf e de Chiari são alguns desses procedimentos de resgate. Nesses casos, cartilagem não articular é usada para ajudar a manter o quadril no lugar. A cartilagem adicionada nesses procedimentos é fibrocartilagem, em vez de cartilagem articular verdadeira. A segunda opção é a artroplastia total do quadril. A artroscopia é um procedimento cirúrgico frequentemente realizado nos tecidos moles ao redor da articulação. É um procedimento minimamente invasivo que pode adiar uma cirurgia mais invasiva. Em alguns casos, onde a displasia é relativamente não avançada, a artroscopia pode descartar a necessidade de cirurgia adicional por completo. Também é possível o uso de células-tronco. Essas células-tronco são usadas em enxertos ou na semeadura de próteses de artroplastia porosas com fibroblastos autólogos ou células progenitoras de condrócitos para auxiliar na fixação firme do material artificial no leito ósseo.[15]

Tratamento de Fisioterapia

O tratamento da displasia do quadril depende da idade da criança. O objetivo do tratamento é posicionar o quadril na posição adequada. Uma vez obtida a posição correta, o médico manterá o quadril nessa posição, permitindo que o corpo se adapte à nova posição. Quanto mais jovem a criança, maior a capacidade de adaptação do quadril e melhores as chances de recuperação completa. Quando a criança tem menos de 6 meses, é usado um dispositivo especial chamado suspensório de Pavlik.[1] O dispositivo mantém os quadris do bebê na posição correta. Com o tempo, a articulação começa a se formar normalmente. Cerca de 90% dos recém-nascidos tratados com o suspensório de Pavlik se recuperam totalmente. Também é usado o travesseiro de Frejka, mas não é indicado em todas as formas de displasia do quadril. As complicações surgem principalmente porque a lâmina do músculo iliopsoas empurra a artéria circunflexa contra o colo do fêmur e diminui o fluxo sanguíneo para a cabeça femoral. Quando a criança tem mais de 6 meses, o suspensório de Pavlik pode não ser bem-sucedido. Nesse caso, um cirurgião colocará o quadril na posição correta sob anestesia. Uma vez nessa posição, a criança será colocada em um gesso esparadrapado (spica cast). O gesso esparadrapado é semelhante ao suspensório de Pavlik, mas permite menos movimento. Um tratamento que não é frequentemente usado é a tração. A tração consiste na aplicação de uma força para esticar certas partes do corpo em uma direção específica. Isso amolecerá o tecido ao redor da cabeça do fêmur e permitirá que ela se mova de volta para o acetábulo. A tração consiste em polias, cordas, pesos e uma estrutura metálica fixada sobre ou na cama. A tração é mais frequentemente usada por aproximadamente 10 a 14 dias. A aplicação de gelo nas regiões doloridas ajuda a aliviar a dor e reduz a inflamação.[16] Exercícios regulares de baixo ou nenhum impacto, como natação, hidroterapia ou ciclismo, treinam força e amplitude de movimento.

Fortalecimento e perda de peso

Músculos fortes atuam como amortecedores e proporcionam maior suporte ao quadril. A perda de peso, para aqueles com sobrepeso, pode reduzir significativamente o estresse sobre o quadril e diminuir a dor.

Fisioterapia

A fisioterapia pode ser usada para aumentar a força e a flexibilidade ao redor da articulação, o que diminuirá a dor. Ela também pode ensinar o corpo a se alinhar melhor, reduzindo o estresse sobre a articulação.

Hipoterapia

Além disso, existe outra terapia chamada hipoterapia. A hipoterapia é uma estratégia de tratamento especializada que utiliza o movimento do cavalo para influenciar o paciente/cliente de diversas maneiras. Durante a hipoterapia, não são ensinadas habilidades funcionais de equitação; o cliente senta-se no dorso do cavalo e se adapta fisicamente aos movimentos tridimensionais da caminhada do animal. A hipoterapia demonstrou motivar a criança a se engajar na terapia, manter sua disposição para participar e proporcionar um ambiente lúdico, ao mesmo tempo em que facilita o movimento sem dor.

Referências

Skinner, Current: Diagnosis and treatment in Orthopedics, McGraw Hill Medical Publishing Division, 2000, segunda edição, p.1537 – 1540.

Delaney LR, Karmazyn B. Developmental dysplasia of the hip: background and the utility of ultrasound. InSeminars in Ultrasound, CT and MRI 2011 Abr 1 (Vol. 32, No. 2, pp. 151-156). WB Saunders.

Brurås KR, Aukland SM, Markestad T, Sera F, Dezateux C, Rosendahl K. Newborns with sonographically dysplastic and potentially unstable hips: 6-year follow-up of an RCT. Pediatrics. 2011 Fev 9:peds-2010.

Lawrence W. Current surgical diagnosis & treatment. Appleton & Lange; 1994.

Childrens Hospital. Angela and hip dysplasia – Boston Children’s Hospital. Disponível em: [link removido]

van der Linden MH, Kruyt MC, Sakkers RJ, de Koning TJ, Öner FC, Castelein RM. Orthopaedic management of Hurler’s disease after hematopoietic stem cell transplantation: a systematic review. Journal of inherited metabolic disease. 2011 Jun 1;34(3):657-69.

Enseki KR, Martin RL, Draovitch P, Kelly BT, Philippon MJ, Schenker ML. The hip joint: arthroscopic procedures and postoperative rehabilitation. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2006 Jul;36(7):516-25.

Debuse D, Chandler C, Gibb C. An exploration of German and British physiotherapists’ views on the effects of hippotherapy and their measurement. Physiotherapy theory and practice. 2005 Jan 1;21(4):219-42.

Roy Aldridge PT, Farley Schweighart SP, Megan Easley SP. The effects of hippotherapy on motor performance and function in an individual with bilateral developmental dysplasia of the Hip (DDH). J Phys Ther. 2011; 2:54-63

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.youtube.com
• www.youtube.com
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.