Melanoma Maligno: Definição, Fatores de Risco e Sinais de Alerta

Definição/Descrição

O melanoma maligno é um câncer que se inicia em um tipo específico de células da pele conhecidas como melanócitos. Este tipo de câncer também pode ser chamado de melanoma ou melanoma cutâneo.

Os melanócitos estão localizados na camada mais superficial da pele, a epiderme. A epiderme protege as camadas subjacentes da derme e do tecido subcutâneo. Os melanócitos são encontrados na camada basal, ou camada mais profunda, da epiderme. Essas células produzem um pigmento marrom chamado melanina, que dá à pele sua aparência bronzeada. Após a exposição ao sol, melanina adicional é produzida, resultando em um escurecimento ou “bronzeamento” da pele. A melanina também desempenha um papel fundamental na prevenção de danos à pele causados pelos raios solares nocivos.

Crescimentos malignos podem ocorrer após danos ao DNA das células da pele. Se não forem reparados, esses danos iniciam mutações que resultam na proliferação rápida de células da pele que formam tumores malignos. O melanoma maligno pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas ocorre com mais frequência na pele rotineiramente exposta à luz solar, como rosto, pescoço, mãos e braços.

Prevalência/Fatores de Risco

Em comparação com outros cânceres, o melanoma de pele é bastante comum e representa 4,5% de todos os novos casos de câncer nos EUA. Embora o melanoma maligno represente menos de 2% do total de casos de câncer de pele, ele causa uma porcentagem muito maior de mortes por câncer de pele. A American Cancer Society prevê para o melanoma nos Estados Unidos em 2017:

• Aproximadamente 87.110 novos melanomas serão diagnosticados (52.170 em homens e 34.940 em mulheres)
• Aproximadamente 9.730 pessoas devem morrer de melanoma (6.380 homens e 3.350 mulheres)

A taxa de melanoma vem aumentando nos últimos 30 anos.

No geral, o melanoma é mais comum em homens do que em mulheres. No entanto, antes dos 40 anos, o risco é maior para as mulheres e, após os 40 anos, o risco é maior para os homens. A idade média do diagnóstico é de 63 anos. Embora seja mais provável de ocorrer na população mais velha, é um dos cânceres mais comuns em indivíduos jovens, particularmente mulheres com menos de 30 anos.

Percentual de novos casos por faixa etária. SEER 2009-2013.

A incidência de novos casos é maior entre brancos do que em qualquer outro grupo racial/étnico. No geral, o risco ao longo da vida de desenvolver melanoma é de cerca de 2,5% (1 em 40) para brancos, 0,1% (1 em 1000) para negros e 0,5% (1 em 200) para hispânicos.

Número de novos casos por 100.000 pessoas por raça/etnia e sexo. SEER 2009-2013.

A taxa de sobrevida em cinco anos para indivíduos diagnosticados com melanoma maligno é de 91,5%. A taxa de sobrevida está intimamente relacionada ao estágio do câncer no momento do diagnóstico. Normalmente, um diagnóstico mais precoce está associado a uma maior chance de sobrevivência. Além disso, melanomas localizados têm melhores resultados do que melanomas metastáticos.

Taxa de Sobrevida e Fatores de Risco

A taxa de sobrevida em cinco anos para melanoma localizado é de 98,4%.[3] Indivíduos com cabelos loiros ou ruivos, pele clara ou olhos claros apresentam risco aumentado para desenvolver melanoma. Esses indivíduos têm risco aumentado porque a pele clara geralmente sofre queimaduras solares com mais facilidade. Acredita-se que essa população tenha uma variação no gene MC1R, que auxilia na produção de melanina para proteger a pele contra os raios UV nocivos.[4]

Características/Apresentação Clínica

A indicação precoce mais comum do melanoma maligno é frequentemente a presença de uma pinta anormal. Existem cinco características específicas que podem ajudar a identificar se uma pinta é cancerosa ou não. Os profissionais de saúde podem educar os pacientes sobre os sinais de alerta “ABCDE” do melanoma. Pesquisas com imagem digital confirmaram que os sinais de alerta ABCDE têm sensibilidade variando de 57% a 90% e especificidade de 59% a 90%.[5]

• A = Assimetria: bordas irregulares, formato assimétrico, uma metade diferente da outra. Se você traçar uma linha através da pinta assimétrica, as duas metades não serão iguais.[2][5]
• B = Bordas: irregularidade, bordas irregulares, recortadas, entalhadas ou mal definidas.[2][5]
• C = Cor: preto, tons de marrom, vermelho, branco, ocasionalmente azul. A presença de múltiplas cores também é um achado anormal.[2][5]
• D = Diâmetro: maior que uma borracha de lápis (1/4 de polegada ou 6 mm).[2][5]
• E = Evolução: pinta ou lesão de pele que parece diferente do resto, ou que está mudando de tamanho, forma ou cor. Outras mudanças, como sangramento, coceira ou crostas, também podem ocorrer.[2][5]

No entanto, alguns melanomas não se encaixam nessas diretrizes. Portanto, é importante estar ciente de outros sinais de alerta, incluindo[1]:

• Uma ferida que não cicatriza
• Propagação de pigmento da borda de uma mancha para a pele circundante
• Vermelhidão ou novo inchaço além da borda da pinta
• Mudança na sensação, como coceira, sensibilidade ou dor
• Mudança na superfície de uma pinta, como descamação, secreção, sangramento ou aparecimento de um nódulo ou caroço

Estadiamento do Melanoma

Existem três métodos comuns usados para estadiar a gravidade do melanoma maligno. O método de Breslow determina o estágio com base na espessura do melanoma. É considerado um dos fatores importantes na previsão da progressão da doença. Tipicamente, tumores finos têm uma chance muito pequena de metastatizar e um melhor prognóstico.[4]

• Tumores Finos: menos de 1,0 mm de profundidade
• Tumores Intermediários: 1,0-4,0 mm de profundidade
• Tumores Espessos: maiores que 4,0 mm de profundidade[2]

Os níveis de Clark determinam o estadiamento do melanoma avaliando os níveis de pele afetados.

Níveis de Clark e Estadiamento TNM

Os níveis de Clark descrevem a profundidade da invasão do melanoma na pele:

• Nível 1: Encontrado apenas na epiderme; melanoma “in situ”.
• Nível 2: Progressão para a derme papilar.
• Nível 3: Preenche toda a derme papilar.
• Nível 4: Progressão para a derme reticular.
• Nível 5: Progressão para o tecido subcutâneo.

O estadiamento TNM combina o método de Breslow e os níveis de Clark. Este sistema é o mais utilizado para o melanoma.

• T (Tumor): Melanoma primário localizado.
• N (Linfonodos): Metástase regional para linfonodos.
• M (Metástase à distância): Metástase à distância pelo corpo.

Comorbidades Associadas

Indivíduos diagnosticados com síndrome do nevo displásico frequentemente desenvolvem melanoma maligno mais tarde na vida. Essa síndrome, também conhecida como síndrome do nevo atípico, é um distúrbio familiar que resulta em um número significativo de nevos grandes com forma ou cor irregular. Eles frequentemente aparecem em áreas expostas ao sol, mas podem se desenvolver em qualquer parte do corpo. Os nevos displásicos têm até 50% de chance de se transformar em melanoma maligno; portanto, geralmente são removidos cirurgicamente para prevenir o câncer. Indivíduos com essa síndrome são orientados a fazer exames de pele de rotina com um dermatologista e devem realizar autoexames mensais da pele.

Não há comorbidades específicas intimamente ligadas ao melanoma maligno. Comorbidades comumente relatadas em pacientes com câncer incluem hipertensão, diabetes, artrite, doenças cardíacas e doenças do trato gastrointestinal superior. Pesquisas mostraram uma associação entre comorbidades como essas e atraso no diagnóstico do melanoma, estágios mais avançados da doença e tratamentos menos agressivos. Portanto, melhores esforços para tratar essas comorbidades podem resultar em taxas de mortalidade reduzidas entre indivíduos com melanoma.

Medicamentos

Os medicamentos aprovados pelo FDA para o tratamento do melanoma maligno são divididos em três categorias e listados abaixo.

Imunoterapias

• Imlygic (talimogene laherparepvec “t-vec”)
• Intron A (interferon alfa-2b em alta dose)
• Keytruda (pembrolizumabe)
• Opdivo (nivolumabe)
• Combinação de Opdivo (nivolumabe) e Yervoy (ipilimumabe)
• Proleukin / IL-2 (interleucina-2)
• Sylatron (peginterferon alfa-2b)
• Yervoy (ipilimumabe)

Terapias Alvo

• Combinação de Cotellic (cobimetinibe) e Zelboraf (vemurafenibe)
• Mekinist (trametinibe)
• Combinação de Mekinist (trametinibe) e Tafinlar (dabrafenibe)
• Tafinlar (dabrafenibe)
• Zelboraf (vemurafenibe)

Quimioterapia

Efeitos colaterais comuns que podem ser experimentados durante o tratamento do câncer incluem sintomas gripais, fadiga, náusea, alterações no paladar e olfato, perda de apetite e depressão. Os sintomas gripais podem incluir febre, calafrios, dor de cabeça e dores musculares. Esses sintomas são mais comuns naqueles que recebem imunoterapia.

Efeitos Colaterais dos Tratamentos

Pacientes em imunoterapia, quimioterapia e radioterapia frequentemente experimentam uma sensação de cansaço ou fraqueza intensa, que geralmente não é aliviada com repouso ou sono. A náusea pode ser um efeito colateral problemático não apenas pelo desconforto que causa, mas também porque pode impedir uma nutrição adequada. É comum na imunoterapia. A perda de apetite ocorre com frequência em imunoterapia, terapia-alvo, quimioterapia e radioterapia. A perda de apetite pode ser devida a náuseas, vômitos, depressão ou alterações no paladar ou olfato. Os medicamentos usados para tratar o melanoma podem induzir depressão ou piorar uma depressão pré-existente. Monitorar e tratar a depressão grave é uma parte importante do cuidado de pacientes com câncer.

Testes Diagnósticos e Valores Laboratoriais

O melanoma maligno pode ser diagnosticado por vários testes, como biópsia e exames de imagem. Existem diversos métodos para realizar biópsias de pele. Os médicos selecionam o método mais adequado com base na localização e tamanho da área cancerosa, além de outros fatores. Os tipos de biópsia incluem:

• Biópsia por raspagem (tangencial): A camada superior da pele é raspada com uma lâmina cirúrgica pequena. Útil quando o risco de melanoma é muito baixo. Geralmente não é usada se houver forte suspeita de melanoma, pois a amostra pode não ser espessa o suficiente para medir a profundidade da invasão do câncer na pele.
• Biópsia por punção (punch): Remove uma amostra profunda da pele, incluindo derme, epiderme e tecidos subcutâneos.
• Biópsia incisional: Remove uma porção de um tumor que invadiu as camadas mais profundas da pele.
• Biópsia excisional: Remove todo o tumor canceroso que invadiu as camadas mais profundas da pele. É o método de biópsia preferido para melanomas potenciais.
• Biópsia “óptica”: Novos métodos foram desenvolvidos que não requerem a remoção de uma amostra de pele. Um exemplo é a Microscopia Confocal de Reflectância (MCR).
• Biópsia por aspiração com agulha fina (PAAF): Usada para biopsiar linfonodos aumentados e próximos quando há suspeita de metástase.
• Biópsia cirúrgica (excisional) de linfonodo: Usada para remover um linfonodo inteiro aumentado quando há suspeita de metástase.
• Biópsia do linfonodo sentinela: Usada para determinar quais linfonodos podem ser as primeiras áreas afetadas se o melanoma metastatizar.

Exames de imagem

Exames de imagem podem ser usados para determinar possíveis áreas de metástase. Os exames de imagem incluem:

• Radiografia de tórax: Uma radiografia de tórax pode ser usada para identificar possível metástase pulmonar.
• Tomografia computadorizada (TC): Uma TC pode ser útil para localizar linfonodos aumentados ou determinar se outros órgãos, como pulmões ou fígado, contêm células cancerosas.
• Ressonância magnética (RM): Uma RM fornece informações semelhantes às da TC, mas é frequentemente usada quando se examina o cérebro e a medula espinhal.
• Tomografia por emissão de pósitrons (PET): Uma PET é tipicamente usada para indivíduos com melanoma avançado para determinar se o câncer metastatizou para linfonodos ou outros órgãos.

Etiologia/Causa

Os raios ultravioleta podem danificar o DNA nas células da pele e são uma causa importante do melanoma. Esse dano pode afetar certos genes que controlam como as células da pele crescem e se dividem. Quando esses genes param de funcionar corretamente, as células podem se tornar cancerosas. A maioria das alterações genéticas comumente vistas no melanoma não é hereditária, mas é mais provavelmente dano causado pelos raios UV. Os raios UV podem vir da luz solar ou de fontes artificiais, como câmaras de bronzeamento. A exposição excessiva à radiação UV através da luz solar e cabines de bronzeamento aumenta o risco de desenvolver melanoma.

Existem três tipos de raios UV: UVA, UVB e UVC. UVA e UVB, encontrados na luz solar e em câmaras de bronzeamento, causam danos ao DNA das células da pele, o que promove o desenvolvimento do melanoma. Os raios UVC não são encontrados na luz solar, portanto não são prejudiciais nem associados ao melanoma.

O risco de um indivíduo desenvolver melanoma é maior se um parente de primeiro grau, como pai, irmão, irmã ou filho, teve melanoma. Cerca de 10% de todas as pessoas com melanoma relatam histórico familiar positivo da doença. Esse risco aumentado pode estar associado a um estilo de vida semelhante de exposição frequente ao sol, uma característica comum de pele clara, ou uma combinação de fatores. Também pode ser causado por mutações genéticas hereditárias. Em famílias com alta taxa de melanoma, até 40% têm uma mutação genética conhecida.

Envolvimento sistêmico

Os locais mais comuns de metástases à distância incluem pulmões, linfonodos, cérebro e pleura visceral circundante.

Pulmões: Os sintomas mais precoces de metástases pulmonares são frequentemente dispneia ou dor pleural. O paciente pode relatar aumento dos sintomas com respiração profunda ou atividade física.

Metástases e Sintomas Associados

Os pacientes também podem apresentar tosse com expectoração sanguinolenta ou de cor enferrujada. A dor pleural pode não ser sentida até que as células tumorais se expandam e atinjam as fibras de dor na pleura parietal. [5]

Linfonodos

Com metástases para o tecido linfático, os pacientes podem apresentar linfonodos aumentados e palpáveis. Eles também podem relatar outros sintomas, como febre, sudorese noturna, perda de peso ou infecção. [5]

Cérebro

Até dois terços dos pacientes com melanoma maligno metastático terão metástases cerebrais e um terço terá metástases nas meninges. As metástases cerebrais podem produzir uma grande variedade de sinais e sintomas, dependendo do tamanho e da localização da lesão. [9] No entanto, alguns dos sintomas mais comuns incluem dor de cabeça, vômito, mudança de personalidade e convulsões. Os tumores cerebrais também podem resultar em síndrome paraneoplásica. Essa síndrome pode causar sintomas incomuns que ocorrem em áreas distantes do local das metástases. [5]

Efeitos Colaterais do Tratamento

Indivíduos diagnosticados com melanoma maligno frequentemente precisam se submeter a tratamentos convencionais contra o câncer, como a quimioterapia. Esses tratamentos são citotóxicos e inespecíficos, destruindo todos os tipos de células que se dividem rapidamente, incluindo medula óssea, folículos capilares e células mucosas da boca, sistema digestivo e sistema reprodutor. O tratamento do câncer pode resultar em inúmeros efeitos colaterais físicos, incluindo: [5]

• Supressão da medula óssea (leucopenia, anemia, trombocitopenia)
• Feridas na boca
• Náuseas e vômitos
• Facilidade para hematomas ou sangramentos
• Fadiga
• Perda de cabelo

Efeitos tardios podem persistir após a cessação do tratamento e podem incluir: [5]

• Linfedema
• Osteoporose
• Alterações reprodutivas/hormonais
• Encurtamento muscular e perda de atividade muscular

Manejo Médico

Cinco tipos de tratamento padrão são usados para tratar pacientes com melanoma maligno [10]:

Cirurgia

A remoção cirúrgica do tumor é o tratamento primário para todos os estágios do melanoma. A excisão local ampla é usada para remover o melanoma, bem como parte do tecido normal ao redor dele. Pode ser necessário enxerto de pele para cobrir a ferida. Se o câncer se espalhou para os linfonodos, uma linfadenectomia pode ser realizada para remover as células cancerosas.

Quimioterapia

A quimioterapia usa medicamentos para impedir o crescimento das células cancerosas, seja matando as células ou impedindo que elas se dividam. A quimioterapia sistêmica é quando os medicamentos entram na corrente sanguínea por via oral ou injeção. A quimioterapia regional é quando os medicamentos são colocados diretamente no líquido cefalorraquidiano, em um órgão ou na cavidade corporal.

Radioterapia

A radioterapia usa radiação para matar as células cancerosas ou impedir que elas cresçam. A radioterapia externa usa uma máquina para enviar radiação em direção ao câncer. A radioterapia interna usa agulhas, sementes, fios ou cateteres preenchidos com uma substância radioativa e são colocados diretamente no câncer ou perto dele.

Imunoterapia

A imunoterapia utiliza o sistema imunológico para combater o câncer, sendo também chamada de bioterapia. Substâncias produzidas pelo corpo ou em laboratório são usadas para estimular, direcionar ou restaurar as defesas naturais do organismo contra o câncer. Essas substâncias podem ser administradas por via intravenosa, tópica ou oral.

Terapia Alvo

A terapia alvo utiliza medicamentos ou outras substâncias para atacar as células cancerígenas, geralmente causando menos danos às células normais do que a quimioterapia ou a radioterapia. Os tipos de terapia alvo incluem a terapia com inibidores de transdução de sinal, a terapia com vírus oncolíticos e os inibidores da angiogênese.

Se detectado precocemente, tratamentos conservadores, como a imunoterapia, podem ser utilizados. Se o tratamento conservador falhar, a excisão cirúrgica pode ser indicada. A cirurgia também pode ser usada como tratamento inicial se o tumor for pequeno e localizado.[1]

Se o melanoma metastatizou para órgãos distantes, pode ser impossível excisar todas as células cancerígenas durante a cirurgia. Nesse caso, a quimioterapia pode ser usada para tratar o câncer. A quimioterapia geralmente não é tão eficaz na cura do melanoma quanto em outros tipos de câncer; no entanto, pode reduzir os sintomas ou diminuir a mortalidade. Pesquisas recentes sugerem que a combinação de quimioterapia com medicamentos imunoterápicos, como interferons ou interleucinas, pode ser mais eficaz do que a quimioterapia isolada. Essa combinação é conhecida como bioquimioterapia ou quimioimunoterapia.[11] Outras combinações, como quimioterapia com transplante de medula óssea, também foram estudadas. A pesquisa mostrou que a resposta inicial a esse tratamento é positiva, mas geralmente dura menos de seis meses.[12]

Manejo em Fisioterapia

Os fisioterapeutas devem estar atentos aos sinais potenciais de câncer de pele ao avaliar os pacientes. Os terapeutas devem procurar por manchas anormais, particularmente em áreas expostas ao sol, ou qualquer um dos sinais de alerta do ABCDE. Se qualquer achado anormal for observado

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.