Instabilidade Femoropatelar: Definição e Anatomia

Definição/Descrição

Uma causa frequente de dor e incapacidade no joelho é a instabilidade femoropatelar. A instabilidade femoropatelar pode ser definida de diferentes maneiras. Uma delas é quando o paciente sofreu uma luxação traumática da patela. Também pode descrever um sinal no exame físico, indicando a capacidade da patela de ser transladada para fora do sulco troclear do fêmur de forma passiva. Além disso, a instabilidade femoropatelar pode ser um sintoma, quando o paciente tem a sensação de que o joelho “falseia”. Essa sensação ocorre quando a patela desliza para fora do sulco troclear. As relações entre os sintomas, lesões e doenças da articulação femoropatelar são frequentemente confusas para o terapeuta.

Anatomia Clinicamente Relevante

A patela é o maior osso sesamoide. Está localizada dentro do complexo do tendão quadricipital e do tendão patelar. Através de sua articulação com a tróclea femoral, a articulação femoropatelar forma uma unidade altamente complexa com potencial para instabilidade articular. A estabilidade da articulação femoropatelar é multifatorial e pode ser categorizada em estabilizadores estáticos e dinâmicos.

Estabilizadores estáticos

O lado medial consiste em três ligamentos: o ligamento patelofemoral medial (LPFM), o ligamento patelomeniscal medial (LPMM) e o ligamento patelotibial medial (LPTM). Esses são as principais estruturas ligamentares que restringem o movimento lateral da patela, sendo o LPFM o mais importante. O LPFM é uma continuação da superfície retinacular profunda do oblíquo (VMO). Ele corre transversalmente entre a metade proximal da borda medial da patela e o fêmur, entre o epicôndilo medial e o tubérculo do adutor, formando a segunda camada entre o retináculo medial superficial e a cápsula.

A anatomia do lado lateral é mais complexa: o retináculo (anterior) e o retináculo oblíquo superficial (mais posteriormente) fazem parte da camada superficial. A camada profunda espelha as estruturas mediais e consiste no ligamento patelofemoral lateral (LPFL), no retináculo transverso profundo e no ligamento patelotibial lateral (LPTL). O LPTL se insere diretamente no polo distal da patela e envia fibras tanto para o menisco lateral quanto para a tíbia subjacente. O LPFL não se insere diretamente no fêmur, mas indiretamente por meio das inserções proximal e distal da banda iliotibial (BIT). Assim, a tensão da BIT (estabilizador dinâmico) influenciará a força de estabilidade lateral inferida pelas estruturas retinaculares laterais.

As estruturas retinaculares medial e lateral são mais eficazes dentro da amplitude de 20° de flexão até a extensão completa, durante a qual a articulação femoropatelar é mais vulnerável devido à falta de resistência oferecida por outras estruturas estabilizadoras.

Geometria Troclear

A forma da tróclea é côncava. Quando a patela entra na tróclea, isso permite a estabilidade inerente da articulação patelofemoral.

Geometria Patelar

A patela é convexa e essa congruência entre a patela e a tróclea fornece certa restrição à articulação patelofemoral. Quando o joelho começa a flexionar, a área de contato inicial é a faceta distal e lateral da patela. Com maior flexão, a área de contato na superfície articular da patela move-se mais proximalmente até que, em flexão profunda, a faceta medial tenha feito contato.

Altura Patelar

A altura da patela também contribui para a estabilidade da articulação patelofemoral. O engajamento da patela depende inteiramente da altura patelar.

Alinhamento dos Membros

O ângulo entre a tração do quadríceps e o eixo do tendão patelar [2]

Estabilizadores Dinâmicos

O quadríceps é um estabilizador dinâmico da patela. A patela é usada como alavanca biomecânica, amplificando a força exercida pelo quadríceps na extensão do joelho. A patela também centraliza as forças divergentes do quadríceps e transmite a tensão ao redor do fêmur para o tendão patelar.

Epidemiologia / Etiologia

Existem duas maneiras de desenvolver instabilidade patelofemoral. Pode se desenvolver após uma luxação traumática da patela, na qual os estabilizadores mediais da patela são esticados ou rompidos, o que pode eventualmente resultar em luxações recorrentes da patela. A outra maneira é causada por anomalia anatômica da articulação do joelho. A instabilidade crônica da articulação patelofemoral e a luxação recorrente podem levar a danos progressivos na cartilagem e artrite grave se não forem tratadas adequadamente.

Luxação da Patela Após Trauma

A luxação aguda traumática representa aproximadamente 3% de todas as lesões do joelho. O principal mecanismo de uma luxação aguda da patela é a flexão do joelho com rotação interna sobre um pé fixo com componente em valgo. [3] Esse cenário é responsável por 93% de todos os casos. [4] Um dos achados comuns relacionados a luxações patelares agudas, primárias e traumáticas é a hemartrose do joelho, causada pela ruptura dos estabilizadores ligamentares mediais da patela. Isso causa sangramento nos espaços articulares, resultando em inchaço e formação de hematomas ao redor da patela. O derrame articular do joelho também é um achado típico após a luxação patelar. Isso pode causar dor intensa e pode limitar o exame clínico.

Instabilidade Femoropatelar

Luxação Traumática da Patela

A luxação traumática da patela geralmente resulta de uma lesão esportiva, e cerca de 2/3 dos casos ocorrem em pacientes jovens e ativos com menos de 20 anos.[4] Em caso de luxação traumática, o tratamento conservador pode ser preferido, embora quase metade dos pacientes com uma primeira luxação sofra luxações adicionais.[3] Os indivíduos podem até desenvolver instabilidade patelar, dor (inespecífica), artrite femoropatelar ou mesmo instabilidade femoropatelar crônica, dependendo da presença e gravidade do dano anatômico.[5]

Luxação da Patela com Causa Funcional ou Anatômica Específica

Luxações sem hemartrose aguda do joelho, que são principalmente luxações recorrentes, podem estar associadas a anomalias da articulação femoropatelar. Essas anomalias incluem displasia troclear, patela alta e lateralização da tuberosidade tibial (distância lateral excessiva entre o tubérculo tibial e o sulco troclear). Estas são as principais causas de luxações com causa anatômica. Fatores secundários importantes que contribuem para a instabilidade femoropatelar são a má rotação femorotibial, o genu recurvatum (joelho hiperestendido) e a frouxidão ligamentar causada pelas síndromes de Ehlers-Danlos e de Marfan.[3]

Características/Apresentação Clínica

Os pacientes sentem dor anterior no joelho e episódios de instabilidade mecânica.[2] A dor pode ser agravada por atividades como subir e descer escadas, esportes como corrida, saltos e pulos, e mudanças de direção. Na avaliação funcional, o paciente pode ter dificuldade em controlar a patela, resultando em desvio da linha média. Portanto, para avaliar isso, é necessário observar o que acontece com a patela durante movimentos estáticos e dinâmicos, como agachamento/avanço.

Fatores de Risco

• Superfície articular profunda insuficiente (displasia troclear)[6]
• Distância insuficiente entre a tuberosidade tibial e a tróclea[6]
• Insuficiência do ligamento patelofemoral medial (LPFM)[6]
• Patela alta (o engajamento na tróclea não ocorre na fase inicial da flexão do joelho, potencializando a instabilidade na articulação femoropatelar)[2][6]
• Valgo de joelho: um aumento[2]
• Inadequado[2]
• Lesão do retináculo medial[7]

Diagnóstico Diferencial

Pode ocorrer como um evento traumático direto (luxação aguda da patela) em um paciente com alinhamento patelar normal. Também pode ocorrer em um paciente com subluxação patelar pré-existente: quando a patela está transitória ou permanentemente medial ou lateral ao seu curso normal de rastreamento, a patela pode se articular de forma anormal. A subluxação ou translação lateral envolverá um movimento lateral transitório da patela. Em geral, isso ocorre no início da flexão do joelho, fazendo com que o paciente sinta dor ou instabilidade.

Instabilidade Femoropatelar

Tipos de Subluxação

Esta forma de subluxação patelar é, na verdade, uma luxação recorrente da patela. É essencial distinguir entre esta forma de alinhamento patelar anormal e o tilt. Tipos de subluxações:

• Subluxação Recorrente Menor
• Subluxação Recorrente Maior
• Subluxação Lateral Permanente

Procedimentos Diagnósticos

A instabilidade patelar é normalmente diagnosticada por meio de uma anamnese abrangente dos sintomas do paciente e avaliação funcional objetiva do joelho. Exames adicionais, como ressonância magnética e ultrassonografia, podem ser realizados para descartar déficits estruturais. A instabilidade femoropatelar também pode ser examinada por radiografia lateral ou tomografia computadorizada. No caso de displasia troclear, as imagens médicas mostram diferentes ângulos de flexão e movimentos em varo limitados no joelho. A tomografia computadorizada fornece melhores imagens do que a ressonância magnética. A radiografia lateral pode fornecer informações sobre a altura da patela e se há displasia troclear. [6]

Medidas de Desfecho

Existem muitas medidas de desfecho que podem ser utilizadas para esta condição. Atualmente, não há recomendações específicas do COMET, portanto cabe ao clínico raciocinar clinicamente qual medida de desfecho seria mais apropriada para seu paciente, por exemplo:

Exame

O primeiro passo diagnóstico é uma anamnese detalhada. É a pista mais importante para um diagnóstico correto. O segundo passo diagnóstico é um exame físico cuidadoso, completo e essencial. O objetivo deste exame é reproduzir os sintomas (dor/instabilidade) e localizar a zona dolorosa. A localização pode indicar qual estrutura está lesionada, sendo verdadeiramente útil para compor o diagnóstico e planejar o tratamento. Os pontos-chave para o exame são:

• Avaliação da luxação aguda: Deformidade e inchaço que podem mascarar uma subluxação lateral persistente da patela [2]
• Alinhamento do membro inferior nos planos coronal, sagital e axial. [2]
• Evidência de hipermobilidade articular: Medida pelo escore de hipermobilidade de Beighton. [2]
• Medição da [2]
• Palpação da patela: Pode revelar um defeito palpável na margem medial da patela e sensibilidade ao longo do trajeto ou na inserção do ligamento patelofemoral medial (LPFM). [2]
• Teste de deslizamento patelar: Este teste é usado para avaliar a instabilidade. Um deslocamento medial/lateral da patela maior ou igual a 3 quadrantes, com este teste, é consistente com restrições laterais/mediais incompetentes. A instabilidade patelar lateral é mais frequente que a medial.
• Teste de apreensão: É positivo quando há dor e contração muscular defensiva à luxação patelar lateral com 20°–30° de flexão do joelho. O teste positivo indica que a instabilidade patelar lateral é uma parte importante do problema do paciente.

Testes Específicos

Esse sinal pode ser tão positivo que o paciente puxa a perna para trás quando o terapeuta se aproxima do joelho com a mão, impedindo qualquer contato, ou o paciente segura o braço do terapeuta.[8] → 100% de sensibilidade, 88,4% de especificidade e precisão geral de 94,1%.

Teste do atrito patelar e teste do sinal de J: testam o rastreamento patelar dinâmico, mas são inespecíficos e observou-se que estão ausentes na maioria dos casos de instabilidade.[2]

Tratamento Conservador

O tratamento não cirúrgico geralmente é tentado por 3 a 6 meses. Se falhar, opções cirúrgicas são consideradas.[9][10][11]

Uma revisão para avaliar os resultados clínicos e radiológicos de intervenções cirúrgicas comparadas a não cirúrgicas para tratar luxação patelar primária ou recorrente não mostrou evidências de alta qualidade suficientes para confirmar uma diferença entre os dois tipos de intervenção.[12] (nível de evidência 1a)

Procedimentos Cirúrgicos

Liberação Lateral

O objetivo deste procedimento é liberar os ligamentos laterais tensos que puxam a patela para fora do sulco, causando aumento da pressão sobre a cartilagem e luxação. Portanto, os ligamentos que seguram firmemente a patela são cortados usando um artroscópio.[9][13][14][15] (nível de evidência 4)

Reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM)

Neste procedimento, o LPFM rompido é removido e reconstruído usando uma técnica de enxerto. Os enxertos são geralmente retirados dos tendões dos isquiotibiais, localizados na parte de trás do joelho, e fixados ao tendão patelar com parafusos. Os enxertos podem ser retirados do próprio paciente (autoenxerto) ou de um doador (aloenxerto). Este procedimento também é realizado com artroscópio.[9][13][14][16] (nível de evidência 4) [17]

Realinhamento ou Transferência da Tuberosidade Tibial

A tuberosidade tibial é uma fixação óssea abaixo do tendão patelar que se assenta na tíbia. Se a tuberosidade tibial estiver muito rotacionada, há necessidade de cirurgia para posicioná-la melhor. Neste procedimento, a tuberosidade tibial é movida em direção ao centro e fixada com dois parafusos. Os parafusos seguram o osso no lugar e permitem uma cicatrização mais rápida, evitando que a patela deslize para fora do sulco. Este procedimento também é realizado com artroscópio.[9][13][14]

No caso raro em que o sulco para a patela (sulco troclear) é muito raso: isso pode ter que ser abordado com cirurgia para aprofundar o sulco. Na situação igualmente rara de uma patela que se assenta muito alta no joelho, a cirurgia pode ser necessária para trazer a patela para uma posição mais normal, para que ela se mova melhor em seu sulco.[9][13][14]

As lesões ligamentares do lado lateral (frequentemente em combinação com lesão do LCP), que ocorrem como resultado de uma luxação do joelho, são bastante raras quando comparadas a outras lesões ligamentares do joelho.[18][19] Além disso, há controvérsia em torno do tratamento agudo dessas lesões.

Instabilidade Femoropatelar

Tratamento Cirúrgico

No entanto, a maioria dos autores concorda que essas lesões devem ser tratadas cirurgicamente dentro de três semanas. A técnica de reparo para a lesão do ligamento lateral é descrita como um reparo cirúrgico “em massa”.^[20] (nível de evidência 4) Este procedimento é realizado por meio de uma incisão longitudinal do tubérculo tibial até a cabeça da fíbula, com o lado lateral exposto cirurgicamente de distal para proximal. A abordagem “em massa” é utilizada devido à forte conexão entre as estruturas na massa de cicatrização. Assim, a técnica “em massa” permite que o cirurgião aproveite a resposta de cicatrização do corpo nessa área, em vez de reparar individualmente cada componente dos ligamentos laterais.

Cuidados Pós-Operatórios

Se uma artroscopia for realizada para remover corpos livres no joelho após uma luxação, a recuperação é relativamente rápida e não muito diferente do tratamento não cirúrgico. A fisioterapia será necessária por alguns meses para que os pacientes recuperem sua amplitude de movimento e força.^[11]

A cirurgia de estabilização patelar levará muito mais tempo para o paciente se recuperar, pois esses procedimentos geralmente exigem uma incisão aberta maior. Após a cirurgia, o reparo ou a reconstrução ligamentar precisará cicatrizar. Se uma osteotomia for realizada no tubérculo tibial, também haverá um período de tempo necessário para que os ossos se consolidem. Embora haja variabilidade dependendo da cirurgia específica realizada, a recuperação desses procedimentos geralmente leva muitos meses.^[11]

Manejo da Fisioterapia

Ainda não há consenso sobre se o tratamento cirúrgico ou conservador após a luxação patelar é preferível^[12] (nível de evidência 1a). Para avaliar isso, mais pesquisas são necessárias. Em qualquer caso, tanto para o tratamento conservador quanto para o cirúrgico, a fisioterapia será necessária.

Tratamento Não Cirúrgico Após Luxação Patelar Aguda

Após uma primeira luxação do joelho, um período de imobilização é apropriado. Isso é necessário para cicatrizar os tecidos moles, especialmente as estruturas de suporte no lado medial do joelho. Existem várias possibilidades de imobilização: gesso cilíndrico, tala posterior, órtese ou bandagem. Ainda não há consenso sobre qual tipo de imobilização é mais apropriado.^[21] (Nível de Evidência 2b) ^[22] (nível de evidência 1b) ^[23] (nível de evidência 3a) A duração da imobilização pode variar de nenhuma imobilização a seis semanas.

Duração da Imobilização e Reabilitação

A duração ideal ainda não foi definida.[24] (nível de evidência 2a) Geralmente, aplica-se imobilização por duas a três semanas.[12] (nível de evidência 1a) [21][25] (nível de evidência 2b) É importante manter o período de imobilização o mais curto possível, pois a imobilização pode ter efeitos deletérios sobre a resistência ligamentar, a cartilagem articular e pode causar fraqueza prolongada na origem óssea dos ligamentos.[21][22] (nível de evidência 1b) [26] (nível de evidência 2b)[27] (nível de evidência 2b) [28] Isso pode resultar em atrofia muscular, déficit de flexão e possível mau resultado funcional (em curto prazo).[23] (nível de evidência 3a)[22] (nível de evidência 1b) Portanto, a reabilitação deve começar o mais rápido possível. O objetivo da reabilitação é restaurar a amplitude de movimento do joelho e melhorar a estabilidade patelar, reforçando o quadríceps.[12] (nível de evidência 1a)[21][29] (nível de evidência 1b)[30][31]

A mobilização precoce começa com exercícios em cadeia cinética fechada e mobilização passiva.[22] (nível de evidência 1b) No período agudo, exercícios isométricos do quadríceps e três séries de 15 a 20 elevações de perna estendida são realizados quatro a cinco vezes ao dia. Aplicar gelo por 20 minutos a cada duas a três horas para reduzir o inchaço.[32] (nível de evidência 2b) Alguns exemplos de exercícios em cadeia cinética fechada são: agachamento na parede (o paciente agacha até aproximadamente 40°, mantendo as costas apoiadas na parede por 15 a 20 segundos, totalizando 10 a 15 repetições), exercícios de subida lateral e frontal, leg press de arco curto, bicicleta ergométrica e exercícios em stepper.[32] Houve muita pesquisa sobre se o foco deveria ser no VMO, mas não há evidências de que isso melhore significativamente a estabilidade patelar.[21][33]

Além do treinamento do quadríceps, o alongamento dos isquiotibiais e do retináculo articular deve ser incluído no programa de reabilitação um mês após o trauma.[24] (nível de evidência 2b) A educação do paciente deve fazer parte da terapia também. O paciente deve receber exercícios para casa que deve realizar regularmente.

Atletas devem ser orientados no processo de retorno ao nível anterior à lesão ou até superior. Para ter sucesso, exercícios específicos devem ser…

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.