Síndrome da Dor Patelofemoral: Definição e Anatomia

Definição/Descrição

A Síndrome da Dor Patelofemoral (SDPF) é um termo abrangente usado para dor originada na articulação patelofemoral em si, ou nos tecidos moles adjacentes. Historicamente, tem sido referida como dor anterior do joelho, mas isso é enganoso, pois a dor pode ser sentida em todos os aspectos do joelho (incluindo a fossa poplítea). O diagnóstico diferencial da SDPF inclui condromalácia patelar e tendinopatia patelar. Ambos não são considerados sob o termo abrangente de SDPF, embora os pacientes se queixem de sintomas semelhantes.[1][2][3] A fisiopatologia é considerada diferente e, portanto, há tratamento alternativo.[1][3]

Anatomia Clinicamente Relevante

O joelho (articulação do gênero) consiste em duas grandes articulações: a articulação tibiofemoral e a articulação patelofemoral. Neste caso, o problema estará localizado na articulação patelofemoral: a patela está situada no sulco femoral; a face articular da patela (lado posterior) é coberta por cartilagem que desliza sobre a cartilagem da parte anterior dos côndilos femorais (sulco femoral). Nesta articulação sinovial, o movimento e o deslizamento criam resistência mínima devido ao líquido sinovial presente ao redor do joelho e produzido pela membrana sinovial, a parte interna da cápsula articular durante o movimento. Várias bolsas sinoviais também produzem líquido sinovial dentro da cápsula. A cápsula do joelho está fixada ao redor de toda a patela, de modo que apenas as faces articulares da patela e do fêmur estão em contato com o líquido sinovial. Os ligamentos colaterais estão fundidos com a cápsula e contribuem para a estabilidade articular. Na face anterior da patela, entre o tendão patelar (que está fixado à patela) e a pele, há uma bolsa extra (pré-patelar) que normalmente não está em contato com a cápsula articular e garante um melhor deslizamento do tendão patelar. Há uma bolsa semelhante (infrapatelar) ao nível da tuberosidade da tíbia. Quando o joelho está inflamado, essas bolsas podem se tornar hiperprodutivas (inchadas). Isso pode estar relacionado ao aumento da dor anterior do joelho. Embora cada ligamento tenha sua própria responsabilidade em apoiar e proteger o joelho, os ligamentos também fornecem suporte auxiliar a outros ligamentos. Mas os dois ligamentos mais associados à SDPF são os dois ligamentos colaterais (lateral e medial), porque estão fundidos com a cápsula articular. Os ligamentos epicôndilo-patelar e menisco-patelar formam os retináculos medial e lateral da patela, parte de um complexo ligamentar que proporciona fixação medial e lateral do tendão patelar ao nível da patela.

Epidemiologia / Etiologia

A SDPF pode ser decorrente de um trauma patelar, mas, mais frequentemente, é uma combinação de vários fatores (causas multifatoriais): sobrecarga e uso excessivo da articulação patelofemoral, anormalidades anatômicas ou biomecânicas, fraqueza muscular, desequilíbrio ou disfunção. É mais provável que a SDPF seja agravada e resistente ao tratamento devido a vários desses fatores.

Uma das principais causas da SDPF é a orientação e o alinhamento da patela. (fig.1) Quando a patela tem uma orientação diferente, ela pode deslizar mais para um lado da facies patelar (fêmur) e, assim, causar sobrecarga (pressão excessiva) nessa parte do fêmur, o que pode resultar em dor, desconforto ou irritação. Existem diferentes causas que podem provocar tais desvios. A orientação da patela varia de um paciente para outro; também pode ser diferente do joelho esquerdo para o direito no mesmo indivíduo e pode ser resultado de desalinhamentos anatômicos. Um pequeno desvio da patela pode causar desequilíbrios musculares, anormalidades biomecânicas… que podem resultar em SDPF. Por outro lado, desequilíbrios musculares ou anormalidades biomecânicas podem causar um desvio patelar e também provocar SDPF.

Por exemplo: quando o Vasto Medial Oblíquo não é forte o suficiente, o Vasto Lateral pode exercer uma força maior e causar um deslizamento lateral, inclinação lateral ou rotação lateral da patela, o que pode causar sobrecarga no lado lateral da facies patelar e resultar em dor ou desconforto. O oposto é possível, mas o deslizamento, a inclinação ou a rotação medial são raros. Outro músculo e ligamento que podem causar um desvio patelar são a banda iliotibial ou o retináculo lateral, caso haja desequilíbrio ou fraqueza em uma dessas estruturas. (ver tabela 1)

A SDPF também pode ser devida à hiperextensão do joelho, torção tibial lateral, genu valgo ou varo, aumento do ângulo Q, encurtamento da banda iliotibial, dos isquiotibiais ou gastrocnêmios. Às vezes, a dor e o desconforto estão localizados no joelho, mas a origem do problema está em outro lugar. O pé plano (pronação) ou o pé cavo (supinação) podem provocar SDPF. A pronação do pé (mais comum na SDPF) causa uma rotação interna compensatória da tíbia ou do fêmur que perturba o mecanismo patelofemoral. A supinação do pé proporciona menos amortecimento para a perna quando ela atinge o solo, então mais estresse é colocado no mecanismo patelofemoral.

A cinemática do quadril também pode influenciar o joelho e provocar SDPF. Um estudo mostrou que pacientes com SDPF apresentavam músculos abdutores do quadril mais fracos, associados a um aumento da adução do quadril durante a corrida.

Tabela 1: Etiologias musculares da SDPF

• Fraqueza no quadríceps: Pode afetar adversamente o mecanismo patelofemoral. O fortalecimento é frequentemente recomendado.

Fraqueza do quadríceps medial

Permite que a patela se desvie lateralmente em excesso. O fortalecimento do VMO (vasto medial oblíquo) é frequentemente recomendado.

Banda iliotibial tensa

Exerce força lateral excessiva sobre a patela e pode também rotacionar externamente a tíbia, desequilibrando o mecanismo patelofemoral. Isso pode levar a um desvio lateral excessivo da patela.

Músculos isquiotibiais tensos

Exercem mais força posterior sobre o joelho, aumentando a pressão entre a patela e o fêmur.

Fraqueza ou tensão dos músculos do quadril

A disfunção dos rotadores externos do quadril resulta em pronação compensatória do pé.

Músculos da panturrilha tensos

Podem levar à pronação compensatória do pé e aumentar a força posterior sobre o joelho.

Características/Apresentação Clínica

Os pacientes geralmente apresentam queixa de dor anterior no joelho, agravada por atividades que aumentam as forças compressivas patelofemorais, como: subir e descer escadas, ficar sentado com os joelhos dobrados, ajoelhar-se e agachar.

Diagnóstico Diferencial

Diferentes doenças podem provocar dor anterior no joelho, sem ser a SDPF:

Procedimentos Diagnósticos

Recomenda-se que o procedimento diagnóstico para identificar a SDPF envolva primeiro a exclusão de outras patologias que possam causar sintomas anteriores no joelho. Você pode usar o International Knee Documentation Committee (IKDC), que contém 18 itens projetados para medir sintomas associados à dor, rigidez, inchaço, bloqueio articular e instabilidade articular, enquanto outros itens projetados para medir a função do joelho avaliam a capacidade de realizar atividades da vida diária.

Medidas de Desfecho

Escala Funcional dos Membros Inferiores

Exame

Exame Subjetivo

O exame subjetivo é crucial para determinar a causa raiz, bem como os fatores contribuintes da SDPF. Um exame subjetivo minucioso permitirá que você simplifique seu exame físico e desenvolva um plano de manejo adequado. Fazer perguntas específicas sobre o comportamento dos sintomas e a história da condição ajudará você a raciocinar clinicamente sobre a causa dos sintomas e os fatores contribuintes. A identificação de vários fatores intrínsecos e extrínsecos que levam à SDPF orientará seu plano de tratamento. Foi demonstrado que quanto mais fatores identificados em um indivíduo, maior a correlação com níveis mais altos de dor e comprometimento funcional.

História

Uma história detalhada fornecerá uma infinidade de pistas sobre a causa e os fatores contribuintes da SDPF.

Achados Subjetivos e Raciocínio Clínico

Início insidioso: típico da SDPM. Evento de sobrecarga, como subir escadas em excesso ou corrida de longa distância, é típico. Incidente traumático: improvável ser SDPM.

Comportamento da Dor

Dor anterior no joelho ao subir e descer escadas, dor ao sentar com os joelhos flexionados, e dor ao agachar, ajoelhar ou levantar do agachamento implicam SDPM.

A tabela abaixo fornece uma visão geral das estruturas a examinar, dependendo do achado subjetivo identificado:

• Dor ao sentar com joelho flexionado (sinal do cinema): Músculos quadríceps tensos (ao sentar, comprimem a articulação patelofemoral).
• Dor ao sentar com pernas cruzadas: Trato iliotibial tenso (encurtamento do glúteo máximo e tensor da fáscia lata).
• Dor ao descer ladeira: Sobrecarga da articulação patelofemoral.
• Dor ao subir ladeira: Panturrilhas tensas; controle glúteo prejudicado.
• Dor ao usar salto alto: Aumenta a carga na articulação patelofemoral; aumenta a instabilidade distal.
• Dor ao descer escadas: Problemas na superfície articular; problemas de comprimento muscular; função excêntrica do quadríceps.
• Dor ao subir escadas: Controle glúteo prejudicado.
• Agachar e ajoelhar (descer para agachamento, posição de cócoras, levantar do agachamento): Quadríceps excêntrico; comprimento muscular do quadríceps; controle glúteo.
• Dor com roupas apertadas ao flexionar o joelho (ex: calça jeans justa): Forças compressivas – SDPM.
• Dor com roupas apertadas tocando/roçando a pele: Possivelmente um quadro de dor crônica com sensibilização (alodinia).

Padrões de Dor

• Dor apenas durante a atividade: Pensar em biomecânica.
• Dor apenas após a atividade, especialmente muito mais tarde ou no dia seguinte: Pensar em inflamação.
• Dor que melhora com o exercício: Pensar em tendão/comprimento muscular.

Exame Objetivo

Devido à etiologia multifatorial da SDPM, há muitos aspectos a considerar, mas os principais seriam:

• Observação: Posição da patela (ex: inclinação ou lateralização), posição do fêmur, volume muscular relativo, especialmente glúteos, vastos e panturrilhas. Presença de derrame articular e/ou edema da gordura de Hoffa, posição do pé. Nível de hipermobilidade das articulações tibiofemoral e patelofemoral.
• Amplitude de movimento (ADM): Especialmente perda de extensão.
• Apoio unipodal: Controle pélvico, femoral e do pé. Uso excessivo do vasto lateral (VL).
• Vasto medial oblíquo (VMO): Capacidade de ativação, velocidade de ativação, capacidade de resistência a zero, dez, vinte e trinta graus de flexão do joelho.
• Glúteos: Ativação e resistência como abdutores e rotadores externos em diferentes graus de flexão do quadril.
• Comprimento muscular: Teste de Thomas modificado para avaliar flexores do quadril, quadríceps e adicionar adução para o tensor da fáscia lata. Isquiotibiais, gastrocnêmio, sóleo, inserção do glúteo máximo no trato iliotibial (adução com flexão do quadril).
• Avaliação em escadas: Quebra excêntrica, uso excessivo da pelve ou tornozelo para evitar a flexão do joelho.
• Teste de correção: A dor pode ser alterada pela correção da posição da patela/fêmur/pé?

Marcha e/ou corrida

Observar a presença de elevação precoce do calcanhar, nível de controle pélvico e femoral, movimento em tesoura, comprimento da passada e flexão do tronco.

Manejo Médico

O encaminhamento ao ortopedista deve ocorrer na presença de:

• História de luxação patelar.
• Golpe direto no joelho com suspeita de fratura patelar ou osteocondrite dissecante (OCD), com dor e/ou inchaço que não cedem.
• Luxação patelar recorrente que não responde à fisioterapia (pode sugerir displasia da articulação patelofemoral).

O encaminhamento ao especialista em dor deve ser considerado na presença de:

• Sensibilização central que não responde a exercícios de ritmo gradual ou exercícios cardiovasculares.

Manejo Fisioterapêutico

As intervenções comuns para o tratamento da síndrome da dor patelofemoral (SDPF) estão listadas abaixo:

• Terapia manual
• Exercícios em cadeia cinética aberta vs. fechada
• Fortalecimento do quadríceps
• Bandagem patelar
• Órteses
• Fortalecimento da musculatura proximal
• Modalidades

Quais tratamentos NÃO têm suporte das evidências atuais?

Não foi observada diferença significativa entre exercícios em cadeia cinética aberta e fechada em relação ao tipo de exercício. Mais evidências são necessárias para investigar os efeitos de longo prazo da bandagem patelar, seu mecanismo de ação e a direção da força (medial, neutra, lateral). A evidência clínica para o sucesso dessa intervenção ainda não é clara devido à quantidade insuficiente de estudos de alto nível, à inconsistência nas técnicas de aplicação da bandagem, à incapacidade de identificar o mecanismo de ação preciso e à variação nas medidas de desfechos específicos. Não há dados disponíveis sobre massagem, termoterapia, TENS, estimulação elétrica e biofeedback para o tratamento da SDPF.

Quais tratamentos são SUSTENTADOS pelas melhores evidências disponíveis?

Tyler et al. destacaram o papel da função muscular do quadril no tratamento da SDPF. Uma taxa de sucesso de 93% foi observada com a melhora da força dos flexores do quadril e a normalização dos testes de Ober (trato iliotibial/fáscia lata) e de Thomas (flexores do quadril). Um relato de caso de Mascal et al. documentou fraqueza dos abdutores, extensores e rotadores externos do quadril em dois pacientes com SDPF. O tratamento consistiu em treinamento de recrutamento e resistência da musculatura do quadril, pelve e tronco, resultando em redução significativa da dor, melhora da cinemática lombopélvica durante testes dinâmicos e capacidade de retornar ao nível de função original. Whittingham et al. investigaram a eficácia da bandagem patelar diária e exercícios na dor e função de indivíduos com SDPF. Os resultados sugerem que a bandagem patelar pode ser útil em conjunto com exercícios de fortalecimento para acelerar a recuperação. Dois artigos foram revisados sobre o efeito de órteses plantares na SDPF. Ambos os estudos sugerem que o uso de órteses em pacientes com pronação excessiva resultou em melhora da dor/rigidez (nota: múltiplas intervenções foram usadas nesses estudos, incluindo a órtese).

Órteses de Pé

Pacientes com dor patelofemoral podem se beneficiar do uso de órteses de pé se apresentarem: pronação excessiva do pé e/ou um perfil de alinhamento de membros inferiores que inclua rotação interna excessiva durante o suporte de peso e aumento do ângulo Q. Estudos adicionais são necessários para avaliar a eficácia do tratamento com órteses de pé para pacientes com DPF.

Terapia por Exercícios

O fortalecimento do quadríceps é fundamental no programa de reabilitação (Nível de Evidência: 1a). Exercícios sem dor são muito importantes no tratamento da DPF. Exercícios isométricos com o joelho totalmente estendido (a patela não tem contato com os côndilos) podem ser usados no início da terapia, pois minimizam o estresse na articulação patelofemoral enquanto reforçam o quadríceps. Por exemplo:

1. Exercício de elevação da perna estendida: O paciente deita de costas, com um joelho flexionado a aproximadamente 90° (sem dor, se esse joelho for afetado pela DPF) e o pé apoiado no chão. O outro joelho está totalmente estendido. O paciente eleva a perna estendida e a mantém por 10 segundos antes de relaxar (também é possível contração concêntrica e/ou excêntrica, tornando-o dinâmico). Verifique se o paciente mantém a lordose lombar normal e não compensa com a pelve.
2. Exercício de apertar o travesseiro: O paciente senta-se confortavelmente com o tronco apoiado. Ambos os joelhos estendidos. Coloque um travesseiro (ou toalha) sob um joelho (esse joelho pode estar levemente flexionado). O paciente tenta empurrar o travesseiro/toalha contra a mesa estendendo o joelho (contração do quadríceps).

Exercícios em Cadeia Cinética Fechada (CCF) versus Cadeia Cinética Aberta (CCA)

Os exercícios em CCF são mais funcionais que os de CCA e provocam menor estresse na articulação patelofemoral, particularmente nos graus terminais de extensão completa (0° a no máximo 40° de flexão do joelho). Portanto, os exercícios devem ser praticados dentro dessa amplitude e sem dor. Exemplo de exercício:

• Agachamentos: certifique-se de que o joelho do paciente não ultrapasse a linha dos dedos dos pés. Quando o joelho passa dos dedos, o estresse na articulação patelofemoral se torna muito alto e pode provocar dor.

Se o paciente não tolerar exercícios em CCF, os exercícios em CCA podem ser uma opção viável, pois a carga usada pode ser melhor controlada do que na CCF, desde que os exercícios sejam sem dor! Ao usar exercícios em CCA, o paciente deve permanecer em uma amplitude de movimento (ADM) sem dor entre 40° e 90° de flexão do joelho.

Vasto Medial Oblíquo (VMO)

O treinamento do músculo VMO é apropriado em alguns pacientes com DPF, mas não em todos. A avaliação do VMO deve incluir o padrão de ativação, massa muscular transversal, capacidade de resistência e habilidade de ativar em diferentes ângulos de flexão do joelho, e ser usada de forma funcional.

Treino do VMO

Deve-se evitar foco excessivo na ativação seletiva do músculo vasto medial oblíquo (VMO), pois não há evidências de que ele possa ser isolado. No entanto, é extremamente importante na orientação da patela para a tróclea e, embora esteja ativo em toda a amplitude de movimento, seu papel principal ocorre entre zero e trinta graus de flexão. A necessidade de melhor função do VMO é aumentada em casos de displasia troclear, patela alta, ruptura do ligamento patelofemoral medial ou quando há uma grande distância túbero-troclear (TTTG). O VMO é particularmente afetado por edema e/ou dor. Dez mililitros de líquido inibem o VMO, enquanto quarenta mililitros são necessários para inibir o vasto lateral (VL). Da mesma forma, a dor causa atraso na ativação do VMO, e quanto maior a dor, maior o atraso. Isso ajuda a explicar por que pacientes pós-trauma e/ou cirurgia, que frequentemente apresentam derrame articular, desenvolvem síndrome da dor patelofemoral (SDPF). Também explica por que a resolução do derrame é um objetivo primário, e a prevenção e redução da dor são fundamentais. Exercícios dolorosos são perda de tempo. O treino do VMO, embora não o isole, deve ser direcionado para 0-30 graus, incorporar sustentação isométrica e ser prescrito com ênfase tônica para representar a função postural do músculo. Pesquisas recentes demonstram que exercícios específicos para o VMO causam alteração no ângulo das fibras musculares (em relação ao eixo femoral). O ângulo das fibras pode mudar de uma orientação vertical de 40 graus para uma orientação mais medializante de 70 graus.18

Treino dos músculos do quadril

O programa de reabilitação para SDPF também deve incluir exercícios de fortalecimento dos abdutores e rotadores laterais do quadril. Foi comprovado que a dor durante as atividades diárias é menor e a funcionalidade é maior quando exercícios de joelho são combinados com exercícios de quadril. (As Tabelas 1 e 2 e a Figura 2 mostram quais exercícios foram utilizados na pesquisa e se mostraram eficazes. Os exercícios foram realizados durante 4 semanas). Outro estudo descobriu que pacientes com SDPF apresentavam diminuição da abdução excêntrica do quadril em comparação com pessoas saudáveis. Portanto, recomenda-se utilizar…

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.youtube.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• ajs.sagepub.com
• www.sciencedirect.com