Introdução
Fornecer um programa de exercícios em casa (HEP) aos pacientes é um dos aspectos mais fundamentais e importantes da fisioterapia. [1] A pesquisa mostrou que os pacientes que aderem a seus exercícios prescritos são significativamente melhores em alcançar seus objetivos e demonstram um maior aumento na função física [2][3][4] . Infelizmente, também foi demonstrado que, em geral, os pacientes aderem mal ao seu programa domiciliar prescrito, com estimativas variadas da pesquisa. [5] A não-adesão a um programa de exercícios em casa demonstrou ser tão alta quanto 50-65% para as condições gerais do MSK. [6] Na população de pacientes com lombalgia, a não adesão ao exercício em casa tem se mostrado tão alta quanto 50-70%. [5] Outra questão importante com a não-adesão é a importância de continuar com um regime de exercício prescrito para diminuir o risco de lesões recorrentes ou surtos. Pacientes que não cumprem os exercícios prescritos demonstraram demonstrar resultados menos positivos a longo prazo1. [1] A não adesão também pode levar o fisioterapeuta a acreditar que seu tratamento atual não é eficaz e a modificar desnecessariamente seu programa. [7] Em geral, há uma necessidade de evidências de boa qualidade para identificar potenciais barreiras à adesão do paciente e as estratégias que são eficazes no combate a essas barreiras.
Barreiras à adesão ao programa de exercícios domiciliares
Nível de evidência forte
- Dor – piora da dor durante uma sessão de tratamento está associada a uma barreira para um programa de exercícios em casa [1]
- Baixos níveis de atividade física no início do estudo – os pacientes que não estão acostumados a seguir um programa regular de condicionamento físico têm menor probabilidade de incorporar um programa de exercícios de fisioterapia ao seu horário [1]
- Baixa autoeficácia – autoeficácia refere-se à crença do paciente de que ele será bem-sucedido em uma situação particular ou no cumprimento de uma meta. A autoeficácia pode ser identificada perguntando: “Quão confiante você está para superar os obstáculos ao exercício?”. Pacientes com baixa autoeficácia tendem a ter menores taxas de adesão
- Ansiedade ou estresse no início do estudo – forte preditor de desfechos mais desfavoráveis em seguimento a longo prazo [1]
- Depressão – níveis mais baixos de depressão estão correlacionados a uma maior motivação para o exercício [1]
- Alto grau de desamparo – pacientes com níveis mais altos de desamparo (isto é, pacientes que acreditam que não há como fugir da dor prolongada) tendem a se exercitar menos do que aqueles com baixo sentimento de desamparo
- Falta de apoio social – a ausência de uma forte rede de apoio pode levar a níveis mais baixos de adesão a um HEP [1]
- Habilitação por membros da família – pacientes com famílias superprotetoras que desencorajam qualquer atividade que possa causar desconforto têm maior probabilidade de serem menos ativos e menos aderentes a um HEP [1]
- Barreiras ao exercício – perceber maiores barreiras ao exercício está associado à pior adesão. Tais barreiras incluem problemas de transporte, necessidades de cuidados infantis, horários de trabalho, falta de tempo, dependentes familiares, restrições financeiras, conveniência e esquecimento [1]
- Altos níveis de neuroticismo – o neuroticismo é um traço de personalidade que está associado à ansiedade, medo, preocupação, inveja, frustração, humor deprimido e uma capacidade reduzida de lidar com estressores. Altos níveis de neuroticismo foram associados com a retirada das responsabilidades e diminuição do alcance das metas [7]
- Aliança terapêutica – pacientes que percebem uma relação positiva com seu fisioterapeuta em fatores de produtividade, comunicação e confiança são mais propensos a aderir ao seu programa de exercícios em casa [7]
Nível Moderado de Evidência
- Lócus de controle de saúde – existem três fatores que contribuem para o locus de controle de uma pessoa:
- Interno – a crença de que os indivíduos são responsáveis por seus próprios resultados
- Chance – os resultados são resultado da sorte ou do acaso
- Poderosos outros – indivíduos com maior autoridade são responsáveis pelos resultados do indivíduo
Pacientes com níveis mais altos de um locus de controle interno aderem melhor aos programas de exercícios em casa. Pacientes com maior locus de controle interno são mais propensos a relatar níveis mais baixos de dor e retornar ao trabalho / atividades vocacionais mais rapidamente. Pacientes com menor locus de controle interno acreditam que eles têm pouco controle sobre sua própria situação e demonstraram ser menos aderentes a uma HEP [7].
Nível Limitado de Evidência
- Maior nível de incapacidade – o nível de incapacidade foi avaliado usando o Índice de Incapacidade da Dor Lombar , um questionário de 10 itens que identifica as limitações da dor e da atividade, em que as maiores pontuações estão associadas a níveis mais elevados de incapacidade. Os pacientes que pontuaram mais alto neste questionário eram mais propensos a aderir a um HEP [5]
- Menor motivação – embora a motivação seja frequentemente correlacionada com o resultado do tratamento, a pesquisa até agora não conseguiu mostrar uma relação clara entre o nível de motivação e a adesão ao HEP [5].
Evidências Conflitantes
- Maior dor no início do estudo – não está claro se uma maior dor no início do estudo serve como um fator motivador ou uma barreira para a adesão ao exercício [1]
- Idade – atualmente existem evidências conflitantes sobre se os pacientes mais velhos tendem a aderir mais ou menos a um programa de exercícios do que os pacientes mais jovens. Os pacientes mais velhos podem ser geralmente menos móveis do que os pacientes mais jovens e podem perceber que os exercícios prescritos exigem mais energia. Por outro lado, os pacientes mais jovens têm que lidar com horários ocupados, enquanto os pacientes mais velhos podem ter mais tempo para se envolverem em seu HEP [1].
- Baixos níveis de otimismo – embora baixos níveis de otimismo estejam associados à retirada das metas, não há evidências claras de que isso resulte em diminuição da adesão [7]
Estratégias para aumentar a adesão ao programa em casa
Há poucas evidências disponíveis sobre a eficácia das estratégias atuais para aumentar a adesão à HEP. É interessante notar que uma revisão sistemática identificou fortes evidências de que a tecnologia computadorizada não é mais eficaz em melhorar a adesão à HEP em comparação com outras estratégias. A seguir, uma lista de estratégias usadas atualmente por fisioterapeutas. Mais pesquisas são necessárias para avaliar o efeito de cada estratégia sobre a adesão do paciente ao seu HEP e os resultados resultantes: [9]
Educação paciente
- Educar os pacientes sobre a dor versus danos explicando a natureza da dor e nocicepção e suspendendo a crença de que a dor é um indicador de mais dano tecidual [1]
- Reforçar mensagens que reduzem o medo ou ansiedade sobre a dor [1]
- Enfatizando a ideia de que o exercício levará a menos dor, ansiedade e depressão
- Combater estratégias de enfrentamento mal adaptadas [9]
- Empregar técnicas motivacionais como aconselhamento, feedback positivo e medidas de resultados que destacarão o progresso para aumentar a autoeficácia do paciente [10]
- Gerenciando expectativas educando os pacientes sobre os cronogramas de cicatrização de tecidos, seu prognóstico e a importância de seu próprio envolvimento em seu plano de tratamento [1]
- Proporcionar um programa de comportamento cognitivo destinado a aumentar a auto-eficácia e reduzir a percepção de barreiras
- Entrevista motivacional para definir metas pessoais de tratamento [1]
Tratamento
- Minimizando a dor durante uma sessão de tratamento / programa de exercícios em casa. O uso de modalidades de redução da dor como calor / gelo, TENS / IFC e técnicas de terapia manual podem ser úteis no alívio da dor durante o tratamento. Isso pode encorajar os pacientes a continuar realizando seus exercícios sabendo que sua dor será aliviada [1]
- Utilizando exercícios graduados – para reduzir os exercícios de ansiedade e evitação ao medo, deve-se progredir lenta e gradualmente para aumentar a confiança dos pacientes em suas próprias habilidades físicas [1]
- Fornecendo instruções verbais explícitas ao introduzir um novo programa de exercícios, verificando a capacidade do paciente de se lembrar e fornecendo instruções por escrito [1]
- Incentivar os pacientes a manter registros de exercícios, diários, registros para rastrear seu progresso, sintomas, etc. [9]
- Revendo exercícios e registros de sintomas em todos os tratamentos [9]
Abordagem Personalizada
- Adaptar o programa de exercícios exige ao paciente. Por exemplo, propor um programa extensivo de cardio e força para pacientes inativos no início do estudo seria ineficaz. Em vez disso, os pacientes devem ser apresentados ao exercício regular em pequenos passos que eles se sintam confiantes de que podem administrar [1]
- Participar de tele-reabilitação na forma de suporte por e-mail ou suporte por telefone [9]
- Fornecer aos pacientes fotos e vídeos de si mesmos realizando os exercícios prescritos [9]
- Estabelecimento de um contrato de tratamento personalizado negociado e acordado com o paciente [10]
- Encaminhando pacientes para o especialista apropriado para sua depressão ou ansiedade [1]
- Introduzindo pacientes para agrupar as aulas de exercícios para aumentar sua rede de apoio e aumentar sua confiança [1]
Medidas de Adesão ao Programa Domiciliar
- A maioria dos estudos utiliza diários de relatórios como medida de adesão a um programa domiciliar. As limitações dessa medida incluem baixas taxas de conclusão, recall impreciso e viés de auto-apresentação. Medir a adesão pode ser visto como uma intervenção em si mesma, pois pode resultar em mais pacientes aderindo ao seu programa de exercícios, já que eles são forçados a registrá-la em um diário [5].
- Outras medidas atualmente disponíveis incluem: programas de computador, aplicativos de telefone e tecnologia vestível (por exemplo, pedômetros) [5]
- Uma revisão sistemática de Bollen et al (2014) identificou 58 estudos relatando 61 medidas de adesão autorreferida a um programa de exercícios em casa. [13] A maioria das medidas identificadas carecia de qualquer validação psicométrica.
- Pesquisas futuras são necessárias para desenvolver ferramentas validadas para identificar a adesão do paciente e as barreiras à adesão. Uma melhor compreensão das barreiras de seus pacientes para cumprir integralmente o programa proposto permitirá que os médicos escolham intervenções adequadas para neutralizar os efeitos negativos da não adesão [13]
- A seguir, uma amostra de ferramentas disponíveis para estimar a adesão do paciente [14]
- Escala de Adesão à Reabilitação de Lesões Esportivas (SIRAS) – escala de 3 itens preenchida pelo terapeuta
- Escala de Avaliação de Engajamento em Reabilitação Hopkins (HREPS) – questionário de 5 itens preenchido pelo profissional de saúde em um ambiente de internação aguda.
- Adesão à Escala de Exercício para Pacientes Idosos (AESOP) – paciente completou questionário de 43 itens
- O Questionário de Aderência à Reabilitação Modificada (RAQ-M) – escala de 25 itens para avaliar potenciais barreiras à adesão do paciente
Recursos
Referências