Adesão às diretrizes do NICE para dor lombar Ir para: navegação, pesquisa

Introdução

A dor lombar (LBP) é uma condição comum que pode afetar pessoas de todas as idades. É a “principal causa de limitação de atividades e ausência de trabalho em grande parte do mundo” (Duthey, 2013, p.4) ^[1] . Somente no Reino Unido, mais de 100 milhões de dias de trabalho são perdidos devido à dor lombar e é identificado como sendo a causa mais comum de incapacidade em adultos, particularmente em idade ativa entre 40 e 60 anos de idade ^[1] . Isso impõe um alto “ônus econômico aos indivíduos, famílias, comunidades, indústria e governos”. ^[1]

O custo da LBP na economia do Reino Unido é atualmente estimado em cerca de £ 12 bilhões por ano. ^[2] Além disso, a prevalência de LBP cria aumento na demanda e altos custos para o NHS, estimado em aproximadamente £ 12,3 bilhões por ano. ^[3] Com o envelhecimento da população, este número só deverá aumentar, criando uma tensão adicional e encargos financeiros para um serviço NHS já sobrecarregado.

Geralmente, a maioria dos casos de lombalgia aguda se recupera dentro de 4 a 6 semanas, com a maioria dos episódios de dor lombar resolvidos no gerenciamento da atenção primária ^[4][2] . Existem diretrizes para ajudar os provedores de atenção primária no gerenciamento dessa população. No Reino Unido, essas diretrizes são produzidas pelo NICE (2016) ^[2] e são um padrão recomendado de cuidados para lombalgia na Inglaterra e no País de Gales ^[5] . Eles são para uso por todos os clínicos de cuidados primários que consultam usuários de serviços que sofrem de LBP.

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Recomendações NICE (2016) para o gerenciamento de LBP

Atualizado NICE Guidelines for Lower Back Pain (2016) aqui: [2] O tipo de exercício pode variar dependendo das necessidades, preferências e capacidades do paciente. ^{[2] As} diretrizes refletem as evidências de uma abordagem de tratamento biopsicossocial, em que a disfunção física, psicológica e social determina o desfecho do paciente ^[6] . Na avaliação inicial, deve-se realizar uma estratificação de risco, como a ferramenta de triagem para trás Keele STarT, e a imagem não deve ser oferecida rotineiramente. ^[2] As principais recomendações de gerenciamento estão listadas abaixo:

Intervenções não farmacológicas ^[2]

Autogerenciamento 1.2.1 Fornecer conselhos e informações às pessoas, adaptadas às suas necessidades e capacidades, para ajudá-las a autogerenciar a dor lombar com ou sem ciática, em todas as etapas da trajetória do tratamento. Incluir: informações sobre a natureza da dor lombar e ciática encorajamento para continuar com as atividades normais.

Exercício 1.2.2 Considere um programa de exercícios em grupo (biomecânico, aeróbico, mente-corpo ou uma combinação de abordagens) dentro do NHS para pessoas com um episódio específico ou surto de dor lombar com ou sem ciática. Considere as necessidades, preferências e capacidades específicas das pessoas ao escolher o tipo de exercício.

Terapias manuais 1.2.6 Não ofereça tração para controlar a dor lombar com ou sem ciática. 1.2.7 Considere a terapia manual (manipulação espinhal, mobilização ou técnicas de tecidos moles, como massagem) para o manejo da dor lombar com ou sem ciática, mas apenas como parte de um pacote de tratamento incluindo exercícios, com ou sem terapia psicológica.

Terapia psicológica 1.2.13 Considerar terapias psicológicas usando uma abordagem cognitivo-comportamental para controlar a dor lombar com ou sem ciática, mas apenas como parte de um pacote de tratamento incluindo exercícios, com ou sem terapia manual (manipulação espinhal, mobilização ou técnicas de tecidos moles como massagem ). 1.2.14 Considerar um programa físico e psicológico combinado, incorporando uma abordagem cognitivo-comportamental (preferencialmente em um contexto de grupo que leve em conta as necessidades e capacidades específicas de uma pessoa), para pessoas com dor lombar persistente ou ciática: quando eles têm obstáculos psicossociais significativos para a recuperação (por exemplo, evitando atividades normais com base em crenças inadequadas sobre sua condição) ou quando os tratamentos anteriores não foram eficazes.

Adesão como medida de resultado

As diretrizes mais recentes ^[2] não oferecem recomendações para a prescrição do tratamento, portanto, pode ser um pouco incerto sobre o que seria classificado como aderente a essas diretrizes. Com base em pesquisas publicadas e no raciocínio clínico, pode-se determinar uma medida de resultado razoável para a adesão. Três ou mais sessões de tratamento de fisioterapia do NHS, com a inclusão do exercício como parte do plano de tratamento, seriam consideradas apropriadas. Pacientes recebendo menos do que isso poderiam ser classificados como recebendo cuidados não aderentes.

Este número foi determinado pela avaliação do número de sessões de exercício que uma variedade de estudos relatou ao investigar os efeitos do exercício na lombalgia. A maioria dos estudos relatou em número de semanas, em vez de número de sessões reais, que foi geralmente entre 8-12 semanas. ^{[7][8][9][10][11]} Seria razoável esperar que isso equivalesse a aproximadamente 3-4 sessões de fisioterapia e que esse seria um período razoável de tempo para que o tratamento fosse considerado bem sucedido ou não. .

As limitações de usar este método para determinar o número razoável de tratamentos são que os estudos individuais usaram variados tipos, intensidade, duração e frequência da terapia com exercícios, produzindo variações para o número de sessões. ^[7] Pode-se argumentar que 1-2 sessões de terapia com chumbo no exercício seriam inadequadas para produzir uma mudança positiva. No entanto, devido aos recursos limitados e financiamento do NHS, mais de seis sessões não seriam possíveis atualmente. Não há evidências claras que sugiram a dose ideal de exercício ou o número de sessões de tratamento para produzir os melhores resultados para pacientes com lombalgia. Estabelecer padrões para classificar os cuidados de adesão, portanto, ainda permanece difícil.

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Estrutura do NHS ^[12]

Atualmente, a estrutura do NHS está dividida em atenção primária e atenção secundária. Os médicos da atenção primária agem como “guardiões” e geralmente são responsáveis ​​por definir quem precisa de cuidados secundários ^[13][12] . GP’s se referem a especialistas em SC por uma variedade de razões, incluindo; uma segunda opinião, procedimentos especializados ou aconselhamento sobre diagnóstico e gestão, se todos os recursos do PC tiverem sido esgotados. ^[13]

No entanto, o sistema de referência nem sempre é eficaz, enquanto alguns pacientes podem não receber os cuidados especializados de que precisam, muitos estão sendo encaminhados desnecessariamente. ^[12] Isso impõe enormes demandas aos serviços sobrecarregados, além de ter grandes implicações de custo para o NHS. ^[14] Portanto, aderir às diretrizes e usar a prática baseada em evidências na atenção primária é de extrema importância e entender as barreiras a respeito de por que os médicos podem não fazer isso poderia ajudar a prática futura.

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Adesão dos médicos – A evidência

Aplicando as provas para o Reino Unido

Seria razoável aplicar resultados de pesquisa de adesão de países diferentes ao Reino Unido [UK]. Koes, van Tulder, Ostelo et al. (2001) ^[15] realizaram uma comparação internacional de diretrizes publicadas até o ano 2000 para LBP de onze países. Koes et al. (2001) ^[15] encontraram semelhanças entre as diretrizes para triagem diagnóstica e intervenções terapêuticas, e uma falta de orientação sobre quando encaminhar pacientes não-específicos para lombalgia para a opinião de especialistas. A generalização dos padrões internacionais de cuidados deve permanecer válida, pois as atualizações nas diretrizes de evidências atualizam as diretrizes das nações, embora algumas pequenas variações possam existir e não devem ser ignoradas.

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Estudos que exploraram a adesão às diretrizes para dor lombar encontraram níveis variáveis ​​de adesão com considerável variação entre os clínicos ^{[16][17][18][19]} .

Uma revisão sistemática de trilhas controladas aleatoriamente relatou que, entre 69-90 por cento dos pacientes estavam tomando medicação de níveis mais elevados de prescrição de opiáceos contra as recomendações de cuidados primários ^[17][2] . Mínima informação sugeriu que os médicos estavam promovendo a atividade física para o manejo da lombalgia para seus pacientes ^[17] . Variação considerável foi encontrada entre o uso de raios-X para LBP na atenção primária entre os países, 4-7% no Reino Unido (UK) de acordo com dois estudos de cuidados primários ^[17] . Uma meta-análise para todos os outros desfechos e pacientes crônicos não foi possível devido à heterogeneidade do estudo ^[17] .

Um estudo transversal de Layne et al. (2017) ^[18] enviaram questionários para explorar a história médica dos cuidados primários do paciente após encaminhamento para um centro de atenção secundária no Canadá. Os medicamentos foram encontrados como a modalidade mais comum, com os opioides sendo a segunda analgesia mais utilizada ^[18] . Vinte e oito por cento dos pacientes receberam modalidades adjacentes, sendo a massagem a mais comum ^[18] . Não ficou claro se a massagem foi prescrita como parte de um pacote de tratamento ativo recomendado pelas diretrizes canadenses. Quarenta e três por cento da amostra não realizaram nenhuma forma de exercício antes do encaminhamento para a atenção secundária e apenas 14% realizaram exercícios específicos de lombalgia, recomendados pelas diretrizes da atenção primária ^[18] . Não ficou claro se isso ocorreu devido à falta de prescrição do exercício, gravidade da dor ou baixa adesão do paciente ao exercício. Apenas 12% dos pacientes esgotaram todas as quatro categorias de; mediações, encaminhamento a um provedor de saúde aliado, modalidades adjuntas e exercícios, 22% receberam somente medicamentos ^[18] . Pouco mais de 40% da amostra não foi avaliada por um provedor de saúde aliado dentro da atenção primária antes do encaminhamento, e foi identificada uma falta de intervenção ativa envolvendo a participação do paciente, sem clareza de uma razão definitiva do motivo.

Estudo de corte transversal brasileiro, explorou a adesão de diretrizes de prática clínica [CPG’s] publicadas pela American Physical Therapy Association (APTA) de seis estudos de caso de vinheta e a escolha do (s) tratamento (s) por fisioterapeutas experientes ^[19] . A taxa de adesão plena para a CPG variou de cinco a 25%, parcial de 42 a 75% e de não adesão de 15 a 75% ^[19] . Para adesão total ao CPG, pelo menos duas intervenções obrigatórias tiveram que ser selecionadas para cada caso, para a não adesão, nenhuma das intervenções obrigatórias foi selecionada ^[19] . Educação para manter um estilo de vida ativo foi selecionado em abaixo de 20% para todos os casos, apesar da educação ser um componente essencial de gestão para todos os pacientes LBP ^[19] correntes Interferencial e dezenas foram escolhidas em menos de 40% dos casos, apesar de não ser recomendado por CPG ^{[ 19]} .

Uma auditoria clínica conduzida na Holanda estabeleceu parâmetros de adesão usando diretrizes holandesas ^[16] . Parâmetros de adesão foram atendidos, dependendo do número de sessões de tratamento, prescrição de exercício ou aconselhamento e pacientes sendo definidos pelo menos um objetivo do tratamento ^[16] . Apenas 53% de todos os episódios de tratamento atenderam aos parâmetros de adesão ^[16] . Oitenta e oito por cento dos episódios de tratamento incorporaram terapia com exercícios ou aconselhamento, intervenções passivas, em que o paciente não participou ativamente da terapia foi usado em 12% dos casos ^[16] . Swinkels et al. (2005) ^[16] identificaram número mediano excessivo de oito sessões de tratamento oferecidas a pacientes com sintomas agudos, enquanto casos mais crônicos com mediana de nove sessões, apenas uma sessão adicional.

Em vista dos dados, continua difícil avaliar o grau de aderência das diretrizes às CPGs para LBP em adultos. Existem variações significativas de uso de diretrizes entre diferentes profissionais de saúde ^[16][17] . A adesão é difícil de medir quando os estudos são heterogeneidade na definição da adesão como uma medida de resultado, o que explica por que há uma falta de pesquisa e compreensão dos resultados associados aos cuidados de adesão. As razões por trás dos níveis sub-modestos de adesão do clínico para o manejo da lombalgia são discutidas abaixo, ‘barreiras à adesão do médico’.

Resultados do Cuidado Aderente

Hanney, Masaracchio, Liu et al. (2016) ^[20] que realizaram uma revisão sistemática e Rutten et al. (2010) ^[21] constataram que, com o aumento da adesão, a necessidade de consultas frequentes com fisioterapia reduziu [Probabilidade [P] = 0,005, Intervalos de Confiança [IC] = -0,16, -0,03]. No entanto, uma redução das consultas de fisioterapia não poupou economias substanciais ^[20] . A economia real de custos não foi apresentada devido à heterogeneidade dos estudos e, portanto, uma meta-análise não pôde ser realizada ^[20] . Evitar o uso inadequado de imagens radiológicas tem sido associado a reduções do tratamento inadequado, incluindo terapia com injeção e cirurgia ^[20] .

Os resultados apresentados por Hanney et al. (2016) ^[20] não podem ser generalizados apenas para a adesão do fisioterapeuta, com o uso de CPG em múltiplos profissionais multidisciplinares na atenção básica.

Rutten et al. (2010) ^[21] conduziram um estudo de coorte para investigar a relação entre adesão à diretriz e desfechos assistenciais ^[21] . Melhorar o manejo da LBP melhorou o manejo do paciente e seus resultados ^[21] . Maior aderência foi associada com redução do escore de Quebec e Escala de Incapacidade [QBPDS] [P = 0,04, IC = 0,01, 0,41], mas ao incluir toda a amostra do estudo, não houve reduções significativas para escores médios de dor [P = 0,9, IC = -0,13,0,16] ^[21] . No entanto, a adesão viu maiores reduções na QBPDS e escores de dor entre pacientes com lombalgia crônica ^[21] .

Evidências limitadas exploraram os resultados da adesão às diretrizes, apenas quatro estudos foram adequados para inclusão na revisão sistemática de Hanney et al. 2016 ^[20] . Mais pesquisas seriam necessárias para confirmar quaisquer vínculos de adesão com melhores resultados para os pacientes, reduções na utilização e no custo dos cuidados com a saúde. Pesquisas limitadas sugeririam o conhecimento do clínico sobre cuidados baseados em diretrizes e o resultado disso seria inexistente.

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Resultados de Auditoria e Avaliação

Uma auditoria inédita e avaliação do serviço foi realizada em 2016, investigando a adesão às diretrizes para lombalgia usando dados de pacientes encaminhados para um departamento ambulatorial da coluna do Reino Unido. Os gráficos a seguir demonstram o número de tratamentos recebidos na atenção primária antes de encaminhar para a atenção secundária, número de pacientes na atenção secundária que tinham e não haviam cumprido as diretrizes e finalmente a quais tratamentos o grupo de não adesão foi encaminhado após a triagem na atenção secundária. .

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Barreiras à adesão do clínico

Na área de Nottingham, uma alta proporção de pacientes não está recebendo o tratamento adequado da lombalgia na atenção primária. Uma revisão sistemática e metassíntese de estudos qualitativos de Slade, Kent, Patel et al. (2016) ^[22] exploraram as percepções do clínico geral sobre as diretrizes de lombalgia e as barreiras que estão enfrentando para implementá-las.

Outros estudos indicam achados semelhantes em relação à adesão à diretriz de lombalgia. Um estudo transversal recente realizado por Layne et al (2017) ^[18], que investigou encaminhamentos de PC para SC para pacientes com lombalgia, constatou que a maioria dos pacientes não tinha atingido as diretrizes de lombalgia. As diretrizes canadenses de prática clínica (CPG) listam recomendações para o manejo da lombalgia antes do encaminhamento para a atenção secundária. Essas recomendações foram agrupadas em quatro modalidades para o propósito do estudo. Os pesquisadores usaram as diretrizes canadenses de atividade física para determinar se os pacientes haviam atendido às recomendações de exercícios. Os resultados mostraram que, de 229 participantes, apenas 12,2% haviam esgotado todas as recomendações do GPC antes do encaminhamento para a atenção secundária. 61,1% receberam duas ou menos intervenções e 21,8% receberam apenas medicação.

Crenças e percepções da diretriz

Os médicos, incluindo fisioterapeutas e médicos de clínica geral, acreditam que o julgamento clínico e a autonomia profissional do CPG sufocam ^[22] . Eles descreveram as diretrizes como constrangedoras e prescritivas, controlando a prática ^[22] . No entanto, pode-se argumentar que as recomendações do NICE ^[2] para gerenciamento não têm clareza e estão abertas à interpretação ^[23] . Sem prescrição clara para o número de sessões de tratamento ou quando seria apropriado referir-se à atenção secundária. ^[2]

A maioria dos clínicos relatou crenças de que as diretrizes não eram apoiadas por evidências de pesquisa e que as evidências não eram suficientes para informar as diretrizes ^[22] . Os CPGs são produzidos para reduzir os custos, em vez de melhorar os resultados dos pacientes ^[23] . Uma amostra de fisioterapeutas acreditava fortemente nos princípios da prática baseada em evidências e que as diretrizes do NICE para lombalgia eram relevantes para sua prática ^[22] . No entanto, os médicos encontraram recomendações atuais pouco práticas e irrealistas para implementar clinicamente ^[22] . Devido a limitações de tempo para ler e assimilar CPG’s para informar sua prática ^[22] .

Esses achados destacam uma questão relacionada ao manejo da atenção primária de pacientes com dor lombar e musculoesquelética (MSK). Uma revisão feita por Heron e Ryans (2016) ^[24] afirma que os pacientes com MSK representam cerca de 20% dos casos de GP e que os GPs muitas vezes se sentem desconfortáveis ​​em administrar esses pacientes e, portanto, referem-se à atenção secundária. Atitudes e crenças clínicas de GP e fisioterapeutas podem influenciar os resultados da lombalgia de acordo com Bishop et al (2008) ^[25] . Um inquérito postal transversal do Reino Unido, que estuda a prática clínica e as atitudes dos profissionais de saúde (HCP’s) sobre LBP, concluiu que a maioria dos profissionais de saúde não segue rigorosamente as orientações do NICE. ^[25]28% relataram que, se considerado necessário, recomendariam aos pacientes que permanecessem afastados do trabalho, o que está em conflito com as diretrizes do NICE. ^[25] Conselhos como esse poderiam fortalecer as crenças negativas, aumentar o risco de cronicidade e levar a ciclos prejudiciais de evitação ao medo. ^[26] Verificou-se que os praticantes que adotaram uma abordagem mais biomédica da lombalgia têm muito menos probabilidade de aderir às diretrizes do que aqueles que adotaram mais uma crença psicossocial. ^[25] O estudo revelou que o comportamento da prática clínica para o manejo da lombalgia é diverso dentro da atenção primária. ^[25]

Imagem sobre adesão à diretriz

Com relação à imagem, as diretrizes do NICE recomendam o seguinte: ^[2]

1.1.4 não oferecem rotineiramente exames de imagem em ambientes não especializados para pessoas com dor lombar com ou sem ciática.

1.1.5 Explique às pessoas com dor lombar com ou sem ciática que, se estiverem sendo encaminhadas para uma opinião especializada, podem não precisar de exames de imagem.

1.1.6 Considerar a geração de imagens em ambientes especializados de atendimento (por exemplo, uma clínica de interface musculoesquelética ou hospital) para pessoas com dor lombar com ou sem ciática apenas se o resultado puder mudar o controle

No entanto, uma proporção de todos os clínicos de todos os discípulos se referiu a exames de imagem para um diagnóstico definitivo e temores de perder uma patologia espinhal subjacente ^[22] . Preocupações de litígios por negligência foram encontrados para aumentar as taxas de imagiologia LBP ^[23] . A maioria dos clínicos acreditava que a imagem identifica uma fonte patológica definitiva para o diagnóstico de lombalgia ^[22] . Diagnosticar uma fonte patogênica tem sido associada com a falta de confiança da GP em sua capacidade de avaliar e raciocinar clinicamente sobre a LBP, enquanto os fisioterapeutas da AHP, inclusive, pareciam mais seguros ^[22] . GP’s tendem a usar o encaminhamento para a imagem como um substituto do tempo de consulta com o paciente, ou como um meio enquanto aguardam longas listas de espera para fisioterapia ou atendimento especializado ^[22] .

Os clínicos gerais, em particular, usaram imagens para aliviar a ansiedade do paciente, construir confiança e envolver melhor o paciente em estratégias terapêuticas ^[22] . A imagem foi encontrada para tranquilizar o profissional de quaisquer efeitos adversos do tratamento ^[22] . No entanto, a imagem pode revelar achados benignos, como a degeneração do disco, que pode ser mal interpretada como a causa da dor, levando a mais medo, incapacidade e intervenção inadequada ^[23] .

Os pacientes acham difícil compreender ou aceitar que a via de tratamento dificilmente mudaria com base nos resultados de imagem ^[22] . Os pacientes procuram um rótulo de diagnóstico para explicar sua dor lombar, auxiliar na seleção do tratamento e validar sua experiência de dor ^[23] . Os médicos acreditam que os pacientes esperam intervenção diagnóstica, para identificar o problema e dar um diagnóstico específico ^[22] . Há receios de que os pacientes duvidem da capacidade clínica do profissional se eles não se referirem a exames de imagem ^[22] .

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Conclusão

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A adesão às diretrizes de lombalgia é baixa a modesta, com considerável variação entre os médicos e grupos profissionais, o que poderia levar a resultados ruins para os pacientes em serviços de saúde. Os profissionais exercem sua autonomia profissional para além das recomendações escritas das diretrizes. Alguns profissionais ainda buscam diagnósticos anatomopatológicos definitivos para serem capazes de gerenciar pacientes com lombalgia. As altas demandas atuais e a pressão de tempo na prática clínica tornam irrealista para os clínicos aplicarem diretrizes no atual clima dos serviços de saúde.

A pesquisa que explorou a adesão está faltando, com relatos de qualidade metodológica inadequada. Educação e auditoria clínica são estratégias que podem ser usadas para monitorar e melhorar a aderência das diretrizes no futuro. No entanto, sem ter uma medida de resultado padronizada válida e confiável para a adesão, a avaliação e a quantificação da adesão trazem consigo seus próprios desafios.

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