Necrose avascular Ir para: navegação, pesquisa

Definição / Descrição

A necrose avascular (também conhecida como osteonecrose, infarto ósseo, necrose asséptica, necrose óssea isquêmica e AVN) é uma condição em que o tecido ósseo morre devido à falta de suprimento sangüíneo. Esta diminuição no suprimento de sangue provoca uma diminuição na entrega de oxigênio e nutrientes ao osso, o que leva a múltiplas quebras no osso e eventual colapso do osso afetado. Esta condição é mais comum em pacientes mais jovens, com idade entre 20 e 40 anos.

Veja Necrose avascular da cabeça do fêmur e Necrose avascular do quadril para informações específicas da articulação.

Anatomia clínica relevante

A área proximal do fêmur forma a articulação do quadril com a pelve. Consiste em uma cabeça, pescoço e dois processos ósseos chamados trocânteres. Existem também duas cristas ósseas conectando os dois trocânteres.

• Cabeça: Articula-se com o acetábulo da pélvis para formar a articulação do quadril. Tem uma superfície lisa com uma depressão no aspecto medial para a fixação do ligamento.
• Pescoço: Conecta a cabeça do fêmur com o eixo do fêmur. É cilíndrico, projetando-se em direção superior e medial. Este ângulo de projeção permite uma maior amplitude de movimento na articulação do quadril.
• Trochanter Major: Uma projeção de osso que se origina do aspecto anterior, apenas lateral ao pescoço. É angular superior e posterior. Local de fixação para diferentes músculos da região glútea, como M. gluteus medius, M. glúteo mínimo e M. piriforme.

Epidemiologia / Etiologia

A necrose avascular pode ser resultado de um trauma ósseo anterior (como uma fratura no osso) ou de um deslocamento.

A osteonecrose não traumática pode ter várias causas:

• steroid abuse have been identified as major risk factors consumo pesado ^[1]e abuso de esteróides foram identificados como os principais fatores de risco
• Numerosos estudos também concluíram que a hiperlipidemia na cabeça femoral, induzida pelo uso de esteróides e álcool, está associada à osteonecrose. Esses dois fatores precipitam um aumento no volume de gordura nos níveis de medula óssea e lipídios no sangue, aumentando assim a deposição de gordura e interrompendo o fluxo sanguíneo para a cabeça do fêmur.
• A ingestão de glicocorticóides foi encontrada para ter uma associação ainda mais forte do que o uso de álcool.
• Tabagismo: devido a alterações na biodisponibilidade do óxido nítrico, há aumento do nível de estresse oxidativo e disfunção endotelial
• Obesidade: a osteonecrose está positivamente associada ao IMC. Sobrepeso e obesidade são, assim como o uso de esteróides e álcool, freqüentemente associados à hiperlipidemia.
• Systemic Lupus Erythematosus . Uma condição médica, como anemia falciforme ou Lúpus Eritematoso Sistêmico .

Estudos mostram que há uma maior prevalência entre os homens, o que pode ser atribuído a níveis mais altos de tabagismo e uso de álcool. Maiores flutuações nas temperaturas climáticas também podem contribuir para taxas mais altas de osteonecrose não traumática. (nível 1a) ^[2]

Apresentação clínica

Os sintomas incluem dor e diminuição da amplitude de movimento na articulação afetada. Em alguns casos, a condição é diagnosticada durante a radiografia de rotina, devido à falta de sintomas evidentes ^[1] . A localização mais comum para esta condição se manifestar é a cabeça ou pescoço do fêmur ou úmero e a articulação do joelho ^[1] .

No começo, esta doença é assintomática. Também é plausível que haja um colapso segmentar e que o paciente não o sinta. Conforme a doença progride, o quadril pode ficar mais rígido, o que é visível na marcha do paciente quando ele começa a mancar. A dor também é observada por apoio na perna, na nádega, na virilha e na coxa.

A necrose avascular pode ser classificada em cinco estágios diferentes: ^[3]

• Estágio 1 : Alterações radiográficas estão ausentes ou apresentam osteopenia menor. Uma ressonância magnética é necessária para identificação (pode mostrar edema). O início desta doença é assintomático.
• Estágio 2 : Primeiro estágio com alterações radiográficas. Esta fase é caracterizada por esclerose da porção central superior da cabeça articular e / ou osteopenia e / ou cistos subcondrais.
• Fase 3 : Nesta fase, a superfície articular é deprimida de modo que o contorno redondo é comprometido, sem ser significativamente deformado. Isso leva a um estreitamento do espaço articular. A radiografia simples mostra um sinal crescente.
• Estágio 4 : Este estágio é caracterizado por um amplo colapso do osso subcondral e destruição do padrão trabecular subjacente. Isso pode levar a artrite secundária.
• Estágio 5 : O estágio final em que ambas as superfícies articulares são afetadas, o que leva a uma articulação disfuncional.

Por exemplo, se um caso se apresenta onde o paciente tem osteonecrose da cabeça femoral . A necrose avascular afeta mais comumente o quadril em mais de 72% dos casos. O paciente terá dor crônica leve no quadril, na virilha, ao redor das nádegas e na coxa ântero-medial, com radiografia normal, eles devem ser submetidos a observação para ONFH e uma ressonância magnética nas articulações do quadril. Essa dor é mais comumente agravada pela atividade e rotação interna em flexão. Conforme a doença progride, a dor também pode se tornar presente em repouso. Sem tratamento, 85% progredirão para o colapso da superfície articular e eventualmente necessitarão de artroplastia total do quadril . ^[4] (nível 1a)

Procedimentos de diagnóstico

A osteonecrose pode ser diagnosticada com uma verificação completa do histórico do paciente combinado com o exame físico. A exposição a esteróides e abuso de álcool são fatores de risco importantes. A idade do paciente também pode fornecer pistas para a doença, porque os pacientes com osteonecrose são geralmente mais jovens do que aqueles com osteoartrite . Travar, estalar ou um clique doloroso durante a mobilização da articulação afetada pode apontar para a presença de fragmentos osteocondrais soltos ^[1] . Em estágios posteriores da doença, perda de mobilização e aumento da dor podem ser detectados ^[1] . Uma vez detectada a osteonecrose, o médico deve avaliar outras articulações que possam estar em risco, como quadril , ombro e joelho ^[1] .

Nos estágios iniciais, essa condição é assintomática, o que torna o diagnóstico quase impossível. No entanto, a triagem precoce com ressonância magnética é atualmente a melhor modalidade para o diagnóstico devido à sua sensibilidade. O sinal da linha dupla é um exame de ressonância magnética visto na periferia de uma região de osteonecrose. Consiste em uma linha brilhante interna representando tecido de granulação e uma linha escura externa representando osso esclerótico. A medição do tamanho e localização da lesão necrótica é um parâmetro prognóstico crucial para prever o colapso e pode ser melhor definido em uma ressonância magnética . ^[5] (nível 5)

Em um estágio mais avançado, as radiografias padrão podem confirmar o diagnóstico. O tecido afetado pela necrose avascular parecerá mais denso (aumento da brancura) e possivelmente esclerótico (irregular) na radiografia ^[6] . Uma ressonância magnética pode ajudar a fazer o diagnóstico. Pode mostrar uma radiolucência subcondral chamada “signo crescente”, indica colapso articular iminente.

Medidas de resultado

A escolha da medida do desfecho dependerá da articulação afetada. Se o paciente relatar sintomas de dor, considere uma escala de avaliação da dor, como a Medida de Intensidade da Dor de 4 Itens (P4) , a Escala de Avaliação de Dor Numérica ou a Escala Visual Analógica .

1. Pontuação Harris Hip

O Harris Hip Score foi desenvolvido para a avaliação dos resultados após a cirurgia de quadril e destina-se a avaliar várias deficiências do quadril e métodos de tratamento. (nível 1a) ^[7]

O HHS é composto por 4 subescalas: Dor, função, ausência de deformidade e amplitude de movimento. (nível 5) ^[8]

• O domínio da dor: mede a intensidade da dor, seu efeito nas atividades e a necessidade de medicação para a dor.
• O domínio da função: consiste em atividades diárias (uso de escadas, uso de transporte público, sentar e gerenciar sapatos e meias) e andar (mancar, apoio necessário e distância a pé).
• Deformidade: leva em consideração a discrepância de flexão, adução, rotação interna e comprimento da extremidade do quadril.
• Amplitude de movimento: mede a flexão do quadril, abdução, rotação interna e externa e adução.

2. Escala Visual Analógica

O grau de dor no quadril também pode ser avaliado por uma escala visual analógica (EVA) (quantificando o número de pontos na escala VAS)

3. Pontuação de Resultados da Incapacidade Hip e Osteoartrite (HOOS)

O HOOS avalia a opinião do paciente sobre o quadril e outros problemas associados. Pessoas que sofrem de deficiência de quadril com ou sem osteoartrite podem usar essa escala.
Consiste em 5 subescalas:

• Dor
• Outros sintomas
• Função nas atividades da vida diária (ADL)
• Função no esporte e recreação
• Qualidade de vida relacionada ao quadril (QV)

Uma medida de resultado funcional é útil para estabelecer a função de linha de base do paciente e estabelecer metas mensuráveis. Outcome Measures Database for more. Veja Banco de Dados de Medidas de Resultados para mais.

• Terapia Farmacológica
  A terapia farmacológica com anticoagulantes, estatinas e vasodilatadores parece ser eficaz para retardar o progresso da degeneração articular nos estágios iniciais da necrose avascular. Embora haja evidências muito baixas para apoiar o uso desses agentes farmacológicos no tratamento da osteonecrose. Outro tratamento ainda experimental são os bisfosfonatos. Hipoteticamente nos estágios iniciais da AVN, o uso de bifosfonatos poderia inibir a atividade osteoclástica prevenindo o colapso do osso subcondral. (nível 2a) ^[9]

• Tratamento cirúrgico
  A descompressão do núcleo (para os estágios 1 e 2 da doença) cria um trato, por exemplo, na cabeça femoral que descomprime a cabeça. Facilitando assim o aumento do fluxo sanguíneo, que irá promover neovascularização que poderia estimular o crescimento de novos ossos. Com o
  advento da microcirurgia, esta cirurgia também pode ser feita com enxerto ósseo. Depois de desbridar a matriz necrótica, você substitui o osso necrótico por um osso viável (na maioria das vezes 15 centímetros da fíbula com a artéria peroneal conectada ao ramo ascendente do
  artéria e veia circunflexa femoral lateral) e iniciar a formação de calo no interior da cabeça femoral. (nível 1a)

  A osteotomia é uma operação cirúrgica em que um osso é cortado para encurtá-lo ou alongá-lo ou alterar seu alinhamento para diminuir a carga do osso necrótico, seja pela rotação da cabeça e pescoço femorais ou por uma angulação em varo ou valgo do fêmur proximal. Este tratamento é apenas para pacientes jovens sem co-morbidades que interferem na cicatrização óssea. Nos Estados Unidos, a osteotomia angular para a doença em estágio II ou III no momento da intervenção teve sucesso limitado variando de 70% a 90% em um seguimento de 3 a 18 anos. ^[10] (nível 1a)

  Quando todas as outras coisas falham, uma artroplastia total do quadril (comumente nos estágios 3 e 4) é a única opção. Nesta substituição total da anca, o osso e a cartilagem danificados são removidos e substituídos por componentes protéticos.
  • A cabeça femoral danificada é removida e substituída por uma haste de metal que é colocada no centro oco do fêmur.
  • Uma bola de metal ou cerâmica é colocada na parte superior da haste (substitui a cabeça femoral)
  • A superfície da cartilagem danificada do soquete (acetábulo) é removida e substituída por um soquete de metal.
  • Um espaçador de plástico, cerâmica ou metal é inserido entre a nova esfera e o soquete para permitir uma superfície de deslizamento suave.
  Estudos mostram que a artroplastia total do quadril (alumina sobre alumina de 32 mm) em pacientes com necrose avascular da cabeça do fêmur após um acompanhamento de 2 a 10 anos, apresenta bom resultado para substituições de longa duração. Ele mostra um melhor escore de quadril de Harris e alívio da dor após a cirurgia. ^[11] (nível 2a)

O tratamento apropriado para a necrose avascular é necessário para evitar uma deterioração adicional da articulação. Se não for tratada, a maioria dos pacientes experimentará dor severa e limitação de movimento dentro de dois anos. Embora a fisioterapia não possa curar a necrose avascular, ela pode retardar a progressão da doença e diminuir a dor associada. Sugere-se que pacientes com osteonecrose no estágio 1 e 2 possam se beneficiar de um programa de fisioterapia ^[3] . A maioria dos pacientes acabará necessitando de tratamento cirúrgico, como descompressão central ou artroplastia ^[1] .

O tratamento não operatório envolve três objetivos principais: ^[1]

1. Alívio dos sintomas
2. Prevenção da progressão da doença
3. Melhoria da funcionalidade

O tratamento não-cirúrgico começa com a educação do paciente e aborda fatores de risco conhecidos, como tabagismo e abuso de álcool. Além disso, os corticosteróides devem ser evitados ^[3] .

Para ajudar o paciente a recuperar a função e aliviar os sintomas dolorosos, podem ser introduzidas muletas ou outros auxiliares de marcha . O fisioterapeuta deve instruir o paciente sobre como usar corretamente esses dispositivos.
Usando muletas, a carga que a articulação do quadril suporta será reduzida. Esta restrição de peso é um importante tratamento conservador. Na literatura, considera-se que a restrição de peso como terapia autônoma é insuficiente para prevenir a progressão da doença, mas é uma opção de tratamento razoável quando combinada com agentes farmacológicos ou cirurgia. (nível 2a) ^[9]

O tratamento fisioterapêutico se concentra em exercícios para manter a mobilidade articular e fortalecer os músculos ao redor da articulação afetada. Durante a fisioterapia, devem evitar-se forças compressivas e de cisalhamento excessivas na articulação. O resultado depende do tamanho da lesão e do estágio no início do tratamento.

Para manter a mobilidade articular, devem ser iniciados exercícios passivos e ativos. Exercícios passivos contêm movimentos passivos do quadril e exercícios de alongamento. Os exercícios ativos consistem em movimentos tridimensionais da articulação do quadril e podem ser aplicados durante a postura em pé, sentado em uma cadeira ou deitado. Na próxima etapa, os exercícios de fortalecimento são adicionados. Esses exercícios se concentrarão nos músculos do quadril e da coxa, mas também incluirão exercícios para a área central, já que desempenham um grande papel de apoio. Para melhorar a funcionalidade, é importante implementar treinamento de resistência e treinamento de coordenação em um estágio mais avançado da terapia. Resistência pode ser treinada andando em uma esteira ou andar de bicicleta em um treinador em casa. Para melhorar a coordenação, exercícios de caminhada com maior complexidade e exercícios de equilíbrio podem ser adotados em sessões de fisioterapia. (nível 1b) ^[12]

Fisioterapia após a cirurgia também é um componente fundamental para a recuperação. Começa imediatamente no dia seguinte à cirurgia. Eles preparam os pacientes para a alta, mostrando-lhes como fazer suas atividades diárias, como entrar e sair da cama e caminhar com um andador ou muletas. ^[13] (nível 5)

Em um estágio mais avançado da terapia, o terapeuta instrui o paciente sobre exercícios para fortalecer os músculos, melhorar a amplitude de movimento, trabalhar no equilíbrio e na velocidade da marcha. O paciente aprende especificamente como se movimentar, enquanto mantém as precauções no quadril. O protocolo de reabilitação é combinado com um programa de exercícios em casa. Abaixo está um exemplo de um programa de treinamento em fase avançada de recuperação ^[14] (nível 5)

and ultrasound can be used to stimulate bone growth ^[1] . Estimulação elétrica e ultra – som podem ser usados ​​para estimular o crescimento ósseo ^[1] . Por exemplo, a terapia extracorpórea por ondas de choque (ESWT) causa a expressão de fatores de crescimento angiogênico que atuam como estímulo à neovascularização e, portanto, podem ser úteis no tratamento da NAV. A evidência atual sugere que a ESWT melhora a dor e a função nos estágios iniciais da doença. Embora mais evidências sejam necessárias. O calor também é aplicado como uma tentativa de aumentar o fornecimento de sangue para a área e ajudar a diminuir a dor. É importante não considerar esses tipos de terapia como terapia autônoma, mas pode ser útil em combinação com a terapia por exercícios. ^[15](nível 2a)

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