Síndrome do Túnel do Tarso: Definição e Epidemiologia

Definição/Descrição

O túnel do tarso é um canal localizado na região medial do tornozelo, delimitado pelo maléolo medial, tálus, calcâneo e pelo retináculo dos flexores – uma lâmina fibrosa que se estende do maléolo medial ao calcâneo. O túnel contém[1][2]:

• Tendão do tibial posterior
• Tendão do flexor longo dos dedos
• Artéria e veia tibiais posteriores
• Nervo tibial (amarelo na imagem)
• Tendão do flexor longo do hálux

O nervo tibial divide-se em dois ramos terminais – os nervos plantar medial e lateral – ao passar pelo túnel do tarso. O nervo calcâneo medial ramifica-se do nervo tibial no nível do retináculo dos flexores ou acima dele[4][5][6].

A Síndrome do Túnel do Tarso (STT) é uma neuropatia compressiva rara do nervo tibial ou de um de seus ramos, que ocorre quando essas estruturas passam sob o retináculo dos flexores[6][7][2][8][9].

Na literatura sobre STT, o nervo tibial também é chamado de nervo tibial posterior, e a STT é conhecida como Neuralgia do Nervo Tibial Posterior[7]. Alguns autores[10][4] referem-se à compressão do nervo fibular profundo como “síndrome do túnel do tarso anterior”. Esta página limita-se à discussão da síndrome do túnel do tarso como o aprisionamento do nervo tibial posterior ou de seus ramos.

Epidemiologia/Etiologia

A incidência é desconhecida[2][8][11]. Há uma prevalência maior em mulheres do que em homens[2][8][9]. Pode ocorrer em qualquer idade[8].

As causas da STT incluem[7][2][8][12][4][9][13]:

• Atividades de estresse repetitivo, como corrida, caminhada excessiva ou ficar em pé por longos períodos
• Traumas, como fraturas, luxações ou lesões por estiramento
• Hálux valgo ou varo
• Fibrose
• Peso excessivo
• Lesões ocupantes de espaço na região do túnel do tarso, como gânglios, tumores, edema, osteófitos ou varizes
• Tendinite
• Doenças sistêmicas que causam inflamação no tornozelo ou comprometimento nervoso (ex.: diabetes mellitus, artrite)

Muitos casos (20% a 40%) são idiopáticos[2][4].

Características/Apresentação Clínica

Os sintomas comuns da STT incluem parestesia (queimação, dormência ou formigamento) nas distribuições dos nervos tibial posterior, plantar lateral e/ou plantar medial – veja a imagem. Queimação, formigamento ou dor na porção medial do tornozelo e/ou na região plantar do pé, bem como sensibilidade local atrás do maléolo medial, podem ser observados[14][6][15]. Os sintomas geralmente pioram com a eversão forçada e dorsiflexão do pé.

Quando o nervo plantar medial é afetado isoladamente, os pacientes podem apresentar dor em pontada na sola medial do pé ao caminhar, geralmente observada em corredores de meia-idade. Em casos avançados ou crônicos, pode haver fraqueza muscular dos abdutores e flexores dos dedos. Em casos mais graves, pode-se observar atrofia muscular[4].

Diagnóstico Diferencial

A STT pode se apresentar de forma semelhante a outras condições dos membros inferiores, sendo o diagnóstico diferencial mais comum a fascite plantar, pois esses pacientes também apresentam dor no calcanhar plantar[5]. Além da fascite plantar (com a qual se acredita que a STT seja frequentemente diagnosticada erroneamente), polineuropatia, síndromes radiculares de L5 e S1, metatarsalgia de Morton e síndrome compartimental do compartimento flexor profundo também devem ser distinguidas da síndrome do túnel do tarso[4].

Medidas de Desfecho

Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)

O FAAM é uma medida confiável, responsiva e válida da função física para indivíduos com uma ampla gama de distúrbios musculoesqueléticos da perna, pé e tornozelo.[16]

Escala de Avaliação para a Gravidade da Síndrome do Túnel do Tarso [17]

Um pé normal pontua 10 pontos.

• Dor, espontânea ou ao movimento: Ausente (2), Alguma (1), Definitiva (0)
• Dor em queimação: Ausente (2), Alguma (1), Definitiva (0)
• Sinal de Tinel: Ausente (2), Algum (1), Definitivo (0)
• Distúrbios sensoriais: Ausentes (2), Alguns (1), Definitivos (0)
• Atrofia muscular ou fraqueza: Ausente (2), Alguma (1), Definitiva (0)

Exame

É importante realizar uma anamnese detalhada. O fisioterapeuta deve investigar o seguinte:[18]

• Mecanismo de lesão (MOI) – houve algum trauma, estiramento ou uso excessivo?
• Duração e localização da dor e parestesia?
• Fraqueza ou dificuldade para caminhar?
• Dor nas costas ou nádegas associada a sintomas mais distais?

Avaliação Clínica

História do Paciente

Evolução da dor: A dor está piorando, permanecendo a mesma ou melhorando?

Achados-chave na história:

• Parestesia ou sensação de queimação no território dos ramos distais do nervo tibial.
• Caminhar ou ficar em pé por tempo prolongado frequentemente piora a dor do paciente.
• Disestesia (sensação anormal e desagradável) surge durante a noite e pode perturbar o sono.
• Fraqueza muscular.

Observação

Observar com e sem carga de peso:

• Pode ser observada atrofia do músculo abdutor do hálux.
• Verificar a estabilidade do arco plantar.
• Posição do tálus e do calcâneo.

Análise da Marcha

Avaliar anormalidades como pronação/supinação excessiva, rotação externa do pé, inversão/eversão excessiva, marcha antálgica, entre outras.

Teste Sensorial

Testar o tato leve, a discriminação de dois pontos e a sensibilidade à picada de agulha no membro inferior. Os déficits estarão na distribuição do nervo tibial posterior.

Palpação

Dor à palpação entre o maléolo medial e o tendão de Aquiles. Presente em 60-100% dos afetados.

Amplitude de Movimento (ADM)

Focar na ADM do tornozelo e dos dedos.

Teste de Força Muscular Manual

A diminuição da força geralmente ocorre tardiamente na progressão da síndrome do túnel do tarso. Os abdutores das falanges são afetados primeiro, seguidos pelos flexores curtos das falanges.

Testes Especiais

Sinal de Tinel: A percussão do túnel do tarso resulta em radiação distal de parestesias. Presente em mais de 50% dos afetados.

Teste de Dorsiflexão-Eversão: Colocar o pé do paciente em dorsiflexão e eversão completas e manter por 5-10 segundos. O resultado é que isso provoca os sintomas do paciente.

Estudos de Eletromiografia (EMG)

A presença de uma lesão isolada do nervo tibial no túnel do tarso é confirmada pela medição da velocidade de condução nervosa (VCN) sensitiva e motora. A VCN sensitiva dos nervos plantares medial e lateral é medida idealmente registrando-se do nervo tibial logo acima do retináculo dos flexores e estimulando os nervos na região plantar do pé. Quando eletrodos de superfície são usados, as respostas à estimulação são de baixa amplitude. A medição da VCN motora através do registro da latência motora distal no músculo abdutor curto do hálux é um método muito mais fácil, porém menos sensível.

Manejo Clínico

Manejo Farmacológico

Os tratamentos farmacológicos são frequentemente utilizados em combinação com o manejo fisioterapêutico para otimizar a recuperação e diminuir a incapacidade funcional.

• AINEs
• Injeções de corticosteroides
• Medicamentos para dor

Manejo Cirúrgico

A cirurgia é indicada para pacientes que não se beneficiaram de tratamentos conservadores, como fisioterapia, e apresentam sintomas que impactam significativamente sua vida diária. Indivíduos com lesão ocupante de espaço tendem a não responder ao manejo conservador e frequentemente necessitam de cirurgia. Godges e Klingman identificaram várias características associadas a uma resposta cirúrgica bem-sucedida, incluindo: idade mais jovem, história curta de sintomas, ausência de patologia prévia no tornozelo, diagnóstico precoce e etiologia determinada.

• Descompressão do nervo tibial posterior – Se houver uma lesão ocupante de espaço, a lesão será removida e a descompressão não será realizada.
• Criocirurgia

Manejo Alternativo

Manejo Fisioterapêutico

Há falta de evidências de alto nível sobre o manejo fisioterapêutico para a síndrome do túnel do tarso. Mais pesquisas são necessárias para identificar exercícios de reabilitação específicos para pacientes com essa condição. Ensaios clínicos randomizados pequenos ajudariam a analisar a eficácia de tratamentos específicos.

Manejo Conservador

• Agentes físicos
• Órteses
• Terapia manual

Fase Aguda

Objetivo: reduzir dor e edema

• Gelo
• Ultrassom pulsado
• Fonoforese
• Eletroestimulação
• Imobilização do tornozelo
• Órtese CAM
• Bandagem do arco plantar
• Cunha medial no calcanhar
• Orientação sobre calçados
• Alongamento de panturrilha
• Mobilidade neural
• Massagem de tecidos moles
• Mobilização do nervo tibial

Fase Subaguda

Objetivo: aumentar flexibilidade e força

• Ver acima
• Ver acima
• Fortalecimento do tibial posterior
• Ver acima

Fase de Resolução

Objetivo: promover flexibilidade simétrica, força e mobilidade funcional

• Ver acima
• Ver acima
• Fortalecimento do tibial posterior em descarga de peso
• Ver acima

Acredita-se que uma das causas mecânicas da síndrome do túnel do tarso seja a eversão excessiva do calcâneo, levando ao colapso do arco longitudinal medial (sobrepronação), o que gera estresse de tração no nervo tibial posterior e compressão pelo retináculo dos flexores. Scherer propõe que órteses personalizadas corrigem a sobrepronação e, portanto, diminuem o estresse sobre o nervo tibial posterior.

Tratamento Pós-Operatório

Embora não existam estudos de resultados clínicos documentando a eficácia das órteses, elas podem ser uma técnica importante a ser considerada no tratamento de pacientes com síndrome do túnel do tarso. Vários artigos listaram técnicas básicas para o manejo conservador da síndrome do túnel do tarso como diretriz para a reabilitação, mas não forneceram resultados dos pacientes.

Protocolo de Reabilitação Pós-Operatória

Fase I (1-3 semanas):

• Objetivos: Proteger o nervo, a articulação e o local da incisão; controlar o edema; reduzir a dor.
• Intervenções: Imobilização com precauções de não suportar peso; ADM passiva do tornozelo; protocolo RICE (repouso, gelo, compressão, elevação); treino de marcha com dispositivo auxiliar.

Fase II (3-6 semanas):

• Objetivos: Prevenir contraturas; prevenir aderências de tecido cicatricial; aumentar a mobilidade articular.
• Intervenções: Suporte de peso conforme tolerado; alongamento passivo e ativo suave do tornozelo; início do deslizamento do nervo tibial com técnica de anti-tensão (pé em flexão plantar e inversão); treino de marcha até a tolerância com splint de proteção; hidroterapia.

Fase III (6-12 semanas):

• Objetivos: Normalizar a mecânica da marcha; aumentar a mobilidade do tornozelo; aumentar a força dos flexores plantares; desenvolver habilidades específicas.
• Intervenções: Treino de marcha sem splint; exercícios com faixa elástica (TheraBand) sem dor; progressão do deslizamento do nervo tibial (pé em eversão e dorsiflexão); exercícios com suporte de peso; exercícios resistidos (abordagem por deficiência); treino de equilíbrio/propriocepção; desenvolvimento de habilidades específicas em amplitude sem dor; condicionamento cardiovascular.

Estudos de Caso

Romani e colaboradores relataram os achados de um jogador de lacrosse de 22 anos com síndrome do túnel do tarso. O atleta sofreu uma entorse leve de tornozelo em eversão que foi tratada com sucesso de forma conservadora. Após uma segunda entorse em eversão, o paciente decidiu participar do torneio da NCAA, o que agravou os sintomas e levou à correção cirúrgica. Em um programa de reabilitação de 13 semanas, o tratamento consistiu em RICE, ADM, equilíbrio, exercícios com faixa elástica, hidroterapia e caminhada, que foi progredida para corrida. Ao final das 13 semanas, o atleta retornou ao lacrosse intercolegial em nível de elite.

A Dra. Karen Hudes conduziu um estudo de caso de sujeito único abordando uma abordagem conservadora para o tratamento da síndrome do túnel do tarso. A paciente de 61 anos, com diagnóstico de síndrome do túnel do tarso, relatou dor e desconforto ao longo do tornozelo medial, com escala de avaliação verbal de 9/10. O manejo inicial incluiu órteses nas primeiras dez semanas, após as quais a paciente relatou pouca ou nenhuma mudança nos sintomas. Após resultados insatisfatórios com as órteses, técnicas de tratamento como massagem de fricção cruzada, ajustes de alta velocidade e baixa amplitude (HVLA) com mesa basculante na articulação talonavicular e mobilizações do cuboide foram utilizadas duas vezes por semana.

Resultados e Prognóstico

Os sintomas do paciente começaram a diminuir em 3 semanas, resolveram-se em 6 semanas com recorrências intermitentes de baixa dor e desapareceram completamente em 12 semanas. O paciente relatou ausência de dor no acompanhamento de dez meses.[2]

Recursos-Chave de Pesquisa

Conclusão Clínica

Há falta de pesquisas de alta qualidade sobre o manejo eficaz da síndrome do túnel do tarso. O fisioterapeuta deve estadiar o paciente com base em edema, dor, duração dos sintomas e/ou tempo desde a cirurgia. O manejo deve ser baseado em deficiências para abordar força específica, flexibilidade, marcha e limitações funcionais de um determinado paciente.

Referências

Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: 529.

Martin R, Irrgang J, Burdett R, et al. Evidence of Validity for the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM). Foot and Ankle International. 2006; 26(11):968-983.

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Huber L, Lombara A. Clinical Review: Tarsal Tunnel Syndrome. Rehabilitation Operations Council: Glendale Adventist Medical Center. October 8, 2010.

Ward P, Porter M. Tarsal tunnel syndrome: a study of the clinical and neurophysiological results of decompression. Royal College of Surgeons of Edinburgh. 1998;43:35-36.

Goldstein S. New technologies. Cryosurgery for the treatment of tarsal tunnel syndrome. Podiatry Management. October 2006;25(8):163-170.

Smith S. Acupuncture in the treatment of tarsal tunnel syndrome. Journal of Chinese Medicine. February 2009;(89):19-25.

Godges J, Klingman R. Ankle Nerve Disorder: Tarsal Tunnel Syndrome. Loma Linda University DPT Program.

Bond T, Lundy J. Physical Therapy Following Peripheral Nerve Surgeries. Clinics In Podiatric Medicine and Surgery. 2006;23:651-666.

Scherer P, Waters L, Choate C, et al. Is There Proof In The Evidence Based Literature That Custom Orthoses Work? Podiatry Management. September 2007;109-122.

Romani W, Perrin D, Whiteley T. Tarsal Tunnel Syndrome: Case Study of a Male Collegiate Athlete. Journal of Sport Rehabilitation. 1997;6:364-370.

Godges J, Klingman R. Tarsal Tunnel Release. Loma Linda University DPT Program.

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• Síndrome de Baastrup

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• xnet.kp.org
• www.foothealthfacts.org

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.