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A síndrome da costela escorregadia, também conhecida como síndrome de Cyriax, é uma causa infrequente de dor intermitente na região torácica e abdominal superior. Acredita-se que essa condição surja da hipermobilidade da cartilagem costal das costelas falsas e flutuantes, que são as mais envolvidas nessa síndrome. Essa hipermobilidade pode causar uma ruptura e permitir que as pontas da cartilagem costal subluxem, irritando os nervos intercostais. Trata-se de uma condição frequentemente subdiagnosticada ou diagnosticada erroneamente, podendo resultar em meses ou até anos de dor não resolvida.

Anatomia e mecanismo da síndrome da costela escorregadia

A caixa torácica é composta por diferentes tipos de costelas: as verdadeiras (1ª a 7ª), que se ligam diretamente ao esterno; as falsas (8ª a 10ª), conectadas entre si por uma banda cartilaginosa ou fibrosa mais fraca; e as flutuantes (11ª e 12ª), que não se fixam ao esterno nem entre si. Na maioria dos casos, a síndrome da costela escorregadia afeta as costelas falsas, principalmente a 10ª, e ocasionalmente a 8ª ou 9ª. Devido à sua conexão mais frágil, há maior mobilidade e suscetibilidade a traumas.

A fraqueza de alguns ligamentos também pode levar à subluxação. Entre eles estão o ligamento esternocostal, o costocondral, os costovertebrais ou radiados e o costotransversal. A hipermobilidade anterior da costela também pode causar problemas na região torácica posterior, pois o sistema é fechado. A costela subluxante pode irritar diversas estruturas, como os músculos intercostais, a cartilagem costal inferior, vasos intercostais e os nervos intercostais. Além disso, podem ocorrer inflamação local e espasmos dos músculos multífidos, rotadores e levantadores das costelas.

Epidemiologia e fatores de risco

A síndrome da costela escorregadia afeta de 20% a 40% da população geral em algum momento da vida. Parece ser uma síndrome de dor crônica relativamente comum e subdiagnosticada. A hipermobilidade da cartilagem costal é considerada a causa primária, podendo ser resultado de trauma torácico ou abdominal (que pode ser negligenciado ou esquecido), mas nem sempre está presente. Outras causas incluem posturas forçadas e cirurgia abdominal prévia. Pessoas que praticam esportes com maior risco de impacto na parede torácica, como rugby, hóquei e futebol, têm maior probabilidade de desenvolver a síndrome. A condição pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em adultos de meia-idade e é uma causa reconhecida de dor recorrente no tórax inferior e/ou abdome superior em adolescentes. Parece ser menos comum em crianças pequenas devido à flexibilidade do tórax. Não há diferença de prevalência entre homens e mulheres.

Apresentação clínica

A síndrome da costela escorregadia apresenta-se com as seguintes características:

• Dor intensa no tórax inferior ou abdome superior acima da margem costal, principalmente na altura da 8ª, 9ª e 10ª costelas.
• Ponto doloroso na margem costal.
• Reprodução da dor ao pressionar o ponto doloroso ou por influências externas.
• Sinais e sintomas geralmente unilaterais, embora haja casos de dor bilateral.

A dor intensa é geralmente descrita como uma pontada aguda intermitente seguida de dor constante e monótona, que pode durar de várias horas a muitas semanas. A gravidade varia de um incômodo menor a interferir nas atividades diárias. A dor pode irradiar da área costocondral para o tórax ou para o mesmo nível nas costas. É exacerbada por certas posturas e movimentos: deitar ou virar na cama, levantar de uma cadeira, dirigir, alongar, alcançar, levantar, dobrar, torcer o tronco, tossir, caminhar ou carregar pesos. Assim, a condição pode afetar atividades esportivas que envolvem movimentos do tronco e respiração profunda, como corrida, equitação, abdução do braço ou natação. A dor pode ser intensa o suficiente para fazer o paciente interromper a prática esportiva.

O deslizamento ou movimento da costela pode levar à irritação do nervo intercostal, estiramento dos músculos intercostais, entorse da cartilagem costal inferior ou inflamação geral na área afetada. Os pacientes podem descrever uma sensação de deslizamento, estalo ou falseio. Devido à convergência da inervação visceral nos mesmos níveis medulares das costelas escorregadias e nervos intercostais, a síndrome também pode causar queixas somáticas e viscerais, como cólica biliar ou renal.

Diagnóstico e avaliação fisioterapêutica

O diagnóstico da síndrome da costela escorregadia é de exclusão, sendo necessário descartar doenças abdominais ou torácicas. Pode ser diagnosticada por ultrassonografia e exame físico. Muitas vezes é negligenciada devido à falta de procedimentos paraclínicos disponíveis e porque as tomografias computadorizadas quase substituíram um exame clínico completo em pacientes com dor no flanco.

A ultrassonografia com sonda linear de alta frequência mostra com precisão a luxação da costela cartilaginosa, que pode ser desencadeada por manobras de Valsalva. Também é usada para excluir outras causas de dor torácica, como fraturas de costela, síndrome de Tietze, abscessos, metástases, rupturas musculares, pleurite e doenças abdominais.

No exame físico, a palpação da costela afetada revela um ponto doloroso na margem costal e reproduz a dor específica. A manobra de gancho (hooking maneuver), descrita pela primeira vez em 1977, é um teste clínico relativamente simples para diagnosticar a síndrome. O paciente deita-se sobre o lado não afetado, enquanto o terapeuta coloca os dedos sob a margem costal inferior e traciona anteriormente. Um teste positivo reproduz exatamente a dor do paciente e pode causar um som de clique. A condição é quase sempre unilateral, portanto, realizar a manobra no lado contralateral serve como controle. A manobra de Valsalva também pode ser utilizada: durante a expiração forçada contra a via aérea fechada, o examinador pode palpar o deslizamento da costela. Curso de Bandagem Funcional

O fisioterapeuta pode reproduzir a dor torácica pela palpação das costelas e da parede torácica. Também pode observar restrição costal pela falta de simetria dos movimentos da parede torácica posterior durante a respiração profunda. Instrumentos como a Escala Funcional Específica do Paciente (PSFS) e a Escala Global de Mudança (GROC) podem ser utilizados para avaliar a função e a melhora subjetiva.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da síndrome da costela escorregadia inclui várias condições, como colecistite, esofagite, úlcera gástrica, anormalidades hepatoesplênicas, fratura de costela, inflamação da cartilagem condral e dor torácica pleurítica. Outros diferenciais incluem fratura por estresse, pleurite, pneumonia, radiculite, herpes zoster, aneurisma de aorta, síndrome de Tietze (que tipicamente afeta uma articulação e está associada a edema), costocondrite (pode afetar várias articulações costocondrais sem edema), abscessos, metástases ósseas, rupturas musculares e doenças abdominais.

Tratamento e manejo fisioterapêutico

O tratamento da síndrome da costela escorregadia é possível por meio de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo cirurgiões, especialistas em dor, radiologistas, psiquiatras e fisioterapeutas. No manejo conservador, o reconhecimento da condição e a educação do paciente são fundamentais. O paciente pode ser ensinado a evitar movimentos e posições que provoquem a dor. A aplicação de calor ou frio, ultrassom e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) pode ajudar a aliviar a dor por períodos intermitentes. A terapia manual, como a manipulação da articulação costovertebral, pode auxiliar no controle da dor, mas provavelmente não proporciona alívio a longo prazo.

Em casos de dor moderada, recomenda-se o uso de bandagem elástica ao redor do tórax por 1 a 2 semanas, associada ao tratamento da dor e suporte psicológico. A bandagem funcional pode oferecer alívio temporário. Para decidir a localização e direção da bandagem, aplica-se uma compressão manual superior na face posterolateral da caixa torácica e solicita-se ao paciente que inspire profundamente ou gire o tronco. Se houver melhora significativa, a bandagem é aplicada nesse nível.

O treinamento muscular dos pequenos músculos locais, como multífidos, rotadores e levantadores das costelas, pode ser realizado na tentativa de estabilizar as articulações costovertebrais e costotransversais. A mobilização costal com movimento (MWM), conforme proposta por Brian Mulligan, também pode ser empregada: aplica-se um deslizamento cranial sobre a face lateral da costela acima da região dolorosa enquanto o paciente realiza o movimento ativo. Se houver redução da dor, a técnica é repetida 10 vezes. Um programa domiciliar de auto-MWM pode ser fornecido, instruindo o paciente a elevar a costela com a mão e girar ativamente na direção dolorosa.

Quando o alívio da dor é de curta duração, procedimentos mais invasivos podem ser considerados, como bloqueios de nervos intercostais, termocoagulação por radiofrequência do gânglio da raiz dorsal e, raramente, excisão da costela. A fiação da costela escorregadia através da junção costocondral foi descrita, mas raramente é necessária.

Conclusão

A síndrome da costela escorregadia é uma condição frequentemente subdiagnosticada, para a qual, por vezes, é realizada uma avaliação diagnóstica abrangente. O conhecimento dessa síndrome pode levar a um diagnóstico rápido e simples, prevenindo meses ou anos de queixas crônicas. O impacto pode causar dor intensa e constante, além de sensação de deslizamento provocada por diversos movimentos. A hipermobilidade das extremidades anteriores das cartilagens costais das costelas falsas, muitas vezes relacionada a traumas, é o mecanismo central. O tratamento da dor deve ser o primeiro passo, seja por medicação ou bloqueio nervoso. Se isso não for conclusivo, a ressecção parcial da costela pode ser realizada. Sobre o manejo fisioterapêutico, não há muitas evidências, mas a educação do paciente, o uso de calor e ultrassom, a bandagem elástica e o suporte psicológico são estratégias recomendadas. Abordagens utilizadas em condições semelhantes, como a síndrome da parede torácica e a costela subluxada, podem orientar o tratamento fisioterapêutico.