A fisioterapia pélvica no tratamento de mulheres portadoras de vaginismo

Fisioterapia pélvica no tratamento do vaginismo: revisão de literatura

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The pelvic-floor physical therapy for the treatment of woman suffering from vaginismus

 

R E S U M O

O vaginismo é uma desordem sexual caracterizada por espasmos involuntários persistentes ou recorrentes da musculatura perineal e que interferem na relação sexual, levando ao comprometimento das relações interpessoais e conjugais da mulher. A fisioterapia é um recurso terapêutico recente na área da urologia e ginecologia e ainda são raros os estudos os quais abordam este tratamento para o vaginismo. Por causa disso, objetivou-se pesquisar a importância da fisioterapia pélvica e os recursos utilizados no tratamento de mulheres portadoras de vaginismo. Foi realizada uma revisão bibliográfica, tendo como base de dados Lilacs, PubMed e SciELO e incluindo teses, documentos legais e livros sobre o tema, entre os anos de 2001 e 2014. Quanto ao manejo da problemática, o fisioterapeuta se encontra preparado para abordar e tratar a queixa, pois é envolto de vários recursos e técnicas para compreender e abordar o vaginismo, ressaltando a importância do diagnóstico e de uma avaliação completa. Concluiu-se que a fisioterapia pélvica promove efeito significativo sobre a qualidade de vida e satisfação sexual de mulheres portadoras dessa desordem sexual.

Palavras-chave: Fisioterapia. Reabilitação. Vaginismo.

. A TOMEN et al. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 24(3):121-130, set./dez., 2015 122 A B S T R A C T Vaginismus is a sexual disorder characterized by persistent or recurrent involuntary spasms of the perineal muscles that interfere with sexual intercourse, leading to impairment of marital and interpersonal relationships of women. Physical therapy is a new therapeutic approach in the field of urology and gynecology and, as yet, there are relatively few studies addressing the treatment for this sexual dysfunction. As a result, the objective of this study was to discuss about the importance of physical therapy for pelvic floor disorders and also to examine the resources used in the treatment of women with vaginismus. It was held a review of articles in the databases Lilacs, PubMed and SciELO, published between 2001 and 2014; in addition to theses, legal documents and books that address the issue. The results show that concerning the management of this disturbance, the physiotherapist is prepared to address and treat this complaint. It was also found that the practitioner is surrounded by multiple resources and techniques to understand and address the vaginismus, to carry out the diagnosis as well as the assessment process. To sum up, it was concluded that the pelvic-floor physical therapy promotes significant effect on the quality of life and on the sexual satisfaction of women with this dysfunction. Keywords: Physical therapy speciality. Rehabilitation. Vaginismus.

I N T R O D U Ç Ã O

As disfunções sexuais e os distúrbios da resposta sexual podem trazer consequências para a saúde física e mental da mulher, levando à diminuição da qualidade de vida. Esses transtornos podem ser classificados em vaginismo, inapetência sexual, anorgasmia e dispareunia1 .

Vaginismo é uma desordem sexual caracterizada por espasmos involuntários persistentes ou recorrentes da musculatura perineal e que interferem na relação sexual2. Esses espasmos impedem total ou parcialmente a penetração ou introdução do pênis, dedos, tampão, espéculo ginecológico ou outros objetos no canal vaginal, o que impossibilita e dificulta o coito ou mesmo o exame ginecológico1,3. Apesar da mulher apresentar o desejo em ser penetrada, a ansiedade fóbica antes da penetração pode levar a contrações involuntárias dos músculos da pelve, dos adutores e de todo o corpo4 .

Essa disfunção é um forte fator preditivo de problemas sociais, psicológicos, psiquiátricos, ginecológicos, psicanalíticos e sexológicos3. As mulheres portadoras do vaginismo relatam dor no momento ou depois da penetração e outros sintomas como náusea, sudorese, dispneia e taquicardia em decorrência do medo, da tensão e do espasmo muscular involuntário5,6.

O diagnóstico do vaginismo é feito por meio do exame físico, onde são verificadas alterações anatômicas, causas infecciosas, lubrificação inadequada e fatores psicológicos. A realização do exame torna-se dificultosa devido ao espasmo muscular decorrente da patologia5 . Os estudos sobre o tratamento do vaginismo ainda são restritos e, por se tratar de uma disfunção que se apresenta como uma desordem muscular com um componente eminentemente cinesiológico-funcional, um dos tratamentos sugeridos é a fisioterapia pélvica4,6.

A fisioterapia é um recurso terapêutico recente na área da urologia e ginecologia, por conseguinte são ainda raros os estudos que abordam este tratamento para o vaginismo7 . Ainda, a ausência de um guia de prática clínica no tratamento dessa disfunção pelo fisioterapeuta pélvico abre espaço para um consenso pouco claro na literatura atual a respeito das técnicas a serem utilizadas clinicamente para esses casos. Estas últimas observações foram, por fim, a razão do presente estudo, que objetivou levantar as técnicas mais utilizadas atualmente em fisioterapia pélvica para o tratamento do vaginismo.

M É T O D O S O estudo foi desenvolvido por meio da revisão bibliográfica. A coleta dos dados foi realizada nos meses de maio a julho de 2014 nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), PubMed, Scientific Eletronic Library Online (SciELO), em artigos científicos, monografias, dissertações, teses, documentos legais e livros que abordam o tema. Foram encontrados artigos científicos nos idiomas inglês, português e espanhol no período de 2001 a 2014. Nas bases Lilacs, PubMed e SciELO, foram pesquisadas as palavras-chave “vaginismo”, “fisioterapia” e “reabilitação”, bem como suas variáveis em inglês. Após leitura do resumo e/ou artigos, foram excluídos os textos de revisão que abordavam outras doenças além do vaginismo, bem como todos aqueles em que a reabilitação foi baseada em métodos invasivos não praticados por fisioterapeutas. Os artigos selecionados foram analisados nos tipos de intervenção fisioterápica e nos resultados encontrados. Na base SciELO, foram encontrados 410 artigos sobre vaginismo, sendo incluídos somente 24 – 386 foram excluídos por não apresentarem tratamento fisioterápico -, 5 monografias e 3 teses. Na base PubMed, foram encontrados 25 artigos, dos quais apenas 2 foram incluídos – 23 foram excluídos por serem artigos sobre tratamento médico. Na base Lilacs, a pesquisa apontou 47 artigos, sendo incluídos apenas 4 e 43 descartados por tratarem, em sua maioria, outras doenças. R E S U L T A D O S Classificação e etiologia O vaginismo pode ser classificado em primário e secundário, segundo McGuire & Hawton8. O primário é determinado quando a mulher é incapaz de manter relações sexuais devido às contrações involuntárias da parede da vagina. Já o secundário ocorre quando a mulher eventualmente teve relações sexuais, porém não é mais hábil a mantê-las devido à mesma etiologia. É neste caso que o vaginismo, geralmente, vem acompanhado de dispareunia. Essa disfunção não possui uma causa exclusiva e sim fatores para seu desenvolvimento. Dentre eles, podem ser citados: razões religiosas, traumas de infância, escutar ou assistir os pais tendo relação sexual e abuso sexual. Tudo isso pode despertar na mulher medo de ter relação sexual3,6,9,10. De acordo com Almeida et al.1 , a etiologia do vaginismo também está ligada a causas orgânicas, como: geniturinárias, infecciosas, neurológicas, vasculares, hematológicas, problemas psicológicos e genéticos. Ademais, também são considerados fatores etiológicos drogas com efeitos diuréticos, hormonais, tranquilizantes, sedativos, hipnóticos, bem como drogas ilícitas. Dentre as causas orgânicas e de grande interesse para fisioterapia, destaca-se a fraqueza da musculatura do assoalho pélvico que, dependendo da origem (constipação intestinal, tosse crônica, elevação constante de peso), também provoca disfunções sexuais devido à redução do tônus e o trofismo da musculatura11. Segundo autores12,13, existem ainda outros fatores, como a idade, raça, idade do parceiro, nível educativo, renda, condição marital, tabagismo, ingestão de bebidas alcoólicas, exercícios físicos, paridade, uso de anticoncepcional oral, menopausa, reposição hormonal, diabetes, hipertensão, depressão, doenças cardíacas, uso de drogas, cirurgias ginecológicas e presença de outra disfunção sexual. Ressalta-se que fatores de ordem relacional, como a falta de estimulação apropriada do companheiro e a ausência de diálogo podem intervir negativamente na excitação sexual. Em um estudo14 realizado na Inglaterra com uma amostra de 979 mulheres, foi encontrada dificuldade de excitação sexual, apontando os companheiros como responsáveis. Epidemiologia Nos Estados Unidos da América, o National Social and Health Life Survey, um estudo desenvolvido A TOMEN et al. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 24(3):121-130, set./dez., 2015 124 por Laumann et al. 15 sobre as disfunções sexuais em 1.749 mulheres com idade entre 18 e 54 anos, apontou que 22% das participantes apresentavam disfunção do desejo sexual. Além disso, o estudo mostrou que essa alteração tende a decrescer com o aumento da idade. Catorze porcento da amostra exibiu perturbação da excitação sexual e 24% reportou queixas de anorgasmia. Entre 10 e 15% das entrevistadas referiu dor sexual. De acordo com um estudo realizado no Brasil por Abdo et al. 16 com uma amostra de 1.219 mulheres, foi observado que a disfunção sexual atinge 49% delas com pelo menos uma queixa, tendo 23% relatado dispareunia. Na área de fisioterapia, no estudo de Reissing et al. 17 foi citado que 10 a 15% das mulheres tiveram experiência de algum tipo de dor na relação sexual, levando à suspeita de vaginismo. Outra investigação na mesma área constatou que aproximadamente 10 a 20% das mulheres que procuram assistência devido a alguma disfunção sexual padecem de vaginismo18. Consequências para a mulher A Organização Mundial de Saúde (OMS) caracteriza a felicidade sexual como uma condição essencial para a saúde e indispensável para a qualidade de vida da população mundial. Afirma ainda que a falta de prazer pode trazer danos, como insônia, mau humor, depressão e tensão constante19. Além das consequências negativas trazidas por uma atividade sexual desagradável, como a depressão, angústias, raiva por motivos irrelevantes e brigas constantes, a mulher pode chegar a um quadro de verdadeira aversão sexual pela falta de prazer, podendo ter relações sexuais dolorosas ou mesmo evoluindo para um quadro de vaginismo20. Em geral, considera-se que a mulher pouco sabe sobre os seus órgãos sexuais, conhecendo menos ainda os músculos do assoalho pélvico e o imenso valor que representam16. Abordagem fisioterapêutica O fisioterapeuta deve iniciar sua abordagem com uma boa avaliação, identificando as queixas de sua paciente. Isso com o objetivo de descobrir a causa da disfunção4 . Deve-se solicitar informações sobre o desejo sexual, nível de excitação, grau de lubrificação a qualquer percepção na área genital durante o ato sexual e sensação de entorpecimento, capacidade de atingir o orgasmo, presença de dor no momento do ato sexual, grau de satisfação com a relação, forma como é estimulada e sentimentos de intimidade emocional no ato sexual21. Para uma avaliação determinante seguida de objetivos e condutas justificáveis, a realização do exame físico deve ocorrer e todas as etapas devem ser realizadas: inspeção no repouso e durante o movimento, palpação e provas de função muscular22. A atuação fisioterapêutica se dá ao trabalhar a musculatura do assoalho pélvico de forma a conscientizar as mulheres da contração voluntária destes músculos, estimulando seu fortalecimento e relaxamento, bem como um maior ganho proprioceptivo6,23,24. Em sua performance, esse profissional deve planejar programas específicos de intervenção para eliminação dos fatores de risco relacionados à incapacidade funcional e, dessa maneira, melhorar a qualidade de vida25. O enfoque do tratamento comumente versa sobre a avaliação e o tratamento com a terapia cognitivocomportamental, exercícios de fortalecimento muscular, terapia manual e de outras técnicas e modalidades24. Na pesquisa de Van Lankveld et al. 26 os achados constataram que a maioria dos terapeutas e das mulheres avaliaram que a cura foi alcançada quando é obtida a penetração sexual. O índice de cura baseado exclusivamente na penetração vaginal variou de 93,3 a 100,0%, mas, considerando a resposta sexual como um todo, esse índice diminuiu para 25,0%. Abdo & Fleury27 afirmam que, para a fisioterapia alcançar bons resultados no tratamento de patologias do assoalho pélvico, é necessária a cooperação das mulheres durante o tratamento. Cinesioterapia A cinesioterapia consiste na realização de exercícios perineais com objetivo de restaurar a força, Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 24(3):121-130, set./dez., 2015 FISIOTERAPIA PÉLVICA E VAGINISMO 125 função e conscientização da musculatura do assoalho pélvico, o que reflete na melhora da qualidade de vida, do estado psicológico e do bem-estar28,29. O tratamento fisioterapêutico para o vaginismo incide no relaxamento da musculatura do assoalho pélvico e dos músculos acessórios, como: adutores de coxa, obturadores internos e externos, piriforme, glúteo, abdominais e lombares. O relaxamento pode ser realizado por meio de alongamentos e de exercícios respiratórios, conforme a necessidade da paciente4 . De acordo com Bianco & Braz30, os exercícios de contração voluntária do assoalho pélvico levam a uma melhora da percepção e da consciência corporal e vascularização da região pélvica. A contração de um grupo muscular pode ser complexa, pois os músculos não estão visíveis; mas, por meio da visualização de uma representação simples da anatomia feminina, esse trabalho pode ser concretizado com êxito. Outra maneira interessante de melhorar a consciência dos Músculos do Assoalho Pélvico (MAP) é solicitar que a mulher coloque os dedos sob o centro tendíneo do períneo e realize uma contração seguida de um relaxamento do mesmo31. Os exercícios de percepção local também podem ser ajudados por um espelho, pela bola terapêutica, por uma almofada pélvica e pelo fisioterapeuta, associando-os à respiração32. O aprendizado ajuda a alcançar maior controle da musculatura vaginal e esses exercícios são essenciais para o prazer sexual da mulher e do homem, pois esta pode descobrir os movimentos, a intensidade e a velocidade que mais proporcionam prazer33. Os exercícios devem feitos de varias formas e dependem dos problemas encontrados na avaliação, como a apresentação de sinergismos musculares ou contrações acessórias que evitem a contração isolada dos MAP. A posição exata da mulher centra na busca do isolamento da ação muscular do períneo, mantendo-o em posição de alongamento para melhorar a percepção da região32. Matheus et al. 34 citam que de 30 a 50% das mulheres são impossibilitadas de contrair somente o assoalho pélvico imediatamente e que a conscientização da musculatura é de difícil aprendizado. A investigação evidenciou que as participantes utilizaram de contrações acessórias, mesmo quando o ensino era de contrair somente a musculatura do assoalho pélvico, e que a consciência perineal está relacionada com o aprendizado por meio da imagem, da vivência, do movimento e da percepção dos diferentes grupos musculares perineais. Para Moreno35, a cinesioterapia do assoalho pélvico baseia-se no princípio de que contrações voluntárias recorrentes aumentam a força muscular. Esse resultado de força é obtido através da combinação do recrutamento de um grande número de unidades motoras, frequências pequenas e contrações sucessivamente mais fortes, com raras repetições diárias e aumento gradativo da intensidade da força e do tempo de contração. A cinesioterapia é o único método que não possui contraindicações. Arnold Kegel, em 1948, propôs a reeducação perineal para o tratamento da hipotonia do diafragma pélvico. O autor estudou o músculo pubococcígeo para o tratamento da incontinência urinária de esforço e constatou que a disfunção orgasmica da mulher poderia ser imposta pela redução da força muscular. O exercício de Kegel pode ser associado ao uso de cones – pequenas cápsulas introduzidas na vagina para fornecer resistência e feedback sensorial aos músculos do assoalho pélvico à medida que se contraem35,36. Estudos idênticos foram concretizados por Rett et al. 37 e Capelinni et al. 38, que empregaram exercícios do assoalho pélvico associados ao biofeedback eletromiográfico como recursos fisioterapêuticos na reabilitação perineal. Ambos descobriram melhora significativa, especialmente no que diz respeito à consciência corporal. Segundo Moreno35, a frequência do tratamento varia de duas a três vezes por semana, por um mínimo de três meses, tempo necessário para aquisição de hipertrofia e, por conseguinte, força muscular. Para conservar os resultados alcançados pela cinesioterapia, é importante que a mulher constitua um programa rotineiro após a conscientização dos grupos musculares envolvidos39,40. A TOMEN et al. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 24(3):121-130, set./dez., 2015 126 Eletroestimulação Sobre o tratamento fisioterápico baseado na eletroestimulação, Kitchen41 afirma que se trata do emprego de correntes elétricas para fortalecer e reeducar os músculos, diminuir edema, aliviar a dor e restaurar feridas. Segundo Moreno35, esse é o tratamento mais usado como complemento aos exercícios cinesiológicos e é recomendado como estímulo para despertar a consciência corporal, auxiliando a contração apropriada dos músculos do assoalho pélvico. Rossella et al. 42, ao pesquisarem os efeitos da eletroestimulação do assoalho pélvico no tratamento das dores sexuais, observaram que a capacidade de contração, bem como a capacidade de repouso e dor melhoraram, especialmente em mulheres com vaginismo. Também é possível que os efeitos positivos da eletroestimulação para a função sexual tenham ocorrido devido não só a uma maior eficácia na contração, mas a uma progressiva dessensibilização à dor. Apesar de no princípio da terapêutica a mulher se apresentar preocupada com o emprego da corrente elétrica, no transcorrer das sessões, a eletroestimulação se revelou eficiente na diminuição da dor e na percepção da contração muscular, causando grande melhora. Antonioli & Simões43 afirmam que a eletroestimulação deve ser considerada eficaz para proporcionar a conscientização do assoalho pélvico e para o reforço muscular. Sua maior vantagem é a de não apresentar efeitos colaterais quando comparado ao tratamento medicamentoso, apesar de algumas mulheres descreveram pequeno desconforto e irritação local. No estudo sobre vaginismo realizado por Seo et al. 44, a eletroestimulação foi utilizada com um aparelho eletromiográfico associado simultaneamente ao biofeedback. Fizeram parte da pesquisa 12 mulheres avaliadas ao longo de 12 semanas em sessões de 15 minutos de duração. As participantes recebiam dilatadores vaginais de silicone de vários diâmetros para prática em domicílio, sendo orientadas a fazer os exercícios de dessensibilização da região vulvar/vaginal. Aquelas que completaram o programa descreveram melhora significativa na satisfação sexual. Na pesquisa feita por Nappi et al45, empregou-se a eletroestimulação funcional em 29 mulheres com vaginismo ou dispareunia. O tratamento durou 10 semanas com sessões semanais de 20 minutos e orientações de treinos para os músculos do assoalho pélvico, os quais precisariam ser feitos em casa, durante 20 minutos, três vezes por semana. Foi observada melhora na contração e no relaxamento da musculatura de assoalho pélvico em todas as participantes e redução da dor durante a relação sexual e retorno à atividade sexual em 50% das mulheres com vaginismo. Biofeedback Biofeedback, exposto por Kegel em 1948, é basicamente todo e qualquer enfoque que o fisioterapeuta emprega para conscientizar um doente de seu corpo e suas funções através de estímulos táteis, visuais, auditivos ou elétricos. É considerado um aparelho que mede, avalia e trata as disfunções neuromusculares, sendo competente na avaliação dos músculos do assoalho pélvico por monitorar o tônus em repouso, a força, a sustentação e outros padrões de atividade. Por causa disso, é eficaz para orientar a mulher no que diz respeito à melhora das contrações voluntárias da musculatura, beneficiando a prática do relaxamento35,46,47. Essas técnicas são igualmente empregadas para conscientizar a paciente de seu corpo e suas funções. Emprega-se ainda a eletroestimulação, pois é adequada para captar as fibras musculares de uma maneira mais acelerada. No vaginismo, de acordo com a corrente utilizada, ela pode auxiliar no relaxamento e alívio da dor48,49. De todas as intervenções de fisioterapia, somente o biofeedback passou por pesquisas controladas. Autores investigaram e concluíram que há aumento do tônus e diminuição da estabilidade muscular do pavimento pélvico em síndromes de dor vulvar. Foi evidenciada 50% de eficácia na redução Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 24(3):121-130, set./dez., 2015 FISIOTERAPIA PÉLVICA E VAGINISMO 127 da dor vulvar utilizando esse método. Estudos posteriores obtiveram resultados similares50. Uma investigação coreana apontou que a estimulação elétrica combinada com biofeedback, realizada em 12 mulheres com vaginismo, revelou que as pacientes obtiveram sucesso nas relações sexuais durante e após o tratamento44. Terapia manual Terapia manual é constituída por um conjunto de métodos com intenção terapêutica ou preventiva, onde é aplicado toque ou manobra manual sobre os tecidos musculares, ósseos, conjuntivos e nervosos. Na maioria das vezes, é mais empregada no alívio de tensões (mobilização de pontos gatilhos), restrição de mobilidade, desvios mecânicos ou bloqueios funcionais51. No caso do vaginismo, podem ser recomendados métodos manuais com a finalidade de desativar os pontos gatilhos, mas não devem ser a primeira opção de tratamento, pois as mulheres que têm essas patologias mencionam muita dor ao toque. O mais recomendado seria empregá-la após outro procedimento, como a eletroanalgesia, pois, dessa maneira, tem-se o alcance do alívio da dor e a retirada de tensão muscular, que são as principais causas dos sintomas6 . Segundo Prendergast et al.51, o fisioterapeuta deve analisar a existência de pontos gatilho e se estão cooperando para os sintomas. Os músculos identificados como principais determinantes de dor nos tecidos da vagina ou da vulva, por possuírem maior número de pontos gatilhos, são ísquiocavernoso, bulboesponjoso e elevador do ânus. Após a localização dos pontos gatilho, existem métodos a serem seguidos para sua diminuição, dentre elas a compressão isquêmica, onde o fisioterapeuta comprime manualmente o ponto de dor por 60 a 90 segundos ou até sentir sua liberação. Dilatadores vaginais Na técnica de dilatação gradual, são colocados dilatadores de silicone ou de material emborrachado lubrificados no canal vaginal como sondas que podem ser insufladas. Primeiramente, os dilatadores devem ser pequenos; seu tamanho deve ser aumentado gradualmente, à medida que a tolerância da mulher também aumente. A técnica de dilatação também pode ser praticada usando os dedos51,52. No momento em que os dilatadores estão inseridos na vagina, exercícios de fortalecimento da MAP podem ser realizados. Dessa maneira, o uso da técnica nos episódios de vaginismo pode cooperar para melhora do quadro, atenuando a sensibilidade à penetração e beneficiando a percepção da MAP pela mulher, o que lhe permite controle e relaxamento6 . Encontraram-se alguns estudos citando o uso de dilatadores vaginais como opção de tratamento6,25 e, no entanto, os mesmos não forneceram evidências consistentes de intervenção no vaginismo. Dessensibilização gradual De acordo com Serra10, a dessensibilização é feita de forma progressiva, para não expor a mulher a situações que causem ansiedade. Esse processo é a terapêutica mais recomendada nos episódios de vaginismo e deve ser feito por meio de massagem (digito pressão e deslizamento), onde manobras miofasciais podem ser empregadas para relaxar os MAP e facilitar a penetração4 . Da mesma maneira, Lara et al. 53, em um estudo de revisão bibliográfica, verificaram que o tratamento do vaginismo deve ser feito pela dessensibilização lenta/contínua da musculatura perineal, de forma a conseguir o relaxamento muscular e, em seguida, seu fortalecimento. Em seu estudo, Basson54 relata que a experiência da fisioterapia recomenda exercícios de dessensibilização nos casos de vaginismo. Por meio de massagem intra-vaginal, busca-se relaxar os músculos do assoalho pélvico para promover a penetração. Os resultados conseguidos com a técnica no tratamento foram consideráveis no relaxamento e na dilatação vaginal, o que justifica o seu emprego. A TOMEN et al. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 24(3):121-130, set./dez., 2015 128 C O N C L U S Ã O Os resultados do estudo demonstraram que a fisioterapia promove efeito significativo sobre a qualidade de vida e satisfação sexual de mulheres com vaginismo. Foram encontradas diversas formas de tratamento para essas mulheres, ressaltando a importância do diagnóstico e de uma avaliação completa. Compreender e abordar esse tema deve fazer parte da rotina de atendimento à saúde da mulher, contribuindo para a melhora da qualidade de vida destas pacientes. Também foi possível observar que existe a necessidade de mais estudos para a discussão do tema abordado, especialmente a organização de ensaios clínicos controlados testando e comparando a eficácia das técnicas para que a prática clínica possa realmente ser baseada em evidência e, dessa forma, mais eficaz. C O L A B O R A D O R E S A TOMEN e G FRACARO colaboraram com o levantamento dos dados, EFC NUNES colaborou na análise dos resultados e revisão geral do artigo. G LATORRE fez a orientação do projeto. R E F E R Ê N C I A S 1. Almeida NAM, Silva LA, Araújo N. Conhecimento de acadêmicas de enfermagem sobre disfunções sexuais femininas. Rev Eletrôn Enferm. 2005 [acesso 2014 maio 15]; 7(2):138-47. Disponível em: http:// www.revistas.ufg.br/index.php/fen 2. Frasson E, Graziottin A, Priori A, Dall’Ora E, Didonè G, Garbin EL, et al. Central nervous system abnormalities in vaginismus. Clin Neurophysiol. 2009; 120(1):177-22. 3. Moreira RLBD. Vaginismo. 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Disponível em: http://www.escelsanet.com.br/ sitesaude/artigos_cadastrados/artigo.asp?art=732 34. Matheus LM, Mazzari CF, Mesquita RA, Oliveira J. Influência dos exercícios perineais e dos cones vaginais, associados à correção postural, no tratamento da incontinência urinária feminina. Rev Bras Fisioter. 2006; 10(4):387-92. 35. Moreno AL. Biofeedback. In: Moreno AL. Fisioterapia em uroginecologia. Barueri: Manole; 2004. 36. Santos IA. Tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária em pacientes submetidos a prostatectomia radical: revisão de literatura [monografia]. São Luís: Faculdade Santa Terezinha; 2004. 37. Rett MT, Simões JÁ, Herrmann V. Incontinência urinária de esforço em mulheres no menacme: tratamento com exercícios do assoalho pélvico associados ao biofeedback eletromiográfico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(4):228. 38. Capelinni MVMA, Riccetto CLZ, Palma PCR. Tratamento da incontinência urinária de esforço com biofeedback: análise objetiva e impacto sobre a qualidade de vida. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(4):230. 39. Freitas F, Menke CH, Rivoire WA, Passos EP. Rotinas em ginecologia. 5ª ed. Porto Alegre. Artmed; 2006. 40. Baracho E. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012. 41. Kitchen S. Eletroterapia prática baseada em evidências. São Paulo: Manole; 2003. 42. Rossella EM, Ferdeghini F, Abbiati I, Vercesi C, Farina C, Polatti F. Electrical Stimulation (ES) in the management of sexual pain disorders. J Sex Marital Ther. 2003; 29(1):103-10. 43. Antonioli RS, Simões D. Abordagem fisioterapêutica nas disfunções sexuais femininas. Rev Neurociênc. 2010; 18(2):267-74. 44. Seo TJ, Choe JH, Lee WS, Kim KH. Efficacy of functional electrical simulation-biofeedback with sexual cognitive-behavioral therapy as treatment of vaginismus. J Urol. 2005; 66(1):77-81. 45. Nappi RE, Ferdeghini F, Abbiati I, Vercesi C, Farina C, Polatti F. Electrical Stimulation (ES) in the management of sexual pain disorders. J Sex Marital Ther. 2003; 29(Suppl. 1):103-10. 46. Nagib ABL. Avaliação da sinergia da musculatura abdomino-pélvica em nulíparas com eletromiografia e biofeedback perineal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 24(4):210-5. 47. Nolasco J, Martins l, Berquo M, Sandoval RA. Atuação da cinesioterapia no fortalecimento muscular do assoalho pélvico feminino: revisão bibliográfica. Rev Digital. 2008 [acesso 2014 dez 2]; 12(117). Disponível em: http://www.efdeportes.com/efd117fortalecimento -muscular-do-assoalho-pelvico-feminino.htm 48. Grosse D, Sengler J. Reeducação perineal: concepção, realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. São Paulo: Manole; 2002. 49. Etienne AM, Waitman CM. Disfunções sexuais femininas: a fisioterapia como recurso terapêutico. São Paulo: LMP; 2006. 50. Bergeron S, Binik YM, Khalife S, Pagidas K, Glazer HI, Meana M, et al. A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy, surface electromyographic</ericarneiro@yahoo.com.br>

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Raciocínio Clínico: O Processo de Pensamento por Trás do Diagnóstico em Fisioterapia

Raciocínio Clínico em Fisioterapia: Como o Terapeuta Pensa e Decide

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O raciocínio clínico é a espinha dorsal da prática em saúde. Em outras palavras, é o processo mental que guia cada decisão do terapeuta. Este artigo explora esse conceito fundamental, essencial para um diagnóstico preciso e um tratamento eficaz.

Definição: O raciocínio clínico é um processo inferencial. Os profissionais o usam para coletar e avaliar dados. O objetivo final é fazer julgamentos sobre o diagnóstico e o manejo dos problemas do paciente [1].

Resumindo, ele representa a soma dos processos de pensamento e tomada de decisão na prática clínica [2]. Durante esse processo, o fisioterapeuta analisa múltiplas variáveis. Ele considera desde a capacidade física (executar uma tarefa em um ambiente padrão) até o desempenho (o que o paciente realmente faz em seu ambiente atual).

O terapeuta interage com o paciente e sua rede de apoio. Juntos, definem metas significativas e estratégias de manejo da saúde [3]. Todas as ações devem seguir a ética profissional.

A Importância do Raciocínio Clínico na Prática

O raciocínio clínico é integral à fisioterapia. Como conceito, parece simples. No entanto, na prática, é complexo e sujeito a erros. Seu principal objetivo é prevenir desvios e má direção no tratamento [4].

Um processo robusto é vital. Ele ajusta o nível de suspeita para patologias sérias. A forma como o terapeuta interpreta os achados influencia diretamente o caso. Consequentemente, isso afeta como os sinais de alerta (“red flags”) são ponderados [6].

O Processo: Como Funciona na Realidade?

O raciocínio deve começar no primeiro contato. O comportamento do paciente já fornece informações [5]. A coleta de dados é contínua, não terminando após a avaliação inicial.

O modelo mais comum na fisioterapia é o raciocínio hipotético-dedutivo [7]. Nele, pistas da entrevista (avaliação subjetiva) formam hipóteses iniciais. Em seguida, o exame físico (avaliação objetiva) testa essas hipóteses. Elas podem ser confirmadas ou refutadas.

A geração de hipóteses continua durante todo o tratamento. A reavaliação é parte crucial desse ciclo.

O Papel da Reflexão e do Reconhecimento de Padrões

A reflexão após cada sessão é um catalisador. Ela ajuda o terapeuta a reconhecer padrões e aprimorar seu raciocínio [4,5].

O reconhecimento de padrões é um componente importante. Contudo, é limitado em estudantes e recém-formados [4,7]. A experiência constrói um repertório mental de casos. Isso agiliza o processo.

Especialista vs. Iniciante: Uma Diferença de Processo

Existem diferenças claras entre terapeutas novatos e experientes. Um terapeuta recém-formado tem mais hipóteses potenciais em mente. Isso ocorre por falta de conhecimento consolidado e experiência em padrões [4].

Estudos mostram que o processo do especialista (com mais de 3 anos de experiência) é mais rápido e integrado. O novato (menos de 3 anos ou estudante) percorre um caminho mais longo e metódico [7]. Ambos buscam a mesma meta, mas com eficiência diferente.

O Paciente como Parte Ativa do Processo

O paciente deve ser parte integrante do raciocínio clínico. Sua participação ajuda a formular hipóteses mais precisas. Além disso, direciona a revisão dos resultados pós-intervenção [4].

Em resumo, a colaboração garante que o plano de cuidado seja relevante. Ele deve fazer sentido para a vida real do paciente.

Ferramentas e Estruturas de Apoio

Para auxiliar esse processo complexo, existem ferramentas estruturadas. Dois exemplos importantes são:

  • HOAC II (Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II): Um algoritmo que guia a tomada de decisão baseada em hipóteses.
  • CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde): Uma estrutura da OMS que integra aspectos biológicos, individuais e sociais. Ela ajuda a expandir o olhar para além da doença, focando na funcionalidade.

Em conclusão, o raciocínio clínico é dinâmico e iterativo. Ele combina ciência, ética e a arte da escuta. Dominá-lo é um caminho contínuo de aprendizado. É a base para uma prática de fisioterapia segura, eficaz e centrada no paciente.

Referências: [1] Higgs J, Jones M. (2008). [2] Edwards I et al. (2004). [3] Atkinson HL, Nixon-Cave K. (2011). [4] Jones, M. (1995). [5] Greenhalgh, S. [6] Greenhalgh, S. and Selfe, J. (2004). [7] Doody, C. and McAteer, M. (2002).

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Teste de gaveta anterior do joelho

Teste de gaveta anterior do joelho

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Propósito

Para testar a integridade do ligamento cruzado anterior (LCA) [1]

Técnica

O paciente está deitado em um pedestal com os quadris flexionados a 45 graus, os joelhos flexionados a 90 graus e os pés apoiados no pedestal. O examinador está sentado nos dedos da extremidade testada para ajudar a estabilizá-lo. O examinador segura a perna proximal, logo abaixo do platô tibial ou linha articular tibiofemoral, e tenta traduzir a parte anterior da perna. O teste é considerado positivo se houver falta de sensibilidade final ou excesso de translação anterior em relação ao lado contralateral. [2]

Evidência

Uma fonte reporta sensibilidade e especificidade como .41-.91 e .86-1.0 respectivamente, com um -LR de .09-.62 e um + LR de 5.4-8.2. [2] No entanto, uma meta-análise recente relata a sensibilidade e especificidade como .18-.92 e .78-.98, respectivamente. [5] Scholten et al concluíram que, com base na estatística do valor preditivo, não se pôde tirar conclusões sólidas sobre se o teste da gaveta anterior era bom para determinar ou descartar a presença de uma ruptura do LCA. [5] Outra pesquisa recente identificou o teste de gaveta anterior como um teste mais eficaz para identificar condições crônicas, com uma sensibilidade e especificidade de 0,92 e 0,91. [6]

A frouxidão do LCA ou a instabilidade do joelho depende das forças aplicadas ao joelho e aumenta com força maior. Estes são diferentes na investigação clínica e durante a atividade moderada ou extenuante. Portanto, o teste da gaveta anterior nem sempre pode prever a perda do LCA ou a instabilidade articular que existe durante a atividade extenuante. A frouxidão articular pode ser reduzida quando, após a lesão, a pessoa reduz seu nível de atividade. Assim, a estabilidade funcional pode ser mantida. [7]

Katz e Fingeroth [1] relataram que o teste de tração anterior do joelho tem uma acurácia diagnóstica de rupturas agudas do LCA (dentro de 2 semanas de exame) de: 22,2% de sensibilidade e> 95% de especificidade.O estudo relatou a acurácia diagnóstica de LCR subaguda / crônica rupturas (mais de 2 semanas antes do exame) é: sensibilidade de 40,9% e especificidade de 98,4%. É importante notar que neste estudo todos os exames foram realizados sob anestesia; Assim, a acurácia diagnóstica na prática clínica fisioterapêutica pode ser menor. O teste de tração anterior do joelho, apesar de amplamente utilizado, é um mau indicador diagnóstico das rupturas do LCA, principalmente no quadro agudo.

Os testes com maior probabilidade de fornecer um resultado preciso são o pivot shift ou o Lachman . [1][8]

Referências

  1. Katz JW, Fingeroth RJ. ↑ 1,01,11,2 Katz JW, Fingeroth RJ. A acurácia diagnóstica das rupturas do ligamento cruzado anterior comparando o teste de Lachman, o sinal da gaveta anterior e o teste do pivot shift nas lesões agudas e crônicas do joelho. The American Journal of Sports Medicine 1986; 14: 88-91.fckLRhttp: //ajs.sagepub.com/content/14/1/88.short (acessado em 18 de julho de 2013).
  2. Flynn TW, Cleland JA, Whitman JM. ↑ 2,02,1 Flynn TW, Cleland JA, Whitman JM. Guia do usuário para o exame musculoesquelético: fundamentos para o clínico baseado em evidências. Estados Unidos: Evidence in Motion; 2008.
  3. Physiotutors. ↑ Fisioterapeutas. Teste da gaveta anterior⎟Ruptura do ligamento cruzado anterior. Disponível em:
  4. Katie Yost. ↑ Katie Yost.
  5. Exame Físico do Joelho. Disponível em:
  6. Scholten PJPM, Opstelten W, van der Plas CG, Bijl D, Deville WLJM and Bouter LM. ↑ 5.05.1 Scholten PJPM, Opstelten W, van der Plas CG, Bijl D, Deville WLJM e Bouter LM. Exatidão dos testes de diagnóstico físico para avaliação das rupturas do ligamento cruzado anterior: uma meta-análise. J Fam Pract. 2003; 52: 689-694.
  7. Benjaminse A, Gokeler A van der Schans CP. ↑ Benjaminse A, Gokeler A van der Schans CP. Diagnóstico clínico de uma ruptura do ligamento cruzado anterior: uma meta-análise. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36 (5): 267-88.
  8. BUTLER DL, NOYES DR, GROOD ES, Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer in the human knee. ↑ MORDOMO DL, NOYES DR, GROOD ES, Restrições ligamentosas à gaveta ântero-posterior no joelho humano. um estudo biomecânico, J Bone Joint Srug Am. 1980; 62: 259-270
  9. OSTROWSKI JA, Accuracy of 3 diagnostic tests for anterior cruciate ligament tears, Journal of Athletic Training, 2006, 41(1): 120-122 ↑ OSTROWSKI JA, Exatidão de 3 testes diagnósticos para lesões do ligamento cruzado anterior, Journal of Athletic Training, 2006, 41 (1): 120-122

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Confira artigos de Reeducação Postural Global em PDF

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Confira aqui alguns Artigos sobre Reeducação Postural Global em PDF

 

EFEITOS DA REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG) SOBRE A HIPERCIFOSE TORÁCICA: UM ESTUDO DE CASO

Luana Machado Moreira, Juliana Adami Sedrez, Matias Noll, Cláudia Tarragô Candotti

Resumo

A Reeducação Postural Global (RPG) vem sendo empregada na prevenção e reabilitação de alterações posturais, principalmente desordens da coluna vertebral, mas seus efeitos ainda são pouco descritos na literatura. O objetivo do estudo foi verificar os efeitos do tratamento de RPG em um sujeito do sexo feminino com hipercifose torácica. O paciente foi submetido a 10 sessões de uma hora do método RPG. As sessões foram compostas por duas posturas: postura “rã no chão de braços abertos” e postura “em pé contra a parede”. Os dados foram coletados com o instrumento flexicurva antes do início do tratamento (pré-teste), antes e após cada sessão de tratamento, e uma semana após a última sessão do tratamento (pós-teste), sendo obtidos os ângulos das curvaturas da coluna vertebral. Para verificar se houveram diferenças entre as avaliações antes e após cada sessão, foi realizada a média das avaliações antes e após cada sessão, e comparadas a partir do teste de Wilcoxon. As análises foram realizadas no software SPSS 17.0 (a=0,05). Os resultados do presente estudo demonstraram que o tratamento de RPG foi eficaz, em média, após cada sessão de tratamento, na diminuição imediata da hipercifose torácica (p<0,016). Verificou-se também que o tratamento de RPG de 10 semanas foi eficaz na diminuição da hipercifose torácica, ou seja, redução do ângulo da cifose torácica de 53,9º para 49º. Conclui-se que a RPG apresentou efeito agudo de redução da hipercifose torácica no caso estudado, após cada sessão de tratamento e pós 10 semanas de intervenção.

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Efeitos da reeducação postural global e do isostretching em pacientes com lombalgia crônica não-específica: ensaio clínico aleatório

Introdução:

A lombalgia é uma das mais prevalentes disfunções musculoesqueléticas, porém pouco se sabe sobre os métodos posturais no seu tratamento.

Objetivo:

Analisar as alterações de força muscular, flexibilidade, função e dor em pacientes com lombalgia crônica submetidos à Reeducação Postural Global (RPG) e Isostretching.

Métodos:

Trinta e nove pacientes com idade entre 40 e 59 anos foram avaliados antes e após os protocolos de tratamento quanto à flexibilidade pelo teste Sentar e alcançar, força muscular, capacidade funcional pelo Questionário Rolland-Morris e intensidade da dor pela Escala Visual Analógica. A amostra foi aleatorizada em dois grupos (1-RPG; 2-Isostretching), sendo todos tratados individualmente através de 12 sessões de 45 minutos, duas vezes por semana.

Resultados:

Foi observada mediana de redução na intensidade da dor de 28 mm no grupo 1 e de 32 mm no grupo 2; e melhora mediana na capacidade funcional no grupo 1 de 8,5 pontos e de 7 pontos no grupo 2 (p < 0,05). Observou-se mediana de melhora de 7 repetições na força muscular extensora de tronco no grupo 1 e no grupo 2; na Dinamometria de 10 kg/f no grupo 1 e de 12,5 kg/f no grupo 2; de 10 repetições da força abdominal no grupo 1 e 4 repetições no grupo 2 (p < 0,05). No teste Sentar e Alcançar o grupo 1 obteve aumento médio de 3 cm e o grupo 2 de 1,6 cm (p < 0,05).

Conclusão:

Ambos os grupos foram efetivos na melhora de força muscular, flexibilidade, da dor e da capacidade funcional.

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Influência da reeducação postural global na postura, satisfação corporal e qualidade de vida após abdominoplastia: relato de caso

Oliveira, Thalita de; Tascheti, Thauana Garóffalo; Mendonça, Adriana Clemente.
Conscientiae saúde (Impr.); 14(3): 471-476, 30 set. 2015.
Artigo em Português | LILACS-Express | ID: biblio-2093

Resumo

Introdução:

Após abdominoplastia podem ocorrer alterações posturais e a Reeducação Postural Global (RPG) pode ser uma opção de tratamento.

Objetivo:

Avaliar a influência da RPG sobre postura, satisfação corporal e qualidade de vida pós-abdominoplastia.

Método:

Realizou-se avaliação fisioterapêutica pré e pós-intervenção, com registro fotográfico para análise da postura pelo Software de Avaliação Postural (SAPO), coleta do questionário de satisfação corporal (Body Shape Questionaire- BSQ) e do questionário de qualidade de vida utilizando o WHOQOL-BREF. Dez sessões de RPG foram realizadas uma vez por semana, com duração aproximada de 60 minutos cada sessão.

Resultados:

Houve melhora da protusão do ombro e da inclinação lateral da cabeça, discreta diminuição na anteriorização e elevação da caixa torácica, aumento da cifose torácica e da anteversão pélvica, sem alteração de satisfação corporal e qualidade de vida. Conclusão: A intervenção com RPG exerceu discreta influência sobre a postura e não interferiu na satisfação corporal e na qualidade de vida.

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Tratamento para escoliose pelo método de reeducação postural global (RPG) em deficientes visuais totais: série de casos / Treatment of scoliosis by global postural reeducation (GPR) in totally visually impaired individuals: a case series

Tavares, Graziela Morgana Silva; Santo, Caroline Cunha do Espírito; Parizotto, Patrícia; Sperandio, Fabiana Flores; Santos, Gilmar Moraes.
Sci. med. (Porto Alegre, Online); 25(3): ID21172, jul.-set.2015.
Artigo em Português | LILACS-Express | ID: biblio-832229
Resumo

OBJETIVOS:

Avaliar a magnitude da escoliose em adultos jovens com deficiência visual total antes e após o tratamento por Reeducação Postural Global (RPG).

MÉTODOS:

Foram selecionados intencionalmente sujeitos com deficiência visual total, vinculados a uma instituição educacional para portadores de deficiência visual na grande Florianópolis, estado de Santa Catarina, com idade entre 18 a 40 anos, capacidade de ficar em pé de forma independente e presença de gibosidade ao exame físico. Foram excluídos indivíduos com distúrbios vestibulares, grávidas, diabéticos e amputados. Os dados radiológicos foram coletados em um serviço de referência em exames de imagem no estado de Santa Catarina antes e após oito sessões de RPG. Os dados foram analisados por meio da estatística descritiva e teste t de Student para amostra pareada.

RESULTADOS:

A amostra inicial foi composta por nove indivíduos, entretanto houve perda amostral de três sujeitos devido a desistência, suspeita de gravidez e mudança de residência, ficando a amostra final composta por seis indivíduos, quatro do gênero masculino e dois do gênero feminino, com média de idade de 34,66±4,27 anos. Os resultados evidenciaram que após oito sessões pelo método de RPG o ângulo de Cobb reduziu em quatro sujeitos, manteve-se em um e aumentou em um. Entretanto, considerando-se as médias dos ângulos de Cobb pré e pós tratamento dos seis participantes, não houve diferença estatisticamente significativa. A média dos ângulos de Cobb pré-tratamento foi 8,91º±4,52º e a média pós-tratamento foi 5,83º±4,52º (p=0,16).

CONCLUSÕES:

No presente estudo, o método de RPG, após oito sessões, não alterou a magnitude média da curva escoliótica dos seis indivíduos com deficiência visual total. No entanto, na maioria dos indivíduos (quatro entre os seis) houve redução no valor do ângulo de Cobb.

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Quiropraxia para o tratamento da dor ciática

Quiropraxia para o tratamento da dor ciática

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Quiropraxia para o tratamento da dor ciática:

A dor ciática é um sintoma de um problema com o nervo ciático, que é um grande nervo que vai do menor de volta para baixo a parte de trás de cada perna. O nervo ciático controla os músculos na parte de trás do seu joelho e perna e proporciona sensação à parte de trás da coxa; a sola do seu pé e parte de sua perna. Quando sofrem de dor ciática, você tem dor, dormência, fraqueza ou formigamento. Ciática muitas vezes pode começar na parte inferior das costas e estender para baixo da perna, pé, ou em alguns casos, até mesmo para os dedos. Ciática é geralmente em apenas um lado do corpo.

A Quiropraxia para o tratamento da ciatalgia é uma das técnicas mais aceitas e amplamente praticadas para condições de dor lombar. A Quiropraxia centra seu tratamento nas costas e coluna vertebral. Um paciente pode considerar ir ao Fisioterapeuta para o tratamento da ciatalgia  profissionais de fisioterapia oferecem terapias não invasivas livre de drogas e para tratar a dor ciática. A quiropraxia envolve a crença de que o corpo tem o potencial de curar a si mesmo. Vários métodos, incluindo aconselhamento nutricional, tratamento de TENS, massagem terapêutica e exercícios para ciatalgia pode ser aplicado.

Antes de iniciar o tratamento o fisioterapeuta quiroprático faz perguntas sobre o histórico médico do paciente, realiza um exame físico e pode pedir um raio-x ou outro estudo de imagem, como uma ressonância magnética. Um exame detalhado faz parte da boa tratamento. Quiropraxia pode utilizar uma variedade de modalidades de tratamento, mas concentra-se principalmente sobre o uso de manipulação da coluna vertebral manuais específicos também chamados de quiroprática ou ajustes. A teoria da medicina quiroprática afirma que, para que o corpo seja otimizado para a saúde, as vias neurológicas deve permanecer aberto e sem impedimentos. Muitos praticantes de quiropraxia também pode usar várias outras formas de tratamento complementar, incluindo aconselhamento nutricional, tratamento de TENS, massagem terapêutica e exercícios para ciática. O plano de tratamento quiroprático geralmente inclui:

1. Ice / terapia fria: Esta técnica de tratamento utiliza gelo ou um pacote de frio para ajudar a reduzir a inflamação, para controlar a dor ciática.

2. manipulação da coluna vertebral (Ajustes): técnicas de manipulação da coluna vertebral são utilizados pelos praticantes de quiropraxia para realinhar a coluna vertebral. Partes da espinha desalinhadas pode causar inflamação, dor, espasmos musculares, e alguns outros sintomas de dor ciática. A manipulação da coluna ajuda a reduzir a irritabilidade nervosa. Isto também é chamado ajuste de quiroprática.

3. TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea): Este método utiliza uma unidade de TENS que transmite uma corrente elétrica indolor de nervos através da pele para ajudar a controlar a dor. pedaços de eletrodos pequenos são posicionados sobre ou perto da área dolorosa. Embora o equipamento utilizado no TENS , muitos pacientes são dados apenas uma pequena unidade portátil que pode ser ligado ao cinto. TENS ajuda no alívio de espasmos musculares, rigidez, e ajuda a melhorar a mobilidade e controle da dor por avisar o organismo a produzir endorfinas, que são analgésicos naturais do corpo.

4. O ultra-som: O tratamento pode também envolver um ultra-som que ao aumentar a circulação de sangue ajuda a reduzir os espasmos musculares, cólicas, inchaço, rigidez e dor. Ele é feito enviando ondas sonoras profundamente nos tecidos musculares, criando um calor suave que melhora a circulação e cura.

Quiropraxia para o tratamento da dor ciática

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Disfunção da articulação temporomandibular

Disfunção da articulação temporomandibular

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Disfunção da articulação temporomandibular

A articulação temporomandibular  é onde o maxilar inferior (mandíbula) é anexado ao crânio. Esta é a articulação que permite que você abrir e fechar sua mandíbula. Há uma placa de amortecimento entre as duas partes da articulação (semelhante à dos discos da coluna vertebral). Um grupo de músculos especializados também controlar o movimento da articulação. Dor e mau funcionamento deste articulação pode causar problemas para comer e falar e uma certa dificuldade para dormir.

Sinais e sintomas

  • Dor na articulação temporomandibular em um ou ambos os lados
  • Uma dor de cabeça
  • De dor no pescoço
  • Ardor, dor tiro, dor facial como choques elétricos
  • Dormência ou formigamento em torno da mandíbula
  • Dor para mastigar
  • A quebra ou travamento da mandíbula
  • A diminuição da gama de movimento (quer através da abertura da boca, ou movendo-se a mandíbula de um lado para o outro)
  • A mudança na forma como os dentes superiores e os inferiores se encaixam

causas

Há um número de razões para apresentando os sintomas de uma disfunção da articulação temporomandibular. Na verdade, existem três grupos principais, embora muitos pacientes têm dois ou três destes sintomas ao mesmo tempo:

  • dor miofascial
  • problemas estruturais
  • osteoartrite
  • doença congênita

dor miofascial

Mudanças na músculos da mandíbula causar dor e muda a função. Este tipo de dor é semelhante à da fibromialgia, e os dois problemas muitas vezes passam juntos. Nós não sabemos o que lhes causa, ainda que muitas vezes ocorrem depois de um trauma da colisão de um veículo, especialmente quando isso resulta em “Whiplash”. Muitas vezes, esses pacientes foram utilizados para apertar a mandíbula ou ranger os dentes – mas às vezes os sintomas aparecem sem qualquer razão óbvia.

Os problemas estruturais

Às vezes, um disco é movido, a articulação é deslocada ou ossos quebrados, o que ocorre mais frequentemente após um trauma grave, como um grande acidente de carro.

A desordem degenerativa

Osteoartrite pode aparecer nesta articulação, da mesma forma que pode afetar outras articulações do seu corpo. Pode ocorrer em qualquer idade, embora seja mais provável que ocorra quando a articulação tenha sido ferido, de qualquer maneira.

doenças congênitas

Algumas síndromes pode causar deformidades faciais que afetam a articulação.

 

testes de diagnóstico

Nós realmente não sabemos a melhor maneira de diagnosticar a disfunção da articulação temporomandibular. Como descrever seus sintomas e os resultados do exame físico da mandíbula, pescoço e ombros por um médico ou um fisioterapeuta é, provavelmente, as partes mais importantes do seu diagnóstico. Alguns testes podem ser realizados como um raio-X para garantir que não há nenhuma fratura ou outro problema do osso maxilar.

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abordagem de tratamento

Às vezes, a dor vai diminuir o uso de soluções simples como comer alimentos mais leves por um tempo ou aplicar gelo ou calor nas articulações dolorosas. Quando a dor se torna mais persistente ou mais debilitante, os tratamentos mais invasivos podem ser necessárias. Não há nenhuma evidência clara para nos dizer qual é o melhor tratamento. No entanto, a maioria dos especialistas recomendam tratamentos que não causam mudanças irreversíveis aos dentes ou função de mordida (por exemplo, evitar a cirurgia, sempre que possível).

talas

talas são muitas vezes utilizados para estabilizar a mandíbula para os problemas da ATM. Deve-se usá-los apenas por um período limitado de tempo, e elas nunca devem causar mudanças permanentes na função de mordida. Elas são projetadas para aliviar os sintomas da ATM (não cura); portanto, elas nunca devem causar ou aumentar a dor.

terapias não-medicamentosas

Há uma ligação importante entre dor no pescoço e a DTM, portanto, o reforço ou esticar os nervos do pescoço também é importante. Alguns fisioterapeutas especializados no tratamento de ATM. Eles podem prescrever exercícios para fortalecer os músculos ao redor da mandíbula. Alguns pacientes encontram os seguintes tratamentos também útil:

  • estimulação intramuscular (IMS)
  • acupuntura
  • biofeedback
  • A terapia nutricional
  • TENS

terapias não-medicamentosas

Estudos tem demonstrado que terapias não-medicamentosas podem ajudar a reduzir a dor e melhorar a dor. Eles incluem:

  • relaxamento
  • meditação
  • terapia cognitivo-comportamental

Estas estratégias de auto-gestão pode ajudá-lo a melhorar a sua função para que você possa fazer mais, aproveitar a vida mais.

drogas

Os medicamentos são, por vezes, útil para reduzir a dor, melhorar o sono e ajudar a trabalhar melhor. Estes podem incluir medicamentos anti-inflamatórios e opioides fracos. Alguns medicamentos que são boas para o tratamento da fibromialgia são também para dor na ATM. Eles incluem:

  • antidepressivos tricíclicos
  • A gabapentina ou pregabalina
  • Tramadol ou outros medicamentos similares aos opiáceos
  • inibidores seletivos da receptação de serotonina, noradrenalina

Botox (botulínica tipo antitoxina A) foi por vezes utilizado para tratar a disfunção da ATM. É o objeto de intensa pesquisa e pode ser útil para algumas pessoas. É no entanto tenha sido oficialmente aprovado para tratar a disfunção da ATM. Às vezes você pode injetar uma combinação de anestésicos locais e esteroides na articulação.

Cirurgia ou talas

Cirurgia ou talas que alterar permanentemente a função de mordida estão disponíveis em vários centros. Eles são adequados para um pequeno número de pacientes que sofrem de disfunção da ATM. No entanto, nenhum estudo de longo prazo avalia a utilidade e segurança destas abordagens; eles podem agravar a dor, então eles devem ser tratados com cautela. Atualmente realiza pesquisas sobre como criar técnicas invasivas que são muito eficazes, sendo o menos provável de causar danos.

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VPPB: sintomas, diagnóstico e tratamento da vertigem posicional

VPPB: sintomas, diagnóstico e tratamento da vertigem posicional

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VPPB: sintomas, diagnóstico e tratamento da vertigem posicional

A vertigem posicional paroxística benigna, conhecida pela sigla VPPB, é uma alteração do ouvido interno caracterizada por episódios breves de vertigem provocados por determinadas mudanças na posição da cabeça.

A pessoa pode sentir que o ambiente está girando ao se deitar, levantar-se, virar na cama, olhar para cima ou inclinar a cabeça para frente. Embora cada episódio geralmente dure menos de um minuto, os sintomas podem causar insegurança, náusea, desequilíbrio e medo de cair.

A VPPB está entre as causas mais frequentes de vertigem periférica. Ela pode desaparecer espontaneamente, mas também pode persistir ou retornar após um tratamento inicialmente bem-sucedido.

O diagnóstico correto é importante porque existem manobras específicas capazes de reposicionar as partículas do ouvido interno responsáveis pelos sintomas. Entretanto, nem toda tontura provocada por movimento é VPPB, e algumas apresentações exigem investigação médica.

Como funciona o equilíbrio no ouvido interno?

O ouvido interno contém estruturas relacionadas à audição e ao equilíbrio. A cóclea participa da audição, enquanto o sistema vestibular informa ao cérebro a posição e os movimentos da cabeça.

Esse sistema inclui o utrículo, o sáculo e três canais semicirculares em cada ouvido:

  • Canal anterior;
  • Canal posterior;
  • Canal horizontal ou lateral.

Os canais semicirculares ficam posicionados em planos diferentes e detectam movimentos de rotação da cabeça. Dentro deles existe um líquido chamado endolinfa.

Quando a cabeça se movimenta, a endolinfa se desloca e estimula receptores sensoriais. Essas informações são enviadas ao cérebro e combinadas com sinais provenientes da visão, músculos e articulações.

O utrículo e o sáculo possuem pequenos cristais de carbonato de cálcio chamados otocônias. Em condições normais, essas partículas permanecem aderidas a uma membrana especializada e ajudam na percepção da gravidade e das acelerações lineares.

O que provoca a VPPB?

A VPPB ocorre quando algumas otocônias se desprendem e entram indevidamente em um canal semicircular.

Ao mudar a posição da cabeça, essas partículas alteram o movimento da endolinfa. O cérebro recebe então um sinal vestibular que não corresponde adequadamente às informações visuais e corporais. Essa incompatibilidade produz vertigem e movimentos involuntários dos olhos, chamados de nistagmo.

Existem dois mecanismos principais:

Canalitíase

Na canalitíase, as partículas permanecem livres dentro do canal. Quando a cabeça muda de posição, elas se deslocam por alguns segundos e movimentam a endolinfa.

Por isso, os sintomas costumam surgir após uma breve latência, durar pouco tempo e diminuir quando as partículas param de se mover.

Cupulolitíase

Na cupulolitíase, as partículas ficam aderidas à cúpula, estrutura sensorial localizada na região ampliada do canal. Essa condição pode produzir resposta mais persistente enquanto a cabeça permanece na posição provocadora.

A diferenciação depende do padrão e da duração do nistagmo. Ela deve ser feita por profissional com treinamento em avaliação vestibular.

Quais canais podem ser afetados?

O canal posterior é o mais frequentemente envolvido. O canal horizontal também pode ser afetado e apresenta um padrão diferente de vertigem e nistagmo.

O comprometimento do canal anterior é menos comum. Algumas pessoas podem apresentar envolvimento de mais de um canal ou dos dois ouvidos.

Identificar corretamente o canal e o lado afetado é fundamental, pois a escolha da manobra terapêutica depende dessas informações. Fazer uma manobra inadequada pode não resolver os sintomas e, em algumas situações, deslocar as partículas para outro canal.

Quais são as causas?

Em muitos pacientes, não é possível identificar uma causa específica. Nesses casos, a VPPB é considerada idiopática.

Entre as situações associadas estão:

  • Envelhecimento;
  • Traumatismo craniano;
  • Cirurgias ou períodos prolongados de imobilização;
  • Doenças do ouvido interno;
  • Neurite vestibular;
  • Enxaqueca;
  • Osteoporose ou deficiência de vitamina D;
  • Episódios anteriores de VPPB.

A ocorrência aumenta com a idade, mas a condição também pode afetar adultos jovens, especialmente após um traumatismo craniano.

Sintomas da VPPB

O sintoma mais característico é a vertigem breve desencadeada por uma mudança na posição da cabeça. A pessoa pode descrever que o quarto gira, que está caindo ou que o próprio corpo está se movimentando.

Os sintomas podem aparecer ao:

  • Virar-se na cama;
  • Deitar ou levantar;
  • Olhar para cima;
  • Inclinar-se para amarrar o calçado;
  • Lavar o cabelo;
  • Buscar um objeto em uma prateleira alta;
  • Realizar determinados exercícios;
  • Movimentar rapidamente a cabeça.

Além da vertigem, podem ocorrer:

  • Náusea;
  • Desequilíbrio;
  • Insegurança para caminhar;
  • Visão borrada durante a crise;
  • Nistagmo;
  • Sensação residual de instabilidade;
  • Medo de realizar movimentos;
  • Redução das atividades cotidianas.

A VPPB típica não costuma provocar perda auditiva, desmaio, fraqueza muscular, alteração persistente da fala ou perda de sensibilidade.

Quando a tontura exige atendimento urgente?

Nem toda vertigem é causada por uma alteração benigna no ouvido interno. A avaliação de urgência é especialmente importante quando a tontura surge acompanhada de:

  • Fraqueza ou dormência em um lado do corpo;
  • Dificuldade para falar;
  • Assimetria facial;
  • Visão dupla persistente;
  • Dor de cabeça súbita e muito intensa;
  • Desmaio;
  • Dor no peito;
  • Incapacidade de permanecer em pé;
  • Perda importante de coordenação;
  • Perda auditiva súbita;
  • Febre ou rigidez de nuca;
  • Traumatismo craniano importante;
  • Nistagmo incompatível com um padrão vestibular periférico.

Esses sinais podem indicar condições neurológicas, cardiovasculares ou otológicas que precisam de investigação imediata.

Como é realizado o diagnóstico?

O diagnóstico começa com uma entrevista detalhada. O profissional investiga a duração, frequência, intensidade e os movimentos que provocam os sintomas.

Também é importante perguntar sobre perda auditiva, zumbido, dor de cabeça, alterações neurológicas, uso de medicamentos, quedas e histórico de trauma.

A história clínica pode levantar a suspeita de VPPB, mas o diagnóstico geralmente precisa ser confirmado por uma manobra posicional que provoque o padrão esperado de vertigem e nistagmo.

A diretriz clínica da Academia Americana de Otorrinolaringologia recomenda a utilização de manobras posicionais e desencoraja exames de imagem quando o paciente apresenta critérios típicos de VPPB e não possui sinais adicionais que justifiquem investigação. Diretriz clínica para VPPB.

Manobra de Dix-Hallpike

A manobra de Dix-Hallpike é o principal procedimento utilizado para investigar VPPB do canal posterior.

O profissional movimenta o paciente de uma posição sentada para uma posição deitada, mantendo a cabeça rodada e levemente estendida. Durante o teste, observa os olhos e pergunta sobre a sensação de vertigem.

Um resultado compatível apresenta vertigem acompanhada de um padrão característico de nistagmo. A direção dos movimentos oculares ajuda a identificar o ouvido e o canal envolvidos.

Um teste negativo não exclui todas as formas de VPPB. Os sintomas podem variar, o canal horizontal pode estar envolvido ou a resposta pode não aparecer naquela avaliação.

A manobra exige cuidado em pessoas com limitações cervicais, problemas vasculares, cirurgia recente, instabilidade do pescoço ou dificuldade para realizar mudanças rápidas de posição.

Teste de rotação da cabeça em decúbito

Quando existe suspeita de VPPB do canal horizontal, utiliza-se o teste de rotação da cabeça em decúbito, também conhecido como supine roll test.

Com o paciente deitado, a cabeça é girada para cada lado enquanto o examinador observa o nistagmo. A direção e a intensidade da resposta ajudam a diferenciar os padrões geotrópico e apogeotrópico e a estimar o lado envolvido.

Essa interpretação pode ser complexa. A presença de nistagmo horizontal não deve ser avaliada apenas pela intensidade subjetiva da tontura.

São necessários exames de imagem?

Exames de imagem geralmente não são necessários quando a história e as manobras posicionais apresentam um padrão típico de VPPB e não existem sinais de outra condição.

Ressonância magnética, tomografia ou outros exames podem ser indicados quando:

  • O padrão é atípico;
  • Existem sinais neurológicos;
  • O nistagmo não corresponde ao esperado;
  • O tratamento não produz a resposta prevista;
  • Há perda auditiva ou outros sintomas associados;
  • O profissional suspeita de uma causa central.

As próprias partículas responsáveis pela VPPB normalmente não são visualizadas nos exames convencionais.

Tratamento com manobras de reposicionamento

O tratamento de primeira escolha é composto por manobras de reposicionamento. Elas utilizam movimentos sequenciais da cabeça e do corpo para conduzir as partículas para fora do canal afetado.

Para a VPPB do canal posterior, a manobra de Epley é uma das mais utilizadas. A manobra de Semont pode ser considerada em determinadas situações. Para o canal horizontal, são necessárias outras sequências, escolhidas conforme o padrão identificado.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de que a manobra de Epley é segura e eficaz no tratamento da VPPB do canal posterior, embora grande parte dos estudos tenha apresentado amostras pequenas e acompanhamento curto. Revisão sobre a manobra de Epley.

As manobras podem provocar temporariamente vertigem, náusea e sensação de desequilíbrio. Pessoas com problemas importantes na coluna cervical, restrições vasculares ou determinadas condições clínicas precisam de adaptações.

É possível fazer a manobra em casa?

Alguns pacientes podem receber orientação para repetir uma manobra em casa quando o diagnóstico, o lado e o canal afetado já foram confirmados.

Não é recomendável escolher uma manobra apenas com base em vídeos da internet. Sintomas semelhantes podem ter outras causas, e técnicas diferentes são necessárias para canais distintos.

A primeira avaliação deve ser realizada por médico, fisioterapeuta vestibular, fonoaudiólogo especializado ou outro profissional devidamente habilitado.

Medicamentos tratam a causa?

Medicamentos para náusea ou supressão vestibular podem ser considerados em situações específicas para alívio temporário, mas não reposicionam as partículas e não corrigem o mecanismo da VPPB.

O uso rotineiro e prolongado de supressores vestibulares não é recomendado para tratar uma VPPB típica. Além de não remover a causa mecânica, alguns medicamentos podem provocar sonolência e aumentar o risco de quedas.

VPPB e risco de quedas

Durante e após os episódios, algumas pessoas apresentam instabilidade residual. Em idosos, isso pode se somar a fraqueza, alterações visuais, neuropatias, uso de medicamentos e problemas de equilíbrio já existentes.

O medo de provocar a vertigem também pode levar à restrição de movimentos e redução das atividades. Com o tempo, essa estratégia pode contribuir para perda de condicionamento e maior insegurança.

Além das manobras de reposicionamento, alguns pacientes podem necessitar de exercícios vestibulares, treinamento de equilíbrio, fortalecimento, orientação ambiental e avaliação do risco de quedas.

A VPPB pode voltar?

A recorrência é possível mesmo após um tratamento bem-sucedido. O retorno dos sintomas não significa necessariamente que a primeira intervenção foi realizada incorretamente.

Quando a vertigem reaparece, o canal e o lado afetado devem ser reavaliados. O padrão pode ser diferente do episódio anterior.

Uma nova avaliação também é necessária quando os sintomas mudam, tornam-se contínuos ou aparecem acompanhados de sinais que não faziam parte do quadro inicial.

Conclusão

A vertigem posicional paroxística benigna é uma condição do ouvido interno causada pelo deslocamento de partículas para os canais semicirculares. Ela provoca episódios breves de vertigem relacionados a movimentos da cabeça.

O diagnóstico é realizado pela história clínica e por manobras posicionais, como Dix-Hallpike e o teste de rotação em decúbito. O tratamento utiliza manobras de reposicionamento escolhidas de acordo com o canal e o lado envolvidos.

Embora a VPPB seja tratável, outras doenças podem produzir sintomas semelhantes. Por isso, a avaliação profissional e a identificação de sinais de alerta são essenciais.

Aviso: este conteúdo possui finalidade educativa e não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.

Teste de Lachman

Teste de Lachman

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

O teste de Lachman é um exame clínico fundamental na avaliação da integridade do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho. Trata-se de um teste de movimento acessório passivo, projetado para identificar instabilidade no plano sagital. Sua aplicação é amplamente difundida entre fisioterapeutas e ortopedistas, especialmente em contextos de trauma agudo ou suspeita de lesão ligamentar.

Propósito do teste de Lachman

O principal objetivo do teste de Lachman é verificar a integridade do LCA, estrutura essencial para a estabilidade anterior do joelho. Durante o exame, o profissional avalia a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, buscando identificar qualquer frouxidão anormal que indique ruptura ligamentar. O teste é especialmente útil em lesões agudas, quando a proteção muscular pode mascarar outros testes, como o da gaveta anterior.

Como é realizada a técnica do teste de Lachman

A execução correta do teste de Lachman é crucial para a obtenção de resultados confiáveis. O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal (deitado de costas) sobre a maca, com o joelho flexionado entre 20 e 30 graus. Essa angulação relaxa as estruturas capsulares e minimiza a interferência dos meniscos, permitindo uma avaliação mais precisa do LCA. Além disso, recomenda-se uma leve rotação externa da perna, conforme orientações de manuais de exame físico.

O examinador posiciona uma das mãos na face posterior da tíbia proximal, com o polegar apoiado sobre a tuberosidade da tíbia, e a outra mão na face anterior da coxa do paciente, estabilizando o fêmur. A partir dessa posição, aplica-se uma força no sentido anterior sobre a tíbia, enquanto se mantém o fêmur fixo. Em um joelho com LCA íntegro, percebe-se uma “sensação de firmeza final” (end-feel firme), que indica a contenção do movimento pelo ligamento.

Interpretação dos resultados do teste de Lachman

A interpretação do teste baseia-se na quantidade de translação anterior da tíbia e na qualidade da sensação final. Um teste é considerado positivo quando há translação anterior excessiva associada a uma sensação final macia ou mole, sugerindo ruptura do LCA. Parâmetros quantitativos incluem:

  • Diferença superior a aproximadamente 2 mm de translação anterior em comparação com o joelho contralateral não lesionado;
  • Translação anterior total igual ou superior a 10 mm.

Para uma medição mais objetiva, pode-se utilizar o artrômetro KT-1000, que quantifica o deslocamento em milímetros. Contudo, na prática clínica, a avaliação manual comparativa é frequentemente suficiente para a tomada de decisão.

Evidências sobre a acurácia do teste de Lachman

Estudos clássicos, como o de Katz e Fingeroth, fornecem dados importantes sobre a acurácia diagnóstica do teste. Em rupturas agudas do LCA (exame realizado dentro de duas semanas da lesão), o teste de Lachman apresentou sensibilidade de 77,7% e especificidade superior a 95%. Para lesões subagudas ou crônicas (mais de duas semanas), a sensibilidade foi de 84,6%, mantendo especificidade acima de 95%. É relevante notar que esses resultados foram obtidos com pacientes sob anestesia, o que pode reduzir a acurácia na prática fisioterapêutica cotidiana, devido à presença de dor e defesa muscular.

Outros testes especiais utilizados para avaliar o LCA incluem o teste da gaveta anterior e o teste do pivot shift. Cada um possui indicações e limitações específicas, e a combinação deles pode aumentar a confiabilidade diagnóstica.

Aplicações clínicas e contexto profissional

O teste de Lachman é uma ferramenta essencial no arsenal do fisioterapeuta, especialmente em triagens iniciais de lesões de joelho. Sua aplicação não se restringe ao diagnóstico; ela orienta a elaboração de planos de tratamento, a decisão sobre a necessidade de exames de imagem e o encaminhamento para especialistas. Em programas de reabilitação, a repetição do teste pode auxiliar no monitoramento da estabilidade ligamentar ao longo do tempo.

Para profissionais que desejam aprofundar seus conhecimentos em avaliação e tratamento de disfunções musculoesqueléticas, o Curso Reabilitação Funcional da Coluna Vertebral oferece uma formação abrangente, com ênfase em raciocínio clínico e técnicas manuais.

Conclusão

O teste de Lachman permanece como um dos métodos mais confiáveis para a avaliação clínica do LCA, combinando simplicidade técnica com boa acurácia diagnóstica. Seu domínio é indispensável para fisioterapeutas que atuam na área traumato-ortopédica, contribuindo para uma abordagem mais segura e eficaz no manejo de lesões do joelho.

Perguntas frequentes

Qual é o propósito do teste de Lachman?

O teste de Lachman é um teste de movimento acessório passivo do joelho realizado para identificar a integridade do ligamento cruzado anterior (LCA), avaliando a instabilidade no plano sagital.

Como é realizada a técnica do teste de Lachman?

O paciente fica deitado de costas, com o joelho em cerca de 20 a 30 graus de flexão e a perna levemente rotacionada externamente. O examinador coloca uma mão atrás da tíbia e a outra na coxa, com o polegar na tuberosidade da tíbia, e puxa a tíbia anteriormente para avaliar a translação.

O que indica um teste de Lachman positivo?

Um teste positivo é indicado por translação anterior da tíbia associada a uma sensação final macia ou mole. Mais de 2 mm de translação anterior em comparação com o joelho não acometido ou 10 mm de translação total sugerem ruptura do LCA.

Qual é a acurácia diagnóstica do teste de Lachman?

Segundo Katz e Fingeroth, o teste de Lachman tem sensibilidade de 77,7% e especificidade superior a 95% para rupturas agudas do LCA. Para lesões subagudas/crônicas, a sensibilidade é de 84,6% e a especificidade permanece acima de 95%.