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O que é o sistema modulador descendente da dor?

A modulação “de cima para baixo” da dor está em evidência desde os primeiros trabalhos de Sherrington ^[1]  mostrando que os reflexos nociceptivos foram aprimorados após a transecção da medula espinhal. Isso foi elaborado por Fields ^[2]  e Milan ^[3]  que, com base em observações na década de 1960 de que a estimulação elétrica da área da substância cinzenta periaquedutal (PAG) pode produzir analgesia, demonstrada através de estudos eletrofisiológicos e farmacológicos que a descendente influencia na nociceptiva espinhal processamento envolve o PAG e a medula ventromedial rostral (RVM).

O trabalho de Hadjipavlou et al ^[4]  usou estudos funcionais e anatômicos para vincular o sistema modulador descendente da dor do tronco cerebral (onde residem o PAG e o RVM) a várias áreas cerebrais de nível superior, incluindo; regiões cíngulofrontais, as amígdalas e o hipotálamo (figura 3 ^[5] ). Isso pode ajudar de alguma forma a explicar o papel que as emoções e a cognição têm no processamento de informações nociceptivas.

Sustentando o sistema modulador descendente da dor está o sistema opoide endógeno ^[6]  e de acordo com Willer ^[7]  este sistema pode ser ativado por uma variedade de estados reflexos e cognitivamente desencadeados. No nível da medula espinhal (corno dorsal), o sistema opióide causa inibição da substância P da estimulação mecânica nociva periférica ^[8]  via liberação de noradrenalina do PAG dorsalateral (dPAG) e estímulos nociceptivos térmicos via liberação de serotonina do PAG ventrolateral (vPAG) ^[9] .

Por que o sistema é útil?

Evidências de mecanismos modulatórios da dor foram registradas pela primeira vez por Beecher ^[10] . Beecher, um médico que serviu o Exército dos EUA durante a Segunda Guerra Mundial, observou que três quartos dos soldados gravemente feridos relataram nenhuma dor a apenas moderada e não precisaram de medicação para alívio da dor. De acordo com seu relatório, os homens estavam alertas e receptivos e os ferimentos não eram triviais, incluindo fraturas expostas e feridas penetrantes. Isso o levou à conclusão de que “emoções fortes” bloqueiam a dor. Isso se opõe claramente à visão cartesiana clássica, onde a dor era considerada um sistema conectado que transmitia passivamente entradas nocivas ao cérebro. Agora é geralmente aceito que a experiência da dor não depende apenas de estímulos nocivos, mas muitas variáveis ​​interagem com a experiência, incluindo memória, humor, ambiente, atenção e expectativa. Em última análise, isso significa que a dor resultante experimentada com a mesma entrada sensorial pode variar consideravelmente ^[11] . É trabalho do cérebro pesar todas as informações e decidir se criar dor é a resposta mais apropriada. Isso fornece uma função de sobrevivência necessária, pois permite que a experiência da dor seja alterada de acordo com a situação, em vez de a dor sempre dominar ^[11] .

Como isso pode ajudar os fisioterapeutas?

O conhecimento do sistema modulador descendente da dor e seus componentes pode auxiliar os fisioterapeutas de várias maneiras. Em primeiro lugar, ajuda os fisioterapeutas a explicar por que a quantidade de dor que um paciente está sentindo não está necessariamente relacionada à quantidade de dano tecidual que sofreu ^[10] . Os fisioterapeutas podem educar  seus pacientes sobre o papel do sistema modulador descendente da dor e como o sistema nervoso central pondera todas as informações antes de decidir se uma experiência de dor é a ação mais apropriada para a sobrevivência. A educação em neurociência tem se mostrado eficaz em vários estudos ^{[12] [13] [14] [15] [16] [17]} .

Em segundo lugar, o conhecimento da anatomia (consulte a seção “qual é o sistema modulador descendente da dor”) envolvida no sistema modulador descendente da dor pode ajudar os fisioterapeutas a utilizar estratégias de gerenciamento para acessar e ativar o sistema. Isso pode incluir adicionar distrações aos exercícios e realizar exercícios em diferentes estados emocionais e/ou em diferentes ambientes.

Em terceiro lugar, técnicas manuais como mobilizações articulares, manipulações têm sido propostas para ativar o sistema e contribuir significativamente para seus efeitos terapêuticos ^[18] . Estímulos nocivos podem ativar o sistema ^[19] [20]  e isso pode ajudar a explicar por que técnicas manuais que podem provocar alguma dor (em algum grau) podem ser úteis para reduzir a dor geral. Esse conhecimento pode auxiliar o fisioterapeuta na seleção criteriosa e no uso de técnicas com filosofia “top down” , liberando-o de selecionar intervenções baseadas apenas nas respostas teciduais locais propostas, como inibição da contração muscular reflexa, redução da pressão intra-articular e redução do nível de atividade aferente conjunta ^[21]

Referências

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1. ↑ Sherrington CS. A Ação Integrativa do Sistema Nervoso. New Haven, CT: Universidade de Yale. Imprensa, 1906.
2. ↑ Campos HL. Modulação da dor: expectativa, analgesia opoide e dor virtual. Prog Brain Res 2000; 122:245-253;
3. ↑ Milan MJ. Controle descendente da dor. Prog Neurobiologia 2002; 66:355-474;
4. ↑ Hadjipavlou G, Dunckley P, Behrens TE, Tracey I. Determinando conectivos anatômicos entre regiões de processamento de dor cortical e do tronco cerebral em humanos: um estudo de imagem por tensor de difusão em controles saudáveis. Dor 2006; 123: 169-178
5. ↑ Bingel U, Tracey I. Imaging CNS Modulation of Pain in Humans. Fisiologia 2008; 23:371-380
6. ↑ Akil H, Watson SJ, Young E, Lewis ME, Khachaturian H, Walker JM. Opióides endógenos: biologia e função. Annu Rev Neurosci 1984; 7: 223-255
7. ↑ Willer JC, Dehen H, Cambier J. Analgesia induzida por estresse em humanos: opióides endógenos e depressão reversível da naloxona dos reflexos da dor. Ciência 1981; 212:689-691
8. ↑ Kuraishi, Y. Transmissão de informação nociceptiva mediada por neuropeptídeos e sua regulação. Novos mecanismos de analgésicos 2008; 110(10),711-772
9. ↑ Kuraishi Y, Harada Y, Aratani S. Envolvimento separado dos sistemas noradrenérgico e serotoninérgico espinhal na analgesia com morfina: as diferenças nos testes algésicos mecânicos e térmicos. Brain Res 1983; 273, 245-252
10. ↑ ^10,0 10,1 Beecher HK. Dor em homens feridos em batalha. Ann Surg. 1946;123(1):96-105
11. ↑ ^11,0 11,1 Bingel U, Tracey I. Imaging CNS modulação da dor em humanos. Fisiologia 2008;23:371-380
12. ↑ Moseley G A combinação de fisioterapia e educação é eficaz para dor lombar crônica. Jornal Australiano de Fisioterapia 2002; 48:297–302
13. ↑ Louw A, Louw Q, Crous LCC. Educação pré-operatória para cirurgia lombar para radiculopatia. Revista Sul-Africana de Fisioterapia. 2009;65(2):3-8.
14. ↑ Moseley, GL. Um estudo controlado randomizado de educação intensiva em neurofisiologia na dor lombar crônica. Clin J Pain 2002;20:324-330
15. ↑ Meeus MJ. A educação em fisiologia da dor melhora as crenças de dor em pacientes com síndrome da fadiga crônica em comparação com a educação de estimulação e autogerenciamento: um estudo controlado randomizado duplo-cego. Arch Phys Med Rehab 2010;91:1153-1159
16. ↑ Clarke CL. Educação em neurofisiologia da dor para o manejo de indivíduos com dor lombar crônica: revisão sistemática e metanálise. Terapia Manual 2011;16:544-549
17. ↑ Louw A. O efeito da educação em neurociência na dor e incapacidade, ansiedade e estresse na dor musculoesquelética crônica. Arquivos de Medicina Física e Reabilitação 2011;92:2041-2056
18. ↑ Wright A. Hipoalgesia pós-terapia manipulativa: uma revisão de um mecanismo neurofisiológico potencial. Man Ther 1995;1(1), 11-16
19. ↑ Yaksh TL, Elde RP. Fatores que governam a liberação de imunorreatividade semelhante à metionina encefalina do mesencéfalo e da medula espinhal do gato in vivo. J. Neurophysiol 1981;46 (5), 1056-1075
20. ↑ Campos HL, Basbaum AL. Mecanismos do Sistema Nervoso Central de modulação da dor, In: Wall PD, Melzack R. Textbook of pain, 4th ed.Churchill Livingstone, Edinburgh; 1999
21. ↑ Zusman M. Terapia manipulativa espinhal: uma revisão de alguns mecanismos propostos e uma nova hipótese. Aust J. Fisioterapia 1986;32(2),89-99