Síndrome cruzada mais baixa

Síndrome cruzada mais baixa

by with No Comment Uncategorized

Definition

The ‘Unterkreuz syndrome’ is also known as pelvic crossed syndrome, lower crossed syndrome or distal crossed syndrome. The lower crossed syndrome (LCS) is the result of muscle strength imbalances in the lower segment. These imbalances can occur when muscles are constantly shortened or lengthened in relation to each other. The lower crossed syndrome is characterized by specific patterns of muscle weakness and tightness that cross between the dorsal and the ventral sides of the body. In LCS there is overactivity and hence tightness of hip flexors and lumbar extensors. Along with this there is underactivity and weakness of the deep abdominal muscles on the ventral side and of the gluteus maximus and medius on the dorsal side.[1] The hamstrings are frequently found to be tight in this syndrome as well. This imbalance results in an anterior tilt of the pelvis, increased flexion of the hips, and a compensatory hyperlordosis in the lumbar spine.

Crossed syndrome.jpg

                                                                           Figure 1: lower crossed syndrome [2]

Clinically Relevant Anatomy

The pelvic crossed syndrome involves weakness of the trunk muscles: Rectus abdominus, Obliques internus abdominis, Obliques externus abdominis and Transversus abdominis, along with the weakness of the gluteal muscles: Gluteus maximus, gluteus medius and gluteus minimus. These muscles are inhibited and substituted by activation of the superficial muscles.

There is co-existing over activity and tightness of the thoracolumbar extensors: Erector spinae, Multifidus, Quadratus lumborum and Latissimus dorsi; and that of the hip flexors: Iliopsoas and Tensor fasciae latae.

The hamstrings compensate for anterior pelvic tilt or an inhibited gluteus maximus.

Characteristics/Clinical Presentation

This muscle imbalance creates joint dysfunction (ligamentous strain and increased pressure particularly at the L4-L5 and L5-S1 segments, the increased thoracic kyphosis and increased cervical lordosis.[3][4]
There are two known subtypes, A and B, of lower crossed syndrome. The two types are similar and involve the same main muscle imbalance characteristics. For type A the imbalance manifests mainly in the hip, while for type B the imbalance mainly manifests in the lower back. The two subgroups can be distinguished based upon the altered postural alignment and also changed regional myofascial activation patterns. An observation of the lower pole of the thorax and the anterolateral abdominal wall shows whether there are problems with the activity level and balance between the diaphragm and transversus abdominis. Mostly, there is an underactivity of the deep transversus associated with either increased or decreased superficial activity in the obliques and rectus.[3]

Type A: The first subgroup is the posterior pelvic crossed syndrome. In this subgroup there is a domination of the axial extensor.[3] Because the hip flexors are shortened, the pelvis is tilted anteriorly and the hip and knee are in slight flexion. Associated with this is an anterior translation of the thorax because of an increased thoraco-lumbar extensor activity.This gives an expression for the compensatory hyperlordosis of the lumbar spine and hyperkyphosis in the transition from thoracic to lumbar spine. This leads to a decrease in the quality of breathing and of the postural control. Above that the entire thorax will move up, due to the minimal inferior stabilization created by the abdominals. The infra-sternal angle will go up to more than 90° and the postero-inferior thorax will be hyper-stabilized through which it will cause a limited postero-lateral costo-vertebral movement.[3]   

The more anterior and elevated position of the thorax will disturb the stabilization synergies of the Lower Pelvic Unit. The patient will lift the thorax during inspiration which causes an upper chest breathing pattern. This means that the active exhalation will be difficult, because the abdominal activation fails to bring the thorax down and back into the more expiratory caudal (or neutral) position. The abdominal activation is also not sufficient to create the essential intra abdominal pressure. We will notice that the expiratory phase is shortened. This problem arises when the coordination and co-activation between the transverses and the diaphragm is missing. The patient is forced to use the Central Posterior Clinch behavior, which results in an overactivity of the psoas.[3]

Type B: It is also called ‘The Anterior Pelvic Crossed syndrome. In this type the abdominal muscles are too weak and too short. This is associated with a predominant tendency of the axial flexor activity.[3] The compensation is reflected by a minimal hypolordosis of the lumbar spine, a hyperkyphosis of the thoracic spine and protraction of the head. The pelvis is postured more anteriorly and the knees are in hyperextension.[4]

Type A.jpg

                                                                                    Figure 2: type A [2]

Type B.jpg

                                                                                      Figure 3: type B [2]

Examination

Examination for Lower crossed syndrome should follow the same patterns as for examining a patient for Low Back Pain.

Some specific examination points for LCS include the following:

  • OBSERVATION IN ERECT STANDING AND GAIT 

– Position of the pelvis. There is usually an increase of anterior tilt of the pelvis. This can be associated with increased lumbar lordosis.
– Next the shape, size and tone of the tightened/inhibited muscles. (see Definition/Description)

Hip extension – is examined to analyze the hyperextension phase of the hip in gait. Use straight leg lifting.
Hip abduction –the patient with LCS, will combine the abduction with an lateral rotation and a flexion of the hip.
Trunk curl up – is tested to estimate the interplay between usually strong iliopsoas and the abdominal muscles.

Hip abduction.png

                                                                                      Figure 4: Hip Abduction [5]

Trunk curl up.png

                                                                                   Figure 5: Trunk Curl up [5]

  • PASSIVE EXAMINATION : [5]
    -Hip flexors are tested with the patient in a modified piriformis muscle is tested with the patient in a supine position. If the muscle is tight, the end feel is hard and may be associated with pain deep in the buttocks.
    -Quadratus lumborum is difficult to examine. In principle, passive trunk side bending is tested while the patient assumes a side-lying position. The reference point is the level of inferior angle of the scapula. A simpler screening test entails observation of the spinal curve during active lateral flexion of the trunk.
    -Spinal erectors are also difficult to examine. As a screening test, forward bending in a short sit allows observation of the gradual curvature of the spine.
    -Triceps surae are tested by performing passive dorsiflexion of the foot. Normally, the therapist should be able to achieve passive dorsiflexion to 90 degrees.

Physical Therapy Management

The treatment of tightness is not in strengthening as it would further increase tightness and possibly result in more pronounced weakness. A tight muscle should be stretched efficiently. Stretching of tight muscles results in improved strength of inhibited antagonistic muscles, probably mediated via the Sherrington’s law of reciprocal innervation (level of evidence: 2C). [4] [6]

This may involve purely soft tissue approaches. Stretch the specific muscle for a duration of 15 seconds. A five week active stretching program significantly increases active and passive ROM in the lower extremity. [7] (level of evidence: 1B)

Iliopsoas stretch in thomas position

Iliopsoas stretch (and rectus femoris) [8]

The patient is placed in Thomas position. The not-stretched side is maximally flexed to stabilize the pelvis and flatten the lumbar spine. The other leg is normally in flexed position because of the tightness of the iliopsoas. Push this leg into the neutral position (onto the table). Hold this position 15 seconds.

If you want to integrate the rectus femoris into this stretch, bend the knee more than 90° while performing the iliopsoas stretch (level of evidence: 2C).

Self stretching of hip flexors

Erector spinae stretch [9]

The patient lies supine in the fetal position, their knees to their chest with their arms wrapped around their knees. Exhale and stretch. Hold this position for 15 seconds.

The solution for these common patterns is to identify both the shortened and the weakened structures and to set about normalizing their dysfunctional status. This might involve:

  • deactivating trigger points and removing muscular adhesions. Perform myofascial release and trigger-point massage to the gluteus muscles, iliopsoas and tensor fasciae latae (grades of recommendation: B). [10]
  • Laser or ultrasound therapy on the gluteus medius and tensor fasciae latae.
  • Regaining the normal lumbar flexion mobility
  • Core stabilization exercises to strengthen the abdominal muscles.
  • Re-education of posture and body usage. It is necessary to relearn the specific activiation of every element within the Lower Pelvic Unit. This will establish the important fundamental patterns of intra-pevlic control and will also integrate these patterns into basis functional patterns of movement control iniated from the pelvis.
  • Retraining patients with Posterior Pelvic Crossed Syndrome
    It is important to improve the active exhalation, which will bring the thorax caudally on a stable pelvis. It is important to assist the patient, while maintaining the neutral position.. While executing this exercise, it is crucial that the patient breaths down and not up. The patient has to be able to create sufficient intra-abdominal pressure , while maintaining a regular breathing pattern. 
    The patient has to lie down on his back, in supine supported hip flexion to eliminate gravity. The therapist asks the patient to ‘breathe down to the lower placed hand’. It is then important to encourage an active and long exhalation. This gives the patient the sense of the required action. When the correct pattern is mastered it can be progressed into unsupported hip flexion. It is important to push the ribs wide and back, without lifting the thorax. To realize this, the client is asked to push out sideways into the hands of the therapist.[[11], [3]](grades of recommendation: C)

References

  1. ↑ Key J. The Pelvic Crossed Syndromes: A reflection of imbalanced function in the myofascial envelope; a further exploration of Janda’s work. Journal of bodywork and movement therapies. 2010 July;14:299-301
  2. ↑ 2.02.12.2 Janda V. Muscles and motor control in low back pain: Assessment and management. In: Twomey Lt. Physical therapy of the low back. New York, Edinburgh, London: Churchill Livingston, 1987;253-87
  3. ↑ 3.03.13.23.33.43.53.6 Ishida, H., Hirose, R., Watanabe, S., 2012. Comparison of changes in the contraction of the lateral abdominal muscles between the abdominal drawing-in maneuver and breathe held at the maximum expiratory level. Man. Ther. 17 (5), 427- 431. Level of Evidence: 2C
  4. ↑ 4.04.14.2 Chaitow L., DeLany J.W., (2002). Clinical application of neuromuscular techniques: the lower body: Churchill livingstone. (p.26,36)
  5. ↑ 5.05.15.25.3 Liebenson C. Rehabilitation of the Spine: A Practioner’s Manaul. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
  6. ↑ Roberts, J., & Wilson, K. (1999). Effect of stretching duration on active and passive range of motion in the lower extremity. Br J Sports Med , 259-263.fckLRLevel of evidence: 1B
  7. ↑ Roberts, J., Wilson, K. (1999). Effect of stretching duration on active and passive range of motion in the lower extremity. Br J Sports Med , 259-263.fckLRLevel of evidence: 1B
  8. ↑ Liebenson, C. (2007). Evaluation of Muscular Imbalance. In Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Manual (p. 209). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.fckLRLevel of evidence: 2C
  9. ↑ Liebenson, C. (2007). Evaluation of Muscular Imbalance. In Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Manual (p. 209). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.fckLRLevel of evidence: 2C
  10. ↑ Simons D.G., Understanding Effective Treatments of Myofascial Trigger Points: Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2002, Volume 6, issue 2. fckLRLevel of evidence: 1A
  11. ↑ Key J. (2013), ‘The core’: Understanding it, and retraining its dysfunction, Journal of Bodywork; Movement Therapies 17, p. 541- 559fckLRLevel of evidence: 1A

Conteúdos relacionados

O que Fisioterapia Manipulativa?

O que Fisioterapia Manipulativa?

by with No Comment Uncategorized

Fisioterapia Manipulativa

Fisioterapia Manipulativa é descrita como qualquer  procedimentos manuais ou mecânicos especializados usados num esforço para afetar o alinhamento, o movimento ou a função de articulações da coluna e a sua relação com o sistema muscular e nervoso. Os procedimentos constituem o esteio da Quiropraxia, massagem e fisioterapia. As sessões podem ser completadas com o exercício, modalidades de fisioterapia, e as recomendações nutricionais. Reivindicações feitas para os benefícios de ajustes da coluna vertebral, articulares e musculares variam de efeitos analgésicos para aliviar a dor ou temporárias para o bem-estar a longo prazo e cuidados preventivos.

A fisioterapia Manipulativa original era uma variação de um procedimento conhecido hoje como manipulação da coluna vertebral. Manipulação da coluna vertebral e articulações está documentado já em Hipócrates e os antigos egípcios e foi realizada através dos séculos por famílias de bonesetters. Coluna vertebral e manipulações articulares são geralmente descrito como uma alta velocidade e baixa amplitude, (HVLA) empuxo, que geralmente provoca um som audível “popping”. Os efeitos deste processo vai continuar por hora enquanto que é o corpo reintegra ao seu novo alinhamento.

Os efeitos de ajuste da coluna vertebral e junta variam dependendo do método realizado. Todas as técnicas de reivindicar efeitos semelhantes a outras terapias manuais, que vão desde a diminuição da tensão muscular ao estresse reduzido. A maioria destes efeitos pode ser atribuída a vias neurológicas teóricos que modulam a dor e o sentido do corpo no espaço e, portanto, afetam a tonicidade muscular e no equilíbrio. Algumas técnicas de usar os ajustes em um esforço para restaurar a postura e curvaturas, sugerindo que a postura está relacionado à saúde adequada.Independentemente da técnica utilizada, mais enfatizar o uso repetitivo de ajustes ao longo do tempo, num esforço para treinar o sistema nervoso do corpo.

Os efeitos da manipulação da coluna vertebral e articulações têm sido mostrados para incluem: alívio temporário da dor músculo-esquelética e tempo para se recuperar de entorse lombar aguda encurtado. A investigação sobre a manipulação da coluna mostra que é eficaz para o tratamento da dor aguda lombar, dores de cabeça tensionais e alguns problemas músculo-esqueléticos.

Autor: Christopher Holder, ND

Conteúdos relacionados

A manipulação da coluna: de alta velocidade de baixa amplitude (HVLA)

A manipulação da coluna: de alta velocidade de baixa amplitude (HVLA)

by with No Comment Terapia Manual

A técnica de alta velocidade e baixa amplitude (HVLA) é uma das abordagens mais tradicionais e frequentemente utilizadas na quiropraxia e na terapia manual. A manipulação da coluna com HVLA consiste em um impulso rápido e curto sobre uma articulação restrita, com o objetivo de restaurar a amplitude de movimento normal. Grande parte da pesquisa clínica em quiropraxia tem se concentrado na eficácia dessa forma de manipulação da coluna vertebral, especialmente para dores lombares, torácicas e cervicais.

Uma revisão de dados clínicos de 2010 concluiu que a manipulação da coluna pode ser útil para várias condições além da dor nas costas, incluindo enxaqueca e dores de cabeça cervicogênicas (relacionadas ao pescoço), dor de garganta, condições articulares de membros superiores e inferiores e distúrbios associados ao chicote (whiplash). Esses achados ampliam o entendimento sobre o potencial terapêutico da manipulação vertebral.

Manipulação da coluna vertebral (HVLA): técnicas

Existem muitos tipos de abordagens de manipulação HVLA. A seguir, descrevemos algumas das técnicas mais comuns de manipulação da coluna vertebral HVLA, que são aplicadas por quiropraxistas e fisioterapeutas com formação específica.

Técnica diversificada

A técnica diversificada é a forma de alta velocidade e baixa amplitude tradicionalmente associada aos ajustes manuais de quiropraxia. Nesse método, o profissional aplica um impulso rápido (alta velocidade) e curto (baixa amplitude) sobre articulações restritas, uma de cada vez, com o objetivo de restaurar a amplitude de movimento normal na articulação. O corpo do paciente é posicionado de maneira específica para otimizar o ajuste da coluna vertebral. Essa técnica é amplamente utilizada devido à sua eficácia e aplicabilidade em diferentes segmentos da coluna.

Ajuste Gonstead

O ajuste Gonstead também é um ajuste HVLA, semelhante à técnica diversificada, mas diferencia-se pela avaliação detalhada da articulação problemática e pela especificidade do posicionamento do corpo. Cadeiras e mesas especialmente projetadas podem ser usadas para posicionar o paciente, como a cadeira cervical ou a mesa de peito-joelho. Essa abordagem, às vezes referida como técnica “Palmer-Gonstead”, busca maior precisão no ajuste, utilizando recursos como radiografias e análise de temperatura da pele para localizar a disfunção articular.

Técnica de Thompson Terminal Point (ou de gota)

A técnica de Thompson Terminal Point, também conhecida como técnica de gota, envolve mesas de tratamento especializadas que possuem seções que caem uma curta distância durante o impulso HVLA. A premissa é que a queda da peça da mesa facilita o movimento da articulação, reduzindo a força necessária para o ajuste. Essa abordagem pode ser utilizada como complemento ou substituição ao ajuste HVLA diversificado tradicional. Nesse método, o tradicional “estalo” pode ou não ocorrer, e por isso essa técnica também pode ser considerada uma forma de mobilização ou uma abordagem de ajuste suave.

O domínio dessas técnicas exige treinamento especializado. Para fisioterapeutas interessados em aprofundar seus conhecimentos, Curso de Quiropraxia Clínica oferece uma formação completa em quiropraxia clínica, abordando avaliação, raciocínio clínico e mais de 200 técnicas aplicáveis à coluna vertebral, pelve e extremidades.

O estalo audível é necessário?

O som ouvido muitas vezes durante uma manipulação HVLA é chamado de cavitação. O estalo é causado pela liberação de gás quando a articulação é empurrada para uma curta distância após sua amplitude de movimento passivo. O mecanismo é semelhante ao de estalar os dedos. Alguns profissionais e pacientes consideram o estalo audível necessário para que o tratamento seja bem-sucedido, embora não haja dados fisiológicos científicos de estudos com grandes populações de pacientes que confirmem essa crença. A eficácia da manipulação não depende exclusivamente da cavitação, mas sim da restauração da mobilidade articular e da redução da dor.

Objetivos e aplicações gerais da manipulação HVLA

A manipulação HVLA tem como objetivos principais restaurar a mobilidade articular, reduzir a dor, diminuir a tensão muscular e melhorar a função biomecânica. É frequentemente indicada para disfunções articulares reversíveis, como bloqueios articulares, e pode ser aplicada em diferentes regiões da coluna vertebral. Além das condições já mencionadas, a técnica pode ser útil em casos de dor cervical, lombalgia, dorsalgia e cefaleias de origem cervical. A escolha da técnica adequada depende da avaliação individualizada do paciente, considerando contraindicações como fraturas, instabilidades ligamentares, osteoporose grave e compressões neurológicas.

Conclusão

A manipulação da coluna com técnicas de alta velocidade e baixa amplitude representa uma ferramenta valiosa no arsenal terapêutico de quiropraxistas e fisioterapeutas. As técnicas diversificada, Gonstead e Thompson são exemplos de abordagens que, embora compartilhem o princípio HVLA, diferem em avaliação e execução. A evidência clínica sugere benefícios para diversas condições musculoesqueléticas, mas a decisão sobre a necessidade do estalo audível permanece sem consenso científico. O aprofundamento em cursos de formação específica é essencial para a aplicação segura e eficaz dessas técnicas.

Perguntas frequentes

O que é a técnica HVLA na manipulação da coluna?

A técnica HVLA (alta velocidade, baixa amplitude) é um impulso rápido e curto aplicado sobre uma articulação restrita para restaurar a amplitude de movimento normal.

Quais são as principais técnicas de manipulação HVLA?

As principais técnicas incluem a técnica diversificada, o ajuste Gonstead e a técnica de Thompson Terminal Point (ou de gota).

O estalo audível é necessário para o sucesso da manipulação?

Não há dados científicos que confirmem que o estalo audível seja necessário. Alguns profissionais e pacientes acreditam nisso, mas a eficácia não depende exclusivamente da cavitação.

Para quais condições a manipulação da coluna pode ser útil?

Além da dor nas costas, a manipulação pode ser útil para enxaqueca, dores de cabeça cervicogênicas, dor de garganta, condições articulares de membros e distúrbios associados ao whiplash.