Posts tagged: navicular acessório

O osso navicular acessório é uma variação anatômica do pé que pode gerar dúvidas tanto em profissionais quanto em pacientes. Também conhecido como Prehallux, Os Tibiale Externum ou Navicular Secundum, trata-se de um osso que se desenvolve de forma anormal, causando um alargamento na região medial plantar do navicular. Essa condição está presente em aproximadamente 10% da população e, na maioria dos casos, é assintomática. No entanto, quando se torna sintomática, pode exigir intervenção fisioterapêutica.

Classificação do osso navicular acessório

A classificação de Geist divide o osso navicular acessório em três tipos, com base em suas características anatômicas e relação com o navicular:

• Tipo I: é um osso sesamóide localizado no interior do tendão tibial posterior. Geralmente, há um pequeno espaço de aproximadamente 3 mm ou menos entre o sesamóide e o navicular. Este tipo raramente causa sintomas.
• Tipo II: consiste em um osso acessório com até 1,2 cm de diâmetro, unido ao navicular por uma sincrondrose (tecido cartilaginoso). É o tipo mais frequentemente associado a sintomas dolorosos.
• Tipo III: caracteriza-se pela fusão completa do acessório ao navicular, resultando em um navicular aumentado e com formato cornuato (semelhante a um chifre).

Anatomia clinicamente relevante

O navicular é um osso tarsal localizado na face medial do pé. Articula-se proximalmente com o tálus e distalmente com os três cuneiformes; em alguns indivíduos, também se articula lateralmente com o cuboide. O tendão do músculo tibial posterior se insere no navicular e desempenha funções essenciais: inversão do pé, auxílio na flexão plantar e, principalmente, suporte do arco longitudinal medial.

Quando há um osso navicular acessório, a inserção do tibial posterior pode ocorrer de forma anômala, mais proximal, o que reduz a alavancagem do tendão e aumenta o estresse mecânico sobre ele. Essa alteração biomecânica predispõe à tendinopatia do tibial posterior e pode contribuir para o desenvolvimento de pé plano (pes planus). Além disso, estudos indicam que o ângulo de inclinação do calcâneo é reduzido em pacientes com navicular acessório sintomático.

Epidemiologia e etiologia

O osso navicular acessório é a ossificação acessória mais comum no pé e tornozelo, com prevalência entre 4% e 14% na população geral. Aparece pela primeira vez na adolescência, com incidência de 4% a 21% em crianças. É mais frequente em mulheres e a apresentação bilateral ocorre em cerca de 70% dos casos (variação de 50% a 90%).

A maioria das pessoas desconhece a condição, pois ela não provoca sintomas. A síndrome navicular acessória – quadro doloroso – pode ser desencadeada por:

• Trauma, como entorse de pé ou tornozelo;
• Irritação crônica por atrito do calçado sobre a proeminência óssea;
• Atividades de alto impacto ou uso excessivo.

Apresentação clínica

O quadro clínico típico envolve mulheres jovens (10 a 20 anos) com queixa de dor na região do médio-pé ou arco plantar, de início insidioso ou após trauma. Os sinais e sintomas incluem:

• Dificuldade para encontrar calçados confortáveis;
• Proeminência óssea visível e palpável na face medial do pé;
• Dor à palpação sobre a proeminência;
• Dor ao longo do tendão tibial posterior e redução da mobilidade do tendão de Aquiles em casos crônicos;
• Presença frequente de pé plano;
• Bursa inflamada na região.

Diagnóstico diferencial

Outras condições podem mimetizar os sintomas do navicular acessório, sendo importante diferenciá-las:

• Fratura por estresse do navicular;
• Tendinopatia do tibial posterior sem osso acessório;
• Fratura da tuberosidade medial do navicular;
• Tumor ósseo;
• Doença de Kohler (necrose avascular do navicular em crianças).

Procedimentos diagnósticos

O diagnóstico é essencialmente clínico e radiográfico. As radiografias simples (AP, perfil e, em alguns casos, oblíqua) geralmente evidenciam o osso acessório. Devido à alta incidência bilateral, investigações comparativas são recomendadas. Na radiografia lateral com carga, deve-se avaliar o alinhamento entre tálus, navicular, cuneiforme e primeiro metatarsal; um “afundamento” nessa articulação sugere perda de integridade estrutural. Em casos raros, a ressonância magnética ou tomografia computadorizada pode ser solicitada para excluir tumor, fratura ou edema ósseo.

Exame físico

Pacientes com navicular acessório podem apresentar padrões complexos de dor, exigindo avaliação minuciosa. O exame deve incluir:

• Diferenciação entre a proeminência do navicular e a cabeça do tálus, manobrando inversão e eversão da articulação subtalar enquanto se palpa a proeminência;
• Avaliação da integridade do arco longitudinal medial, pois deformidades estruturais não são corrigidas apenas com cirurgia sobre o acessório;
• Análise completa da marcha.

Tratamento conservador

O manejo inicial é sempre conservador e deve ser mantido por pelo menos 4 a 6 meses antes de considerar cirurgia. As opções incluem:

• Fisioterapia: modalidades para alívio da dor, fortalecimento muscular e estabilização do pé. Curso de Estabilização Segmentar
• Medicação: anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) orais, como ibuprofeno; em alguns casos, corticosteroides orais ou injetáveis podem ser usados em conjunto com imobilização.
• Órteses: palmilhas bem acolchoadas para suporte do arco e redução da pressão direta sobre o navicular.
• Modificação de atividades: limitar ou interromper exercícios extenuantes que exacerbem os sintomas.
• Exercícios: fortalecimento dos músculos fibulares, tibial posterior, intrínsecos do pé e rotadores laterais da pelve; reeducação da marcha e treino de estabilidade.

Tratamento cirúrgico

Quando o tratamento conservador falha, a cirurgia pode ser indicada. Existem basicamente duas abordagens:

• Excisão simples: remoção do osso acessório e da proeminência óssea, com incisão dorsal à proeminência. Alivia sintomas em cerca de 90% dos casos.
• Excisão com reinserção do tendão tibial posterior: além da remoção da proeminência, o tendão é dividido e reinserido mais proximalmente na face medial do pé, para melhor suporte do arco longitudinal.

Após a cirurgia, o pé é imobilizado com gesso moldado ao arco por 4 semanas, mantendo o pé em posição plantígrada. A carga parcial é permitida por 8 semanas, progredindo para carga total. Após a retirada do gesso, um programa de fortalecimento e condicionamento é altamente recomendado. Em casos selecionados de navicular acessório Tipo II recalcitrante, a artrodese (fusão) com parafusos pode ser considerada, embora sua eficácia seja questionada.

Conclusão

O osso navicular acessório é uma variação anatômica comum, mas que pode se tornar fonte de dor e disfunção, especialmente nos tipos II e III. A fisioterapia desempenha papel central no tratamento conservador, com foco em analgesia, fortalecimento muscular e correção de alterações biomecânicas. O conhecimento da classificação e das implicações clínicas permite ao profissional traçar estratégias eficazes, reservando a cirurgia para casos refratários. A avaliação cuidadosa e o acompanhamento individualizado são fundamentais para o sucesso terapêutico.