Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

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Introdução

O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma faixa de tecido conjuntivo denso que percorre desde o fêmur até a tíbia. O LCA é uma estrutura fundamental na articulação do joelho, pois resiste à translação anterior da tíbia e às cargas rotacionais.

 

Dissecção do LCA de anterior.JPG

Origem

Surge do canto póstero-medial do aspecto medial do côndilo femoral lateral no entalhe intercondilar [1] . Esta fixação femoral do LCA está na parte posterior da face medial do côndilo lateral bem posterior ao eixo longitudinal da diáfise femoral. O anexo é na verdade uma interdigitação de fibras de colágeno e osso rígido através da zona transicional da 
fibrocartilagem e fibrocartilagem mineralizada [2] .

Orientação

Ele corre inferiormente, medial e anteriormente.

Inserção

Anterior à eminência intercondiloide da tíbia, sendo misturada com o corno anterior do menisco medial. A fixação tibial está em uma fossa na frente e lateral à espinha anterior, uma área bastante larga de 11 mm de largura a 17 mm na direção AP [1] .

 

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Para mais detalhes sobre a anatomia do LCA, consulte esta página: Ligamento Cruzado Anterior (LCA) – Estrutura e Propriedades Biomecânicas

Fornecimento de nervo

O LCA recebe fibras nervosas dos ramos articulares posteriores do nervo tibial. [3] Essas fibras penetram na cápsula articular posterior e correm junto com os vasos sinoviais e periligamentares que circundam o ligamento para alcançar o ponto anterior ao coxim adiposo infrapatelar. [3] A maioria das fibras está associada à vasculatura endoligamentar e tem função vasomotora. Os receptores das fibras nervosas mencionados são os seguintes:

  • Os receptores Ruffini, sensíveis ao alongamento, localizam-se na superfície do ligamento, predominantemente na porção femoral, onde as deformações são maiores. [4]
  • Receptores Vater-Pacini que são sensíveis a movimentos rápidos e estão localizados nas extremidades femoral e tibial do LCA. [4]
  • Os receptores de tensão tipo Golgi estão localizados perto dos anexos do LCA, bem como na sua superfície, abaixo da membrana sinovial. [3]
  • As terminações nervosas livres funcionam como nociceptores, mas também podem servir como efetores locais, liberando neuropeptídeos com função vasoativa. Assim, eles podem ter um efeito modulador na homeostase tecidual normal ou na remodelação tardia dos enxertos. [4]  [5]

Os mecanorreceptores citados acima (Ruffini, Pacini e receptores tipo Golgi) têm uma função proprioceptiva e fornecem o arco aferente para sinalizar as alterações posturais do joelho. Deformações dentro do ligamento influenciam a saída de fusos musculares através do sistema fusimotor. [5] Assim, a ativação das fibras nervosas aferentes na parte proximal do LCA influencia a atividade motora nos músculos ao redor do joelho; um fenômeno chamado “reflexo do LCA”. Essas respostas musculares são provocadas pela estimulação das fibras do grupo II ou III (ou seja, mecanorreceptores). O reflexo do LCA é uma parte essencial da função normal do joelho e está envolvido na atualização dos programas musculares. [6]Isso se torna ainda mais óbvio em pacientes com LCA rompido, onde a perda de feedback dos mecanorreceptores no LCA leva à fraqueza do quadríceps femoral. [6] De fato, esse feedback aferente do LCA tem uma grande influência no esforço máximo de contração voluntária do quadríceps femoral. [7]

Suprimento vascular do Ligamento Cruzado Anterior

O principal suprimento sanguíneo dos ligamentos cruzados surge da artéria geniculada média. [9] [10] A parte distal de ambos os ligamentos cruzados é vascularizada por ramos da artéria geniculada inferior lateral e medial. [10] O ligamento é circundado por uma dobra sinovial, onde os ramos terminais das artérias média e inferior formam uma rede peri ligamentar. A partir da bainha sinovial, os vasos sanguíneos penetram no ligamento em uma direção horizontal e se anastomosam com uma rede vascular intra ligamentar orientada longitudinalmente. [11] A densidade dos vasos sanguíneos dentro dos ligamentos não é homogênea. [12]No LCA, uma zona avascular está localizada dentro da fibrocartilagem da parte anterior, onde o ligamento está voltado para a borda anterior da fossa inter condilar. [12] A coincidência de pouca vascularização e a presença de fibrocartilagem também é observada em tendões deslizantes em áreas sujeitas a cargas compressivas, e a coincidência desses dois fatores, sem dúvida, desempenha um papel no fraco potencial de cura do LCA. [13]

Composição

O LCA possui uma microestrutura de feixes de colágeno de múltiplos tipos (principalmente tipo I) e uma matriz composta por uma rede de proteínas, glicoproteínas, sistemas elásticos e glicosaminoglicanos com múltiplas interações funcionais [14] .

 

Existem dois componentes do LCA, o menor feixe ântero-medial (BAM) e o maior feixe posterolateral (BPL), denominado de acordo com o local onde os feixes se inserem no planalto tibial.

O feixe anteromedial é apertado em flexão e o feixe posterolateral é firme em extensão. Em extensão, ambos os pacotes são paralelos; em flexão, o local de inserção femoral do feixe póstero-lateral move-se anteriormente, ambos os feixes são cruzados, o feixe ântero-medial aperta e o feixe posterolateral se solta.

Com o joelho estendido, a resistência à translação anterior da tíbia, o teste de Lachmans , é pelo volumoso feixe posterolateral. Com o joelho fletido, a resistência à translação anterior da tíbia, o Teste da Gaveta Anterior , é pelo feixe medial anterior.

A ruptura do feixe posterolateral provoca aumento da hiperextensão, translação anterior (joelho estendido), aumento da rotação externa e interna (joelho estendido) e aumento da rotação externa com o joelho em flexão média; A ruptura do feixe anteromedial causa instabilidade anterolateral com aumento da translação anterior em flexão, aumento mínimo na hiperextensão e instabilidade rotacional mínima.

Para mais detalhes sobre os pacotes ACL, consulte esta página: Ligamento Cruzado Anterior (ACL) – Estrutura e Propriedades Biomecânicas

Função

O ACL fornece aproximadamente 85% da força total de restrição da tradução anterior. Previne também a rotação medial e lateral tibial excessiva, bem como as tensões em varo e em valgo. Em menor grau, o ACL verifica a extensão e a hiperextensão. Juntamente com o ligamento cruzado posterior (LCP), o LCA guia o centro de rotação instantâneo do joelho, controlando assim a cinemática articular. Enquanto o feixe ântero-medial é a restrição primária contra a translação anterior da tíbia, o feixe posterolateral tende a estabilizar o joelho próximo à extensão total, particularmente contra cargas rotatórias [17] .

Referências

  1. 1,0 1,1 Mark L. Purnell, Andrew I. Larson e William Clancy. Inserções do ligamento cruzado anterior no tíbia e no fêmur e suas relações com marcos ósseos críticos usando tomografia computadorizada de renderização de volume de alta resolução . Am J Sports Med novembro de 2008 vol. 36 não. 11 2083-2090
  2. Sem C, C, R. Livro de texto de ortopedia. http://www.wheelessonline.com/ortho/anatomy_of_acl Acessado em 1/8/12.
  3.  Kennedy, JC, Alexander, IJ, Hayes, KC (1982). Suprimento nervoso do joelho humano e sua importância funcional. Am J Sports Med, 10 (6), 329-335.
  4. Haus, J., Halata, Z. (1990). Inervação do ligamento cruzado anterior. Int Orthop, 14 (3), 293-296.
  5. Hogervorst, T., Brand, RA (1998). Mecanorreceptores na função articular. J Bone Joint Surg Am, 80 (9), 1365-1378.
  6. Konishi, Y., Fukubayashi, T., Takeshita, D. (2002). Possível mecanismo de fraqueza do quadríceps femoral em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior. Med Sci Sports Exerc, 34 (9), 1414-1418.
  7. Konishi, Y., Suzuki, Y., Hirose, N., Fukubayashi, T. (2003). Efeitos da lidocaína no joelho sobre a força QF e EMG em pacientes com lesão do LCA. Med Sci Sports Exerc, 35 (11), 1805-1808.
  8. Dr. Bertram Zarins, MD. Anatomia do ligamento do joelho. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=RTV5Yo3E7VQ[último acesso em 10/4/14]
  9. Arnoczky, SP (1983). Anatomia do ligamento cruzado anterior. Clin Orthop Relat Res (172), 19-25.
  10. Scapinelli, R. (1997). Anatomia vascular dos ligamentos cruzados humanos e estruturas vizinhas. Clin Anat, 10 (3), 151-162.
  11. Arnoczky, SP, Rubin, RM e Marshall, JL (1979). Microvasculatura dos ligamentos cruzados e sua resposta à lesão. Um estudo experimental em cães. J Bone Joint Surg Am, 61 (8), 1221-1229.
  12. Petersen, W., Tillmann, B. (1999). Estrutura e vascularização dos ligamentos cruzados da articulação do joelho humano. Anat Embryol (Berl), 200 (3), 325-334.
  13. Giori, NJ, Beaupre, GS, Carter, DR (1993). O formato e a pressão celular podem mediar o controle mecânico da composição tecidual nos tendões. J Orthop Res, 11 (4), 581-591.
  14. Duthon VB, Barea C, Abrassart S, Fasel JH, Fritschy D, Ménétrey J. Anatomia do ligamento cruzado anterior . Joelho Surg Esportes Traumatol Arthrosc. Mar de 2006; 14 (3): 204-13. Epub 2005 19 de outubro.
  15. Amis AA, Dawkins GP. Anatomia funcional do ligamento cruzado anterior. Ações do feixe de fibras rela- cionadas a reposições e lesões ligamentares . JBJS. Vol. 73-B (2) 1991. p. 260-267.
  16. Lesão do LCA sem contato, tratamento e animação de reabilitação. A função normal do ligamento cruzado anterior. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=RwwxtD-xT4Y [último acesso em 10/4/14]
  17. Petersen W, Zantop T. Anatomia do ligamento cruzado anterior em relação aos seus dois feixes . Clin Orthop Relat Res. 2007 de janeiro; 454: 35-47

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Nervo Plantar Medial

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

O nervo plantar medial é o maior dos dois ramos terminais do nervo tibial, cobrindo a maior parte da sola do pé e inervando diversos músculos intrínsecos. Compreender sua anatomia e função é essencial para fisioterapeutas que atuam na avaliação e tratamento de disfunções do pé e tornozelo.

Anatomia do nervo plantar medial

O nervo plantar medial origina-se sob o retináculo dos flexores e segue anteriormente, profundo ao músculo abdutor do hálux, acompanhado pela artéria plantar medial em seu lado medial. Ele se posiciona no intervalo entre o abdutor do hálux e o flexor curto dos dedos.

Ramos do nervo plantar medial

O nervo emite ramos cutâneos e musculares. Os ramos cutâneos incluem os nervos digitais plantares, que se dirigem às faces mediais dos três primeiros dedos e à metade medial do quarto dedo. Esses nervos estendem-se ao dorso do pé, suprindo os leitos ungueais e as pontas dos dedos.

Os ramos musculares inervam quatro músculos: abdutor do hálux, flexor curto dos dedos, flexor curto do hálux e primeiro músculo lumbricóide.

Função do nervo plantar medial

O nervo plantar medial desempenha funções sensitivas e motoras. Seus ramos terminais incluem o nervo cutâneo plantar medial do hálux e três nervos digitais comuns mediais, além dos nervos digitais próprios. Esses ramos conduzem a sensibilidade dos dois terços mediais da superfície plantar do pé.

Movimentos produzidos

A inervação motora permite a flexão e abdução do hálux, por meio do flexor curto do hálux e abdutor do hálux, e a flexão dos dedos, realizada pelo flexor curto dos dedos e primeiro lumbricóide.

Lesões e patologias do nervo plantar medial

Uma condição relevante é a compressão do nervo plantar medial, também conhecida como “Jogger’s Foot” ou neuropraxia plantar medial. Nessa síndrome, os ramos nervosos são comprimidos entre ossos, ligamentos e outros tecidos conjuntivos, causando dor na região interna do calcanhar. A compressão no arco longitudinal medial do pé pode resultar em alteração da sensibilidade na face medial da sola.

Os sintomas incluem dor quase constante ao aplicar pressão no pé, seja ao caminhar ou sentar; até mesmo permanecer em pé pode ser difícil. O fisioterapeuta deve estar atento a esses sinais para um diagnóstico diferencial preciso.

Avaliação fisioterapêutica do nervo plantar medial

A avaliação fisioterapêutica do nervo plantar medial envolve etapas fundamentais para identificar disfunções e planejar a reabilitação. O raciocínio clínico é essencial para correlacionar os achados com a anatomia e função do nervo. Curso de Mobilização Neural

Observação

O primeiro passo é a observação local da sola do pé, comparando com o lado não afetado. Deve-se notar qualquer diferença, como lesões, incisões, hematomas, protuberâncias e alterações na coloração da pele. A atrofia muscular pode indicar comprometimento do nervo que inerva o músculo afetado, embora seja difícil de reconhecer em músculos pequenos.

Palpação

A palpação permite avaliar a sensibilidade das áreas supridas pelo nervo plantar medial. O fisioterapeuta pode verificar problemas relacionados à sensação, como hipersensibilidade ou diminuição da sensibilidade, além do grau de sensibilidade dolorosa.

Teste muscular manual

O teste de força muscular manual examina os músculos inervados pelo nervo plantar medial, resistindo aos movimentos de flexão e abdução do hálux e flexão dos dedos. Essa avaliação ajuda a determinar o grau de comprometimento motor.

Considerações clínicas e aplicações na fisioterapia

O conhecimento detalhado do nervo plantar medial é aplicado em diversas situações clínicas, como no tratamento de compressões nervosas, reabilitação pós-cirúrgica e manejo de dores plantares. Técnicas de terapia manual, exercícios de fortalecimento e alongamento, e orientações sobre calçados podem ser integradas ao plano terapêutico. A avaliação precisa permite ao fisioterapeuta traçar objetivos realistas e monitorar a evolução do paciente.

Conclusão

O nervo plantar medial é uma estrutura fundamental para a função do pé, e seu comprometimento pode gerar dor e limitações significativas. A avaliação fisioterapêutica sistemática, aliada ao conhecimento anatômico, é crucial para o diagnóstico e tratamento eficaz das disfunções relacionadas a esse nervo.

Perguntas frequentes

O que é o nervo plantar medial?

É o maior ramo terminal do nervo tibial, responsável pela inervação da maior parte da sola do pé e de músculos intrínsecos.

Quais músculos são inervados pelo nervo plantar medial?

Os músculos abdutor do hálux, flexor curto dos dedos, flexor curto do hálux e primeiro lumbricóide.

Quais são os sintomas da compressão do nervo plantar medial?

Dor quase constante ao aplicar pressão no pé, dificuldade para ficar em pé e alteração da sensibilidade na face medial da sola.

Como é feita a avaliação fisioterapêutica do nervo plantar medial?

Inclui observação local, palpação para avaliar sensibilidade e teste de força muscular manual dos movimentos do hálux e dedos.

Triceps Sural

Triceps Sural

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

O tríceps sural é um músculo de três cabeças localizado na região posterior da perna, sendo fundamental para a locomoção e estabilidade. Ele ocupa o compartimento posterior superficial e é composto pelos músculos gastrocnêmio e sóleo, que se unem para formar o tendão de Aquiles, a estrutura tendínea mais forte do corpo humano. Compreender sua anatomia e função é essencial para fisioterapeutas que atuam na reabilitação de lesões musculoesqueléticas e na melhora do desempenho funcional.

Anatomia e Inervação do Tríceps Sural

O tríceps sural é formado por duas porções musculares principais: o gastrocnêmio, superficial, e o sóleo, mais profundo. O gastrocnêmio origina-se nos epicôndilos medial e lateral do fêmur, enquanto o sóleo tem origem na fíbula superior, na tíbia e no arco tendíneo do sóleo, que se estende entre esses dois ossos. No terço distal da perna, as fibras desses músculos convergem para formar o tendão de Aquiles, que se insere no calcâneo posterior. A inervação é realizada pelo nervo tibial, ramo do nervo ciático, que também supre outros músculos da região posterior da perna. O feixe neurovascular, composto pela artéria tibial posterior, veia tibial posterior e nervo tibial, passa sob o arco tendíneo do sóleo, seguindo entre os músculos flexores superficiais e profundos.

Função do Tríceps Sural

A principal função do tríceps sural é a flexão plantar do tornozelo, movimento que eleva o calcanhar contra a gravidade durante a marcha, a corrida e o salto. Essa ação é crucial para a propulsão do corpo e para a absorção de impacto. O músculo também atua como supinador da articulação subtalar, contribuindo para a estabilidade do pé. O gastrocnêmio, por cruzar a articulação do joelho, auxilia discretamente na flexão do joelho. A potência máxima do tríceps sural é alcançada quando o joelho está estendido, pois isso alonga o gastrocnêmio, otimizando sua capacidade contrátil. Em posição ortostática, a flexão plantar mantém a perna fixa, prevenindo a queda anterior do corpo.

Aspectos Clínicos do Tríceps Sural

O tríceps sural é o músculo-chave para avaliação da raiz nervosa S1. Compressões radiculares, como as causadas por hérnia de disco ou fraturas vertebrais, podem gerar dor irradiada pela nádega e face posterior da perna, além de fraqueza ou ausência do reflexo do tendão de Aquiles. A disfunção do tríceps sural pode levar a um padrão de marcha em calcâneo (talipes calcâneo), no qual o paciente não consegue realizar a flexão plantar adequada, dificultando a impulsão e o rolamento do pé. O tendão de Aquiles, apesar de suportar cargas de até uma tonelada, é suscetível a rupturas, geralmente precedidas por degeneração crônica. Microtraumas repetitivos comprometem a vascularização do tendão, especialmente na região de 3 a 5 centímetros proximais à inserção, tornando-a mais vulnerável. Em adolescentes, a ruptura pode estar associada a fratura do calcâneo.

Relevância para a Fisioterapia

Na prática fisioterapêutica, o conhecimento detalhado do tríceps sural é indispensável para a avaliação e tratamento de disfunções do tornozelo, joelho e coluna lombar. A palpação precisa das origens e inserções, bem como a interpretação de testes neurológicos, permite um diagnóstico funcional acurado. Intervenções como fortalecimento excêntrico, alongamentos e terapia manual são frequentemente empregadas na reabilitação de tendinopatias do Aquiles e na recuperação pós-cirúrgica. Para aprofundar essas habilidades, o Curso de Anatomia Palpatória oferece uma formação completa em anatomia palpatória, capacitando o profissional a identificar estruturas com precisão e segurança.

Conclusão

O tríceps sural é um músculo complexo e vital para a biomecânica da marcha e a estabilidade postural. Sua anatomia, inervação e funções estão diretamente relacionadas a condições clínicas frequentes, como radiculopatias e lesões tendíneas. O fisioterapeuta deve dominar esses conceitos para realizar avaliações precisas e planejar intervenções eficazes, promovendo a recuperação funcional e a prevenção de recidivas.

Perguntas frequentes

Quais músculos formam o tríceps sural?

O tríceps sural é formado pelos músculos gastrocnêmio e sóleo.

Qual a principal função do tríceps sural?

A principal função é a flexão plantar do tornozelo, permitindo elevar o calcanhar durante a marcha e o salto.

Qual nervo inerva o tríceps sural?

O tríceps sural é inervado pelo nervo tibial.

O que é o tendão de Aquiles?

É o tendão comum formado pela fusão dos músculos gastrocnêmio e sóleo, inserindo-se no calcâneo.

Quais sintomas indicam compressão da raiz S1?

Dor na nádega e face posterior da perna, fraqueza ou ausência do reflexo do tendão de Aquiles e dificuldade na flexão plantar.