Síndrome da Plica: Causas, Sintomas e Tratamento

Definição/Descrição

Uma plica sinovial é uma membrana em forma de prateleira localizada entre a sinóvia da patela e a articulação tibiofemoral. As plicas consistem essencialmente em tecido mesenquimal que se forma no joelho durante a fase embrionária do desenvolvimento. Esse tecido forma membranas que dividem o joelho em três compartimentos: os compartimentos tibiofemorais medial e lateral e a bolsa suprapatelar. Normalmente, esse tecido começa a involuir (dobrar para dentro) entre 8 e 12 semanas de crescimento fetal e é eventualmente reabsorvido, deixando uma única área vazia entre a epífise distal do fêmur e a epífise proximal da tíbia: uma cavidade única do joelho. O movimento do feto no útero contribui para essa reabsorção. No entanto, em muitos indivíduos, o tecido mesenquimal não é totalmente reabsorvido e, consequentemente, a cavitação da articulação do joelho permanece incompleta. O resultado é que, nesses indivíduos, podem ser observadas plicas, que representam dobras internas da membrana sinovial na articulação do joelho. Vários graus de separação das cavidades são vistos no joelho humano. Estima-se que as plicas estejam presentes em cerca de 50% da população.

A natureza elástica das plicas sinoviais permite o movimento normal dos ossos da articulação tibiofemoral, sem restrição. No entanto, ao repetir o mesmo movimento do joelho com muita frequência, como dobrar e esticar o joelho, ou em caso de trauma no joelho, essas plicas podem ficar irritadas e inflamadas. Isso pode resultar em um distúrbio chamado síndrome da plica. Refere-se a um distúrbio interno do joelho que impede o funcionamento normal da articulação do joelho.

É um problema interessante, particularmente visto em crianças e adolescentes, e ocorre quando uma estrutura normalmente normal no joelho se torna uma fonte de dor no joelho devido a lesão ou uso excessivo. O diagnóstico às vezes pode ser difícil porque o principal sintoma de dor inespecífica no joelho anterior ou ântero-medial pode apontar para vários distúrbios do joelho. Mas se uma plica foi diagnosticada sem dúvida como a fonte da dor no joelho, ela pode ser tratada corretamente.

Anatomia Clinicamente Relevante

Ver joelho para uma anatomia detalhada.

Tipos de Plica

No joelho, podem ser distinguidos 4 tipos de plicas, dependendo da localização anatômica dentro das cavidades da articulação do joelho: suprapatelar, mediopatelar, infrapatelar e lateral. A última é raramente vista e, portanto, há alguma controvérsia sobre sua existência ou sua natureza exata. As plicas na articulação do joelho podem variar tanto em estrutura quanto em tamanho; podem ser fibrosas ou gordurosas, longitudinais ou em forma de crescente.

Plica Suprapatelar

A plica suprapatelar, também conhecida como plica sinovial suprapatelar, plica superior, plica supramedial, plica suprapatelar medial ou septo, é um septo em forma de cúpula e crescente que geralmente se localiza entre a bolsa suprapatelar e a articulação tibiofemoral do joelho. Ela se estende para baixo a partir da sinóvia na face anterior da metáfise femoral, até a face posterior do tendão do quadríceps, inserindo-se acima da patela. Sua borda livre apresenta-se afiada, fina, ondulada ou recortada em condições normais. Esse tipo de plica pode estar presente como uma membrana arqueada ou periférica ao redor de uma abertura, chamada de porta. Frequentemente, ela se funde com a plica medial. Como a plica suprapatelar está fixada anteriormente ao tendão do quadríceps, ela muda de dimensão e orientação durante o movimento do joelho. [5]

Com base em investigações artroscópicas, as plicas suprapatelares podem ser classificadas de acordo com a localização e a forma em diferentes tipos. Kim e Choe (1997) distinguiram os seguintes 7 tipos: [6]

• Ausente: Sem prega de borda afiada.
• Vestigial: Plica com protrusão menor que 1 mm. Desaparece com pressão externa.
• Medial: Plica localizada no lado medial da bolsa suprapatelar.
• Lateral: Plica localizada no lado lateral da bolsa suprapatelar.
• Arqueada: Plica presente medial, lateral e anteriormente, mas não sobre o fêmur anterior.
• Com orifício: Plica que se estende completamente através da bolsa suprapatelar, mas com um defeito central.
• Completa: Plica que divide a bolsa suprapatelar em dois compartimentos separados.

Plica Patelar Medial

A plica patelar medial também é conhecida como plica sinovial mediopatelar, prateleira sinovial medial, plica alaris elongata, plica parapatelar medial, menisco da patela ou, após seus dois primeiros descritores, como banda de Iion ou saliência de Aoki. Ela é encontrada ao longo da parede medial da articulação. [7] Ela se fixa à parte inferior da patela e ao fêmur inferior e cruza a plica suprapatelar para se inserir na sinóvia que envolve o corpo adiposo infrapatelar. Sua borda livre pode ter diferentes aparências. Como a plica medial está fixada à sinóvia que cobre o corpo adiposo e o ligamento patelar, ela também muda de dimensão e orientação durante o movimento do joelho. A plica medial é conhecida por ser a plica mais comumente lesionada devido à sua localização anatômica, e geralmente é essa plica que está envolvida quando se descreve a síndrome da plica. Semelhante às plicas suprapatelares, as plicas mediais também podem ser classificadas pela aparência. Kim e Choe definiram os seguintes 6 tipos: [8]

• Ausente: Sem prateleira sinovial na parede medial.
• Vestigial: Elevação sinovial menor que 1 mm que desaparece com pressão externa.
• Prateleira: Prega completa com margem livre afiada.
• Reduplicada: Duas ou mais prateleiras paralelas, que podem ter tamanhos diferentes.

Classificação da Plica Suprapatelar

A plica suprapatelar pode ser classificada em dois tipos principais:

• Fenestra: A prateleira contém um defeito central.
• Alta (High-Riding): Uma estrutura semelhante a uma prateleira que corre anteriormente à face posterior da patela, em uma posição onde não é possível tocar o fêmur.

Cada tipo é subdividido de acordo com o tamanho e a relação com o côndilo femoral durante a flexão e extensão do joelho em:

• A — Estreita sem contato: Nunca faz contato com o côndilo femoral.
• B — Média com contato: Toca o côndilo com o movimento do joelho.
• C — Larga e de cobertura: Cobre o côndilo femoral.

Plica Infrapatelar

A plica infrapatelar também é chamada de ligamento mucoso, plica sinovial infrapatelar, plica inferior ou plica anterior. É uma dobra de sinóvia que se origina de uma base estreita na incisura intercondilar, estende-se distalmente na frente do ligamento cruzado anterior (LCA) e se insere na parte inferior do corpo adiposo infrapatelar. Muitas vezes é difícil diferenciar a plica infrapatelar do LCA. Na maioria das vezes, aparece como uma banda fibrosa fina, semelhante a um cordão. A plica infrapatelar é considerada a plica mais comum no joelho humano. A discussão continua sobre se esta plica é estruturalmente importante para o movimento regular do joelho ou se é redundante.[9]

Uma classificação para as plicas infrapatelares pode ser a seguinte:[10]

• Ausente: Sem dobra sinovial entre os côndilos do fêmur.
• Separada: Uma dobra sinovial completa que é separada do ligamento cruzado anterior (LCA).
• Dividida: Dobra sinovial que é separada do LCA, mas também é dividida em dois ou mais cordões.
• Septum vertical: Uma dobra sinovial completa que está ligada ao LCA e divide a articulação em compartimentos medial e lateral.
• Fenestra: Um padrão de septo vertical que contém um orifício ou defeito.

Plica Lateral

A plica lateral também é conhecida como plica sinovial lateral ou plica parapatelar lateral. É longitudinal, fina e está localizada a 1-2 cm lateral à patela. É formada como uma dobra sinovial ao longo da parede lateral acima do hiato poplíteo, estendendo-se inferiormente e inserindo-se na sinóvia do corpo adiposo infrapatelar. Alguns autores duvidam se é um verdadeiro remanescente septal da fase embriológica do desenvolvimento ou se é derivada da franja sinovial adiposa parapatelar.[11] Este tipo de plica é visto apenas em raras ocasiões; sua incidência é bem inferior a 1%.

Epidemiologia / Etiologia

As plicas sinoviais são geralmente assintomáticas e de pouca consequência clínica. No entanto, elas podem se tornar sintomáticas quando são lesionadas ou irritadas.

Causas

Isso pode ser resultado de várias condições, como trauma direto ou golpe na plica, trauma contuso, lesões por torção, flexão e extensão repetitivas do joelho, aumento dos níveis de atividade, fraqueza do músculo vasto medial, sangramento intra-articular, osteocondrite dissecante, lesão de menisco, sinovite crônica ou transitória. Quando a lesão inicial cicatriza, os pacientes podem ficar assintomáticos por algum tempo, mas então a dor anterior no joelho pode se desenvolver subitamente, semanas ou meses depois. O termo síndrome da plica é usado para se referir ao distúrbio interno do joelho causado por inflamação ou lesão da plica suprapatelar, medial ou lateral, ou uma combinação das três, e que impede o funcionamento normal da articulação do joelho. A plica medial é conhecida por ser a mais comumente lesionada devido à sua localização anatômica. A plica infrapatelar normalmente não está envolvida na ocorrência da síndrome da plica. A síndrome da plica é, portanto, frequentemente o resultado do uso excessivo do joelho e, por isso, é comumente encontrada em pessoas que praticam exercícios que envolvem movimentos repetitivos de flexão-extensão, como ciclismo, corrida, esportes coletivos, ginástica, natação e remo, sendo particularmente comum em atletas adolescentes. A incidência relatada de plicas sinoviais mostra grande variação, assim como a incidência da síndrome da plica. Essas diferenças são principalmente o resultado de interpretações dos investigadores individuais e diferenças na nomenclatura e no procedimento de avaliação.

Características/Apresentação Clínica

Em condições normais, as plicas sinoviais são finas, rosadas e flexíveis. Ao microscópio, são visíveis como um revestimento de células sinoviais únicas ou duplicadas sobre um estroma de tecido conjuntivo que contém numerosos pequenos vasos sanguíneos e fibras de colágeno, mas sem fibras elásticas. Isso permite que as plicas mudem de tamanho e forma durante o movimento do joelho. Quando uma plica se torna patológica, as características usuais do tecido mudam devido ao processo inflamatório. Elas podem se tornar hipertróficas, apresentar aumento da vascularização, hialinização e perder suas características típicas de tecido conjuntivo frouxo e elástico. Como resultado, também podem se tornar edematosas, espessadas e fibróticas, e certamente interferirão no movimento patelofemoral normal. Casos crônicos mostrarão metaplasia fibrocartilaginosa, aumento da colagenização e calcificação. Particularmente a plica patelar medial pode formar uma corda sobre a tróclea e os côndilos femorais mediais ou impactar entre a faceta medial da patela e o côndilo medial ao flexionar o joelho. Com o tempo, isso pode levar ao amolecimento, degeneração (condromalácia) ou até erosão da cartilagem da faceta medial da patela e da tróclea.

Síndrome da Plica: Causas, Sintomas e Tratamento

Sintomas

A plica pode invadir a articulação patelofemoral (geralmente entre 30° e 50° de flexão), subluxando ainda mais sobre o côndilo femoral medial. O mesmo mecanismo pode ser observado com uma plica lateral patológica, mas nesse caso o côndilo femoral lateral será afetado. Uma plica suprapatelar patológica irá impactar entre o tendão do quadríceps e a tróclea femoral.

A síndrome da plica pode causar uma série de sintomas, como dor, estalidos, crepitação, derrame articular, inchaço localizado, redução da amplitude de movimento, dor intermitente na face medial do joelho, instabilidade e falseio da articulação patelofemoral. É mais comum em adolescentes e adultos jovens, sendo ainda mais frequente em mulheres do que em homens. Os pacientes frequentemente relatam que os sintomas estão ausentes nas fases iniciais das atividades esportivas, mas podem surgir repentinamente e piorar progressivamente. Muitas vezes são acompanhados por uma dor que pode ser descrita como intermitente, surda e profunda, que se agrava ao realizar atividades que sobrecarregam a articulação patelofemoral, como subir ou descer escadas, agachar, ajoelhar ou após manter o joelho fletido por algum tempo.

Quando os sintomas ocorrem, eles não são facilmente distinguíveis de outras condições intra-articulares e distúrbios da articulação do joelho. A dor pode estar localizada em diferentes pontos, como na região suprapatelar e na região média da patela durante a extensão do joelho. Também é possível ouvir ruídos de crepitação ao fletir ou estender o joelho. A combinação da contração do quadríceps com a compressão da bolsa suprapatelar também pode ser a causa da dor.

O que ocorre frequentemente em pacientes com síndrome da plica é que eles muitas vezes têm uma sensação de instabilidade ao subir escadas, descer escadas ou em declives. A síndrome da plica só deve ser considerada como a causa primária dos sintomas do paciente quando ele não responde ao tratamento adequado para dor patelofemoral.

Diagnóstico Diferencial

Procedimentos Diagnósticos

Como os sintomas experimentados com plicas patológicas não são específicos, o procedimento diagnóstico deve manter um alto nível de suspeita e, idealmente, trabalhar por exclusão, para diferenciar de qualquer outro distúrbio do joelho.

• Exame físico: não fornece resultados exclusivos devido à possível sensibilidade da cápsula ântero-medial ou da área ao redor da bolsa suprapatelar à palpação direta.
• Teste de provocação: O teste de provocação, que simula condições que podem levar à ocorrência dos sintomas, pode ser aplicado. Esses resultados serão considerados positivos se os sintomas resultantes dos testes forem semelhantes aos sintomas que o paciente geralmente experimenta. No entanto, como sintomas semelhantes também podem estar associados a outras condições da articulação do joelho, este método também não fornecerá um resultado inequívoco.

Exames de imagem

A radiografia não tem valor diagnóstico para determinar se o paciente sofre da síndrome da plica, pois o exame será negativo. No entanto, a radiografia pode ser útil para descartar outras síndromes cujos sintomas são comuns aos da síndrome da plica (ver diagnóstico diferencial). Se houver plica sintomática, ela demonstrará hipertrofia e inflamação, levando ao espessamento e, eventualmente, à fibrose. Se a fibrose for significativa, podem ocorrer alterações na superfície articular e no osso subcondral.

A artroscopia pode ser útil, pois a síndrome da plica é frequentemente confundida com condromalácia ou lesão do menisco medial. A pneumoartrografia lateral e a artrografia com duplo contraste foram utilizadas com sucesso variável. Em combinação com a tomografia computadorizada (TC), ela pode não apenas visualizar a plica, mas também demonstrar se há ou não impacto. No entanto, atualmente caiu em desuso devido a problemas na obtenção de resultados reproduzíveis e confiáveis e à exposição à radiação. Atualmente, os melhores resultados são obtidos por meio de ressonância magnética (RM). A maioria dos casos de síndrome da plica não exige RM, mas ela pode ajudar a descartar outras patologias que causam dor no joelho. A RM pode excluir contusões ósseas, lesões de menisco, lesões ligamentares, defeitos da cartilagem, lesões osteocondrais, entre outras, que podem mascarar a síndrome da plica. A RM é útil para avaliar a espessura e a extensão das plicas sinoviais e também pode detectar uma plica patológica, especialmente se houver derrame intra-articular.

Medidas de desfecho

As medidas de desfecho são instrumentos de medição que podem ser usados para avaliar a evolução da lesão no joelho e os resultados do tratamento.

Exame físico

Um dos pontos mais importantes no diagnóstico da patologia da plica sinovial medial é obter uma história clínica adequada do paciente. A dor é frequentemente descrita como uma dor surda no aspecto proximal-medial do joelho e ao longo da borda da patela. Frequentemente, há hidropsia interna e uma corda palpável. A dor aumenta com a atividade, o uso excessivo e é praticamente incômoda à noite. A maioria dos pacientes tem queixas ao subir escadas, agachar e levantar de uma cadeira, pois esses movimentos criam estresse na articulação patelofemoral. O paciente também pode queixar-se de dor após longos períodos sentado. Cerca de 50% dos pacientes relatam que estavam fazendo exercícios com flexão e extensão repetitivas. Lesão ou uso excessivo de outras plicas pode causar as mesmas queixas, mas são vistas com menos frequência. Testes físicos específicos para o diagnóstico de plica medial incluem o teste da plica e o teste de stutter da plica mediopatelar. No entanto, o teste de stutter da plica não funcionará quando a articulação estiver inchada.

Outros Testes Diagnósticos

Outros métodos de exame que podem indicar a presença de uma plica medial incluem o teste de subluxação medial, o teste de McMurray, o teste de Appley para instabilidade e o teste de Cabot. O teste MPP é realizado com o paciente em decúbito dorsal e o joelho estendido. Aplica-se então uma força manual com o polegar na parte inferomedial da articulação patelofemoral, verificando a presença de sensibilidade. Se essa sensibilidade diminuir claramente a 90° de flexão, enquanto se aplica a mesma força manual, o teste é considerado positivo. Quando comparado à artroscopia, a sensibilidade e a especificidade desse teste foram de 89,5% e 88,7%, respectivamente, com uma precisão diagnóstica de 89,0%. Outros testes de provocação para o diagnóstico da síndrome da plica medial podem ser o teste de extensão do joelho ou o teste de flexão. Para o teste de extensão ativa, realiza-se uma extensão rápida da tíbia, como se fosse um movimento de chute. O teste é considerado positivo quando doloroso, devido à tensão abrupta na plica causada pelo músculo quadríceps femoral. O teste de flexão é realizado balançando rapidamente a tíbia de uma posição de extensão completa para flexão e interrompendo o balanço entre 30 e 60° de flexão. O teste é novamente positivo quando doloroso, pois a plica é então esticada com a contração excêntrica do músculo quadríceps. O teste do estalo da plica pode ser usado para verificar se há irritação da plica medial. Para a palpação da plica sinovial medial, o paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame com ambas as pernas relaxadas. Para a plica sinovial medial, o examinador palpa o ligamento rolando os dedos sobre a dobra da plica, que está localizada entre a borda medial da patela e a região do tubérculo do adutor do côndilo femoral medial. Sob o dedo, que rola diretamente contra o côndilo femoral medial subjacente, o ligamento se apresentará como uma dobra de tecido em forma de fita. O teste é positivo quando re

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.activemotionphysio.ca
• internationalskeletalsociety.com
• www
• translate.google.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.