Tendinopatia Proximal dos Isquiotibiais: Visão Geral

Descrição

A tendinopatia proximal dos isquiotibiais (TPI) é comumente observada em corredores de longa distância e atletas que praticam sprint ou corridas com barreiras. Também é comum entre atletas de esportes como futebol e hóquei, que envolvem mudanças de direção. A TPI também é chamada de tendinopatia da origem dos isquiotibiais ou tendinopatia alta dos isquiotibiais. Pode afetar também pessoas que não praticam esportes. Caracteriza-se por dor profunda e localizada na região da tuberosidade isquiática. A dor geralmente piora durante ou após atividades como correr, avançar (lunges), agachar e sentar. Essa condição pode incluir degeneração tendínea, ruptura parcial e reações inflamatórias peritendíneas. O aprisionamento do nervo ciático relacionado à tendinopatia proximal dos isquiotibiais (PHTrSNE) é uma neuropatia causada por fibrose interposta entre o tendão do semimembranoso e o nervo ciático, ao nível da tuberosidade isquiática.

Anatomia Clinicamente Relevante

Um dos grupos musculares mais importantes na corrida é o grupo dos isquiotibiais. Os isquiotibiais estão ativos em vários estágios do ciclo da marcha, particularmente na flexão do joelho e extensão do quadril. Os músculos isquiotibiais compartilham uma origem comum na face lateral da tuberosidade isquiática. O semitendíneo e a cabeça longa do bíceps femoral compartilham um tendão conjunto originado da faceta lateral. A origem do semimembranoso é mais profunda. Várias localizações de patologia tendínea dos isquiotibiais foram relatadas. O semimembranoso é uma das partes mais comumente afetadas dos isquiotibiais na tendinopatia proximal. Outros estudos encontraram uma variedade de localizações, como o tendão comum dos isquiotibiais, bíceps femoral, semimembranoso e semitendíneo. A junção entre os tendões dos isquiotibiais e a tuberosidade isquiática é a área afetada pela tendinopatia alta dos isquiotibiais. A espessura do tendão, sua fibrosidade e o pobre suprimento sanguíneo são as causas da difícil cicatrização. Os músculos contêm uma proporção maior de fibras musculares tipo 2 do que os outros músculos do membro inferior, sugerindo alta geração de força intrínseca. Durante a corrida, os isquiotibiais têm três funções principais. Primeiro, eles desaceleram a extensão do joelho no final da fase de balanço para frente do ciclo da marcha. Por meio de uma contração excêntrica, os isquiotibiais desaceleram o momento para frente (ou seja, o balanço da perna) a aproximadamente 30° antes da extensão completa do joelho. Essa ação ajuda a fornecer estabilização dinâmica ao joelho em suporte de peso. Segundo, no contato do pé, os isquiotibiais se alongam para facilitar a extensão do quadril por meio de uma contração excêntrica, estabilizando ainda mais a perna para o suporte de peso.

Função Muscular e Biomecânica

Terceiro, os isquiotibiais auxiliam o gastrocnêmio na extensão paradoxal do joelho durante a fase de impulsão do ciclo de corrida.[1] A tendinopatia proximal dos isquiotibiais é considerada uma tendinopatia insercional.[9] A compressão do tendão em sua inserção durante a flexão/adução do quadril é hipotetizada como um fator etiológico importante,[9] mas as evidências são limitadas. Outros fatores contribuintes podem ser a presença de uma força de cisalhamento entre a inserção dos isquiotibiais e a tuberosidade isquiática[10] e o aumento do deslocamento do tendão proximal dos isquiotibiais com o aumento do ângulo de flexão do quadril.[11] (Para informações extras sobre mecanismos patológicos, veja também Anatomia Funcional).

A reabilitação da tendinopatia proximal dos isquiotibiais (TPI) requer uma boa compreensão da função muscular dos isquiotibiais.[4] Em atletas, a corrida ereta pode ser um fator agravante. Durante a corrida ereta, a função dos isquiotibiais é desacelerar eccentricamente o joelho na fase de balanço terminal. Picos de força são relatados na fase de balanço tardio, e um segundo pico é relatado no início da fase de apoio.[12][13] Outro fator contribuinte para lesões por sobrecarga proximal dos isquiotibiais é o armazenamento de energia no ciclo de alongamento-encurtamento do final do balanço para o início do apoio. A transição excêntrica para concêntrica está ligada a maiores cargas nos isquiotibiais.[14] O armazenamento de energia elástica nos tendões e aponeuroses demonstrou aumentar a eficiência da locomoção.[15] Com maior flexão do quadril e do tronco, como na corrida com o tronco inclinado para frente, ou com passadas excessivamente longas, bem como na corrida em subida, o isquiotibial proximal é submetido a maiores cargas de armazenamento de energia.[4] Considerando esses requisitos funcionais, algumas sugestões foram feitas para melhorar a hipertrofia muscular, a força e as diferenças de comprimento-tensão, bem como facilitar o retorno ao esporte. Essas sugestões incluem um tipo excêntrico de exercícios de reabilitação, bem como exercícios de alongamento-encurtamento.[16]

Epidemiologia e Etiologia

Na tendinopatia, há uma multiplicidade de fatores que podem contribuir para a etiologia. Esses fatores geralmente estão relacionados à carga. Alguns fatores extrínsecos incluem erros de treinamento, como um aumento no volume e na intensidade do treino rápido demais (frequentemente com a introdução de trabalho de sprint, afundos, corrida em subidas e hurdles). Esses tipos de erros de treinamento foram relatados na pesquisa como erros de treinamento que precedem a TPI.[17] Com esse tipo de atividade, o isquiotibial precisa contrair ou alongar quando o quadril está em flexão. Isso pode levar a uma maior carga de tensão e compressão na inserção do tendão.[18] Outra causa de sintomas pode ser o alongamento estático excessivo, como em ioga ou Pilates.

Fatores de Risco

Fatores Intrínsecos

• Desalinhamentos
• Discrepância no comprimento das pernas
• Desequilíbrio muscular
• Diminuição da flexibilidade
• Laxidão articular
• Sexo feminino
• Idade – A redução no tamanho e número de fibras musculares está associada ao avanço da idade, levando a perdas de massa e força.
• Sobrepeso
• Deficiência proprioceptiva
• Sensibilidade na tuberosidade isquiática
• Fraqueza do core
• Disfunção pélvica
• Lesão prévia – a força é reduzida por lesões anteriores nos isquiotibiais, joelho ou virilha.
• Envolvimento neuromiofascial – aumento da tensão neural e dor na parte posterior da coxa devido a pontos-gatilho miofasciais; frequentemente associado à diminuição da flexibilidade.
• Rigidez do quadril
• Encurtamento/Fraqueza dos isquiotibiais e quadríceps
• Má estabilidade lombopélvica/core.
• Histórico de outra lesão no membro inferior – lesão prévia no outro membro inferior, ou lesões em outros músculos ou tendões do mesmo membro.
• Irritação do nervo ciático.

Fatores Extrínsecos

• Sobrecargas excessivas e repetitivas e overtraining.
• Treinamento inadequado
• Condições ambientais
• Equipamentos inadequados
• Aquecimento insuficiente – Um aquecimento com contrações isométricas aumenta a força e o comprimento do músculo. Um estudo encontrou associação entre lesões nos isquiotibiais e falta de alongamento antes da participação esportiva.
• Fadiga – causa declínio na energia muscular, diminuição da concentração e coordenação e técnica inadequada.

Fatores intrínsecos e extrínsecos contribuem para a formação da lesão.

A tendinopatia geralmente começa com microdanos sem um trauma notável. Normalmente, o tendão é capaz de se reparar intrinsecamente, o que significa que as consequências dessa lesão são pequenas. Às vezes, um desequilíbrio pode causar danos adicionais e falha na cicatrização. Tudo isso leva à formação da tendinopatia.

Quadro Clínico

Subjetivamente, o comportamento típico da dor tendinosa (dor localizada na tuberosidade isquiática que se torna menos sintomática após alguns minutos de atividade, mas piora depois)

• Dor profunda no glúteo e dor na parte posterior da coxa. A dor é frequentemente sentida na região glútea inferior, irradiando ao longo dos isquiotibiais.
• Atividades provocativas incluem aquelas que exigem flexão mais profunda do quadril, como agachamentos e avanços.
• Longos períodos sentado (especialmente em superfícies mais duras)
• A dor aumenta com atividades repetitivas (como corrida de longa distância).
• Em alguns casos, a dor surge ao sentar ou dirigir.

Apresentação Clínica

Raramente é dolorosa em atividades como caminhar lentamente em superfície plana, ficar em pé ou deitado, pois esses tipos de atividades não envolvem armazenamento de energia ou compressão. Pode haver rigidez ocasional pela manhã ou ao iniciar o movimento após um período de repouso prolongado. O início é geralmente gradual, não associado a trauma agudo. A continuação de exercícios e alongamentos pode causar ainda mais dor.

A dor na parte posterior da coxa pode ser causada por irritação do nervo ciático. Esse nervo passa muito próximo à tuberosidade isquiática. Devido à sua natureza degenerativa, essa lesão é classificada como tendinopatia, e não como tendinite, que é uma patologia inflamatória.

Diagnóstico Diferencial

É essencial determinar se a dor é local ou referida. A dor referida é caracterizada por queixas de dor em vários locais. Dor no glúteo combinada com dor na região lombar pode indicar problemas na coluna lombar, possivelmente causados por disfunções musculares, ligamentares ou discais. Dor localizada e constante no glúteo, ao redor da tuberosidade isquiática, pode ser desencadeada por tendinopatia da origem dos isquiotibiais ou bursite isquioglútea. Se o paciente queixar de dor mais alta (região glútea superior), pode haver um problema com o músculo piriforme. Dor sobre o sacro ou próximo à articulação sacroilíaca sugere fratura por estresse pélvica ou inflamação ou desalinhamento da articulação sacroilíaca. Existem também alguns casos incomuns em que dor no glúteo e na parte posterior da coxa se refere à síndrome compartimental crônica da coxa posterior. Devido à semelhança de alguns sintomas dessa lesão com outras lesões do quadril, é importante obter um diagnóstico adequado; isso provavelmente envolverá exame físico e ressonância magnética.

• Irritação do nervo ciático no músculo piriforme ou próximo à tuberosidade isquiática
• Impacto isquiofemoral
• Placa de crescimento isquiática não fusionada em atleta pós-adolescente
• Apofisite ou fratura por avulsão em adolescentes
• Ruptura muscular glútea profunda
• Fratura por estresse do ramo púbico posterior ou ísquio
• Ruptura parcial ou completa do tendão proximal dos isquiotibiais

Procedimentos Diagnósticos

Imagem

A ressonância magnética (RM) é necessária para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da lesão. A RM pode detectar espessamento do tendão, rasgos, inflamação e inchaço na tuberosidade isquiática. A ultrassonografia também é utilizada, mas essa técnica não é capaz de fornecer visualização precisa do edema da medula óssea. Normalmente, uma lesão alta dos isquiotibiais pode estar combinada com reação de estresse ou edema ósseo na tuberosidade isquiática e achados no tendão. No caso de tendinopatia, um sinal aumentado é perceptível em imagens ponderadas em T1, sem anormalidades em imagens ponderadas em T2 com supressão de gordura. Uma série de testes de provocação foi desenvolvida para auxiliar no diagnóstico dessa lesão.

Testes de Alongamento Passivo

O alongamento com joelho flexionado, o alongamento modificado com joelho flexionado e o teste de Puranen-Orava são utilizados como testes de alongamento passivo no diagnóstico da tendinopatia proximal dos isquiotibiais (TPI). Esses testes apresentam validade moderada a alta e alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de TPI.[26]

Teste de alongamento com joelho flexionado

O teste é realizado com o paciente em decúbito dorsal. O quadril e o joelho são flexionados ao máximo. Lentamente, o terapeuta estende o joelho até a extensão máxima; o quadril deve permanecer em 90° de flexão. O teste também pode ser realizado sem a assistência de um terapeuta. O paciente pode usar uma corda ou um cinto para estender o joelho, como ilustrado na figura.

Teste de alongamento modificado com joelho flexionado

O teste é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com o quadril e o joelho em extensão. O terapeuta segura o calcanhar com uma mão e o joelho com a outra. Ele leva o quadril e o joelho à flexão máxima e, em seguida, estende rapidamente o joelho.

Esses testes são usados para identificar uma tendinopatia na origem dos isquiotibiais, mas não substituem a ressonância magnética (RM).[8]

Teste de Puranen-Orava

O teste de Puranen-Orava é um teste em pé que alonga ativamente os isquiotibiais quando o quadril é flexionado a 90° e o joelho é totalmente estendido, com o pé apoiado em um suporte a 90° do corpo em posição ortostática. Goom et al[4] relatam que, em sua experiência clínica, esses testes podem ser negativos em casos menos sintomáticos. Também é importante considerar outras condições clínicas que possam estar presentes e ser responsáveis pelos sintomas. O uso de RM no diagnóstico de TPI é recomendado.[26]

Além disso, a resposta de dor à palpação varia e pode ter baixa especificidade no diagnóstico de tendinopatias.[27]

Palpação da tuberosidade isquiática

Estudos de pesquisa de maior qualidade são necessários para investigar o uso de testes especiais no diagnóstico de lesões dos isquiotibiais.[28] A falta de evidências de alta qualidade reforça a importância de combinar vários resultados de testes com um histórico abrangente e detalhado para determinar o comportamento da dor tendínea no diagnóstico da tendinopatia proximal dos isquiotibiais.[4]

Testes de Carga

A reprodução da dor com vários testes de carga pode auxiliar no diagnóstico da tendinopatia proximal dos isquiotibiais (TPI), mas a precisão desses testes ainda precisa ser investigada mais extensivamente. O princípio é reproduzir a dor por meio da carga nos tendões proximais dos isquiotibiais.

Avaliação da Carga

Isso é feito aumentando progressivamente a carga compressiva e de tração, aumentando o ângulo de flexão do quadril.[4][29] Um exemplo de avaliação do teste de carga para pacientes com tendinopatia proximal dos isquiotibiais pode consistir na progressão da ponte de joelho dobrado com uma perna só (teste clínico de baixa carga) para a ponte de alavanca longa (carga moderada) e movimentos de arabesca para o levantamento terra com uma perna só (teste clínico de alta carga).[4][29] Os movimentos são iniciados lentamente no início e só adicionando velocidade se o paciente estiver assintomático. A pontuação da dor deve aumentar com a carga em todos esses testes.[4]

• Ponte de joelho dobrado com uma perna só (teste clínico de baixa carga)
• Ponte de alavanca longa (teste de carga moderada)
• Arabesca (teste clínico de alta carga)

Pesquisas de maior qualidade são necessárias para investigar o uso clínico de testes especiais no diagnóstico de lesões nos isquiotibiais.[4][28] Continua sendo essencial combinar os resultados dos testes com uma história abrangente e detalhada para determinar o comportamento do tendão no diagnóstico da tendinopatia proximal dos isquiotibiais.[4]

Manejo da Fisioterapia

Durante a reabilitação, os pacientes podem sentir dor. A provocação da dor após atividades de armazenamento de energia é aceitável, desde que a dor não dure mais de 24 horas.[4][30][31] A provocação da dor com duração superior a 24 horas pode ser classificada como “irritável”. A dor que se resolve dentro de 24 horas após a carga de armazenamento de energia pode ser classificada como “estável”.[32] Após o aquecimento inicial (a dor diminuindo após alguns minutos de atividade), a dor estável no tendão pode retornar durante ou após a atividade.[32]

Manejo dos Sintomas – Modificação da Carga

O manejo ou modificação da carga de treinamento é essencial no tratamento da dor relacionada ao tendão, ainda mais em pacientes com sintomas irritáveis.[4] É aconselhável limitar atividades que provocam dor compressiva e de armazenamento de energia (ou seja, aumento da flexão do quadril) até que a irritabilidade da dor se estabilize.[4] A dor estável é leve (EVA 0 a 3 em 10) e geralmente se resolve dentro de 24 horas com intervenções de carga moderada a alta no tendão (por exemplo, afundos repetidos). Determine subjetivamente quais atividades aumentam os sintomas do paciente e o período de tempo (por quanto tempo?). Isso ajudará o clínico a determinar o nível de irritabilidade, bem como o tipo de estratégia de manejo de carga que será eficaz. Frequentemente, o paciente poderá continuar com certas atividades, como corrida em ritmo constante, dentro das diretrizes de dor/agravamento. Atividades mais compressivas e de armazenamento de energia, como corrida em subida, largadas rápidas e corridas com barreiras, devem ser evitadas inicialmente e só implementadas em estágios posteriores.[4] Na pesquisa de reabilitação de tendinopatia, há resultados variados nos diferentes tendões.

Reabilitação

Na reabilitação da tendinopatia de Aquiles, foi relatado que continuar as atividades esportivas não levou a piores resultados em comparação com interromper as atividades esportivas nas primeiras 6 semanas de reabilitação.[33] Isso, no entanto, contrasta com a tendinopatia patelar.[34] Pacientes ou corredores com tendinopatia proximal de isquiotibiais (TPI) podem frequentemente relatar certas distâncias que conseguem correr sem sintomas ou atividades em que os sintomas estão presentes apenas durante certos tipos de treino (por exemplo, agachamentos). Se os sintomas persistirem por mais de 24 horas após a atividade, apesar do gerenciamento parcial de carga, é aconselhável interromper as atividades que agravam os sintomas. Se os sintomas forem realmente reativos e irritáveis, é melhor interromper todas as atividades dolorosas de compressão e armazenamento de energia até que os sintomas se estabilizem e fiquem estáveis[4]. Atividades esportivas que agravam os sintomas podem ser substituídas por treino cruzado para manter a aptidão cardiovascular, ou essas atividades podem ser adaptadas para reduzir a carga. Exemplos de tais atividades são[4]:

• O ciclismo pode ser melhor tolerado se o paciente o realizar em pé.
• Natação e corrida na água são boas opções.
• A modificação da postura pode reduzir os sintomas (por exemplo, reduzir a compressão da origem dos isquiotibiais diminuindo a inclinação pélvica anterior e a flexão do quadril em pé).
• Quando sentar é sintomático, almofadas moldadas são úteis para reduzir a compressão. Elas permitem maior suporte de peso na parte posterior da coxa, em vez do ísquio.
• Evitar alongamentos repetidos dos isquiotibiais na fase inicial e reativa.
• Evitar movimentos dominantes de flexão do quadril, como flexão do tronco e levantamento repetido, nos estágios iniciais e reativos.

Reabilitação

O gerenciamento de carga é a chave para o tratamento da tendinopatia. O carregamento progressivo, realizado dentro de uma estrutura de monitoramento da dor, é essencial para reduzir a dor e, finalmente, restaurar a função.[4] A reabilitação deve incorporar toda a cadeia cinética[35].

Prescrição de exercícios

Goom et al[4] recomendam os seguintes estágios de reabilitação na tendinopatia proximal de isquiotibiais, com base nas evidências atuais disponíveis. Em geral, o seguinte deve ser aplicado:

• Os princípios do treinamento de resistência devem ser aplicados para garantir carga ideal, velocidade de contração e tempo sob tensão[36].
• Monitore a dor ao mesmo tempo diariamente com um teste de carga durante a reabilitação[4].
• Alguma dor é permitida durante

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.