Neuralgia Pudendal: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

Introdução

Pudendal (do latim pudenda, que significa “genitais externos”, derivado de pudendum, que significa “partes das quais se deve ter vergonha”[1]. Neuralgia (do grego neuron, “nervo” + algos, “dor”) é a dor na distribuição de um nervo ou nervos[2]. É uma dor pélvica neuropática crônica que muitas vezes é mal diagnosticada e tratada inadequadamente por muitos profissionais.

Ocorre tanto em homens quanto em mulheres, embora estudos revelem que cerca de dois terços dos afetados são mulheres. O sintoma principal é dor nos genitais ou na região anorretal, e o imenso desconforto geralmente piora ao sentar. A dor tende a se mover pela área pélvica e pode ocorrer em um ou ambos os lados do corpo. Os sofredores descrevem a dor como queimação, em facada ou dolorida, penetrante, em aperto, torção e até dormência[3].

Plexos Sacral e Pudendo

Neuralgia pudendal (NP) é usada de forma intercambiável com “aprisionamento do nervo pudendo”, mas um estudo de revisão de 2009 descobriu tanto que “a prevalência de NP é desconhecida e parece ser um evento raro” quanto que “não há evidências para apoiar a equiparação da presença dessa síndrome com um diagnóstico de aprisionamento do nervo pudendo”, significando que é possível ter todos os sintomas de aprisionamento do nervo pudendo (também conhecido como neuralgia pudendal) com base nos critérios especificados em Nantes em 2006, sem ter um nervo pudendo aprisionado[4][5].

Condições Pudendas – Uma ilustração[6]

Anatomia Clinicamente Relevante

O nervo pudendo é pareado, ou seja, existem dois nervos, um no lado esquerdo e outro no lado direito do corpo.

• Raízes nervosas – S2-S4
• Sensitivo – inerva a genitália externa de ambos os sexos e a pele ao redor do ânus, canal anal e períneo
• Motor – inerva vários músculos pélvicos, o esfíncter uretral externo e o esfíncter anal externo.
• Autônomo – carrega fibras nervosas simpáticas para a pele da região dermatomal S2-S4.

O aprisionamento do nervo pudendo em diferentes níveis (espinha isquiática, ligamentos sacroespinhal e sacrotuberal, canal de Alcock) é uma causa de dor pélvica crônica, incapacitante e intratável, que é eminentemente variável e complexa, pois frequentemente está associada a múltiplos sintomas funcionais desconcertantes[7]. [8]

Fisiopatologia

O mecanismo exato da disfunção e dano nervoso depende de sua etiologia. Pode ser unilateral ou bilateral. As causas incluem compressão, estiramento, trauma direto e radiação. A neuralgia pudendal é um aprisionamento funcional onde a dor ocorre durante uma manobra de compressão ou estiramento. A neuropatia piora devido a microtraumas repetitivos, resultando em dor persistente e queixas disfuncionais. O nervo pudendo é comprimido durante sessão prolongada e ciclismo. [9] O estiramento do nervo por esforço durante constipação e parto pode causar neuropatia pudenda.

Fatores Etiológicos e Quadro Clínico

Exercícios físicos, máquinas de musculação, levantamento de peso com agachamentos, leg press, caratê com kickboxing e patinação são todos fatores etiológicos. Esportes juvenis são um denominador comum, possivelmente relacionados à remodelação óssea da espinha isquiática. Dirigir em estradas irregulares ou campos agrícolas causa trauma por vibração. Quedas sobre as nádegas podem causar neuralgia pudendal[10].

Apresentação Clínica

As características clínicas incluem dor pélvica ao sentar, que aumenta ao longo do dia e diminui ao ficar em pé ou deitado, disfunção sexual e dificuldade para urinar e/ou defecar. Para confirmar a neuralgia pudendal, os critérios de Nantes são recomendados[11]. As sensações de dor são semelhantes a outras neuropatias por aprisionamento. Na maioria dos casos, os pacientes descrevem dor neuropática – uma dor em queimação, formigamento ou dormência – que piora ao sentar e é menos intensa ou ausente ao ficar em pé ou deitado. Inicialmente, a dor pode estar presente apenas ao sentar, mas com o tempo torna-se mais constante e é severamente agravada pela posição sentada. Muitos dos meus pacientes não toleram sentar de forma alguma. Curiosamente, os pacientes geralmente relatam menos dor ao sentar no vaso sanitário, um fenômeno que acreditamos estar associado à pressão aplicada nas tuberosidades isquiáticas em vez dos músculos do assoalho pélvico. A dor geralmente piora progressivamente ao longo do dia.

Procedimentos Diagnósticos

A neuralgia pudendal pode ser muito difícil de diagnosticar, pois não existe teste específico[12]. Portanto, o diagnóstico dessa condição depende fortemente de uma anamnese e exame físico adequados[13]. Os critérios diagnósticos definidos por Robert Nantes são amplamente utilizados. Cinco critérios essenciais devem estar todos presentes: dor limitada ao território de inervação do nervo pudendo, dor predominante durante a posição sentada, a dor não acorda o paciente do sono, ausência de déficits sensoriais objetivos e efeito positivo da infiltração anestésica do nervo pudendo[14]. Objetivamente, esses critérios determinam a função basal do paciente no início do tratamento. Uma vez iniciado o tratamento, o mesmo instrumento pode ser usado para determinar o progresso e a eficácia terapêutica.

Critérios de Robert Nantes para Diagnóstico da Neuralgia Pudendal

O exame físico foca em uma avaliação neurológica simples do pudendo. A sensibilidade à picada de agulha é testada em cada ramo bilateralmente: nervo dorsal (clitóris e glande peniana), nervo perineal (lábios posteriores e escroto posterior) e nervo anal inferior (pele perianal posterior). A hiperalgesia é mais comum que a hipoalgesia. Sensibilidade normal à picada de agulha pode ocorrer mesmo quando o teste sensorial quantitativo é anormal. Pressão é aplicada no nervo no canal de Alcock e medialmente à espinha isquiática, tentando reproduzir dor, sintomas vesicais ou retais – o fenômeno de Valleix[15].

Classificação e Avaliação

A ressonância magnética permite classificar a NP com base no local de aprisionamento: Tipo I, na incisura ciática; Tipo II, na espinha isquiática e ligamento sacrociático; Tipo IIIa, no músculo obturador interno; Tipo IIIb, nos músculos obturador interno e piriforme; e Tipo IV, nos ramos distais do nervo pudendo.

Medidas de Desfecho

• Escala Visual Analógica (EVA).
• Questionário de Dor de McGill (MPQ).
• DN4 (Douleur Neuropathique 4).
• Inventário Breve de Dor – Forma Curta (BPI-sf).

Manejo e Intervenções

Manejo Clínico

Três tipos principais de medicamentos são preferidos de acordo com os sintomas a serem abordados:

• Relaxantes musculares.
• Analgésicos.
• Anticonvulsivantes.

Intervenções Invasivas

Estas são realizadas por profissionais experientes. Incluem:

• Cirurgia de liberação do nervo pudendo. Um nervo pudendo aprisionado pode ser abordado por três tipos diferentes de cirurgia: trans-isquio-retal (TIR), trans-glútea (TG) e trans-perineal (TP). Em alguns casos, os pacientes podem sentir dor pós-operatória. Nessa situação, a fisioterapia desempenha um papel importante na recuperação.
• Injeções de Botox / Toxina botulínica tipo A.
• Tratamento por radiofrequência pulsada do nervo pudendo, raízes nervosas sacrais ou articulações sacroilíacas.
• Injeções de cortisona.
• Injeções de extrato de plaquetas ativadas (PRP – plasma rico em plaquetas).
• Injeções de ácido hialurônico.
• Neuromodulação com eletrodos implantáveis.

A seleção de candidatos para cirurgia deve sempre incluir uma única injeção anestésica diagnóstica do nervo pudendo, pois o quinto critério de Nantes é um preditor eficaz do sucesso cirúrgico. O manejo clínico depende da causa do sofrimento do nervo. Quando a causa não é óbvia, os pacientes são aconselhados a tentar inicialmente as terapias menos invasivas e menos arriscadas.

Terapia Não Invasiva ou Conservadora

Fisioterapia

O objetivo de longo prazo é estar livre da dor e melhorar a qualidade de vida. Uma avaliação fisioterapêutica inclui uma avaliação do movimento que identificará padrões de movimento inadequados que contribuem para os sintomas. Frequentemente, a avaliação também inclui uma avaliação interna suave dos músculos pélvicos. Isso fornecerá informações sobre a capacidade dos músculos de contrair e relaxar.

O tratamento inclui:

• Explicação dos mecanismos da dor relacionados ao caso.
• Correção da mecânica corporal, modificação de posição ou atividade.
• Terapia manual interna para facilitar a contração e o relaxamento muscular saudáveis (se aplicável).

Os exercícios de relaxamento do assoalho pélvico são a estratégia mais preferida pelos fisioterapeutas especializados em disfunções e distúrbios do assoalho pélvico. Um estudo de pesquisa, concluído por Peter Doran e Michel Coppetiers, dois fisioterapeutas na Austrália, relatou um protocolo para o tratamento da cintura pélvica para envolvimento do nervo pudendo.

Prognóstico

A NP afeta significativamente a qualidade de vida, mas não tem efeito sobre a expectativa de vida. Muitos pacientes relatam em fóruns médicos e grupos de apoio comunitário ter sofrido de depressão e desconforto implacável devido à NP, que gradualmente diminuiu após o diagnóstico e tratamento corretos.

Resumo

A neuralgia pudenda é uma condição neuropática dolorosa que envolve o dermátomo do nervo pudendo. Deve-se suspeitar dela em pacientes que se queixam de dor em queimação no clitóris/pênis, vulva/escroto, períneo e reto. A dor é mais intensa ao sentar e aliviada ou melhorada ao ficar em pé. O início geralmente ocorre imediatamente após cirurgia vaginal, trauma pélvico ou parto. Os critérios de Nantes são usados para o diagnóstico da neuralgia pudenda. Os bloqueios do nervo pudendo guiados por TC são mais precisos do que as injeções transvaginais para o diagnóstico. As terapias iniciais incluem minimizar atividades que pioram a dor e medicamentos para dor. Fisioterapia e injeções de toxina botulínica são usadas em pacientes identificados com mialgia por tensão do assoalho pélvico. Quando os tratamentos conservadores falham, a descompressão cirúrgica ou métodos de bloqueio da dor são realizados. O conhecimento e as melhores práticas neste campo estão mudando rapidamente; portanto, mudanças nos protocolos de diagnóstico e tratamento são esperadas.

Referências

1999 May 1;24(3):309-12. ↑ Anatomia Relevante do Nervo Pudendo e Fatores Etiológicos das Neuropatias Pudendas, ↑ Calabrò RS, Gervasi G, Marino S, Mondo PN, Bramanti P. Pain Medicine. 2010 Apr 30;11(5):781-4. ↑ Projeto de Mestrado de Courtney McKenna do Departamento de Arte Aplicada à Medicina, Universidade Johns Hopkins_ © 2012 Courtney McKenna Disponível em ↑ Paralisia do Nervo Pudendo por Lesão em Ciclista por Dr. Nabil Ebraheim. Disponível em: ↑ ↑ Pérez-López FR, Hita-Contreras F. . Climacteric. 2014 Dec 1;17(6):654-6. ↑ Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Critérios diagnósticos para neuralgia pudenda por aprisionamento do nervo pudendo (critérios de Nantes). Neurourology and urodynamics. 2008 Apr 1;27(4):306-10. ↑ ↑ -Orpha.net ↑ Antolak SJ. . InGenitourinary pain and inflammation 2008 (pp. 39-56). Humana Press. ↑ 16.016.1 Benson JT, Griffis K. Neuralgia pudenda, uma síndrome de dor intensa. American journal of obstetrics and gynecology. 2005 May 1;192(5):1663-8. ↑ Charlotte W, Sebastian D, Viviane T, Luc B. . Neurourology and urodynamics. 2017 Mar 1;36(3):663-6. ↑ Rosenbaum TY, Owens A. Educação médica continuada: o papel da fisioterapia do assoalho pélvico no tratamento da disfunção sexual relacionada à dor pélvica e genital (CME). The Journal of Sexual Medicine. 2008 Mar 1;5(3):513-23. ↑ Neuralgia Pudenda-entropy-physio.com [ ↑ por Dornan, Peter R.1; Coppieters, Michel W.2 ↑ -GLOWM

Conteúdos relacionados

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• Liberação Miofascial
• Educação em Neurociência da Dor (PNE)

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.cebp.nl
• www.etymonline.com
• www.etymonline.com
• ezinearticles.com
• journals.lww.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.