Disfunção do tendão tibial posterior

Disfunção do tendão tibial posterior

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Definition/Description

The posterior tibial tendon functions mainly as a dynamic support of the medial arch. It also inverts the foot and aids in ankle plantar flexion. Dysfunction of the posterior tibial tendon usually manifests early with pain and swelling along the medial aspect of the foot and behind the medial malleolus. The pain is worse with prolonged standing and activities, and usually is associated with tenderness along the length of the tendon. In advanced posterior tibial tendon dysfunction, collapse of the medial arch occurs, leading to the characteristic pes planus deformity with hindfoot valgus; initially, this deformity is flexible, but in more-advanced stages it can become fixed and associated with forefoot abduction.

PTTD is a progressive condition that can be classified into four stages[1]. In the early stages there may be pain, the area may be red, warm and swollen.  There are not usually symptoms during gait but symptoms may be present in running. Later as the arch begins to flatten, there may still be pain on the inside of the foot and ankle but at this point, the foot and toes begin to turn outward and the ankle rolls inward. As PTTD becomes more advanced, the arch flattens even more and the pain often shifts to the outside of the foot, below the ankle. The tendon has deteriorated considerably and arthritis often develops in the foot. In more severe cases, arthritis may also develop in the ankle. [2]

Melissa Rabbito et al. investigated how arch structure may play a role in the progressive nature of PTTD. Runners with PTTD were compared with healthy runners. Runners with PTTD had an increased rearfoot pronation compared to the healthy runners, this pronation places greater strain on the tibialis posterior muscle which explains the progressive nature of PTTD[3].

Edwards et al. state that PTTD is considered to be the main cause of adult acquired flat foot. [4] Posterior tibial tendon dysfunction (PTTD) is according to some authors a synonym to adult acquired flatfoot deformity (AAFD). The treatment for both conditions is therefore similar.

Clinically Relevant Anatomy

The posterior tibial tendon runs posterior to the medial malleolus inserting into the navicular tuberosity and the plantar aspect of the tarsus. It is the primary stabilizer of the medial longitudinal arch, aiding in mid and hind foot locking during ambulation. If compromised, a resulting pes planus foot may develop and place greater stress on the surrounding ligaments and soft tissue[5]

[6]

The posterior tibial tendon during gait:

The functions of a healthy tendon are plantar flexion of the ankle, inversion of the foot and elevating the medial longitudinal arch of the foot (it appears as the primary stabilizer of this arch). This elevating of the medial longitudinal arch causes a locked entire of the mid-tarsal bones, so the midfoot and hindfoot are stiff. All of this allows the muscle gastrocnemius to act more efficiently during gait. When the tibial posterior tendon isn’t in health anymore and he doesn’t do his work, the other joint capsules and ligaments become weak. There is an eversion of the subtalar joint, abduction of the foot (talonavicular joint) and valgus of the heel. Also a flattened arch develops what can cause an adult  acquired flatfoot. And the muscle gastrocnemius is unable to act without the posterior tibial tendon what results in affected balance and gait.

In this figure, they use ‘tibialis posterior intramuscular EMG’ to quantify the tibial posterior activation during walking. They used participants (female) with acute stage II PTTD. Differences in muscle activation: the participants with PTTD shows a significantly greater tibialis posterior EMG amplitude during the second half of stance phase. They walk with a pronated foot and exhibit an increased tibialis posterior activity compared to the participants without PTTD. [7] 

PTTD.jpg

Epidemiology /Etiology

Once thought to be a tendonitis, it is now commonly accepted the process is one of tendon degeneration or tendopathy. A poor blood supply has been identified as well as mechanical factors such as peroneal brevis overactivity or a pes planus foot. The latter will gradually place increased stress to the posterior tibial tendon causing early degeneration. Trauma ( ankle sprain, fracture) may also initiate the process[5]

Risk factors to get PTTD are:

  1. Elderly: especially middle aged women [8][9]
  2. Young athletes [8]
  3. [8][9]
  4. [8][9]
  5. [8][9]
  6. Seronegative arthropathies [8]
  7. Accessory navicular bone [8]
  8. Ligamentous laxity [9]
  9. [9]
  10. Steroid therapy [8][9]
  11. Accesory navicular: may interfere with posterior tibial tendon function [8]
  12. Overuse [2] [10]
  13. Previous trauma (certain types of ankle fracture)  [11]
  14. Steroid injections[11]
  15. Psoriatic arthritis / Rheumatoid arthritis[11]

Characteristics / Clinical presentation

  • Pain/swelling behind medial malleolus and along medial longitudinal arch
  • Change in static/dynamic foot ( pes planus)
  • Limited walking ability
  • Impaired balance
  • Impaired MMT PF/IV
  • Difficulty/inability to perform unilateral heel raise. Limited calcaneal inversion upon ascent
  • Impaired subtalar mobility 
  • Lateral ankle pain due to subfibular impingement is a late symptom

Differential Diagnosis

  1. Degenerative arthritis of the ankle, talonavicular or tarsometatarsal joint [8][12]
  2. Neuropathies of the foot caused by diabetes mellitus or peripheral neuropathies (or leprosy) [8]
  3. Spring ligament dysfunction [8]
  4. Rupture of anterior tibial tendon [8]
  5. Tarsal coalition [8]
  6. Congenital vertical talus [8]
  7. Kholers disease [8]
  8. Tarsal tunnel syndrome [8]

Diagnostic Procedures

Besides the clinical diagnosis, radiographic evaluation can be used to asses deformity and the possible presence of degenerative arthritis or other causes of pes planus. MRI has the highest sensitivity, specificity and accuracy, but ultrasound is less expensive and almost as sensitive and specific as MRI.

Clinical tests for PTTD (more information in Examination)[13]:

  • Too many toes sign [14]
  • Single leg heel raise
  • First metatarsal rise sign[15]
  • Plantar flexion and inversion of the foot against resistance

Extra tests to classify stage of AAFD:

  • Mobility of TN and CC joints
  • Weightbearing X-Rays

Stages of PTTD

As per Johnson and Strom[2][10][14][14]:

  1. Stage I: Posterior tibial tendon intact and inflammed, no deformity, mild swelling
  2. Stage II: Posterior tibial tendon dysfunctional, acquired pes planus but passively correctable, commonly unable to perform a heel raise
  3. Stage III: Degenerative changes in the subtalar joint and the deformity is fixed
  4. Stage IV ( Myerson): Valgus tilt of talus leading to lateral tibiotalar degeneration

Stage I

  • Deformity: tenosynovitis
  • physical exam: single-leg toe raise test (+)
  • radiography: normal

Stage IIA

  • Deformity: Flatfoot deformity, flexible hindfoot, normal forefoot
  • Physical exam: single-leg heel raise (-), mild sinus tarsi pain
  • radiography: arch collapse deformity

Stage IIB

  • Deformity: Flatfoot deformity, flexible hindfoot/rear foot, forefoot abduction
  • physical exam: Same stage IIA
  • radiography: same stage IIA

Stage III

  • deformity in stage II becomes fixed, rigid or inflexible
  • Deformity: flatfoot deformity, rigid forefoot abduction, rigid hindfoot/rearfoot valgus
  • physical exam: sever sinus tarsi pain, single-leg heel raise test (-)
  • radiography: arch collapse deformity (subtalar arthritis)

Stage IV

  • deformity: flatfoot deformity, rigid forefoot abductin, rigid hindfoot/rearfoot valgus, deltoid ligament compromise
  • physical exam: single-leg heel raise test (-), severe sinus tarsi pain, ankle pain
  • radiography, arch collapse deformity, subtalar arthritis, talar tilt ankle mortise

Examination

The diagnosis of posterior tibial tendon dysfunction can be made clinically based on history and objective testing.

Subjective

Before a clinical examination is performed, the patient should be asked a series of questions to rule out other disorders. It is essential to diagnose posterior tibial tendon dysfunction (PTTD) in an early phase to prevent permanent deformities of the foot/ankle, a physical examination is therefore essential [8].

Objective

The physiotherapist can palpate the posterior tibial tendon from above the medial malleolus to its insertion, to control the integrity and assess possible pain and swelling that are common for the first stages of PTTD. In the later stages the deformity can progress and pes planus may be visible. It is important to examine the whole lower body and not just the foot, as valgus in the knees can accentuate the appearance of pes planus. A healthy person has a 5° valgus in his hindfoot, in patients with PTTD the valgus is increased and the abduction in the forefoot is also more pronounced[16] The physiotherapist can determine the severity of the pes planus by checking how many fingers can be passed underneath the midfoot[8].

Special tests for PTTD/AAFD include:[17] 

  • the too many toes sign: the foot should be inspected from behind and above. The too many toes sign is a manner of inspection from behind. At this manner they can establish if there is an abduction of the forefoot and a valgus angulation of the hindfoot. It is based on how many toes you can see from behind. By an affected foot it will be more than one and a half to two toes;
  • double leg heel rise: to go with both feet from a flatfoot stance to standing on the toes. Patients in stage I dysfunction can do this, but it’s painfull. Patients with stage II, III or IV dysfunction are unable to do an heel rise. When a patients stands on tiptoes the heel of the affected foot will not bend inwards; the normal foot will stay into inversion while the affected hindfoot will stay in valgus.
  • a single leg heel rise: patients can’t do a single heel rise with the affected foot; 
  • the first metatarsal rise sign[15]: the patients stands on his both feet, the shin of the affected foot is taken with a hand and rotated externally. When the patient has PTTD, the head of metatarsal I is lifted, while normal metatarsal I stays on the ground;
  • plantar flexion and inversion of the foot against resistance: to test the power of the tibialis posterior.

Outcome Measures

Medical Management

To decide whether patients need operative or non-operative treatment, different variables have to be taken into account by the attending physician. [19] According to Alvarez et al. non-invasive therapy, such as orthosis and physical therapy [20] are preferable for they do not damage healthy surrounding tissue, but only when non-operative treatment fails, surgical treatment is required. [19][21] Clear evidence exists that suggests that the quality of life for patients with posterior tibial tendon dysfunction is significantly affected. Furthermore, evidence suggests that early conservative intervention can significantly improve quality of life regarding disability, function, and pain[22].

Surgical treatment can be used according to the stage in which PTTD is present.

Stage I:

  • Decompression of tendon [8][23]
  • Open synovectomy [8]
  • Some suggest an augmentation of the abnormal tendon with flexor digitorum longus (FDL) tendon.[8]

Stage II: Not yet a preference to which technique should be used. Several interventions possible:

  • FDL Transfer and medial displacement calcaneal osteotomy [8][23]
  • Lateral column lengthening (e.g. calcaneo-cuboid distraction arthrodesis) [8][24]
  • Medial column fusion (navicular-cuneiform or/or metatarsal- cuneiform joint) [8]
  • Isolated hindfoot fusions [8]
  • Arthroereisis [8][23][24]

Stage III:

  • Triple arthrodesis (subtalar, calcaneocuboid and talonavicular fusion) [8]
  • Isolated hindfoot fusions (eg. subtalar fusion) or medial column fusion [8]

Stage IV:

  • Pan-talar arthrodesis [8]

Physical Therapy Management

The key to a successful outcome is early detection of the dysfunction and conservative management to prevent chronicity.  The goals of nonoperative treatment include the elimination of clinical symptoms, improvement of hindfoot alignment, and the prevention of progressive foot deformity. Conservative management with physiotherapy and orthotics is preferable to surgical management and should always be the first option. Stage I and II comprise a still flexible foot structure and is considered to be appropriate for non-surgical treatment. Stage III and IV contain already rigid longitudinal arch flattening with a tear of the spring ligament complex and talar valgus tilt in the ankle mortise, here, active compensation is not able to take place[25]. (Level of evidence = 1b)

As long as PTTD and the foot deformity demonstrate no symptoms, treatments are basically considered unnecessary. If patients do have symptoms, however, a variety of therapy options may be administered: foot orthoses, ankle foot orthoses, stabilising tape, exercise (training therapy with, for example, eccentric exercise), pain medication and/or anti-inflammatory medication and patient education[25]: (Level of evidence = 1b)

  • Orthotic devices or bracing: to support the arch.
  • Immobilization: a short-leg cast or boot, it allows the tendon to heal, or avoid all weight-bearing.
  • Physical therapy: exercises help rehabilitate the tendon and muscle including static stretching of gastrocnemius and soleus muscle, concentric/eccentric training of the posterior tibialis 
  • Medications: nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), such as ibuprofen, help reduce the pain and inflammation.
  • Shoe modifications: advise changes such as special inserts designed to improve the arch support. [2] (Level of evidence = 5)

Orthotics

Optimisation of foot loading management by means of foot orthoses and adequate footwear is the most important aspect in therapy. Depending on the progression of the pathology, this can be progressively managed with over-the-counter non-individualised foot orthoses, then with individualised foot orthoses and finally with semi-rigid ankle foot orthoses[25].  For stage I disease, nonsurgical treatment should be tried for at least 3 to 4 months. A short walking cast or removable cast boot immobilization is indicated for patients with acute tenosynovitis. If symptoms are improved after immobilization, then a custom orthotic or ankle foot orthosis (AFO) may be fitted to the patient. The orthotic should be a full-length, semirigid, totalcontact insert with medial posting. The primary function of the orthotic is to provide arch support and correct the flexible component of the deformity.

Treatment options per stages of PTTD are determined on the basis of whether there is an acute inflammation and whether the foot deformity is fixed or flexible:

  1. Stage I: Acute: 4-8 weeks immobilisation, RICE; Chronic: flat footwear and corrective orthose or ankle foot orthosis, lace-up
  2. Stage II: Acute 4-8 weeks immobilisation, RICE; Chronic: lace-up, corrective orthosis and flat footwear
  3. Stage III: Lace-up, customised footwear or semirigid shoes and accommodative orthosis
  4. Stage IV: Lace-up, customised footwear or semirigid shoes and accommodative orthosis

Clinical Bottom Line

Posterior tibial tendon dysfunction (PTTD) is one of the most common problems of the foot and ankle and it is one of the leading causes of acquired flatfoot deformity in the adults.  The tendon provides stability for the medial longitudinal arch of the foot, chronic dysfunction may result in a flatfoot (stage II, III and IV).  Management of PTTD includes orthosis use, concentric and eccentric training of the tibialis posterior muscle, stretching of the soleus muscle and gastrocnemius muscle. Surgical treatment is only needed when the conservative treatment fails.

Resources

References

  1. ↑ Abousayed MM, Tartaglione JP, Rosenbaum AJ, Dipreta JA. ↑ 2.02.12.22.3 The American College of Foot and Ankle Surgeons . www.acfas.org (Accessed 6 nov 2014)
  2. ↑ Melissa Rabbito et al., Biomechanical and Clinical Factors Related to Stage I Posterior Tibial Tendon Dysfunction; Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 2011;41: 776-784
  3. ↑ William M. Geideman, J. E. Posterior Tibial Tendon Dysfunction. Journal of Orthopedic. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(2):68-77
  4. ↑ 5.05.1 Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ.2004;329:1328-1333
  5. ↑ Anatomy Of The Tibialis Posterior Muscle – Everything You Need To Know – Dr. Nabil Ebraheim. Avalaible from: ↑ Semple R., Murley G., Woodburn J, Turner D. Tibialis posterior in health and disease: a review of structure and function with specific reference to electromyographic studies.Journal of foot and ankle research 2009; 2: 24.
  6. ↑ 8.008.018.028.038.048.058.068.078.088.098.108.118.128.138.148.158.168.178.188.198.208.218.228.238.248.258.268.278.288.29 M.R. Edwards, C. Jack, S.K. Singh. Tibialis posterior dysfunction. Current Orthopaedics 2008; 22: 185 – 192
  7. ↑ 9.09.19.29.39.49.59.6 Kong, A. Van der Vliet. Imaging of tibialis posterior dysfunction. The British Journal of Radiology, 2008 Oct;81 (970): 826–836
  8. ↑ 10.010.1 Tome J, Nawoczenski DA, Flemister A, Houck J. Comparison of Foot Kinematics Between Subjects With Posterior Tibialis Tendon Dysfunction and Healthy Controls, Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 36(12):986. http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2006.2293?code=jospt-site (Accesed 24 nov 2006))
  9. ↑ 11.011.111.2 Posterior Tibial Tendon Dysfunction. Northwest Foot and Ankle. ↑ William M. Geideman, Jeffrey E. Johnson. Posterior Tibial Tendon Dysfunction. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 2000;30 (2):68-77
  10. ↑ 13.013.113.213.3 Kornelia Kulig, Stephen F Reisch I. Nonsurgical Management of Posterior Tibial Tendon Dysfunction With Orthoses and Resistive Exercise: A Randomized Controlled Trial. Physical Therapy 2009;89:26-37
  11. ↑ 14.014.114.2 Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Rel Res 1989;239:196-206
  12. ↑ 15.015.1 Hintermann B, Gachter A. The first metatarsal rise sign: a simple, sensitive sign of tibialis posterior tendon dysfunction. Foot Ankle Int 1996; 17:236-41.
  13. ↑ David B. Thordarson. Foot and ankle. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2004: p. 174-181
  14. ↑ Trnka, H.-J. Dysfunction of the tendon of tibialis posterior. The journal of bone and joint surgery 2004; 86B:939-946
  15. ↑ Richard M. Marks, Jason T. Long. Surgical reconstruction of posterior tibial tendon dysfunction: Prospective comparison of flexor digitorum longus substitution combined with lateral column lengthening or medial displacement calcaneal osteotomy. Gait Posture, 2009;29:17-22
  16. ↑ 19.019.1 O’Connor K, Baumhauer J, Houck JR. Patient factors in the selection of operative versus nonoperative treatment for posterior tibial tendon dysfunction. Foot. Ankle International 2010;31(3): 197-202
  17. ↑ Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Stage I and II posterior tibial tendon dysfunction treated by structured nonoperative management protocol: an orthosis and exercise program. Foot Ankle Int 2006;27(1):2e8
  18. ↑ Nielssen M, Dodson E, Shadrick D, Catazariti A, Mendicino R, Malay S. Nonoperative Care for the Treatment of Adult-acquired Flatfoot Deformity. Foot and Ankle Surgery 2011. 50:311-314
  19. ↑ Durrant B, Chockalingam N, Hashmi F. Posterior tibial tendon dysfunction: a review. J Am Podiatr Med Assoc. 2011;101(2):176-86
  20. ↑ 23.023.123.2 Parsons S, Naim S. Correction and Prevention of Deformity in Type II Tibialis Posterior Dysfunction. Clinical Orthopaedics and Related Research 2010;468(4):1025-32
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Fisioterapia Pélvica

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O que é Fisioterapia Pélvica?

Fisioterapia especializada está se tornando mais estabelecida na literatura como uma primeira linha de defesa contra incontinência e dor pélvica. A disfunção do assoalho pélvico pode ser causada por:

  • HIPOTONIA (músculos do assoalho pélvico fracos): contribuindo para a incontinência de esforço, incontinência urgente e prolapso do órgão pélvico. A incontinência NÃO é uma parte normal do envelhecimento

 

  • HIPERTENALIDADE (músculos apertados do assoalho pélvico): contribuindo para a Urgência Urinária e Fecal, Incontinência Urge, Dor Pélvica Crônica, Dispareunia, Vaginismo, Vulvodinia, Neuralgia Pudica, Cistite Intersticial e Prostatite Crônica

 

Ilustração médica precisa dos ligamentos do quadril

 

 

Assoalho pelvico fisioterapia

A Colaboração Cochrane 2010 concluiu que os fisioterapeutas com treinamento especializado na reabilitação do assoalho pélvico (usando exame interno para ensinar os exercícios) devem ser a primeira linha de defesa, antes da consulta cirúrgica, pelo estresse, desejo e incontinência mista em mulheres.

Muitas pessoas com dor pélvica apresentam disfunção no assoalho pélvico, mas especificamente músculos hipertônicos ou músculos muito apertados. Os músculos do assoalho pélvico são um grupo de músculos que se encaixam na frente, nas costas e nos lados do osso pélvico e no sacro. Eles são como uma rede ou uma funda, e eles sustentam a bexiga, o útero, a próstata e o reto. Eles também envolvem sua uretra, reto e vagina (em mulheres).

Esses músculos devem ser capazes de se contrair para manter a continência e relaxar para permitir a micção, os movimentos intestinais e as relações sexuais das mulheres.

Quando esses músculos têm muita tensão (hipertônico), eles geralmente causam dor ou urgência pélvica e a freqüência da bexiga e intestino. Quando eles são de baixo tom (hipotônico), eles contribuirão para a incontinência de estresse e prolapso de órgãos. Você também pode ter uma combinação de músculos que são muito tensos e muito relaxados.

Os músculos hipertônicos podem causar os seguintes sintomas:

  • Frequência urinária, urgência, hesitação, paragem e início do fluxo de urina, micção dolorosa ou esvaziamento incompleto
  • Constipação, esforço, dor com evacuações
  • Dor inexplicada nas costas baixas, região pélvica, quadris, área genital ou reto
  • Dor durante ou depois da relação sexual, orgasmo ou estimulação sexual
  • Contrações musculares não coordenadas causando espasmos nos músculos do assoalho pélvico
  • A disfunção do piso pélvico é diagnosticada por médicos e fisioterapeutas especialmente treinados usando técnicas “práticas” internas e externas para avaliar a função dos músculos do assoalho pélvico. Eles também avaliarão sua capacidade de contrair e relaxar esses músculos. Seus ossos e músculos da parte inferior das costas, dos quadris e das articulações sacro-ilíacas precisarão também ser avaliados, uma vez que essas articulações podem estressar os músculos do seu assoalho pélvico.

Se um exame interno é muito doloroso, o tecido conjuntivo do abdômen, das coxas, das virilhas e das costas baixas é muitas vezes muito apertado. O tecido conjuntivo forma o recipiente dos músculos, e este tecido geralmente precisa ser relaxado antes que qualquer trabalho interno possa ser feito.

Quando os músculos do seu assoalho pélvico são apertados e fracos, a tensão é tratada antes da fraqueza. Uma vez que os músculos atingiram um tom de repouso normal e são capazes de relaxar completamente, sua força é reavaliada e exercícios de fortalecimento são prescritos, se apropriado.

O autocuidado é uma parte importante do tratamento. Evite empurrar ou forçar ao urinar e pergunte ao seu médico sobre como tratar a constipação. Relaxar os músculos na área do assoalho pélvico é importante, e fazer o barril reverso pode ser uma maneira de ajudar a alongar e relaxar esses músculos. O uso de métodos como banhos quentes duas vezes por dia também pode ser útil.

A medicação, como o diazepam vaginal ou retal composto, pode ser bastante útil e pode ser prescrita pelo seu médico. Estes medicamentos podem ser utilizados como relaxantes musculares locais na vagina ou no reto. Uma boa postura para manter a pressão fora de sua bexiga e órgãos pélvicos, e outras técnicas de alongamento, como yoga, podem ser úteis para evitar aperto e espasmos nos músculos do assoalho pélvico também.

A educação contra a dor persistente é uma parte importante do tratamento da disfunção do assoalho pélvico, uma vez que a área pélvica é uma área que muitas vezes sustentamos nosso estresse. Ansiedade, estresse e nossos pensamentos, atitudes e crenças podem perpetuar a dor em nossa pelve; Entender como o nosso sistema de dor funciona mostrou ser uma maneira eficaz de reduzir a ameaça de disfunção no piso pélvico em curso.

 

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Confira artigo sobre a Técnica de Dry Needling

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Dry Needling alivia a dor muscular e muito mais

Agulhamento seco é um tratamento que envolve uma agulha muito fina sendo empurrada através da pele, a fim de estimular um ponto de gatilho. Esta forma de terapia alternativa  é usada para liberar as faixas musculares apertadas que estão associadas ao ponto-gatilho, ou “nós” duros dentro de um músculo que pode causar dor em uma grande área. As vezes, esses pontos-gatilho (ou até espasmos musculares ) podem dificultar a realização de tarefas cotidianas, pois há dor toda vez que a área é tocada e a dor pode até irradiar para áreas próximas do corpo.

Enquanto o agulhamento úmido envolve  agulhas hipodérmicas de orifício oco que distribuem corticosteroides, anestésicos, esclerosantes e outros agentes, o agulhamento seco envolve a inserção de uma agulha sem o uso de injeção nos músculos, ligamentos, tendões, fáscia subcutânea e tecido cicatricial. A Técnica de Dry Needling  também é conhecido como agulhamento seco por ponto-gatilho (NDT) e terapia manual intramuscular.

Dry Needling

O Dry Needling também é diferente de acupuntura, que se destina a desbloquear os meridianos de energia e ajudar a criar equilíbrio dentro do sistema corporal. Enquanto a acupuntura se concentra em abordar o fluxo de energia ao redor do corpo e dos órgãos corporais, o agulhamento seco concentra-se em estimular um ponto-gatilho específico que está causando dor e incapacidade.

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Dry Needling Curso

Em um estudo publicado no Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, os pesquisadores analisaram os resultados dos melhores estudos clínicos que foram conduzidos até o momento para determinar se o agulhamento seco ajuda a reduzir a dor no pescoço e no braço, áreas comuns para o ponto-gatilho. Os pesquisadores descobriram que Dry Needling pode ser um meio eficaz de alívio da dor quando se lida com a síndrome da dor miofascial, ou a presença de pontos-gatilho doloridos e músculos. Quando essa técnica é usada por um fisioterapeuta, ela serve como um tratamento benéfico, especialmente quando usado em combinação com outras técnicas, como o exercício.

Pontos-gatilho miofasciais são um tipo comum de dor. A palavra miofascial significa tecido muscular (mio) e o tecido conjuntivo em torno dela (fascial). Esses pontos de gatilho são geralmente o resultado de uma lesão muscular, como  lesões comuns na corrida  ou esforço repetitivo. “Do ponto de vista da ciência da dor, os pontos-gatilho são fontes constantes de input nociceptivo periférico, levando à sensibilização periférica e central”, de acordo com um estudo publicado no Journal of Manual and Manipulative Therapy.

Por exemplo, os pontos-gatilho nos músculos do ombro, pescoço e face são uma fonte comum de dores de cabeça porque o ponto-gatilho refere-se à dor na cabeça. De acordo com a pesquisa publicada no Current Dor e Headache Reports, o overtraining muscular  ou trauma direto ao músculo pode levar ao desenvolvimento de pontos-gatilho. Os pontos-gatilho podem se desenvolver durante atividades ocupacionais, recreativas ou esportivas quando o uso do músculo excede a capacidade muscular e a recuperação normal é perturbada. Dry Needling difere de outros tipos de fisioterapia, porque se concentra em estimular esses pontos de gatilho e liberar a tensão, a fim de aliviar a dor.

Como funciona o Dry Needling? 

A agulha de filamento sólido utilizada no agulhamento seco permite que o fisioterapeuta tenha como alvo tecidos que não são manualmente palácios, como os músculos subescapular, ilíaco e pterigóideo lateral.

Aqui estão os passos básicos da terapia com agulhamento seco profundo:

  1. Ao usar técnicas de agulhamento seco para o tratamento de pontos-gatilho, o fisioterapeuta irá palpar o músculo alvo para uma faixa tensa (ou área de músculos tensos) e identificar o ponto hiper-irritável, confirmando assim o ponto-gatilho que precisa ser tratado.
  2. A agulha é tipicamente em um tubo e é fixada com a mão sem agulha no ponto de gatilho usando uma pinça ou palpação plana dependendo da localização e orientação do músculo. Uma palpação é quando o fisioterapeuta sente com os dedos ou as mãos para identificar áreas de ternura. Com a mão da agulha, a agulha é suavemente solta do tubo e a parte superior da agulha é tocada ou sacudida pelo fisioterapeuta, permitindo que a agulha penetre na pele.
  3. Com o agulhamento seco e profundo, a agulha é direcionada para o ponto de disparo até que o fisioterapeuta sinta resistência ou perceba que o paciente tem uma resposta de contração local. Uma resposta de contração local é um reflexo da medula espinhal que cria uma contração involuntária que pode ser desencadeada por uma palpitação instantânea ou penetração com uma agulha. Pesquisas mostram que a resposta de contração local é o resultado de um alívio ou mitigação de algum tipo. Isso pode ser devido a uma liberação de produtos químicos relacionados ao sistema imunológico, inflamação ou até mesmo atividade elétrica espontânea. Quando o paciente tem uma resposta de contração involuntária, isso sugere que a agulha atingiu o ponto certo.

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Dry Needling ou Agulhamento a Seco alivia a dor muscular e mais

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Dry Needling o Agulhamento a seco é um tratamento que envolve uma agulha muito fina sendo empurrado através da pele, a fim de estimular um ponto de gatilho. Esta forma de terapia alternativa  é usada para liberar bandas musculares apertadas que estão associadas com ponto de gatilho, ou “nós” duros dentro de um músculo que pode causar dor em uma grande área. Às vezes, esses pontos de gatilho (ou até mesmo espasmos musculares) podem dificultar a realização de tarefas diárias porque há dor toda vez que a área é tocada  e a dor pode até irradiar para áreas próximas do corpo.

O Agulhamento a seco também é diferente da acupuntura, que se destina a desbloquear meridianos de energia e ajudar a criar o equilíbrio dentro do sistema corporal. Enquanto a acupuntura se concentra em abordar o fluxo de energia em torno do corpo e órgãos corporais, agulhamento seco centra-se em estimular um ponto de gatilho específico que está levando a dor e deficiência.

Em um estudo publicado no Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy , os pesquisadores analisaram os resultados dos melhores estudos clínicos que foram realizados até agora para determinar se o agulhamento a seco  ajuda a reduzir a dor no pescoço e no braço, desenvolvimento. Os pesquisadores descobriram que o agulhamento a seca pode ser um meio eficaz de alívio da dor ao lidar com síndrome de dor miofascial, ou a presença de gatilho doloroso pontos e músculos. Quando esta técnica é usada por um fisioterapeuta, serve como um tratamento benéfico, especialmente quando usado em combinação com outras técnicas, como exercício.

Os pontos gatilho miofasciais são um tipo comum de dor. A palavra miofascial significa tecido muscular (mio) e o tecido conjuntivo dentro e em torno dele (fascial). Esses pontos gatilhos são geralmente o resultado de uma lesão muscular, como  lesões correntes comuns ou tensão repetitiva. Eles são dolorosos quando pressionado e pode criar dor em outra área também, que é chamado de dor referida.

Por exemplo, pontos gatilhos nos músculos do ombro, pescoço e face são uma fonte comum de dores de cabeça porque o ponto de gatilho refere dor para a cabeça. De acordo com a pesquisa publicada em Current Pain and Headache Reports, exagerar no treinamento muscular ou trauma direto pode levar ao desenvolvimento de pontos de gatilho. Pontos gatilhos podem se desenvolver durante atividades ocupacionais, recreativas ou esportivas quando o uso muscular excede a capacidade muscular e a recuperação normal é perturbada. O Dry Needling difere de outros tipos de fisioterapia, porque se concentra em estimular esses pontos de gatilho e liberar a tensão, a fim de aliviar a dor. ( 2 )

Como funciona o Dry Needling? 

A agulha de filamento sólido usada em agulhamento a seco permite que o fisioterapeuta apalpe os tecidos que não são palpaveis manualmente

Aqui estão os passos básicos da terapia de agulhamento a seca profunda:

  1. Ao usar técnicas de agulhamento a seca para o tratamento de pontos de gatilho, o fisioterapeuta irá palpar o músculo alvo para uma banda tensa (ou área de músculos tensos) e identificar o ponto hiper-irritável, confirmando assim o ponto de gatilho que precisa ser tratado.
  2. A agulha é tipicamente em um tubo e é fixada com a mão sem agulha contra o ponto de gatilho usando um aperto de pinça ou palpação plana dependendo da localização e orientação do músculo. A palpação é quando o fisioterapeuta sente com os dedos ou mãos para identificar áreas. Com a mão de agulha, a agulha é afrouxada suavemente do tubo e a parte superior da agulha é batida ou sacudida pelo fisioterapeuta, permitindo que a agulha penetre na pele.
  3. Com a agulhamento a seca profunda, a agulha é guiada em direção ao ponto gatilho até que o fisioterapeuta sinta resistência ou perceba que o paciente tem uma resposta de contração local. Uma resposta de contração local é um reflexo da medula espinhal que cria uma contração involuntária que pode ser desencadeada por uma palpitação de encaixe ou penetração com uma agulha. A pesquisa mostra que a resposta de contração local é o resultado de um alívio ou mitigação de algum tipo. Isso pode ser devido a uma liberação de produtos químicos relacionados ao sistema imunológico, inflamação ou mesmo atividade elétrica espontânea. Quando o paciente tem uma resposta de contração involuntária, isso sugere que a agulha atingiu o ponto certo.
  4. Quando a agulha localiza o ponto de gatilho, como sugerido pela resposta de contração local, o fisioterapeuta focalizará nesta área específica ou em outras áreas vizinhas, puxando a agulha de volta para a camada de tecido diretamente sob a pele sem tirá-la do pele.
  5. A agulha será então redirecionada em direção aos pontos gatilhos restantes até que as respostas de contração local tenham parado ou o paciente não possa mais tolerar o agulhamento nesse local.
  6. Quando a agulha é retirada da pele, a pressão é então aplicada diretamente à pele sobre a inserção de modo a ajudar na prevenção de possível inchaço ou dor.

Durante a terapia de agulhamento a seco superficial, a agulha é colocada apenas ligeiramente em um músculo na vizinhança de um ponto de gatilho, mas a resposta de contração local não é induzida. A agulha será mantida no lugar durante cerca de 30 segundos e depois retirada. Se o ponto de gatilho ainda parecer sensível após a primeira rodada, a agulha será colocada novamente na mesma área por 2 minutos.

Com agulhamento a seco superficial, o fisioterapeuta tentará aliviar a sensibilidade do ponto de gatilho com esses intervalos mais curtos de terapia, repetindo esse processo até que ele note uma diferença. A agulhamento a  seca superficial é a técnica escolhida para os pacientes que não podem tolerar o agulhamento a seca profunda ou se tornam rígidos facilmente.

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O que é Needling seco capaz de tratar? 

O Dry Needling envolve o uso de uma fina agulha filiforme para penetrar na pele e estimular os pontos gatilhos miofasciais subjacentes, os tecidos musculares e conectivos, a fim de aliviar a dor e as alterações de movimento.

De acordo com a American Physical Therapy Association, pontos gatilhos foram identificados em vários diagnósticos, incluindo:

  • Enxaquecas
  • Dores de cabeça tipo tensão
  • Túnel do carpo
  • Distúrbios relacionados ao computador
  • Distúrbios associados a whiplash
  • Disfunção da coluna vertebral
  • Dor pélvica e outras síndromas urológicas
  • Síndrome de dor regional complexa
  • Cólicas noturnas
  • dor fantasma
  • tendinite
  • Patologia do disco
  • Disfunção articular

Esta terapia alternativa também é usada para tratar disfunções no músculo esquelético, fáscia e tecido conjuntivo. Reduz e restaura os prejuízos da estrutura e função do corpo, levando a uma melhor atividade e participação. ( 4 )

Benefícios do Dry Needling 

1. Reduz a dor

Vários estudos demonstraram melhorias imediatas ou de curto prazo na dor ou na incapacidade, visando pontos gatilho com agulhamento a seco. Um estudo de 2007 publicado no  Jornal americano de Medicina Física e Reabilitação  sugere que a agulha seca reduziu significativamente a dor no ombro, visando um ponto gatilho. No estudo, 14 pacientes com dor bilateral no  ombro  e pontos acionadores miofasciais ativos nos músculos bilaterais foram submetidos à terapia com agulhamento a seca de um lado e nenhuma terapia do outro lado, que serviu como controle.

A terapia física com dry neddling aumentou a amplitude de movimento ativa e passiva da rotação interna do ombro e o limiar de dor de pressão dos pontos gatilho. A intensidade da dor do ombro tratado também foi significativamente reduzida. O estudo fornece evidências de que a dry needling em um ponto de gatilho miofascial específico reduz a dor e sensibilidade nessa área. ( 5 )

2. Melhora o Movimento 

Pesquisas mostram que pacientes submetidos a terapia de agulhamento seco, em conjunto com a terapia baseada em movimento, experimentam movimentos mais fluidos. Um relatório de caso de 2010 publicado na Acupuncture in Medicine tratou quatro atletas internacionais de voleibol feminino durante uma fase competitiva intensa de um mês com terapia de agulhamento a seca. A amplitude de movimento, força e dor foram avaliadas antes e após o tratamento e todas as pontuações foram melhoradas após o tratamento. Os atletas foram capazes de continuar com as atividades aéreas, o que prova que dry needling não causa fraqueza funcional e redução da amplitude de movimento imediatamente após o tratamento.

Estes casos suportam o uso de agulhamento a seco em atletas de elite durante uma fase competitiva com alívio da dor a curto prazo e função melhorada em lesões no ombro. ( 6 )

3. Acelera o processo de recuperação

Pacientes que se submetem a terapia de agulhamento seco experimentam menos dor rapidamente; Na verdade, a maioria dos pacientes sente os benefícios imediatamente após seu primeiro tratamento. De acordo com relatos publicados pelo Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy, a função do paciente é restaurada muito mais rapidamente quando dry needling é incorporado como parte do tratamento.

Um estudo realizado na Universidade de Queensland na Austrália investigou a eficácia do agulhamento a seco para chicote, que está associada com hipersensibilidade sensorial e tem má capacidade de resposta a tratamentos físicos, como exercício. A fim de melhorar os resultados do tratamento de uma intervenção de exercício, agulhamento a seco foi utilizado em conjunto com o exercício para resolver a hipersensibilidade sensorial de whiplash. Como os programas de exercícios sozinhos não eliminaram completamente os sintomas de whiplash após três meses de tratamento, os fisioterapeutas adicionaram dry Needling ao plano de tratamento para acelerar o processo de cicatrização, reduzir o custo econômico do tratamento e minimizar a dor e incapacidade.

O Dry Needling é seguro? 

Dry Needling é apropriado para quase todos os pacientes que não têm uma fobia significativa da agulha ou a outra ansiedade sobre ser tratado com agulhas. Como qualquer tipo de terapia, o agulhamento a seca pode causar efeitos colaterais indesejáveis, como dor na parada da inserção da agulha, dor muscular, fadiga e contusões. Nas mãos de um fisioterapeuta qualificado, agulhamento seco é uma opção de tratamento seguro e eficaz e o paciente vai ver os benefícios na amplitude de movimento.

É normal que possa levar várias sessões de terapia com dry needling  antes que o músculo esteja totalmente funcional novamente. Isso ocorre porque os pontos gatilho estão localizados sob profundas camadas de músculos, por isso normalmente leva várias sessões para que as mudanças tenham pleno efeito. Mas os pacientes vão notar a diferença logo após cada tratamento.

O agulhamento a seco também é conhecida por ser relativamente indolor. Geralmente, a inserção da agulha não é sentida e a resposta de contração local só provoca uma resposta de dor muito breve, se sentindo mais como um choque ou sensação de cólicas. A resposta local twitch é uma resposta terapêutica que serve como um sinal de que a agulha atingiu o ponto gatilho, por isso é realmente uma reação boa e desejável.

Cuidado é garantido com pacientes mais jovens; Com base em evidências empíricas, o agulhamento a seco não é recomendada para crianças com menos de 12 anos de idade. Se uma criança está passando por agulhamento seco, o consentimento dos pais e da criança é necessário e a criança deve compreender completamente o procedimento antes do início do tratamento.

Saiba Mais

Artigo Completo sobre Dry Needling

CURSO DE DRY NEEDLING (Agulhamento Seco)

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Teste de Paxinos para Dor na Articulação Acromioclavicular

Teste de Paxinos: como avaliar a articulação acromioclavicular

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Teste de Paxinos: avaliação da dor na articulação acromioclavicular

A dor localizada na parte superior do ombro pode ter diferentes origens. Uma das estruturas que precisam ser consideradas durante a avaliação é a articulação acromioclavicular, formada pela união entre o acrômio da escápula e a extremidade lateral da clavícula.

Alterações nessa articulação podem estar associadas a traumatismos, quedas sobre o ombro, atividades esportivas, movimentos repetitivos, processos degenerativos e sobrecarga mecânica. Entretanto, a presença de dor nessa região não é suficiente para estabelecer um diagnóstico.

O Teste de Paxinos, também chamado de Sinal de Paxinos, é uma manobra clínica utilizada para provocar compressão na articulação acromioclavicular. Seu objetivo é verificar se essa compressão reproduz ou aumenta a dor que levou o paciente a procurar atendimento.

O teste é simples e rápido, mas seus resultados devem ser interpretados em conjunto com a história clínica, o exame físico e, quando necessário, outros testes ou exames complementares.

O que é a articulação acromioclavicular?

A articulação acromioclavicular está localizada na parte superior do ombro. Ela conecta a extremidade lateral da clavícula ao acrômio, uma projeção óssea da escápula.

Apesar de apresentar uma amplitude de movimento relativamente pequena, essa articulação participa da adaptação dos movimentos da escápula e da transmissão de forças entre o membro superior e o tronco. Por isso, pode ser exigida em atividades que envolvem elevação do braço, apoio sobre as mãos, exercícios acima da cabeça e movimentos repetitivos.

A dor acromioclavicular costuma ser percebida na parte superior do ombro. Em algumas pessoas, ela aumenta ao cruzar o braço à frente do corpo, apoiar-se sobre o lado doloroso, levantar objetos ou executar movimentos acima da cabeça.

Esses sintomas, porém, também podem ocorrer em outras condições do ombro. A avaliação não deve se basear apenas no local da dor.

Para que serve o Teste de Paxinos?

O Teste de Paxinos é utilizado para investigar se a articulação acromioclavicular pode estar relacionada à dor apresentada pelo paciente.

Durante a manobra, o examinador aplica forças em sentidos opostos sobre o acrômio e a clavícula. Isso produz compressão e tensão controladas na região acromioclavicular.

Quando a manobra reproduz a dor habitual do paciente exatamente sobre a articulação, o resultado é considerado positivo. Um resultado positivo aumenta a suspeita de envolvimento acromioclavicular, mas não confirma sozinho uma lesão específica.

O teste pode ser empregado na avaliação de pessoas com:

  • Dor localizada na parte superior do ombro;
  • Histórico de queda ou impacto direto sobre o ombro;
  • Dor ao cruzar o braço à frente do corpo;
  • Sintomas durante atividades acima da cabeça;
  • Suspeita de artrose acromioclavicular;
  • Possível irritação dos ligamentos da articulação;
  • Dor persistente após lesão ou sobrecarga do ombro.

Como o Teste de Paxinos é realizado?

O paciente permanece sentado, com o braço do lado avaliado relaxado ao lado do corpo. O examinador posiciona-se de maneira que consiga alcançar confortavelmente o acrômio e a região central da clavícula.

A execução pode ser organizada da seguinte forma:

  1. O paciente permanece sentado, com o tronco relaxado e o braço em posição neutra.
  2. O examinador posiciona o polegar abaixo da região posterolateral do acrômio.
  3. Os dedos indicador e médio da mesma mão, ou da mão contrária, são posicionados sobre a região superior da porção média da clavícula.
  4. Com o polegar, o examinador aplica uma força sobre o acrômio em direção anterior e superior.
  5. Simultaneamente, os dedos posicionados sobre a clavícula aplicam uma força em direção inferior.
  6. O examinador pergunta se a manobra provocou dor e solicita que o paciente indique precisamente onde ela foi sentida.

O resultado é considerado positivo quando a pressão reproduz ou aumenta a dor na região da articulação acromioclavicular.

Apenas sentir pressão não torna o teste positivo. O achado mais relevante é a reprodução da dor habitual do paciente, localizada sobre a articulação avaliada.

Como interpretar um resultado positivo?

Um Teste de Paxinos positivo sugere que a articulação acromioclavicular pode contribuir para os sintomas. Entretanto, ele não identifica sozinho a causa exata da dor.

Um resultado positivo pode ocorrer em pessoas com irritação articular, artrose, alterações ligamentares, sensibilidade após traumatismo ou outras condições que afetem a região.

Também existe a possibilidade de resultado falso-positivo. Isso significa que o teste pode provocar dor mesmo quando a articulação acromioclavicular não é a principal origem do problema.

Por essa razão, a interpretação deve considerar:

  • Localização exata da dor;
  • Mecanismo de início dos sintomas;
  • Presença de trauma;
  • Limitação de movimento;
  • Alterações de força;
  • Sensibilidade à palpação;
  • Outros testes do ombro;
  • Resposta a movimentos funcionais;
  • Resultados de exames complementares, quando indicados.

O teste não deve ser realizado pelo próprio paciente como forma de autodiagnóstico, especialmente quando existe histórico recente de trauma, deformidade, perda importante de movimento ou dor intensa.

O que mostram as evidências científicas?

Um estudo publicado no Journal of Bone and Joint Surgery avaliou diferentes testes clínicos e exames utilizados na investigação da dor acromioclavicular. Para o Teste de Paxinos, foram encontrados os seguintes valores: Walton et al., 2004.

Medida Resultado
Sensibilidade 79%
Especificidade 50%
Valor preditivo positivo 61%
Valor preditivo negativo 70%
Razão de verossimilhança positiva 1,58
Razão de verossimilhança negativa 0,42

A sensibilidade de 79% indica que o teste conseguiu apresentar resultado positivo em uma parcela considerável das pessoas que realmente tinham dor proveniente da articulação acromioclavicular.

A especificidade de 50%, porém, é relativamente baixa. Isso significa que um resultado positivo isolado também pode aparecer em pessoas nas quais a articulação acromioclavicular não é a principal fonte da dor.

A razão de verossimilhança positiva de 1,58 demonstra que um resultado positivo provoca apenas uma mudança pequena na probabilidade diagnóstica. Já a razão de verossimilhança negativa de 0,42 pode ajudar a reduzir a suspeita quando o teste é negativo, mas também não é suficiente para excluir completamente o envolvimento da articulação.

Portanto, o Teste de Paxinos apresenta utilidade clínica, mas não deve ser utilizado isoladamente para confirmar um diagnóstico.

O teste deve ser combinado com outras avaliações?

Uma revisão sistemática sobre o exame físico da articulação acromioclavicular concluiu que combinações de testes podem oferecer informações melhores do que uma manobra isolada.

Segundo a revisão, a combinação do Teste de Paxinos com o Teste de O’Brien apresentou especificidade elevada quando os dois resultados foram positivos. Outra combinação, envolvendo Paxinos e Hawkins-Kennedy, apresentou maior sensibilidade quando um ou outro teste era positivo. Esses resultados precisam ser interpretados de acordo com o contexto clínico e as limitações dos estudos disponíveis. Revisão sistemática sobre a avaliação acromioclavicular.

Outros procedimentos que podem fazer parte da avaliação incluem:

  • Palpação da articulação acromioclavicular;
  • Teste de adução horizontal;
  • Teste de compressão ativa de O’Brien;
  • Avaliação da amplitude de movimento;
  • Testes de força do ombro;
  • Avaliação da coluna cervical;
  • Investigação do manguito rotador;
  • Análise de movimentos relacionados ao trabalho ou esporte.

Em casos selecionados, radiografias, ressonância magnética, ultrassonografia ou infiltração diagnóstica podem ser considerados pelo profissional responsável.

Limitações e cuidados

O Teste de Paxinos não determina sozinho se o paciente apresenta artrose, lesão ligamentar, separação acromioclavicular ou outra condição específica. Ele apenas verifica se a compressão da região reproduz a dor.

A pressão deve ser aplicada de forma controlada. A manobra pode não ser apropriada imediatamente após traumatismos importantes, quando existe suspeita de fratura, luxação, deformidade visível ou dor intensa.

A avaliação deve ser interrompida caso provoque dor desproporcional, sensação de instabilidade ou piora significativa dos sintomas.

O profissional também deve diferenciar a dor localizada sobre a articulação de uma dor difusa, profunda ou irradiada. Dor proveniente da coluna cervical, manguito rotador, articulação glenoumeral ou estruturas subacromiais pode produzir sintomas próximos, mas exigir uma abordagem diferente.

Conclusão

O Teste de Paxinos é uma manobra clínica simples utilizada para investigar dor relacionada à articulação acromioclavicular. O teste é considerado positivo quando a compressão aplicada pelo examinador reproduz ou aumenta a dor habitual na parte superior do ombro.

Sua sensibilidade é razoável, mas a especificidade é limitada. Portanto, um resultado positivo não confirma sozinho a origem acromioclavicular da dor.

A principal utilidade do teste está em complementar a história clínica e os demais componentes do exame físico. O diagnóstico e a definição do tratamento devem ser realizados por um profissional habilitado, considerando o conjunto dos achados e as necessidades individuais do paciente.

Aviso: este conteúdo possui finalidade educativa e não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional de saúde habilitado.

 

Teste de Provocação da Dor Pélvica Posterior Ir para: navegação, pesquisa

Teste de Provocação da Dor Pélvica Posterior

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

O teste de provocação da dor pélvica posterior é um teste de provocação de dor utilizado para determinar a presença de disfunção sacroilíaca. Frequentemente aplicado em gestantes, ele auxilia na diferenciação entre dor na cintura pélvica e dor lombar.

Objetivo do teste

O principal objetivo do teste de provocação da dor pélvica posterior é reproduzir a dor familiar do paciente na região da articulação sacroilíaca, indicando possível disfunção nessa estrutura. A articulação sacroilíaca conecta o sacro ao ílio e é uma fonte comum de dor na cintura pélvica, especialmente durante a gravidez devido às alterações biomecânicas e hormonais. O teste é parte de um conjunto de manobras clínicas que, quando combinadas, aumentam a acurácia diagnóstica.

Nomenclaturas alternativas

Este teste é conhecido por diversos nomes na literatura e na prática clínica:

  • Teste PPPP
  • Teste P4
  • Thigh thrust test
  • Teste de cisalhamento posterior
  • Teste POSH

Técnica de aplicação

Com o paciente em decúbito dorsal, o quadril é flexionado a 90° (com o joelho fletido) para alongar as estruturas posteriores. Aplicando pressão axial ao longo do fêmur, este é utilizado como alavanca para empurrar o ílio posteriormente. Uma mão é posicionada abaixo do sacro para fixar sua posição, enquanto a outra aplica uma força descendente sobre o fêmur. Broadhurst e Bond sugerem adicionar adução do quadril em direção à linha média, enquanto Laslett e Williams recomendam evitar adução excessiva devido ao desconforto para o paciente.

O teste é considerado positivo para dor na cintura pélvica se a pressão axial provocar dor sobre a articulação sacroilíaca que seja familiar ao paciente.

Evidências científicas

O padrão-ouro para avaliar testes de provocação de dor sacroilíaca é a injeção intra-articular de anestésico local na articulação sacroilíaca, guiada por imagem radiológica. Vários estudos compararam os testes de provocação existentes e concluíram que não um único teste, mas um conjunto de testes deve ser utilizado para confirmar o diagnóstico (recomendação grau A). Há evidência de nível 1A afirmando que uma combinação de testes positivos (2 de 4, 3 de 5, etc.) produz uma alta razão de verossimilhança. Os testes mais comumente utilizados com sensibilidade e especificidade superiores a 60% incluem o teste de provocação da dor pélvica posterior.

Laslett et al. (2005) afirmam que nenhum exame adicional é necessário se tanto o teste de distração quanto o thigh thrust test provocarem dor familiar, devido à sua alta sensibilidade e especificidade individuais. Se apenas um teste ou dois outros testes forem positivos, mais testes são necessários para obter um resultado válido.

O teste de provocação da dor pélvica posterior apresenta alta confiabilidade interexaminador, com valores de kappa entre 0,64 e 0,82.

Aplicação clínica e raciocínio profissional

Na prática fisioterapêutica, o teste de provocação da dor pélvica posterior é uma ferramenta valiosa dentro da avaliação de pacientes com queixas de dor lombar baixa ou na região glútea. Sua execução simples e rápida permite ao profissional integrá-lo a outros testes ortopédicos e neurológicos para formar uma hipótese diagnóstica mais robusta. É importante ressaltar que o teste isolado não deve ser usado para diagnóstico definitivo; a combinação com outros testes de provocação sacroilíaca, como o teste de compressão, distração e Gaenslen, aumenta a precisão.

Durante a gestação, a aplicação do teste deve ser cuidadosa, respeitando o conforto da paciente e evitando manobras bruscas. A interpretação dos resultados deve considerar as alterações fisiológicas da gravidez, como a frouxidão ligamentar, que pode influenciar a resposta dolorosa.

Para aprofundar o conhecimento em avaliação e tratamento das disfunções musculoesqueléticas, o Conceito Maitland oferece uma formação completa em técnicas manuais e raciocínio clínico.

Conclusão

O teste de provocação da dor pélvica posterior é um componente importante na avaliação clínica da articulação sacroilíaca, especialmente para diferenciar dor na cintura pélvica de dor lombar. Sua confiabilidade e validade são reforçadas quando utilizado em conjunto com outros testes, conforme as evidências atuais. O domínio dessa técnica contribui para uma prática fisioterapêutica mais precisa e baseada em evidências.

Perguntas frequentes

Qual o objetivo do teste de provocação da dor pélvica posterior?

O objetivo é determinar a presença de disfunção sacroilíaca, reproduzindo a dor familiar do paciente na região da articulação sacroilíaca.

Como é realizada a técnica do teste?

Com o paciente em decúbito dorsal, o quadril é flexionado a 90° com o joelho fletido. Aplica-se pressão axial ao longo do fêmur para empurrar o ílio posteriormente, enquanto uma mão fixa o sacro.

Quando o teste é considerado positivo?

O teste é positivo se a pressão axial provocar dor sobre a articulação sacroilíaca que seja familiar ao paciente.

O teste deve ser usado isoladamente para diagnóstico?

Não. As evidências recomendam o uso de um conjunto de testes de provocação para confirmar o diagnóstico de disfunção sacroilíaca.

Qual a confiabilidade do teste?

O teste apresenta alta confiabilidade interexaminador, com valores de kappa entre 0,64 e 0,82.