Vasodilatação intensiva na área dor ciática após agulhamento seco
Resumo
Background
Vasodilatação curto prazo na área de dor após agulhamento seco (DN) de pontos-gatilho ativos (PG) foi gravado em vários casos de dor ciática. Além disso, foi sugerida a presença de PG em pacientes de dor ciática secundárias a lesão primária. Ainda assim, não se sabe com que freqüência eles ocorrem e se cada PG pode provocar reações vasomotores.
O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de PG ativos entre pacientes ciática subaguda ea resposta ao DN sob termovisual infravermelho (IRT) de controlo da câmara.
Método
Cinqüenta pacientes consecutivos de raça branca (41,2 ± média de idade 9.1y) com subaguda ciática foram diagnosticados em direção glúteo mínimo PG co-existência. Com base na confirmação PG, os pacientes foram divididos em dois grupos: PG-positivos e PG-negativo, do que DN sob controle IRT foi realizada.Mudanças de temperatura da pele e do tamanho percentual de reações vasomotores na área de dor foram avaliados se presente.
Resultados
A prevalência de PG ativos foi de 32,0%. Cada apresentado vasodilatação PG-positivas dependentes da co-PG diagnóstico (r = 0,72; p <0,000) e reconhecimento de dor durante DN (r = 0,4 p <0,05). O tamanho de vasodilatação em indivíduos PG-positivos foi: pós-DN 12,3 ± 4,0% e pós-observação 22,1 ± 6,1% (ambos p = 0,000) versus PG-negativo: pós-DN 0,4 ± 0,3% e pós-observação 0,4 ± 0,2%. Um aumento de temperatura significativo na coxa e panturrilha foi confirmada para os PG-positivos os indivíduos apenas (ambos p <0,05). Pós-DN e temperaturas de pós-observação foram como se segue: média (coxa: 1,2 ± 0,2 ° C; 1,4 ± 0,2 ° C, ambos p <0,05 e vitela: 0,4 ± 0,2 ° C; 0,4 ± 0,3 ° C, ambos p < 0,05) e máximo (coxa 1,4 ± 0,3 ° C 1,6 ± 0,3 ° C, ambos p <0,05).
Conclusões
A presença de PG ativos dentro do músculo glúteo mínimo entre os indivíduos ciática subaguda foi confirmada. Cada paciente ciática PG-positivos apresentados DN vasodilatação relacionado na área de dor referida. A presença de vasodilatação sugere o envolvimento da atividade nervosa simpática em pathomechanism dor miofascial. Embora o significado clínico da PG em pacientes ciática subaguda é possível, mais estudos sobre um grupo maior de pacientes ainda são necessários. Registro de julgamento: Australian New Zealand Registro de Ensaios Clínicos ACTRN12614001060639. Registrado 03 de outubro de 2014.
Fundo
Um crescente interesse na síndrome dolorosa miofascial causado por pontos de gatilho está actualmente observada entre os pesquisadores. Síndrome da dor miofascial é um tipo de dor muscular causada por pontos de gatilho, que são responsáveis pela sensorial, motora e sintomas autonômicos. Os pontos-gatilho (PG) definidos como pontos hyperirritable nas faixas esticadas de fibras musculares podem ser classificados como ativo ou latente. Enquanto um PG ativa é caracterizada por dor espontânea ou em resposta ao movimento, estiramento ou compressão, um PG latente é um ponto sensível com a dor ou desconforto em resposta única à compressão. Além disso, a estimulação apropriada de PG pode provocar reflexo da medula espinal chamado “twitch Response”, que é característica de PG exclusivamente [ 1 – 3 ]. Os pontos-gatilho parecem estar localizado na proximidade da zona da placa terminal, e foi levantada a hipótese de que existem múltiplos loci de PG que contêm um componente sensorial (nociceptor irritada) e um componente motor (placa de extremidade disfuncional) [ 4 ]. No entanto, não há sobreposição entre os pontos de gatilho e da zona de inervação [ 5 ]. Contraturas sustentada de bandas tensos causar isquemia e hipoxia local no núcleo de PG [ 6 ], provocando níveis baixos de oxigénio, que podem conduzir a uma redução significativa no pH.Um nível de pH baixo em PG, por exemplo, inferior a 5, pode facilmente excitar nociceptores musculares e entrada nociceptiva pode induzir mudanças de neuroplasticidade no corno dorsal da medula e, provavelmente, no tronco cerebral [ 7 , 8 ]. Investigação existente sugere que a interação Simpático-sensorial dentro de PG podem contribuir para dor local e referida [ 9 ]. Além disso, a presença de fenómenos autonômicas, por exemplo, pilomotoras vasomotora, etc. na área de dor referida foi postulado por Travell e Simons [ 1 ]. No entanto, acredita-se que a presença de fenómenos autonômicas na área da referida dor é limitado a pontos-gatilho activas graves exclusivamente. Alguns autores confirmaram a presença de vasoconstrição discreta após estímulo nocivo de pontos-gatilho latentes [ 10 , 11 ] e sugeriu a utilização de dopplerfluxometria a laser em vez do termovisual infravermelho (IRT) camera menos sensíveis.Curiosamente, em frente a este ponto de vista, algumas evidências de intensa vasodilatação de curto prazo correspondente à área de dor de ciático e do tipo ciático dor na perna após agulhamento seco de PG ativos dentro do músculo glúteo minimus sob controle IRT foi provado [ 12 , 13 ]. Embora o mecanismo exacto de agulhamento seco permanece desconhecido, acredita-se que o tratamento por agulhamento seco (rápida inserção e repetitiva de uma agulha fina em um trp) pode parar de entrada nociceptiva intensa e inverter alterações neuroplásticas provocadas por pontos-gatilho.
Vasodilatação curto prazo após agulhamento seco de PG ativa foi gravado em vários casos e não se sabe se a estimulação nociva de todo ponto de gatilho ativo pode provocar reações vasomotores. Além disso, a presença de pontos-gatilho em pacientes de dor ciática secundária à lesão primária, por exemplo, uma lesão do disco vertebral, foi sugerido [ 14 ]. Ainda assim, não se sabe com que freqüência eles ocorrem. A ocorrência de PG dentro de alguns músculos é indicada como uma possível fonte de “dor ciática”. O músculo glúteo mínimo, juntamente com quadrado lombar e, às vezes piriforme, fibular longo, etc. desempenham um papel importante aqui [ 1 ].
Porque a prevalência de PG entre os pacientes de dor ciática é desconhecida, o primeiro objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de pontos-gatilho glúteo mínimo ativos entre pacientes ciática subaguda. O segundo objetivo foi verificar a hipótese de que o agulhamento seco de PG glúteo mínimo pode provocar resposta autonômica na área onde pontos de gatilho referem dor (dor referida autônomo – AURP).
Métodos
Declaração de ética
O estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsínquia aprovada pela Comissão de Poznan University of Medical Sciences (no. 630/13) Ética. Todos os indivíduos deram seu consentimento informado para participar do estudo antes da coleta de dados. Uma descrição detalhada de todos os procedimentos de exame e tratamento, incluindo agulhamento seco (DN), e os riscos envolvidos neste estudo, foi oferecido aos participantes. Os participantes tiveram o direito de recusar tratamento DN e retirar-se do estudo a qualquer momento sem penalidade. Um diagrama de fluxo do desenho do estudo foi mostrado que a Figura 1 .
Assuntos
Setenta e oito pacientes caucasianos (ambos os sexos) com subaguda ciática foram inscritos no estudo, vinte e três deles não preencheram os critérios de inclusão e cinco se recusaram a participar do estudo por causa do medo da agulha. Finalmente, cinqüenta pacientes caucasianos (homens 19, Feminino 31) com subaguda ciática (idade média 41,2 ± 9.1y) foram recrutados para o estudo consecutivamente a partir da Clínica de Dor da Universidade. Todos os participantes foram re-diagnosticados com dor ciática de origem radicular por um neurologista universidade independente, baseada no exame clínico de cabeceira, grande exame de triagem neurológica, acompanhada por um teste de perna reta e resultados positivos de ressonância magnética.Principais critérios de inclusão foram os seguintes: diagnóstico de dor ciática, idade entre 30 e 60 (inclusive), ambos os membros inferiores presentes, duração da dor 1-3 meses,> 3 no ponto 1-10 VAS escala de dor na perna, sendo esta a problema de dor dominante. Os pacientes foram excluídos do estudo para um certo número de razões, isto é, a síndrome da dor regional complexa, síndrome de cauda equina, a cirurgia de volta anterior, tumores da coluna vertebral, escoliose, a gravidez, o tratamento coagulante, coagulação disseminada, epilepsia, diabetes, infecções, doenças reumatológicas inflamatórias intravasculares, acidente vascular cerebral, ou a história oncológico.
Métodos
Os pontos-gatilho confirmação
Em uma semana máximo, exame post neurológico de todos os sujeitos ciática foi conduzida por um especialista experiente para a dor miofascial síndrome de co-existência – glúteo mínimo ativa pontos de gatilho presença baseado em critérios diagnósticos Travell e Simons ‘[ 1 ]. Depois de pontos-gatilho de confirmação, os pacientes foram divididos em dois grupos: PG-positivos e PG-negativo (controle).
Os pontos-gatilho ativos (PG) foram confirmados se mancha ternura, o reconhecimento da dor e digitalmente evocado referido padrão de dor do glúteo mínimo estavam presentes. A localização dos dois PG mais ativos foi marcado. Para os indivíduos não-PG, os dois pontos mais ternos foram marcados. De acordo com Travell e Simons, o padrão de dor referida do músculo glúteo minimus (sinal de confirmação) raramente está presente sob pressão digital do PG e é geralmente evocada quando a agulha encontra PG [ 1 ]. Devido a este fato, os indivíduos não-PG que relataram as duas características clínicas mais importantes da PG, após infiltração agulha durante o procedimento (isto é, o reconhecimento da dor e se refere padrão de dor do músculo glúteo minimus) foram adicionalmente analisados como um subgrupo PG provável.
Procedimento agulhamento seco sob controle IRT
Logo após a confirmação pontos de gatilho, cada indivíduo recebeu o procedimento agulhamento seco sob controle IRT no mesmo laboratório da Universidade IRT. Agulhamento seco (DN) no presente estudo pretende ser uma ferramenta de diagnóstico potencial. No entanto, DN realizada para os propósitos do estudo podem ter um efeito (alívio de dor) potencialmente terapêutico, que não foi avaliada.
Lado-a-lado comparação IRT
Todos os pacientes foram convidados a definir o nível de dor na escala visual analógica e desenhar o seu padrão de dor atual em um diagrama. IRT comparação lado-a-lado da área dolorosa e a extremidade oposta foi realizada na posição de pé.
Aplicativo de câmera termovisual
Imagens termográficas foram gravadas por um especialista na sequência de um protocolo padrão recomendado pela Academia de Neuro-Muscular Termografia [ 15 ]. O especialista também avaliaram as imagens. Os pacientes foram instruídos a evitar fisioterapia e terapia manual 24 horas antes do teste, e evitar o uso de descongestionantes nasais, analgésicos, anti-inflamatórios ou quaisquer substâncias que afetam a função simpática. Eles também foram instruídos a não beber café ou álcool e não fumar 2 horas antes da gravação.
Uma câmera termovisual touchless (NEC-AVIO TVS-200EX) usando uma faixa de onda 8-14 mm, resolução de temperatura melhor do que 0.080 ° C, a sensibilidade de 80 mK e trabalhando em tempo real foi aplicada. A câmera foi equipada com um de alta velocidade (60 Hz) não refrigerado FPA 320×240 (HxV) pixels VOx (óxido de vanádio) microbolômetro. Para a análise de dados (imagens térmicas), foi utilizado o programa especialista “Termografia Studio 2007 Professional”.
Para se obter a estabilidade da temperatura do corpo do paciente e para garantir o ajustamento da temperatura da câmara de gravação para as condições de interior, a avaliação começou 30 minutos após o paciente ter entrado na sala de exame. Isolamento térmico da área avaliada a partir de outros fatores térmicos que podem ter influenciado a avaliação, incluindo outras partes do paciente e do médico corpos, foi assegurada. Além disso, ao realizar imagiologia termovisual, as regras gerais do uso da câmera foram seguidos.
Protocolo de agulhamento seco controle / termografia infravermelha
A posição do paciente para agulhamento do músculo glúteo minimus foi a posição lateral mentindo. O músculo foi agulhada com palpação plano perpendicular ao músculo ao longo do contador da crista ilíaca. Forte depressão do tecido subcutâneo foi aplicado a fim de reduzir a distância entre a pele do músculo. A profundidade de penetração depende da quantidade de tecido adiposo [ 16 ]. Agulhagem terapêutica foi realizada com 0,30 milímetros de diâmetro, a 60 mm de comprimento agulhas de acupunctura estéreis SE L (Serin Corp, Shizuoka, Japão). Cada agulha foi embalado separadamente. A área a ser observada pela IRT foi escolhido de acordo com o glúteo mínimo referido padrão de dor. Os pacientes examinados foram posicionados na lateral, na extremidade não envolvido com o quadril e joelho flexionado. Nesta posição, as imagens foram gravadas ThermoVision do paciente. Para uma representação adequada de dimensões, um padrão de calibração foi aplicada.
Em seguida, todos os indivíduos receberam uma sessão de agulhamento seco (DN) sob IRT. O tempo de agulhamento foi de 5 minutos para cada ponto. Durante todo o procedimento, a subárea de dor referida relatada pelo paciente (coxa, panturrilha, pé) foi registrada. Após a agulhagem de dois pontos marcados foi completada, mais termovisual imagiologia foi realizada. A observação IRT durou seis minutos consecutivos pós-DN.
A análise dos termogramas assumiu a temperatura da pele (T) sk mudanças (máxima, mínima, média) na área observada após a sessão de agulhamento seco durante 6 minutos pós-DN. Análise adicional assumiu o cálculo (em cm 2) de temperatura da pele (T sk) alterações acima do máximo (vasodilatação) ou no âmbito do (vasoconstrictions) Temperatura mínima. As mudanças vasomotores esperados na área de PG relacionados dor referida foram nomeados autônomo dor referida (AURP) se presente. O tamanho de cada AURP foi novamente calculado a partir de 2 cm ao valor percentual.
Análise estatística
De acordo com a suposição de William Cochran para X2 teste, para realizar o teste, a quantidade de n = 5 é requerido. Supunha-se que no grupo examinou três subgrupos estavam presentes, a saber: dor ciática com pontos de gatilho co-existência; ciática sem pontos de gatilho co-existência (agulha em silêncio); ciática sem gatilho aponta co-existência (sensação de agulha). Além disso, os subgrupos foram analisadas com base no sexo.
Como resultado, as informações sobre o tamanho mínimo da amostra foi obtida (3 Características * 2 categorias de gênero * a quantidade de n = 5 por subgrupo; n = 30). No entanto, para a forte evidência de dados examinadas foi o n = 50, porque a prevalência de ponto-gatilho, entre os pacientes de dor ciática é desconhecido. Para a forte evidência de dados apresentados, o nível de significância foi estabelecido com base nos testes exatos, e não sobre o método assintótica padrão. Bidireccionais testes de Mann-Whitney U exatas foram realizadas a fim de assegurar que os dados são representativos de toda a população de possíveis valores de dados. Os testes foram aplicados para comparar as diferenças para o máximo, mínimo e temperatura média da pele eo tamanho percentagem de fenômenos autonômicos esperados para o Estado após agulhamento seco e em segundo lugar para o estado pós-DN. Correlação de Pearson com teste de significância bicaudal foi aplicado para definir a dependência da ocorrência do fenômeno autônomo. Todas as comparações foram concluídas, com pontos de gatilho co-existência sendo o critério de diferenciação.
Além disso, o teste de duas vias Jonckheere-Terpstra com os mesmos termos foi realizado a fim de observar a tendência de mudanças de temperatura da pele e fenômenos autônomo ocorrência dependentes da PG, PG prováveis e presença não-PG.
Valores, figuras e tabelas no texto estão expressos em ± erro padrão da média (SEs). O nível de significância foi fixado em p <0,05. A análise estatística foi realizada usando o IBM SPSS Statistics, versão 20 “.
Resultados
Com base no IRT, lado-a-lado (dolorosa na perna não-doloroso) a temperatura média da pele (T avr)comparação antes da sessão de agulhamento seco (DN) revelou AT avr de 0,01 ° C.
A prevalência de glúteo mínimo pontos-gatilho ativos (PG) no grupo de indivíduos foi de 32,0%. Avaliação IRT confirmou vasodilatação de curto prazo para todos os PG assuntos positivos (Figura 2 ). Nenhum dos indivíduos apresentou um decréscimo da temperatura da pele (vasoconstrição).
De correlação de Pearson com bicaudal teste de significância confirmado que a presença de vasodilatação (Figura 2 ) era dependente PG co-diagnóstico (r = 0,72p <0,000; em detalhe: coxa r = 0,72; p <0,005; vitelo r = 0,44 p <0,005) eo reconhecimento do glúteo mínimo dor referida evocado durante o agulhamento / sessão IRT seco – AURP (r = 0,4 p <0,05). Não houve relação entre a localização de vasodilatação (Figura 2 ) e dor diária do paciente (coxa, panturrilha, pé) informou antes do procedimento.
O bidirecional teste de Mann Whitney confirmou um aumento significativo de AURP em PG-positivos indivíduos (pós-DN e pós-observação, ambos p = 0,000). O tamanho de AURP em indivíduos PG-positivas foi o seguinte: pós-DN 12,3 ± 4,0% e pós-observação 22,1 ± 6,1%. Entre os indivíduos não-PG, apenas alguns pontos quentes foram confirmados (pós-DN 0,4 ± 0,3% e pós-observação 0,4 ± 0,2%). A Figura 2mostra a vasodilatação a curto prazo exemplar (AURP).
Mudanças de temperatura da pele
Agulhamento seco provocou mudanças de temperatura da pele para todos os sujeitos (n = 50) em todas as subzonas medidos, ou seja, a coxa, vitela e pé (Figuras 3 e and4).4 ). No entanto, foi confirmado um aumento estatisticamente significante T sk na coxa e panturrilha para PG-positivos únicos assuntos. O bidirecional teste exato de Mann-Whitney mostrou que o pós-DN e pós-observação houve aumentos significativos na temperatura média @ (Figura 3 ) para a coxa (1,2 ± 0,2 ° C; 1,4 ± 0,2 ° C tantop < 0,05) e bezerro (0,4 ± 0,2 ° C; 0,4 ± 0,3 ° C, ambos p <0,05) para sujeitos PG-positivos. Da mesma forma, nos dois sentidos de teste exacto de Mann-Whitney confirmou um aumento significativo na coxa Tmax pós-DN (1,4 ± 0,3 ° C) e de pós-observação (1,6 ± 0,3 ° C) (ambos p <0,05) (Figura 4 ). Tendência semelhante para bezerro aumento máximo da temperatura em contrário PG-positivo para diminuir para PG-negativos indivíduos (tanto insignificantes) foi confirmado.
A análise detalhada dos não-PG subgrupo
Presença AURP
Entre os indivíduos não-PG (n = 34), alguns dos pacientes @ (n = 10) relataram exacerbação da dor após a infiltração da agulha no músculo glúteo mínimo (provável) PG. A presença de alguns pontos quentes acima da temperatura máxima inicial foi confirmada. O tamanho de AURP para assuntos TRPS prováveis foi: pós-DN 0,0 ± 0,0% e pós-observação 0,1 ± 0,1%. O tamanho percentagem da área AURP por agulha negativos assuntos não-PG foi: pós-DN 0,6 ± 0,5% e pós-observação 0,4 ± 0%.
A análise dos dados de AURP tendência dependente de PG, PG prováveis e não-PG presença
Estado pós-DN
O bidirecional teste Jonckheere-Terpstra revelou uma tendência positiva significativa para a presença AURP (p <0,05; estatística Z valor 2.3; tamanho do efeito de 0,4%) em função da presença de PG. O valor médio da área percentual AURP foi: 0,61 ± 0,45% para os não-PG, 0,0 ± 0,0% para PG prováveis e 12,25 ± 3,97% para sujeitos PG-positivos. Da mesma forma, para a temperatura da pele muda o bidirecional teste Jonckheere-Terpstra revelou uma tendência positiva significativa para: coxa aumento máximo da temperatura (p <0,05; estatística Z valor 2,29; tamanho do efeito de 0,42%), coxa aumento médio da temperatura @ (p <0,000 ; Z valor de estatística 3,29; tamanho do efeito 0,6%) e vitela aumento da temperatura média (p <0,005; Z valor de estatística 2,53; efeito do tamanho 0,46) dependente da presença ponto de disparo.
Estado pós-observação
O bidirecional teste Jonckheere-Terpstra revelou uma tendência positiva significativa para a presença AURP (p <0,000; Z valor de estatística 3.8; tamanho do efeito de 0,7%) em função da presença de PG. O valor médio da área percentual AURP foi: 0,44 ± 0,31% para os não-PG, 0,12 ± 0,12% para PG prováveis e 22,07 ± 6,10% para sujeitos PG-positivos. Da mesma forma, para a temperatura da pele muda o bidirecional teste Jonckheere-Terpstra revelou uma tendência positiva significativa para: aumento da coxa T avr (p <0,002; Z2.93; efeito do tamanho 0,54) e aumento avr bezerro T (p <0,002; Z estatística valor 2,16; efeito do tamanho 0,39) dependente de presença ponto de disparo e agulhas reações.
Discussão
O presente estudo demonstrou que os pontos-gatilho ativos co-existem em torno de um em cada três pacientes subaguda ciática. Este é o primeiro estudo a examinar o significado de pontos-gatilho ativos em pacientes subaguda ciática. No entanto, a co-existência de pontos-gatilho ativos em dor lombar inespecífica e radiculopatia cervical foi confirmado [ 17 , 18 ].
No entanto, o resultado mais importante do presente estudo é que o agulhamento seco sob controle IRT provocou um aumento de temperatura significativa PG relacionada (p <0,05) e revelou vasodilatação de curto prazo correspondente a distribuição da dor do paciente (Figura 2 ). Além disso, a presença de vasodilatação dependia do glúteo mínimo dor referida evocado durante o agulhamento / sessão IRT seco (AURP;r = 0,72 p <0,000) em vez do padrão de dor da queixa diária.
A presença de fenômenos autonômicos na área de ponto de disparo dor referida, por exemplo vasomotora, pilomotoras, etc., foi considerado um estado extremamente rara, limitada a apenas PG ativos graves. Os resultados do presente estudo são opostas. Todos os sujeitos apresentaram vasodilatação de curto prazo, quando os PG co-existiram. Além disso, o AURP coberto, em média, cerca de um quinto da parte inferior das extremidades subzona (Figura 2 ). Essa vasodilatação expansivo, longe do ponto de agulhamento, é incomum em comparação com outros estudos. Existem apenas dois estudos de casos confirmando resultados semelhantes de PG agulhamento, mas o resto dos dados disponíveis indicam não haver reacções embarcação, a vasoconstrição ou alargamento / vasodilatação 10 centímetros a partir do ponto de acupuntura com agulha em indivíduos saudáveis e doentes [ 10 – 13 , 19 , 20 ] .
Além disso, a comparação IRT lado-a-lado dos indivíduos, antes o procedimento indicado a norma e não houve diferença entre os sujeitos PG positivos e negativos. Isso pode explicar porque anteriormente a utilidade da IRT foi controversa [ 1 , 21 ].
Além disso, os resultados do presente estudo são opostas às de Zhang et al. e Kimura et al., que apresentou os PG latentes relacionados com a vasoconstrição após a estimulação nociceptiva sob controle dopplerfluxometria a laser em vez de IRT pele detectável mudanças de temperatura [ 10 , 11 ]. IRT observação de pacientes com dor após a estimulação nociva é a nova forma de avaliação IRT além de comparação lado-a-lado estabeleceu como o mais válido [ 22 ]. No entanto, alguns relevância da IRT para o ponto de desencadeamento referido avaliação da dor ultimamente tem sido provado [ 23 ]. A idéia de observação IRT de dor referida por Haddad et al. [ 23 ] era uma direcção adequada, à luz do presente estudo.No entanto, a escolha do músculo e análise de dados não é convincente. O padrão de dor referida do masseter não é tão extensa como a do glúteo mínimo e está limitada a várias pequenas subáreas no rosto e apenas dentes. Além disso, a temperatura rosto pode ser afetada pelo estresse psicológico. Finalmente, a análise de um único termograma não é suficiente [