Cifose de Scheuermann: Definição e Anatomia

Definição/Descrição

A doença de Scheuermann, também conhecida como osteocondrose juvenil, recebeu esse nome em homenagem a Holger Werfel Scheuermann. A doença é caracterizada por uma cifose estrutural da coluna torácica ou toracolombar. A doença pode variar de leve a uma deformidade grave que ameaça a vida. Algumas pessoas não apresentam problemas (leve), mas outras podem experimentar problemas como aumento da curvatura da coluna, dor, problemas neurológicos, cardíacos ou pulmonares. Além disso, foi sugerido que entre 20 a 30% dos pacientes com doença de Scheuermann também apresentam escoliose. Em casos mais graves, a combinação às vezes é conhecida como cifoescoliose. Descrita pela primeira vez em 1920, a doença de Scheuermann é a causa mais comum de deformidade cifótica em adolescentes.

Existem duas formas principais de cifose de Scheuermann. A forma torácica é a mais comum e tem ápice entre T7-T9. Em segundo lugar, a forma toracolombar pode ocorrer com ápice entre T10-T12 e é mais provável que continue na idade adulta. A cifose lombar também é possível; no entanto, não é progressiva e resolve com repouso, modificação de atividades e tempo. A cifose lombar está associada a atividades repetitivas que envolvem carga axial na coluna imatura. Portanto, não é considerada no escopo deste artigo.

Anatomia Clinicamente Relevante

A coluna de um adulto é naturalmente moldada em uma curva em S. As regiões cervical e lombar são côncavas (lordose), e as regiões torácica e sacral são convexas (cifose). De acordo com a Scoliosis Research Society, a coluna torácica tem uma cifose entre 20 e 40 graus. Uma deformidade espinhal é considerada quando a curva é maior (ou menor) que os graus mencionados. A doença de Scheuermann é uma deformidade estrutural dos corpos vertebrais e da coluna. A cifose da região torácica será em torno de 45 a 75 graus. Também haverá cunha vertebral maior que cinco graus de 3 ou mais vértebras adjacentes. Os corpos em forma de cunha caracterizam a hipercifose rígida que vemos na doença de Scheuermann. A hipercifose pode ser compensada por uma hiperlordose lombar e cervical.

Epidemiologia / Etiologia

A doença geralmente se desenvolve durante a puberdade e é vista igualmente em ambos os sexos. Dependendo de qual critério é usado, 5 a 40% da população tem essa anomalia. Nos Estados Unidos, a doença ocorre em 0,4 a 8% da população em geral. Um estudo de Armbrecht et al. encontrou a prevalência da doença de Scheuermann na Europa como 8% em pessoas com 50 anos ou mais. Muitas teorias foram propostas para a etiologia da doença de Scheuermann, incluindo causas mecânicas, metabólicas e endocrinológicas, mas a causa real ainda não está clara.

Etiologia

A etiologia é desconhecida, mas acredita-se que seja multifatorial.[7] Algumas das teorias propostas incluem osteoporose juvenil, má absorção, infecção, distúrbios endócrinos e fatores biomecânicos, incluindo um esterno encurtado.[7][8] Além disso, um forte padrão hereditário foi identificado por meio de herança autossômica dominante com alto grau de penetrância e expressividade variável.[4] Ademais, estudos genéticos com gêmeos monozigóticos e dizigóticos mostraram que a hereditariedade é de 74%.[9] O papel da altura e do peso de crianças com Scheuermann foi estudado por Fotiadis et al. Pacientes afetados entre 13 e 16 anos são mais altos que seus pares e apresentam idade esquelética avançada em relação à idade cronológica. Alguns deles também apresentam comprimentos de membros afetados.[10]

Características/Apresentação Clínica

De acordo com Sorenson [5], a cifose de Scheuermann é caracterizada pelos seguintes critérios: três ou mais vértebras adjacentes devem estar cunhadas em 5° ou mais, e não deve haver evidência de distúrbios congênitos, infecciosos ou traumáticos da coluna. Pacientes com doença de Scheuermann apresentam cifose estrutural progressiva durante o período adolescente. O diagnóstico é feito principalmente entre 12 e 17 anos.[11] O primeiro sinal será uma postura alterada. Além disso, raramente haverá outros sintomas. Uma apresentação típica incluirá posição de cabeça anterior, ombros arredondados e possíveis contraturas em flexão das articulações do ombro e quadril. Também podem ser detectados encurtamento dos isquiotibiais, lordose lombar e abdômen protuberante. Conforme a doença progride, haverá mais sintomas, como: dor nas costas possível e intermitente, rigidez muscular dolorosa e fadiga, especialmente no final do dia, e diminuição da flexibilidade do tronco. Em casos graves, a função cardíaca e pulmonar pode ser comprometida, ou podem ocorrer sintomas neurológicos graves. Esses sintomas são extremamente raros. Pacientes com doença de Scheuermann também podem queixar-se de incapacidade de participar de exercícios físicos, trabalho e atividades da vida diária, secundária à dor ou à presença de sua deformidade, afetando negativamente sua aparência cosmética.[12] Tipicamente, a dor aumenta com a atividade e é aliviada pelo repouso.

Diagnóstico Diferencial

Procedimentos Diagnósticos

Sorenson [5] propôs em 1964 um diagnóstico baseado em dois critérios:

• 3 ou mais vértebras adjacentes com cunha de 5° ou mais;
• nenhuma evidência de distúrbios congênitos, infecciosos ou traumáticos da coluna.

Outra forma de diagnosticar é com o critério de Drummond ou o critério de Bradford. O critério de Drummond é de 2 vértebras em cunha. O critério de Bradford é de ≥ 1 vértebra em cunha ≥ 5°. Este critério leva a um diagnóstico e tratamento mais precoces, o que pode ajudar a minimizar a deformidade. [15]

A doença de Scheuermann é diagnosticada com radiografias laterais. Nas radiografias, três parâmetros podem ser analisados: [16]

• para a magnitude da curva: ângulo de cunha anterior (ALPHA) das vértebras do ápice;
• inclinação da parede posterior (APOS) das vértebras limitantes inferiores;
• a inclinação das paredes anterior e posterior, que expressam a deformidade trapezoidal da vértebra, parecem ser indicadores mais confiáveis dos comprometimentos e das respostas ao tratamento ortopédico.

De acordo com Aulisa et al., a avaliação do ângulo ALPHA é mais confiável do que o ângulo de Cobb, pois não pode ser afetada pela posição radiológica. [16]

Além da cunha vertebral, outros achados radiográficos são irregularidade das placas terminais vertebrais, herniação através das placas terminais (nódulos de Schmorl), estreitamento dos espaços discais intervertebrais e alongamento dos corpos vertebrais. [12]

A doença de Scheuermann pode ser avaliada por outros instrumentos, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética. [17]

Medidas de Desfecho

As seguintes medidas de desfecho autorrelatadas podem ser usadas após um tratamento operatório [18] ou para a doença de Scheuermann não tratada também [12]:

• Instrumento da Sociedade de Pesquisa em Escoliose (SRSI): este questionário pode ser usado para o acompanhamento de um indivíduo para ver se o paciente relata melhorias no nível de atividade, dor, relacionamentos pessoais, etc.
• Escore de dor nas costas e incapacidade: , , , e
• SF-36: mede a Qualidade de Vida (QV) em oito domínios, que contêm um componente de pontuação física (PCS) e um componente de pontuação mental (MCS).

Exame

A característica mais significativa dos pacientes com doença de Scheuermann é a cifose torácica. Frequentemente, a cifose é acompanhada por hiperlordose lombar e/ou cervical. A lordose cervical pode estar aumentada com uma protrusão da cabeça. Os ombros, na maioria das vezes, estão posicionados anteriormente. Essas anormalidades podem ser acompanhadas por uma escoliose leve a moderada.

Exame

Pacientes com doença de Scheuermann são bem musculosos em comparação com pacientes com cifose postural. [3] O exame consiste em:

• Avaliação postural: exame da postura nas vistas anterior, posterior e lateral.
• Triagem neurológica: [4] raramente a medula espinhal pode ser esticada sobre a face posterior dos corpos vertebrais no ápice da curvatura, o que pode causar sinais neurológicos de paraplegia iminente, com clônus e hiperreflexia. [14]
• A cifose de Scheuermann pode ser acompanhada por escoliose. A escoliose estrutural ou funcional pode ser detectada pelo teste de flexão anterior de Adams. [7]
• Teste de comprimento muscular: a doença pode ser acompanhada por encurtamento do peitoral, suboccipitais e flexores do quadril, com possíveis contraturas do ombro e quadril anteriores. [2][3]
• Amplitude de movimento: a flexibilidade das extremidades e da coluna pode identificar deficiências e acompanhar mudanças ao longo do tempo. [7]
• Teste de força muscular: a força dos abdominais, core, extensores do tronco e glúteos deve ser avaliada.

Tratamento Médico (melhor evidência atual)

O tratamento cirúrgico da cifose de Scheuermann raramente é necessário, mas é a única maneira de melhorar significativamente a deformidade. [7] A escolha do tratamento na cifose de Scheuermann é baseada na gravidade e progressão da curva, na idade da pessoa e na sintomatologia presente. (nível de evidência: 2A)

O tratamento operatório tem sido defendido para adolescentes com:

• cifose progressiva (acima de 70°);
• progressão apesar do uso de órtese;
• dor lombar intratável apesar do tratamento conservador;
• deformidade estética inaceitável [7], possivelmente levando a autoconsciência e baixa autoestima [2] (nível de evidência: 2A e 1A);
• sintomas neurológicos progressivos [19] (nível de evidência: 1B).

As opções cirúrgicas incluem artrodese espinhal posterior com ou sem liberação anterior da coluna por toracotomia ou cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS). [7] (nível de evidência: 2A)

O tratamento cirúrgico em adolescentes e adultos jovens deve ser considerado se houver progressão documentada, dor refratária, perda do equilíbrio sagital ou déficit neurológico. [13] (nível de evidência: 1A)

Tratamento de Fisioterapia (melhor evidência atual)

O tratamento conservador da cifose de Scheuermann permanece controverso. Pode ser dividido em técnicas de órtese e exercícios de fisioterapia. Ambos têm relatos conflitantes sobre sua eficácia. [20] O tratamento difere entre pacientes esqueleticamente imaturos e maduros. (nível de evidência: 4)

Órtese

A órtese é amplamente considerada eficaz no tratamento da cifose de Scheuermann em pacientes esqueleticamente imaturos com curva cifótica superior a 45°.

Cifose de Scheuermann

Órteses (Coletes)

Muitos estudos comprovaram que, para pacientes que já atingiram a maturidade esquelética, o uso de órteses não é um tratamento eficaz. [21] As órteses têm sido utilizadas principalmente para o tratamento da deformidade; os resultados do tratamento com órteses para alívio da dor ainda não foram publicados. As órteses também são usadas para diminuir o estresse na parede anterior do corpo vertebral. [2][22] (nível de evidência: 1B)

Os resultados gerais do tratamento com órteses parecem reproduzíveis e prometem uma correção permanente da deformidade vertebral. [16] (nível de evidência: 2B) De acordo com Lowe, o tratamento com órteses é quase sempre bem-sucedido em pacientes com cifose entre 55 e 80 graus, se o diagnóstico for feito antes da maturidade esquelética. Uma cifose maior quase nunca é tratada com sucesso sem cirurgia em pacientes sintomáticos.

A terapia com órteses tem algumas limitações: à medida que o tempo de uso aumenta, a probabilidade de desenvolver dor lombar aumenta; em adolescentes, a adesão ao tratamento é geralmente baixa. Idealmente, o uso da órtese deve começar no início da puberdade, ser mantido por aproximadamente 2 anos e ser removido ao final da maturidade esquelética. [4][5] As órteses devem ser usadas de 22 a 24 horas por dia durante os primeiros 12 a 18 meses, e em tempo parcial (à noite) até o paciente atingir a maturidade esquelética. (nível de evidência: 5)

Órteses que podem ser usadas para o tratamento da cifose de Scheuermann incluem:

• Órtese de Milwaukee
• Órtese de Gschwend
• Órtese cifológica
• Órtese SpinoMed

Outras estratégias de órteses foram tentadas, como o uso de uma órtese macia, mas isso não se mostrou bem-sucedido. Com uma órtese macia, nenhuma correção pode ser alcançada em curvaturas rígidas.

Fisioterapia

De acordo com Bezalel et al (2014), a literatura raramente menciona a fisioterapia como um tratamento eficaz para a doença de Scheuermann. Embora haja pouca evidência, ela é frequentemente usada como a primeira opção de tratamento. [13] (nível de evidência: 1A)

O tratamento da doença de Scheuermann depende da gravidade e da progressão da doença, da presença ou ausência de dor e da idade do paciente. A fisioterapia para melhora postural é frequentemente recomendada, com foco no alongamento dos isquiotibiais e peitorais, no fortalecimento dos extensores do tronco e na melhora da função. [23] Esses exercícios podem ser eficazes quando a coluna torácica não desenvolveu rigidez relevante e quando a curva sagital não é muito alta: de 44° a 55°. [19] (nível de evidência: 1B)

A doença de Scheuermann em adultos é considerada uma entidade diferente da do adolescente, pois a principal manifestação é a dor e não a qualidade estética.

Reabilitação Funcional

A reabilitação funcional em regime ambulatorial é o tratamento preferido, sendo raro o encaminhamento para cirurgia ou uso de coletes dorsolombares. Segundo Pizzutillo, intervenções eficazes para adolescentes com cifose postural incluem exercícios para aliviar contraturas dos membros inferiores e fortalecer a musculatura abdominal, juntamente com a prática de postura normal em pé e sentado. Vários estudos relataram que adolescentes com cifose de Scheuermann submetidos à fisioterapia apresentaram melhora no ângulo de Cobb e na respiração. [24][25][26][27][28] Adolescentes com cifose inferior a 60° são tratados principalmente com exercícios de flexibilidade. [20] (nível de evidência: 4) Pacientes esqueleticamente imaturos com cifose de Scheuermann se beneficiam de um programa de exercícios semelhante, mas também necessitam do uso de órtese espinhal. O uso de colete em pacientes com cifose de Scheuermann resulta em correção permanente da deformidade vertebral. [23] (nível de evidência: 1B)

Método Schroth

A postura cifótica pode ser tratada com o método Schroth. Este programa foi desenvolvido na década de 1920 na Alemanha por Katharina Schroth. [29] O tronco é dividido em três regiões (segmentos cervical, torácico e lombar). O programa consiste em exercícios especiais para corrigir as posições desses três blocos no plano sagital. Os exercícios são combinados com auto-alongamento da coluna vertebral, correção das técnicas de respiração e reeducação do sistema neuromuscular para melhorar a percepção postural. Um espelho pode ser usado para sincronizar os momentos corretivos e melhorar a percepção postural. Durante os exercícios, o paciente utiliza forças musculares corretivas ativas do tronco e aprende a manter uma postura ereta. Posteriormente, a postura corrigida deve ser mantida durante as atividades da vida diária. Cooperação e motivação são fatores importantes para o sucesso do método Schroth. Todos os exercícios devem ser adaptados ao paciente individual. [20] (nível de evidência: 4) Bezalel e colaboradores concluíram que a terapia Schroth poderia diminuir o ângulo da curva torácica em pacientes com cifose de Scheuermann. A eficácia e efetividade deste método devem ser investigadas em pesquisas futuras. [20] (nível de evidência: 4) Exemplos de exercícios Schroth são: Berdishevsky investigou o efeito de um programa intensivo de reabilitação ambulatorial e uso de colete em um paciente adulto com doença de Scheuermann.

Fisioterapia

A fisioterapia consiste em exercícios baseados no programa Schroth e nos Princípios de Correção da Escola de Fisioterapia para Escoliose de Barcelona (BSPTS). [30] (nível de evidência: 4) Existem cinco Princípios de Correção:

• Alongamento e expansão do tronco
• Alinhamento sagital simétrico: exercícios idênticos devem ser realizados para ambos os lados do tronco (direito e esquerdo):
• Expansão torácica bilateral na direção posterior para anterior (PA) para reduzir a hipercifose torácica
• Expansão lombar bilateral na direção anterior para posterior (AP) para reduzir a hiperlordose lombar
• Tração dos ombros: a tração potencializa a expansão do tórax e corrige a coluna
• Correção da respiração: permite que o indivíduo sinta uma expansão aumentada nas regiões inicialmente colapsadas. O objetivo é expandir o tórax na direção de trás para frente e lateralmente.
• Ativação muscular por aumento de tensão: para alcançar a melhor correção possível, equilíbrio muscular, estabilização e aumentar o input proprioceptivo. Ajuda a integrar o ‘esquema corporal corrigido’ no cérebro.

Berdishevsky concluiu que a fisioterapia intensiva com esses métodos, combinada com órtese (órtese SpinoMed), foi bem-sucedida no tratamento de um paciente adulto com cifose de Scheuermann. A adesão do paciente aos exercícios e à órtese é importante para um resultado positivo. [30] (nível de evidência: 4)

Para pacientes com Scheuermann, são recomendados esportes de extensão: como ginástica, aeróbica, natação, basquete, ciclismo e exercícios de hiperextensão. Alguns esportes devem ser desencorajados: como esportes associados a saltos, estresse acentuado e sobrecarga funcional das costas. [31][32] (nível de evidência: 4)

A fisioterapia pós-operatória é necessária e deve conter exercícios respiratórios, mobilizações e exercícios de fortalecimento. [1] (nível de evidência: 1A)

Mais ensaios clínicos são necessários para avaliar a eficácia das intervenções conservadoras, especialmente diferentes exercícios e terapias manuais. Estes também devem ser combinados/comparados com órteses. [13] (nível de evidência: 1A)

Conclusão Clínica

A cifose de Scheuermann pode se apresentar como uma deformidade cifótica progressiva com possível dor em adolescentes de 12 a 17 anos. O tratamento da doença de Scheuermann depende da gravidade e da progressão da doença, da presença ou ausência de dor e da idade do paciente. O diagnóstico e tratamento precoces com órtese ou suporte espinhal podem ajudar a interromper o processo cifótico e resultar em correção permanente da deformidade vertebral. A fisioterapia (terapia Schroth, Princípios de Correção da Escola de Fisioterapia para Escoliose de Barcelona, …) é recomendada para melhora postural. A fisioterapia pode ser combinada.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.spineuniverse.com
• emedicine.medscape.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.