Espondiloartropatia – AS: Definição e Anatomia

Definição/Descrição

As espondiloartropatias são um grupo diverso de artrites inflamatórias que compartilham certos fatores predisponentes genéticos e características clínicas. O grupo inclui principalmente espondilite anquilosante, artrite reativa (incluindo síndrome de Reiter), artrite psoriásica, espondiloartropatia associada a doença inflamatória intestinal e espondiloartropatia indiferenciada.[1][2] Nível 5

Os locais patológicos primários são as articulações sacroilíacas, as inserções ósseas do ânulo fibroso dos discos intervertebrais e as articulações apofisárias da coluna.[1]

A espondilite anquilosante (EA), também conhecida como doença de Marie-Strumpell ou coluna em bambu, é uma artropatia inflamatória do esqueleto axial, geralmente envolvendo as articulações sacroilíacas, articulações apofisárias, articulações costovertebrais e articulações dos discos intervertebrais.[2] A EA é uma doença inflamatória crônica e progressiva que causa inflamação das articulações da coluna, podendo levar a dor crônica severa e desconforto. Em estágios avançados, a inflamação pode levar à formação óssea nova na coluna, causando fusão da coluna em uma posição fixa, frequentemente criando uma postura curvada para frente.[2]

Anatomia Clinicamente Relevante

A coluna vertebral consiste em 24 vértebras: sete vértebras cervicais, doze torácicas e cinco lombares. As vértebras são unidas por ligamentos e separadas por discos intervertebrais. Os discos consistem em um núcleo pulposo interno e um ânulo fibroso externo, composto por anéis de fibrocartilagem.

Pacientes com espondiloartropatia têm alta propensão à inflamação nos locais onde tendões, ligamentos e cápsulas articulares se fixam ao osso. Esses locais são conhecidos como ênteses.[3] Nível 5

A articulação sacroilíaca consiste em uma parte cartilaginosa e um compartimento fibroso (ou ligamentar) com ligamentos sacroilíacos anteriores e posteriores muito fortes. Isso torna a articulação sacroilíaca uma anfiartrose com movimento restrito a leve rotação e translação. Outra característica específica das articulações sacroilíacas é que dois tipos diferentes de cartilagem cobrem as duas superfícies articulares. Enquanto a cartilagem sacral é puramente hialina, o lado ilíaco é coberto por uma mistura de cartilagem hialina e fibrosa. Devido aos seus componentes fibrocartilaginosos, a articulação sacroilíaca é uma chamada êntese articular.[4] Nível 1B

Epidemiologia / Etiologia

A espondilite anquilosante (a espondiloartropatia mais comum) tem uma prevalência de 0,1 a 0,2 por cento na população geral dos EUA e está relacionada à prevalência de HLA-B27. Critérios diagnósticos para as espondiloartropatias foram desenvolvidos para fins de pesquisa, mas raramente são usados na prática clínica.

Espondiloartropatia – EA

Epidemiologia

Não existe exame laboratorial para diagnosticar espondilite anquilosante, mas o gene HLA-B27 foi encontrado em cerca de 90% a 95% dos pacientes brancos afetados na Europa Central e América do Norte. A EA é 3 vezes mais comum em homens do que em mulheres e geralmente começa entre 20 e 40 anos. Estudos recentes mostram que a EA pode ser tão prevalente em mulheres, mas é diagnosticada com menos frequência devido a um curso mais brando da doença, com menos problemas na coluna e maior envolvimento de articulações como joelhos e tornozelos. A prevalência da EA é de quase 2 milhões de pessoas, ou 0,1% a 0,2% da população geral nos Estados Unidos. Ocorre mais frequentemente em caucasianos e em alguns nativos americanos do que em afro-americanos, asiáticos ou outros grupos não brancos. A EA é 10 a 20 vezes mais comum em parentes de primeiro grau de pacientes com EA do que na população em geral. O risco de EA em parentes de primeiro grau com o alelo HLA-B27 é de cerca de 20%.

Características/Apresentação Clínica

A característica mais marcante das espondiloartropatias é a dor lombar inflamatória. Outra característica é a entesite, que envolve inflamação nos locais onde tendões, ligamentos ou cápsulas articulares se inserem no osso. Características clínicas adicionais incluem dor lombar inflamatória, dactilite e manifestações extra-articulares como uveíte e erupção cutânea.

Também pode haver dor no quadril ou nas nádegas e rigidez por mais de 3 meses em uma pessoa, geralmente homem com menos de 40 anos. A dor é pior pela manhã, dura mais de 1 hora e é descrita como uma dor surda e mal localizada, mas pode ser intermitentemente aguda ou em pontada. Com o tempo, a dor pode se tornar intensa e constante, e tossir, espirrar e movimentos de torção podem piorá-la. A dor pode irradiar para as coxas, mas normalmente não vai abaixo do joelho.

Dor Glútea

A dor glútea é frequentemente unilateral, mas pode alternar de um lado para o outro. Espasmo muscular paravertebral, dor e rigidez são comuns, tornando as áreas sacroilíacas e os processos espinhosos muito sensíveis à palpação. Uma postura fletida alivia a dor lombar e o espasmo muscular paraespinhal; portanto, a cifose é comum em pacientes não tratados.

Entesite e Dactilite

A entesite (inflamação dos tendões, ligamentos e inserções capsulares no osso) pode causar dor ou rigidez e restrição de mobilidade no esqueleto axial. A dactilite (inflamação de um dedo inteiro), comumente chamada de “dedo em salsicha”, também ocorre nas espondiloartropatias e acredita-se que surja de inflamação articular e tenossinovial.

Manifestações Sistêmicas

Como a EA é uma doença sistêmica, pode ocorrer febre baixa intermitente, fadiga ou perda de peso. Em estágios avançados, a coluna pode se fundir, com perda da lordose normal, aumento da cifose torácica, limitações dolorosas da mobilidade cervical e perda da flexibilidade da coluna em todos os planos de movimento. Uma diminuição da expansibilidade torácica inferior a 2 cm pode ser um indicador de EA, pois a expansibilidade torácica é um indicador de diminuição da mobilidade do esqueleto axial.

Manifestações Extra-articulares

A uveíte anterior é a manifestação extra-articular mais frequente, ocorrendo em 25 a 30% dos pacientes. A uveíte geralmente é aguda, unilateral e recorrente. Dor ocular, olho vermelho, visão turva, fotofobia e aumento da lacrimejamento são sinais de apresentação. As manifestações cardíacas incluem dilatação da raiz aórtica e mitral, com regurgitação e defeitos de condução. Fibrose pode se desenvolver nos lobos superiores dos pulmões em pacientes com doença de longa duração.

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial Mais Comum

Diagnóstico Diferencial de Espondilite Anquilosante e Estenose do Canal Torácico

• Espondilite Anquilosante: História: Rigidez matinal, dor intermitente, predominância masculina, dor sacroilíaca bilateral que pode irradiar para a coxa posterior. Movimentos ativos: Restritos. Movimentos passivos: Restritos. Movimentos isométricos resistidos: Normais. Testes especiais: Nenhum. Reflexos: Normais. Déficit sensorial: Nenhum. Imagem diagnóstica: Radiografias simples são diagnósticas.
• Estenose do Canal Torácico: História: Dor aguda, dor intermitente que pode irradiar para ambas as pernas ao caminhar. Movimentos ativos: Podem ser normais. Movimentos passivos: Podem ser normais. Movimentos isométricos resistidos: Normais. Testes especiais: Teste da bicicleta de van Gelderen pode ser positivo; teste da flexão pode ser positivo. Reflexos: Podem ser afetados em casos de longa duração. Déficit sensorial: Geralmente temporário. Imagem diagnóstica: Tomografias computadorizadas são diagnósticas.

Nos estágios iniciais da espondilite anquilosante, as alterações na articulação sacroilíaca são semelhantes às da artrite reumatoide, no entanto, as alterações são quase sempre bilaterais e simétricas. Esse fato permite distinguir a espondilite anquilosante da psoríase, síndrome de Reiter e infecção.

Procedimentos Diagnósticos

A espondilite anquilosante pode ser diagnosticada pelos critérios modificados de Nova York, nos quais o paciente deve apresentar evidência radiográfica de sacroiliíte e um dos seguintes critérios: (1) restrição da mobilidade da coluna lombar nos planos sagital e frontal, (2) restrição da expansão torácica (geralmente 3 meses.[8]

Exames de Imagem

Radiografias. Os achados radiográficos de sacroiliíte bilateral e simétrica incluem borramento das margens articulares, esclerose extra-articular, erosões e estreitamento do espaço articular. À medida que o tecido ósseo une os corpos vertebrais e os arcos posteriores, a coluna lombar e torácica cria uma imagem de “coluna em bambu” nas radiografias.[2]

Tomografia computadorizada (TC). As tomografias combinam imagens de raios X obtidas de vários ângulos diferentes em uma imagem transversal das estruturas internas. As TCs fornecem mais detalhes e mais exposição à radiação do que as radiografias simples.[2]

Ressonância magnética (RM). A inflamação intra-articular, as alterações precoces da cartilagem, o edema da medula óssea subjacente e a osteíte podem ser visualizados usando uma técnica de RM chamada recuperação de inversão de tau curto (STIR). Usando ondas de rádio e um forte campo magnético, as ressonâncias magnéticas são melhores para visualizar tecidos moles, como a cartilagem.[2]

Exames Laboratoriais

Não há exame laboratorial para diagnosticar a espondilite anquilosante, mas o gene HLA-B27 está presente em cerca de 90 a 95 por cento dos pacientes brancos afetados na Europa Central e na América do Norte.[2] Nível 5.

Diagnóstico

A presença do antígeno HLA-B27 é um adjuvante útil para o diagnóstico, mas não pode ser diagnóstica isoladamente.[2] Quatro em cada cinco respostas positivas às seguintes perguntas podem ajudar a determinar a EA:

• A dor nas costas começou antes dos 40 anos?
• A dor começou lentamente?
• A dor persistiu por 3 meses?
• A rigidez matinal foi um problema?
• A dor melhorou com exercícios?

Especificidade = 0,82, Sensibilidade = 0,23. Razão de verossimilhança para quatro em cada cinco respostas positivas = 1,3.[6] A dor lombar crônica (DLC), principal sintoma da espondilite anquilosante (EA) e da espondiloartrite axial indiferenciada (SpA), precede o desenvolvimento de sacroileíte radiográfica, às vezes por muitos anos.[4] Nível 4. Também é observado que pacientes com espondilite anquilosante (EA) têm risco aumentado de perda óssea e fraturas vertebrais.[7] Nível 3B.

Em resumo, os procedimentos diagnósticos para espondilite anquilosante incluem:

• Exames de imagem, como raio-X e tomografia computadorizada
• Presença do gene HLA-B27 (fator genético)
• Amostras de sangue com foco nos níveis de PCR
• BASDAI, BASMI e BASFI [9] Nível 1B

Medidas de Desfecho

• Questionário de Avaliação de Saúde Modificado (MHAQ)
• Índice de Atividade da Doença da Espondilite Anquilosante de Bath (BASDAI) [9] Nível 1
• BASQoL [9] Nível 1B
• Avaliação da duração da rigidez matinal usando escala visual analógica horizontal de “0–10 cm”, bem como duração da rigidez matinal em minutos.[9] Nível 1B
• Autorrelato de sensibilidade articular: realizado em um diagrama articular com os nomes das articulações escritos ao lado como guia, e o paciente é solicitado a marcar a caixa correspondente à(s) articulação(ões) dolorosa(s).[30] Nível 1B
• Autorrelato de sensibilidade de tecidos moles (entesite): realizado em um modelo de esqueleto e o paciente é solicitado a destacar os locais onde sente dor.[9] Nível 1B

Exame Físico

O exame físico da coluna envolve as regiões cervical, torácica e lombar. O envolvimento cervical geralmente ocorre tardiamente. A inclinação do pescoço pode ser medida pela distância occipito-parede. O paciente fica em pé com as costas e calcanhares contra a parede, e a distância entre a parte de trás da cabeça e a parede é medida.

A coluna torácica pode ser testada pela expansão torácica. É medida no quarto espaço intercostal e, em mulheres, logo abaixo das mamas. O paciente deve ser solicitado a fazer uma inspiração e expiração máximas, e a diferença na expansão torácica é medida. Uma expansão torácica inferior a 5 cm é suspeita.

A coluna lombar pode ser testada pelo teste de Schober. Isso é realizado fazendo uma marca entre as espinhas ilíacas posterossuperiores no processo espinhoso da 5ª vértebra lombar. Uma segunda marca é colocada 10 cm acima da primeira, e o paciente é solicitado a se curvar para frente com os joelhos estendidos.

Distância entre as marcas

A distância entre as duas marcas aumenta de 10 para pelo menos 15 cm em pessoas normais, mas apenas para 13 ou menos em caso de EA. [1] Nível 5

Manejo Médico

De acordo com Braun et al [10] (2010, Nível de Evidência 5), os princípios gerais do manejo de pacientes com EA são:

• Necessidade de tratamento multidisciplinar coordenado pelo reumatologista.
• O objetivo principal é maximizar a qualidade de vida relacionada à saúde em longo prazo. Portanto, é importante controlar sintomas e inflamação, prevenir danos estruturais progressivos, preservar/normalizar função e participação social.
• O tratamento deve visar o melhor cuidado e exigir decisão compartilhada entre paciente e reumatologista.
• É necessária uma combinação de modalidades de tratamento não farmacológico e farmacológico.

1. Tratamento geral

O tratamento de pacientes com EA deve ser individualizado de acordo com:

• As manifestações atuais da doença (sintomas e sinais periféricos, axiais, entesíticos, extra-articulares).
• O nível de sintomas atuais, indicadores prognósticos e achados clínicos.
• O estado clínico geral (sexo, idade, comorbidades, fatores psicossociais, medicações concomitantes).

2. Monitoramento da doença

O monitoramento da doença em pacientes com EA deve incluir:

• História do paciente (ex.: questionários)
• Testes laboratoriais
• Parâmetros clínicos
• Imagem

A frequência do monitoramento deve ser individualizada dependendo de: curso dos sintomas, tratamento e gravidade.

3. Tratamento não farmacológico

Educação do paciente e exercícios regulares formam a base do tratamento não farmacológico de pacientes com EA. Exercícios em casa são eficazes. No entanto, a fisioterapia com exercícios supervisionados, em terra ou água, individualmente ou em grupo, deve ser preferida, pois são mais eficazes do que exercícios em casa. Grupos de autoajuda e associações de pacientes podem ser úteis.

4. Manifestações extra-articulares e comorbidades

Psoríase, uveíte e DII são algumas das manifestações extra-articulares frequentemente observadas. Elas devem ser manejadas em colaboração com os respectivos especialistas. Os reumatologistas devem estar cientes do aumento do risco de doença cardiovascular e osteoporose em pacientes com EA.

5. Anti-inflamatórios não esteroides

Para pacientes com EA com dor e rigidez, AINEs, incluindo coxibes, são recomendados como tratamento medicamentoso de primeira linha. Para pacientes com doença sintomática persistentemente ativa, o tratamento contínuo com AINEs é preferido.

6. Analgésicos

Após os tratamentos previamente recomendados terem falhado, serem contraindicados e/ou mal tolerados.

7. Terapia anti-TNF

De acordo com as recomendações ASAS, a terapia anti-TNF deve ser administrada a pacientes com alta atividade da doença persistentemente, apesar dos tratamentos convencionais.

Mudança para um segundo bloqueador de TNF

Mudar para um segundo bloqueador de TNF pode ser benéfico, especialmente em pacientes com perda de resposta. Não há evidências que apoiem o uso de agentes biológicos além dos inibidores de TNF na EA.

Cirurgia

Em pacientes com dor refratária ou incapacidade e evidência radiográfica de dano estrutural, independentemente da idade, a artroplastia total do quadril deve ser considerada. Em pacientes com deformidade incapacitante grave, a osteotomia corretiva da coluna pode ser considerada. Um cirurgião de coluna deve ser consultado em pacientes com EA e fratura vertebral aguda.

Mudanças no curso da doença

Outras causas além de inflamação (por exemplo, fratura da coluna) devem ser consideradas se ocorrer uma mudança significativa no curso da doença, e uma avaliação apropriada, incluindo exames de imagem, deve ser realizada.

Manejo da Fisioterapia

A reabilitação deve ser centrada no paciente. Deve também permitir que o paciente alcance independência, integração social e melhore a qualidade de vida. O objetivo da fisioterapia e reabilitação na EA é:

• Reduzir o desconforto e a dor;
• Manter ou melhorar a resistência e a força muscular;
• Manter ou melhorar a mobilidade, flexibilidade e equilíbrio;
• Manter ou melhorar a aptidão física e a participação social;
• Prevenir anormalidades da curvatura da coluna, bem como deformidades da coluna e articulares.

Um programa de fisioterapia multimodal de nível 5A, incluindo exercícios aeróbicos, alongamento, educação e exercícios pulmonares, em conjunto com o manejo médico de rotina, demonstrou produzir maiores melhorias na mobilidade da coluna, capacidade de trabalho e expansão torácica em comparação com apenas cuidados médicos.

Evidências mostraram que o treinamento aeróbico melhorou a distância de caminhada e a capacidade aeróbica em pacientes com EA. No entanto, o treinamento aeróbico não proporcionou benefícios adicionais na capacidade funcional, mobilidade, atividade da doença, qualidade de vida e níveis de lipídios quando comparado apenas com exercícios de alongamento (Jennings et al, 2015). Evidências também mostraram que o alongamento passivo resultou em um aumento significativo na amplitude de movimento (ADM) das articulações do quadril em todas as direções, exceto flexão, durante o curso de fisioterapia. Esse aumento na ADM pode ser mantido por pacientes que realizaram os exercícios de alongamento regularmente. Como a gravidade da EA é muito diferente entre os indivíduos, não há um programa de exercícios específico que tenha mostrado as maiores melhorias.

Recomendações para Fisioterapia na EA

Alguns estudos demonstraram que um programa de exercícios multimodal de 50 minutos, três vezes por semana, apresentou melhorias significativas após 3 meses na excursão da parede torácica, distância queixo-esterno, distância occipito-parede e no teste de Schober modificado.[2] No entanto, de acordo com Ozgocmen et al. [2] (Nível 5), algumas recomendações-chave podem ser formuladas para pacientes com EA:

• A fisioterapia e a reabilitação devem começar assim que a EA for diagnosticada.
• A fisioterapia deve ser planejada de acordo com as necessidades, expectativas e estado clínico do paciente, além de ser iniciada e monitorada adequadamente.
• A fisioterapia deve ser realizada como programa de internação ou ambulatorial em todos os pacientes, independentemente do estágio da doença, e deve ser conduzida em obediência às regras gerais e contraindicações.
• Exercícios regulares ao longo da vida são a âncora do tratamento.
• Um regime combinado de terapia de spa-exercício em regime de internação seguido de fisioterapia em grupo é recomendado para o maior benefício, e a fisioterapia em grupo também é favorecida em relação aos exercícios domiciliares [2] Nível 5 [5] Nível 5.

Como mencionado anteriormente, os protocolos convencionais de fisioterapia, incluindo alongamento, flexibilidade e exercícios respiratórios, bem como exercícios em piscina e em solo, e atividades recreativas acompanhantes, são recomendados. As modalidades de fisioterapia devem ser usadas como terapia complementar.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.youtube.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.