Espondilolistese: Definição, Classificação e Manifestações Clínicas

Definição/Descrição

O termo espondilolistese deriva das palavras gregas spondylo = vértebra e listhesis = translação. A espondilolistese é definida como uma translação de uma vértebra sobre a vértebra caudal adjacente. Essa translação pode ser anterior (anterolistese) ou posterior (retrolistese) ou, em casos mais graves, na direção ântero-caudal.

É classificada com base na etiologia nos seguintes seis tipos por Wiltse: displásica (congênita), ístmica, degenerativa, traumática, patológica e iatrogênica.

Anatomia Clinicamente Relevante

A espondilolistese, independentemente do tipo, é geralmente precedida por espondilólise. Essa patologia envolve uma fratura da pars interarticularis das vértebras lombares, também chamada de ístmo. Isso afeta a integridade estrutural de suporte das vértebras, o que pode levar ao deslizamento do corpo vertebral, chamado espondilolistese. Isso, por sua vez, leva a uma das manifestações mais óbvias de instabilidade lombar. Esse deslizamento pode ocorrer em duas direções: mais comumente em translação anterior, chamada anterolistese, ou em translação posterior, chamada retrolistese.

Além disso, as estruturas ligamentares, incluindo o ligamento iliolombar, entre L5 e o sacro, são mais fortes do que aquelas entre L4 e L5, pelo que o deslizamento vertebral se desenvolve comumente em L4. Um estudo de Dai L.Y. analisou a correlação entre degeneração discal e idade, duração e gravidade dos sintomas clínicos e grau de deslizamento vertebral. A degeneração discal no nível subsegmentar foi significativamente relacionada à idade e duração dos sintomas clínicos, embora não estivesse relacionada à gravidade dos sintomas clínicos ou ao grau de deslizamento vertebral.

Epidemiologia

A incidência de espondilolistese varia consideravelmente dependendo da etnia, sexo, histórico familiar, doença relevante e atividade esportiva. Vários estudos epidemiológicos revelaram que a incidência de espondilolistese sintomática em populações caucasianas varia de 4 a 6%, mas sobe para até 26% em populações esquimós isoladas e varia de 19 a 69% entre parentes de primeiro grau dos pacientes afetados.

Etiologia

Existem diferentes sistemas de classificação quanto à etiologia, terminologia, subtipos de espondilólise e espondilolistese, e tratamento.

Classificação de Wiltse

É um dos sistemas de classificação mais comumente usados para transmitir a etiologia da espondilolistese.

• Tipo 1: Espondilolistese congênita – Um alongamento da pars interarticularis pode ser visto na espondilolistese congênita, na qual a lesão da pars é devida a uma anomalia congênita da articulação facetária de L5-S1.

Classificação

Tipo 2: Espondilolistese ístmica

À medida que o deslizamento progride, a pars se alonga em resposta à deformidade. Portanto, com uma pars alongada, é importante avaliar as facetas lombossacrais para classificar adequadamente a lesão. Os sintomas geralmente se desenvolvem durante o período de crescimento adolescente.

O tipo 2 é devido a uma lesão da pars interarticularis e é uma fonte comum de dor e incapacidade tanto na população pediátrica quanto na adulta. A lesão básica na espondilolistese ístmica está na pars interarticularis e aparece principalmente no nível lombossacral (L5-S1). Caracteriza-se por altos ângulos de lordose e cunha lordótica da vértebra afetada (L5) e cunha muito alta do disco intervertebral L4-5. A espondilolistese ístmica é tipicamente considerada uma condição pediátrica.

A espondilolistese é mais frequentemente causada por espondilólise. A espondilólise é considerada uma fratura por estresse causada por uma quantidade excessiva de estresse mecânico que afeta o istmo. Essa parte das vértebras forma a conexão entre o corpo e as articulações facetárias, na parte posterior das vértebras. Portanto, uma carga para as articulações facetárias resulta em um estressor para o istmo. O estresse na pars interarticularis é maior com extensão e rotação. A inclinação pélvica anterior, fraqueza dos músculos abdominais e encurtamento dos isquiotibiais amplificam essas forças biomecânicas.

Wiltse et al. dividiram essa categoria em três subtipos:

• A lesão lítica da pars (Tipo II-A) é a causa mais comum de espondilolistese e é denominada espondilólise. Esse defeito está presente em 6% da população até o início da idade adulta.
• O alongamento da pars interarticularis (Tipo II-B) é considerado devido a microfraturas repetitivas com posterior cicatrização em uma posição alongada. O alongamento da pars também pode ser observado na espondilolistese congênita.
• Uma fratura aguda da pars (Tipo II-C), o terceiro subtipo, resultante de um único episódio traumático. Wiltse et al. sugeriram que esse tipo de espondilolistese ístmica também poderia ser classificado como espondilolistese traumática.

A espondilolistese ístmica é tipicamente considerada uma condição pediátrica, mas Saraste (1987) demonstrou que o início dos sintomas tende a ocorrer após a infância, com idade média de apresentação de 20 anos.

Tipo 3: Espondilolistese degenerativa

A espondilolistese degenerativa é mais comum em adultos. Nesse tipo, o espaço vertebral L4-L5 é afetado de 6 a 9 vezes mais comumente do que outros níveis espinhais. Caracteriza-se por uma constrição significativa da cauda equina, combinada com uma área de secção transversa diminuída do canal vertebral, espessamento e encurvamento do ligamento amarelo e hipertrofia das articulações facetárias adjacentes. Também é uma condição comum em idosos (acima de 50 anos).

Causas e Classificação

As principais causas são:

• Degeneração do disco intervertebral;
• Artrose das articulações facetárias;
• Disfunção do componente ligamentar estabilizador;
• Estabilização muscular ineficaz.

A espondilolistese degenerativa é considerada resultante de instabilidade intersegmentar crônica. Alterações degenerativas tanto nas articulações facetárias quanto no disco intervertebral causam o deslizamento. A orientação sagital das articulações facetárias e o tropismo facetário também têm sido relacionados ao desenvolvimento da espondilolistese degenerativa.

Tipo 4: Espondilolistese traumática

A espondilolistese traumática é causada por uma fratura em uma região diferente da pars interarticularis. Essa fratura leva ao deslizamento das vértebras.

Tipo 5: Espondilolistese patológica

A espondilolistese patológica é devida a processos musculoesqueléticos generalizados ou localizados que afetam os elementos posteriores e causam instabilidade. Doenças difusas ou locais comprometem a integridade estrutural usual que previne o deslizamento.

Tipo 6: Espondilolistese iatrogênica

A espondilolistese iatrogênica resulta da remoção excessiva dos elementos posteriores após laminectomia.

Fatores de risco potenciais são:

• Idade avançada;
• Sexo feminino;
• Gestações;
• Etnia afro-americana;
• Laxidão articular generalizada;
• Predisposição anatômica (articulações facetárias orientadas sagitalmente, hiperlordose, incidência pélvica alta).

Classificação de Marchetti-Bartolozzi

Classificação de Myerding

Características e Apresentação Clínica

Os sintomas e achados na espondilolistese são:

• Dor lombar;
• Dor irradiada para a perna;
• Sintomas neurológicos (possível evolução para síndrome da cauda equina);
• Atrofia muscular, fraqueza muscular;
• Isquiotibiais tensos, espasmos dos isquiotibiais;
• Diminuição da amplitude de movimento (coluna);
• Distúrbios de coordenação e equilíbrio.

Os pacientes geralmente relatam que seus sintomas variam em função de cargas mecânicas (como ao passar da posição supina para ereta) e a dor frequentemente piora ao longo do dia. A irradiação para a face posterolateral das coxas também é comum e é independente de sinais e sintomas neurológicos. A dor pode ser difusa nos membros inferiores, envolvendo as raízes de L5 e/ou L4 unilateral ou bilateralmente, mas geralmente bilateral. Os sintomas diminuem com sentar ou ficar em pé com flexão lombar e com deitar. Conforme os sintomas pioram, os pacientes ficam cada vez mais limitados em suas atividades e na distância de caminhada.

Relação com outras condições

Essa relação é conhecida como claudicação neurogênica intermitente. A espondilolistese pode ocorrer com outros distúrbios e parece ter uma ligação com alguns deles:

• Espinha bífida oculta: Vários estudos apoiam uma associação positiva entre espinha bífida oculta e espondilolistese. Essa alta associação pode não ser devida a fatores mecânicos, mas sim a fatores genéticos.
• Paralisia cerebral: Vários estudos comprovaram a associação entre paralisia cerebral e espondilolistese, certamente na paralisia cerebral atetoide (60%).
• Doença de Scheuermann (também conhecida como cifose de Scheuermann): Ogilvie e Sherman relataram uma incidência de 50% de espondilolistese em 18 pacientes com doença de Scheuermann. Greene et al. encontraram espondilolistese (grau I ou II) em L5-S1 em 32% dos pacientes com doença de Scheuermann.
• Escoliose: Fisk et al. relataram que a incidência em 539 pacientes com escoliose idiopática foi de 6,2%, o que correspondeu à encontrada na população em geral. Mas a relação entre escoliose e espondilolistese não foi esclarecida.

Diagnóstico diferencial

• Espondilólise
• Doença metastática
• Dor lombar
• Osteoartrite
• Estenose neuroforaminal
• Estenose espinhal

Procedimentos diagnósticos

De acordo com Jerrad MD et al., um diagnóstico precoce, ou seja, no primeiro mês após os primeiros sintomas, aumenta a probabilidade de formação de calo ósseo. Panteliadis et al. concluíram que a formação de uma unidade óssea não é inevitável para um bom resultado clínico da terapia. Como acontece, um calo fibrocartilaginoso também pode ser suficiente para o funcionamento normal e redução da dor, e pode atender aos requisitos de um atleta.

O exame radiográfico fornece as melhores informações diagnósticas quando há suspeita de espondilolistese. As incidências lombares anteroposterior e perfil padrão são necessárias, mas as incidências oblíquas são essenciais para visualizar diretamente a pars interarticularis. Essas incidências podem demonstrar uma anormalidade da pars interarticularis, que é representada como um defeito no colar do “cachorro escocês”. A avaliação radiográfica não deve ser um exame clínico isolado. Deve ser correlacionada com exames adicionais, como história e exame físico.

Avaliações radiológicas são necessárias para esclarecer o diagnóstico e determinar o grau e o prognóstico da espondilolistese. Os exames de imagem clínica mais comumente usados são raio-X, TC e RM. Embora as diretrizes para espondilolistese sobre raio-X, RM e TC permaneçam indefinidas, as seguintes recomendações foram elaboradas pela North American Spine Society (NASS) sobre o diagnóstico de espondilolistese ístmica em adultos.

Diagnóstico por imagem

Não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o uso da palpação no diagnóstico do exame físico de pacientes adultos com espondilolistese ístmica. Grau de recomendação: I (Evidência Insuficiente).

Aproximadamente metade dos pacientes adultos com espondilolistese ístmica sintomática apresentará sinal de Lasègue positivo no exame. Grau de recomendação: B (Sugerido).

Testes diagnósticos mais apropriados para espondilolistese ístmica em adultos

Há uma relativa escassez de estudos de alta qualidade sobre imagem em pacientes adultos com espondilolistese ístmica.

• É opinião do grupo de trabalho que, em pacientes adultos com história e exame físico consistentes com espondilolistese ístmica, radiografias simples em ortostase, com ou sem incidências oblíquas ou radiografias dinâmicas, sejam consideradas o teste não invasivo mais apropriado para confirmar a presença de espondilolistese ístmica.
• Na ausência de diagnóstico confiável nas radiografias simples, a tomografia computadorizada é considerada o teste diagnóstico mais confiável para diagnosticar um defeito da pars interarticularis.
• Em pacientes adultos com radiculopatia, a ressonância magnética deve ser considerada.

Declarações de consenso do grupo de trabalho

1. A ressonância magnética é sugerida para identificar estenose foraminal em pacientes adultos com espondilolistese ístmica. Grau de recomendação: B (Sugerido).
2. Não há evidências suficientes para fazer uma recomendação a favor ou contra o uso da ressonância magnética para diferenciar espondilolistese ístmica de degenerativa em pacientes adultos. Grau de recomendação: I (Evidência Insuficiente).
3. Não há evidências suficientes para fazer uma recomendação a favor ou contra o uso da discografia para avaliar pacientes adultos com espondilolistese ístmica. Grau de recomendação: I (Evidência Insuficiente).
4. A tomografia computadorizada pode ser considerada como uma opção para diagnosticar espondilolistese ístmica em pacientes adultos. Grau de recomendação: C (Pode ser considerada; Opção).
5. Não há evidências suficientes para fazer uma recomendação a favor ou contra o uso da tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) na avaliação da espondilolistese ístmica em pacientes adultos. Grau de recomendação: I (Evidência Insuficiente).

Radiografia

A radiografia geral da coluna e a radiografia lombossacra são consideradas o padrão-ouro para o diagnóstico. Existem múltiplas incidências, sendo as mais comuns a anteroposterior, a lateral e as oblíquas. Múltiplas características podem ser observadas, como o grau do deslizamento ou o ângulo do deslizamento.

Espondilolistese: Definição, Classificação e Manifestações Clínicas

Exames de imagem

O sinal mais proeminente continua sendo o defeito da pars interarticularis, ou mais comumente chamado de colar ou pescoço quebrado do “Scottie Dog”. [6]

• TC e RM

Técnicas avançadas de imagem, como RM e TC, devem ser utilizadas quando há sintomas neurológicos e quando há indicação de intervenção cirúrgica. [53] TC e RM, que fornecem localização precisa e melhor ilustração da lesão [38], são realizadas quando um dos seguintes sinais está presente [14]:

• Claudicação neurológica significativa e progressiva
• Radiculopatias e suspeita clínica de que outra condição possa ser a causa
• Queixas vesicais ou intestinais
• Doença metastática [42]

TC e RM fornecem a melhor visualização da morfologia óssea e, portanto, são mais frequentemente usadas para verificar o alinhamento das articulações facetárias e suas alterações degenerativas. [54] As imagens resultantes de TC e RM são as mais sensíveis e específicas quando há fratura da pars. [6] A mielografia pode ser usada em conjunto com a TC, mas atualmente a RM é usada em seu lugar. [14]

Medidas de desfecho

• Incapacidade: Índice de Incapacidade de Oswestry, escala de Função Física do SF-36, Escala de Incapacidade por Dor Lombar de Quebec [55]
• Pensamentos disfuncionais: Forma Curta do Estudo de Resultados Médicos (SF-36) [56]
• Dor: Escala Numérica de Dor, EVA.
• Qualidade de vida: Pesquisa de Saúde de Forma Curta [56]
• Cinesiofobia e Catastrofização: Escala de Cinesiofobia de Tampa, Escala de Catastrofização da Dor [56]

Exame

História: Perguntas específicas referentes à dor, localização, gravidade, duração, qualidade – formigamento, sensações de queimação, fatores exacerbantes, fatores de alívio, atividades de lazer, riscos ocupacionais e mudanças na dor ao longo do dia – diferença entre manhã e noite? Geral [4]

Tratamento médico

Conservador [22] [57]

Inicialmente, repouso e evitar movimentos como levantar peso, dobrar e praticar esportes. Analgésicos e AINEs reduzem a dor musculoesquelética e têm efeito anti-inflamatório na irritação da raiz nervosa e articular. Injeções epidurais de esteroides podem ser usadas para aliviar a dor lombar, a dor nos membros inferiores relacionada à radiculopatia e à claudicação neurogênica. Uma órtese pode ser útil para diminuir a instabilidade segmentar da coluna e a dor. [58]

Cirúrgico

Pacientes com sintomas crônicos e incapacitantes, que não respondem ao tratamento conservador, podem ser encaminhados para cirurgia. [56] Instabilidade espinhal grave também pode exigir fusão espinhal.

Cirurgia

O objetivo da cirurgia é estabilizar o segmento com espondilolistese, descomprimir os elementos neurais, reconstruir a altura do espaço discal e restaurar o alinhamento sagital normal.[2][59] Também pode ajudar a reduzir a dor, melhorar a função espinhal e aumentar a qualidade de vida. O grau de espondilolistese pode ser reduzido até certo ponto, mas a redução completa raramente é alcançada.[59] Complicações cirúrgicas, como complicações neurológicas, lesão vascular, falha do instrumento e infecções, podem ocorrer.[31]

Indicações para Cirurgia[14][60]

• Sinais neurológicos – claudicação neurogênica / radiculopatia
• Mielopatia
• Escorregamento de alto grau (>50%)
• Escorregamentos tipo 1 e 2 com evidência de instabilidade, progressão da espondilolistese
• Espondilolistese tipo 3 com instabilidade grave e dor incapacitante
• Sintomas vesicais ou intestinais (especialmente no tipo 3)
• Espondilolistese traumática
• Espondilolistese iatrogênica
• Deformidade postural e anormalidade da marcha

Contraindicações para Cirurgia[2]

• Má saúde geral
• Alto risco operatório (risco maior que os benefícios potenciais)
• Alto risco de hemorragia: anticoagulação com varfarina ou terapia antiplaquetária
• Tabagismo

Existem várias opções diferentes para o tratamento cirúrgico; uma delas é a fusão (por exemplo, fusão posterolateral). O objetivo da fusão é reduzir a dor, diminuindo o movimento do segmento. Outras opções de tratamento incluem descompressão (laminectomia de Gill), instrumentação suplementar e suporte suplementar da coluna anterior. Existem controvérsias sobre a eficácia dessas opções de tratamento, que podem ser usadas separadamente ou em qualquer combinação.[31][14] Os mesmos princípios são mantidos em crianças: o tratamento conservador é recomendado e comprovadamente eficaz. A fusão posterolateral instrumentada é indicada em pacientes com sintomas persistentes e em casos iatrogênicos.[26]

Tratamento Fisioterapêutico

Uma revisão sistemática incluindo 10 artigos, dos quais 5 eram ensaios clínicos randomizados, concluiu que não foi possível chegar a um consenso sobre o papel do tratamento não operatório versus cirurgia, devido à heterogeneidade dos diferentes estudos relatados. A espondilolistese deve ser tratada primeiro com terapia conservadora, que inclui fisioterapia, repouso, medicação e órteses.[61][62] Há fortes evidências para a terapia por exercícios, que consiste em exercícios de fortalecimento.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.spine-health.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.