Abordagem STarT Back para Dor Lombar

Introdução

A abordagem STarT Back utiliza uma ferramenta simples para associar pacientes a pacotes de tratamento adequados com base no prognóstico. Isso demonstrou:

• Reduzir significativamente a incapacidade causada pela dor lombar
• Reduzir o tempo de afastamento do trabalho
• Economizar dinheiro ao fazer melhor uso dos recursos de saúde

Levando o conceito adiante, o estudo IMPaCT mostrou que essa abordagem pode ser incorporada com sucesso aos cuidados primários de rotina[1]. A abordagem STarT Back é amplamente utilizada no Reino Unido e continua sendo adotada internacionalmente.

Ferramenta de Triagem STarT Back

A Ferramenta de Triagem STarT Back de Keele (SBST) é um questionário prognóstico simples que ajuda os clínicos a identificar fatores de risco modificáveis (biomédicos, psicológicos e sociais) para incapacidade por dor lombar. A pontuação resultante estratifica os pacientes em categorias de baixo, médio ou alto risco. Para cada categoria, há um pacote de tratamento correspondente. Existem agora várias versões diferentes da ferramenta de triagem STarT Back de Keele:

Ferramenta de 9 itens: para todos os clínicos, incluindo médicos generalistas

A ferramenta de 9 itens contém perguntas sobre preditores de dor lombar incapacitante persistente. Elas incluem dor irradiada para as pernas, dor em outras regiões, incapacidade (2 itens), medo, ansiedade, expectativas pessimistas do paciente, humor deprimido e o quanto o paciente é incomodado pela dor. Todos os 9 itens usam um formato de resposta ‘concordo’ ou ‘discordo’, exceto o item sobre incômodo, que usa uma escala Likert. A SBST de Keele produz dois escores: geral e subescala de sofrimento (psicológico). Eles são usados para estratificar os pacientes em grupos de baixo, médio e alto risco, que possuem seus respectivos pacotes de tratamento correspondentes.

Pede-se ao paciente que pense nas últimas 2 semanas e marque “discordo” ou “concordo” para as perguntas 1 a 8 e, em seguida, forneça uma escala para a pergunta 9.

1. A dor nas costas se espalhou para a(s) perna(s)
2. Dor no ombro ou pescoço em algum momento
3. Só andei distâncias curtas devido à dor nas costas
4. Vesti-me mais devagar devido à dor nas costas
5. “Não é seguro para uma pessoa com uma condição como a minha ser fisicamente ativa”
6. “Pensamentos preocupantes têm passado pela minha cabeça com frequência”
7. “Sinto que minha dor nas costas é terrível e nunca vai melhorar”
8. “No geral, não tenho aproveitado todas as coisas que costumava aproveitar”
9. O quanto sua dor nas costas tem sido incômoda?

Ferramenta de medição clínica: monitorar mudanças

A ferramenta de 9 itens é projetada para ajudar os clínicos a medir objetivamente a gravidade dos domínios rastreados pela ferramenta de 9 itens. Quando medidas repetidas são usadas, isso permite um marcador objetivo de mudança ao longo do tempo para itens individuais. Pontos de corte foram estabelecidos para cada item – para permitir que aqueles que usam esta ferramenta subagrupem os pacientes da mesma forma que a ferramenta de triagem de 9 itens.

Pontos de corte para a ferramenta de medida clínica de subgrupos

Os pontos de corte que equivalem a uma pontuação de concordância/positiva na ferramenta de medida clínica para subgrupos são:

• Dor na perna – ‘moderadamente’ ou mais
• Ombro/pescoço – ‘um pouco’ ou mais
• Vestir-se – 5 ou mais
• Caminhar – 5 ou mais
• Medo – 7 ou mais
• Preocupação – 3 ou mais
• Catastrofização – 6 ou mais
• Humor – 7 ou mais
• Incômodo – ‘muito’ ou mais

É muito fácil produzir uma transparência com esses pontos de corte que você coloca sobre o questionário para agilizar a pontuação da ferramenta de medida clínica para fins de subgrupos.

Tratamentos correspondentes

A abordagem STarT Back utiliza a ferramenta STarT Back para estratificar pacientes com dor lombar em grupos de baixo, médio e alto risco para incapacidade contínua. Para cada grupo, há um pacote de tratamento diferente correspondente ao seu nível de risco.

Baixo risco

Os pacientes na categoria de baixo risco têm grande probabilidade de melhorar. Os objetivos deste pacote são apoiar e permitir o autogerenciamento. Os fatores-chave são abordar as preocupações do paciente e fornecer informações.

• Consulta com clínico (médico, fisioterapeuta ou enfermeiro) suficiente para a maioria dos pacientes
• Avaliação que inclua questões médicas, mas também preocupações, receios e impacto social do paciente
• Avaliação física breve, conforme apropriado. O exame ajuda na confiança do paciente
• Revisão e orientação sobre medicação
• Abordar questões específicas do paciente a partir da avaliação
• Incentivar atividade e autogerenciamento
• Evitar rótulos inúteis e medicalização
• Fornecer informações orais e escritas
• Explicar que o prognóstico é bom, mas que pode consultar novamente se necessário

Risco médio

Isso se baseia na avaliação do pacote de baixo risco. Os principais objetivos são restaurar a função (incluindo trabalho), minimizar a incapacidade mesmo que a dor permaneça inalterada e apoiar o autogerenciamento adequado. Este é o grupo de risco em que é mais provável usarmos tratamentos usuais de fisioterapia, conforme orientado pelas diretrizes.

• Semelhante ao baixo risco, identificar preocupações e realizar exame físico adequado
• Tratamento adaptado de acordo com os achados físicos e necessidades/preocupações específicas do paciente individual
• Curso de fisioterapia, que para alguns pacientes pode ser apenas breve
• Intervenções específicas de fisioterapia quando há achados específicos claros na avaliação física (ou seja, terapia manual, exercícios específicos)
• Atividades funcionais gerais quando não há forte relação entre achados físicos e queixa de dor lombar
• Os objetivos do tratamento devem ser específicos e ter um ponto final definido
• Todos os efeitos específicos do tratamento devem ‘traduzir-se’ em melhorias funcionais e redução da incapacidade
• Alguns pacientes precisarão de encaminhamento para serviços especializados (ou seja, serviços de coluna em cuidados secundários, ortopedia, clínica de dor)

Alto risco

Isso também se baseia nos pacotes de baixo e médio risco. Os objetivos são reduzir a dor, reduzir a incapacidade e melhorar o funcionamento psicológico.

Recomendações para a Prática

Exame Clínico

Um exame breve de pacientes com dor lombar tem dois propósitos básicos. Primeiro, ajuda a rastrear possíveis patologias espinhais graves, embora uma anamnese detalhada seja muito mais importante. Segundo, melhora a satisfação do paciente e a eficácia da consulta. Sugere-se que o seguinte seja realizado como mínimo absoluto:

• Inspeção – aparência geral, deformidades estruturais grosseiras.
• Movimentos ativos – flexão (limitação significativa frequentemente patológica), extensão, flexão lateral.
• Miotomos – levantar-se de um agachamento (L3/4), andar sobre os calcanhares (L4/5) e andar sobre os dedos dos pés (S1/2).
• SLR (se houver dor na perna ou se achar necessário para tranquilizar) +/- teste de slump.

Obviamente, se a história levantar preocupações sobre dor não espinhal, deformidade estrutural, distúrbio neurológico generalizado ou patologia espinhal grave, é apropriado examinar o paciente mais completamente, conforme a prática clínica normal.

Rastreamento de Bandeiras Vermelhas

Bandeiras vermelhas em condições espinhais.

Explicação e Manejo

Linguagem e Rótulos

Use explicações funcionais para a dor (entorse nas costas, dor lombar não grave). Exemplo: “Muitas pessoas têm dor nas costas de vez em quando, mas é raro que isso seja causado por um problema específico. Na maioria das vezes, tudo o que é necessário é fazer a coluna se movimentar novamente e as coisas vão se acalmar.”

Evite termos como “espondilite, degeneração, desgaste”, etc. Às vezes, pode ser mais específico, por exemplo, ciática, se isso levar a um manejo específico. Evite solicitar exames de imagem em primeiro lugar, a menos que seja especificamente indicado. No entanto, se o fizer, esteja ciente de que os termos técnicos usados nos laudos frequentemente alarmam os pacientes.

Abordagem STarT Back para Dor Lombar

Prognóstico

Traduza adequadamente, por exemplo: “normal para a sua idade”, “as alterações vistas no seu exame são como ter cabelos grisalhos ou rugas à medida que envelhece”. Prognóstico: baixo risco – excelente; risco médio – bom, mas com ressalvas; alto risco – sugerir esperança de melhora funcional, mas não prometer cura da dor.

Lidando com o sofrimento

• Suspenda pré-julgamentos.
• Ouça com atenção e resuma os pontos.
• Planeje como abordar os pontos levantados.
• Cuidado com a linguagem e os rótulos.
• Seja honesto e realista.
• Não critique as opiniões de outros clínicos que atenderam o paciente.

Promoção da atividade

A promoção da atividade é benéfica: dor não significa dano; minimize o repouso no leito. Ritmo: sessões curtas e frequentes de atividade, em vez de exagerar e se arrepender no dia seguinte; pausas entre as atividades; fazer menos do que a capacidade máxima e aumentar conforme tolerado. Retornar ao trabalho o mais rápido possível; ausência prolongada provavelmente levará à perda do emprego. Use atestados médicos para apoiar o retorno ao trabalho e comunique sugestões ao empregador. Ajude o paciente a negociar um retorno precoce ao trabalho, se possível. O uso de medicamentos para auxiliar a recuperação está vinculado aos Clinical Knowledge Summaries.

Recursos-chave

Ensaio STarT Back: Hill J, D Whitehurst, Lewis M, Bryan S, Dunn K, Foster N, Konstantinou, Main C, Mason E, Somerville S, Sowden G, Vohora K, Hay E. A randomised controlled trial and economic evaluation of stratified primary care management for low back pain compared with current best practice: The STarT Back trial. The Lancet, Volume 378, Issue 9802, Pages 1560 – 1571, 29 October 2011.

E Hay, K Dunn, J Hill, M Lewis, E Mason, K Konstantinou, G Sowden, S Somerville, K Vohora, D Whitehurst and C Main. A randomised clinical trial of subgrouping and targeted treatment for low back pain compared with best current care. The STarT Back Trial Study Protocol. BMC Musculoskeletal Disorders April 2008, 9:58.

Whitehurst DG, Bryan S, Lewis M, Hill J, Hay EM. Exploring the cost-utility of stratified primary care management for low back pain compared with current best practice within risk-defined subgroups. Ann Rheum Dis 2012; 71(11): 1796-802.

Main C, Hill J, Sowden G and Watson P. Integrating physical and psychosocial approaches to treatment in low back pain. The development and content of the Keele STarT Back trial’s “high risk” intervention (StarTBack; ISRCTN 37113406). Physiotherapy 2011.

Estudo IMPaCT: Foster N, Mullis R, Hill J, Lewis M, Whitehurst D, Doyle C, Konstantinou K, Main C, Somerville S, Sowden G, Wathall S, Young J, Hay E. Effect of Stratified Care for Low Back Pain in Family Practice (IMPaCT Back): A Prospective Population-Based Sequential Comparison. Ann Fam Med March/April 2014 vol. 12 no.

Referências

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• Foster NE, Mullis R, Young J, Doyle C, Lewis M, Whitehurst D, Hay EM; IMPaCT Back Study team. IMPaCT Back study protocol. Implementation of subgrouping for targeted treatment systems for low back pain patients in primary care: a prospective population-based sequential comparison. BMC Musculoskelet Disord 2010; 20(11): 186.

STarT Back Tool

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• Hill et al. Comparing the STarT Back Screening Tool’s Subgroup Allocation of Individual Patients With That of Independent Clinical Experts. Clinical Journal of Pain: 2010 – Volume 26 – Issue 9 – pp 783-787
• Morsø L, Albert H, Kent P, Manniche C, Hill J. Translation and discriminative validation of the STarT Back Screening Tool into Danish. Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2166-73. Epub 2011 Jul 19.
• Olivier Bruyere, Maryline Demoulin, Clara Brereton, Fabienne Humblet, Daniel Flynn, Jonathan C Hill, Didier Maquet, Julien Van Beveren, Jean-Yves Reginster, Jean-Michel Crielaard and Christophe Demoulin. Translation validation of a new back pain screening questionnaire (the STarT Back Screening Tool) in French Archives of Public Health, 70:12 (07 Jun 2012)

Stratified Care

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• Alice Kongsted, Else Johannesen and Charlotte Leboeuf-Yde. Feasibility of the STarT back screening tool in chiropractic clinics: a cross-sectional study of patients with low back pain. Chiropractic & Manual Therapies 2011, 19:10 doi:10.1186/2045-709X-19-10
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Relação entre a categorização com o STarT Back Screening Tool e o prognóstico de pessoas recebendo fisioterapia para dor lombar

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Wideman TH, Hill JC, Main CJ, Lewis M, Sullivan MJ, Hay EM. Comparando a responsividade de uma ferramenta breve e multidimensional de triagem de risco para dor lombar com seus padrões de referência unidimensionais: o todo é maior que a soma das partes. Pain. 2012 Nov;153(11):2182-91.

Foster N & Delitto A. Incorporando perspectivas psicossociais no manejo clínico da dor lombar: integração de princípios de manejo informados psicossocialmente na prática do fisioterapeuta – desafios e oportunidades. Physical Therapy 2011.

Referências

Nadine E. Foster, Ricky Mullis, Jonathan C. Hill, Martyn Lewis, David G. T. Whitehurst, Carol Doyle, Kika Konstantinou, Chris Main, Simon Somerville, Gail Sowden, Simon Wathall, Julie Young, Elaine M. Hay. Ann Fam Med. 2014 March; 12(2): 102–111. doi: 10.1370/afm.1625

Conteúdos relacionados

• Método McKenzie
• Conceito de Maitland
• Técnica de Maitland

Fontes consultadas

• www.keele.ac.uk
• www.physio-pedia.com
• www.keele.ac.uk
• www.keele.ac.uk
• www.keele.ac.uk
• www.ncbi.nlm.nih.gov

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