Ossificação Heterotópica: Definição e Causas

Definição/Descrição

A Ossificação Heterotópica (OH) refere-se à formação de osso lamelar dentro de estruturas de tecidos moles onde o osso não deveria existir. O desenvolvimento da OH é extra-articular e ocorre fora da cápsula articular. O novo osso geralmente não envolve o periósteo. A OH também pode se fixar ao córtex do osso adjacente, com possível ruptura cortical.[1] Esse processo pode ocorrer em estruturas como pele, tecido subcutâneo, músculo esquelético e tecido fibroso adjacente ao osso. Em formas mais raras, a OH foi descrita nas paredes dos vasos sanguíneos e em locais intra-abdominais, como o mesentério.[2] O principal fator de risco para OH é o trauma incitante.[1] Além disso, a inflamação demonstrou desempenhar um papel na formação da OH devido à estimulação de células osteoprogenitoras para proliferar nesse ambiente.[3] Fatores adicionais são descritos em mais detalhes na seção de Etiologia. Embora a OH possa ser encontrada em qualquer local, é mais prevalente nas grandes articulações, como quadril, cotovelo, ombro e joelho.

Radiografia mostrando ossificação heterotópica do quadril, com agradecimentos a LearningRadiology.com

A OH foi descrita pela primeira vez por Patin em 1692, enquanto trabalhava com crianças diagnosticadas com miosite ossificante progressiva.[4] Em 1918, Dejerine & Ceillier detalharam as características anatômicas, clínicas e histológicas da formação óssea ectópica em soldados que sofreram lesões na coluna durante a Primeira Guerra Mundial.[5]

Após o trabalho de Dejerine & Ceillier, Marshall Urist descreveu as propriedades osteoindutoras da proteína morfogenética óssea em áreas ectópicas, como o músculo. Isso foi, e ainda é, considerado uma “descoberta marcante” na pesquisa ortopédica.[6] Dois dos artigos originais de Urist podem ser encontrados abaixo:

Etiologia/Causas

A fisiopatologia exata da OH é desconhecida. A transformação de células mesenquimais primitivas no tecido conjuntivo em tecido osteoblástico e osteoide envolve gatilhos diversos e pouco compreendidos.[1] Esses gatilhos incluem fatores genéticos, pós-traumáticos, neurogênicos, pós-cirúrgicos e lesões reativas das mãos e pés. As formas genéticas incluem dois tipos: Fibrodisplasia Ossificante Progressiva (FOP) e Heteroplasia Óssea Progressiva (POH). Esses tipos são descritos como depósitos maciços de osso heterotópico ao redor de múltiplas articulações na ausência de um evento incitante (ou seja, trauma). Este é o tipo mais grave de OH, formando-se progressivamente ao longo da vida e afetando severamente a saúde, a expectativa de vida e a qualidade de vida.[2]

A OH pós-traumática começa com proliferação de células fusiformes dentro da primeira semana após o evento traumático. Dentro de 1-2 semanas, o osteoide primitivo se desenvolve. Após a segunda semana, cartilagem primitiva e osso imaturo (woven bone) podem ser vistos. O osso trabecular se forma de 2 a 5 semanas após o trauma.

Progressão da mineralização

O fosfato de cálcio amorfo é gradualmente substituído por cristais de hidroxiapatita à medida que a mineralização progride. Após cerca de 6 meses, observa-se o aparecimento de osso verdadeiro no tecido conjuntivo entre os planos musculares.[1]

Ossificação heterotópica neurogênica

A ossificação heterotópica neurogênica ocorre após anemia falciforme, hemofilia, tétano, poliomielite, esclerose múltipla e necrólise epidérmica tóxica. A HO neurogênica se desenvolve apenas em locais distais ao nível da lesão medular. As áreas afetadas pela HO estão quase sempre no lado afetado da lesão cerebral ou do acidente vascular cerebral.[1]

Ossificação heterotópica pós-cirúrgica

A HO pós-cirúrgica se desenvolve mais comumente após procedimentos que requerem redução aberta, fixação interna e cirurgias de substituição articular, sendo a artroplastia total do quadril (ATQ) a mais comum.[2]

Lesões reativas das mãos e pés

As lesões reativas das mãos e dos pés estão geralmente associadas ao periósteo ou ao tecido fibroso periarticular, o que diferencia essa categoria da miosite ossificante. Essas lesões ocorrem em três contextos clínico-radiográficos: osteocondroma parosteal bizarro, periosquite reativa florida e exostose subungueal.[2]

Prevalência

• Após amputação de membro inferior: 7%[6]
• Após traumatismo cranioencefálico (TCE): 11% (variação relatada de 10-20%)[6] Quadril mais comum, seguido pelo cotovelo[1][7]
• Após lesão medular (LM): 20% (variação relatada de 20-40%)[6]
• Após artroplastia total do quadril (ATQ): 55%[1]
• Após fratura e/ou luxação do cotovelo: 90%[8]
• Após fratura do antebraço: 20%

Em um estudo recente, Foruria e colaboradores analisaram a prevalência de ossificação heterotópica em todas as patologias do cotovelo que deram entrada em um pronto-socorro durante um período de 5 anos. Eles encontraram a maior prevalência de HO nas lesões da tríade terrível, fratura-luxação transolecraniana e fratura distal do úmero associada. A localização da ossificação foi mais comumente encontrada na face posterior da ulna. Os fatores de risco para HO incluem luxação ou subluxação no momento da lesão, lesão aberta e lesão torácica grave. Quando uma patologia foi tratada cirurgicamente, 37% dos participantes desenvolveram ossificação.[7]

Diagnóstico clínico

Os sinais e sintomas clínicos da HO podem aparecer de 3 a 12 semanas após o trauma musculoesquelético inicial, lesão medular ou outros eventos precipitantes.[9] O primeiro sinal de HO geralmente é a perda de mobilidade articular e, subsequentemente, a perda de função. Outros achados que podem sugerir a presença de HO incluem edema, eritema, calor, dor local, massa palpável e formação de contratura. Em alguns casos, pode haver febre.[1]

Diagnósticos diferenciais

A fase inflamatória inicial da HO pode mimetizar outras patologias, como celulite, tromboflebite, osteomielite ou processo tumoral.[3][4] Outros diagnósticos diferenciais incluem trombose venosa profunda (TVP), artrite séptica, hematoma ou fratura. TVP e HO têm sido positivamente associadas.

Acredita-se que isso se deva ao efeito de massa e à inflamação local da HO, que favorecem a formação de trombos. A formação de trombos é causada por compressão venosa e flebite.[1]

Sistemas de Classificação

Classificação de Brooker para Ossificação Heterotópica (após artroplastia total do quadril)

1. Classe 1: Ilha de osso dentro do tecido mole ao redor do quadril.
2. Classe 2: Esporões ósseos originados da pelve ou da extremidade proximal do fêmur, deixando pelo menos 1 cm entre as superfícies ósseas opostas.
3. Classe 3: Esporões ósseos originados da pelve ou do fêmur proximal, deixando menos de 1 cm entre as superfícies ósseas opostas.
4. Classe 4: Anquilose do quadril.

Brooker não descreveu uma classe 0, mas estudos posteriores que utilizaram a classificação de Brooker definiram a Classe 0 como a ausência de HO radiográfica.

Classificação de Schmidt e Hackenbrock para Ossificação Heterotópica (após Artroplastia Total do Quadril)

Região 1: Ossificação heterotópica estritamente abaixo da ponta do trocânter maior.

Região 2: Ossificação heterotópica abaixo e acima da ponta do trocânter maior.

Região 3: Ossificação heterotópica estritamente acima da ponta do trocânter maior.

Grau A: Ossificação heterotópica única ou múltipla.

Grau B: Ossificação heterotópica >10 mm sem contato com a pelve, mas com possível contato com o fêmur; sem ponte óssea do fêmur para a parte proximal do trocânter maior; sem evidência de anquilose.

Grau C: Anquilose por ponte óssea firme do fêmur à pelve.

Classificação de McAfee para Ossificação Heterotópica (após Artroplastia Total de Disco)

0: Sem HO.

1: Ilhas de osso dentro dos limites do disco, sem interferir no movimento.

2: Osso dentro dos limites do disco, mas sem bloquear o movimento.

3: Osso dentro dos limites do disco e interferindo no movimento da prótese.

4: Anquilose óssea.

Estágios de Desenvolvimento

Cronologia do Desenvolvimento da Ossificação Heterotópica

• 0 dias: +/- eritema, inchaço, sensibilidade.
• 7 dias: massa clinicamente palpável.
• 7-14 dias: sombra mal definida na radiografia.
• 14-21 dias: deposição de osteoide, sombras radiográficas.
• 21-35 dias: radiodensidades difusas; efeito de “véu pontilhado”.
• 24 dias: evidência radiográfica definitiva.
• 30 dias: mineralização mostra padrão zonal (melhor visualizado na TC).
• 45 dias: padrão histológico “zonal” evidente, refletindo mineralização bem formada na periferia.
• 180-365 dias: desenvolvimento de osso maduro.

Testes Diagnósticos e Laboratoriais

Ultrassonografia

• Detecção de HO 2 semanas antes que a radiografia.

• Mais precisa que qualquer teste laboratorial.

• Ajuda os clínicos a indicar fisioterapia imediata/agressiva.

• Elimina a alta taxa de falsos positivos do exame físico isolado.

Cintilografia óssea trifásica

• Para fins diagnósticos e de acompanhamento terapêutico.

• As fases 1 e 2 indicam hiperemia e acúmulo de sangue (precursores do processo de HO).

• Geralmente positiva após 2-4 semanas.

• Cintilografias seriadas são usadas para monitorar a atividade metabólica da HO, determinar o momento ideal para ressecção cirúrgica e prever ocorrência pós-operatória.

Radiografia

• Massa de tecido mole é o achado radiográfico mais precoce.

• HO visível em radiografias 4-6 semanas após a lesão tem aparência típica de ossificação circunferencial com centro radiotransparente.

• Não é possível detectar a mineralização da HO durante as primeiras semanas após o trauma/início.

• Frequentemente usada para classificar HO após artroplastia total do quadril.

• Diagnóstico diferencial: fragmentos de avulsão, corpos osteocondrais, calcificação de tecidos moles não ósseos e osteossarcoma.

Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada

• A RM não é rotineiramente usada para avaliação.

Diagnóstico por imagem e biomarcadores

Além da radiografia padrão, a TC pode detectar ossificação de tecidos moles em estágios mais precoces.

Cintilografia óssea trifásica com tecnécio-99m (99mTc) metileno difosfonato

• Modalidade de imagem mais sensível para detecção precoce e avaliação da maturidade da HO.
• Pode ser usada para monitorar a atividade metabólica da HO, determinar o momento adequado para cirurgia e prever recorrência pós-operatória.
• Geralmente positiva mais de 2 semanas antes da evidência radiográfica de HO.

Prostaglandina E2 (PGE2)

• Monitorar a excreção de PGE2 em urina de 24 horas.
• PGE2 é considerada um marcador ósseo confiável para detecção precoce e determinação da eficácia do tratamento.
• Um aumento súbito é uma indicação para cintilografia óssea.

Fosfatase alcalina (FA)

• Frequentemente usada na detecção precoce de HO; os valores de FA aumentam no início da HO e atingem um platô em cerca de 4 semanas.
• Não pode ser usada para tirar conclusões clínicas sobre maturidade ou recorrência da HO.
• Fraturas agudas frequentemente apresentam valores de FA semelhantes, limitando a utilidade dos valores de FA no diagnóstico de HO.

Níveis elevados de creatina quinase

• Correlacionam-se com o envolvimento histológico do músculo e a gravidade da doença.
• Não são específicos para HO.
• Podem prever maior risco de desenvolvimento e gravidade da HO.
• Podem ser úteis no planejamento e avaliação da resposta ao tratamento.

Metaloproteinase-9 da matriz

• Modelos animais marinhos sugerem que este pode ser um biomarcador precoce para a formação de HO.

Nota clínica: a falta de medidas objetivas simples na detecção da formação óssea heterotópica faz com que a HO seja diagnosticada erroneamente nos estágios iniciais, levando a atraso no tratamento.

Envolvimento sistêmico

Evidências mostram que não há efeitos sistêmicos secundários à formação de ossificação heterotópica.

Locais mais comuns

Os locais mais comuns onde essa condição se apresenta são quadris, joelhos, coluna vertebral, cotovelo, punhos, mãos e qualquer local envolvido em um evento traumático.

Comorbidades associadas

As condições mais comuns encontradas em conjunto com a ossificação heterotópica incluem:

• Espondilite anquilosante
• Artrite reumatoide
• Osteoartrite hipertrófica
• Hiperostose esquelética idiopática difusa
• Doença de Paget
• Quadriplegia e paraplegia

Tratamento médico (melhor evidência atual)

O tratamento da ossificação heterotópica depende em grande parte da quantidade de formação óssea ectópica, da localização e das limitações funcionais associadas do paciente. O primeiro objetivo do tratamento médico é identificar os pacientes em risco de desenvolver OH e tratá-los profilaticamente. A pesquisa apoia duas outras abordagens para o tratamento médico da OH: 1) excisão cirúrgica e 2) radioterapia.

Tratamento profilático

Mais pesquisas precisam ser feitas nessa área, no entanto, existem atualmente opções experimentais. Estas incluem:

• Radioterapia local: Diminuição da incidência de todas as classes de Brooker de OH após artroplastia total do quadril, mas tem maior efeito na prevenção das classes 3 e 4 de Brooker em comparação com AINEs. O pós-operatório é melhor que o pré-operatório. O uso de radioterapia como tratamento profilático vem principalmente da literatura sobre artroplastia total do quadril. A irradiação de células mesenquimais pluripotentes pode efetivamente prevenir o desenvolvimento de OH. Uma dose de 700-800 cGy de radiação local nos primeiros quatro dias de pós-operatório mostrou prevenir a formação de OH em pacientes de alto risco.
• Indometacina oral: Medicamentos são prescritos para pacientes em risco de desenvolver ossificação heterotópica para medidas preventivas e para auxiliar no tratamento após a formação de lesões heterotópicas. Os dois tipos de medicamentos que mostraram benefícios profiláticos e de tratamento são os seguintes:
  • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): Indometacina (ação dupla): 1. Inibição da diferenciação de células mesenquimais em células osteogênicas (direta); 2. Inibição da remodelação óssea pós-traumática pela supressão da resposta mediada por prostaglandinas (indireta) e propriedades anti-inflamatórias.
  • Bifosfonatos: Ação tripla: 1. Inibição da precipitação de fosfato de cálcio; 2. Retardo da agregação de cristais de hidroxiapatita; 3.

Inibição da transformação de fosfato de cálcio em hidroxiapatita

Nota clínica: Os clínicos devem estar cientes das complicações potenciais (principalmente gastrointestinais) em pacientes que fazem uso rotineiro de AINEs.

Intervenção cirúrgica

Os dois principais objetivos da intervenção cirúrgica são alterar a posição da articulação afetada ou melhorar sua amplitude de movimento (ADM).^[5] Através de seu trabalho, Garland criou um cronograma recomendado para intervenção cirúrgica:^[4]

• 6 meses após o desenvolvimento traumático de OH
• 1 ano após o desenvolvimento de OH secundária a lesão medular
• 18 meses após o desenvolvimento de OH secundária a traumatismo cranioencefálico

Os cronogramas acima foram estabelecidos para determinar o momento mais adequado para a intervenção cirúrgica. Os clínicos devem determinar se a lesão atingiu a maturação antes da excisão cirúrgica para diminuir o risco de complicações intraoperatórias, como hemorragia, e a recorrência da lesão ectópica.^[9] O uso de cintilografia óssea para determinar a atividade metabólica da lesão e os níveis séricos de fosfatase alcalina são auxílios comuns nesse processo de decisão.

Shehab et al. descreve critérios para recomendar a remoção cirúrgica da ossificação heterotópica. Os critérios são os seguintes:^[9]

• Limitação significativa da ADM da articulação envolvida (por exemplo, o quadril deve ter
• Ausência de febre local, inchaço, eritema ou outros achados clínicos de ossificação heterotópica aguda.
• Níveis séricos normais de fosfatase alcalina.
• Retorno dos achados da cintilografia óssea ao normal ou quase normal; se cintilografias ósseas quantitativas seriadas forem obtidas, deve haver uma tendência nitidamente decrescente seguida por um estado estável por 2-3 meses.

Reabilitação pós-operatória

Recomenda-se que um programa de reabilitação comece nas primeiras 24 horas após a cirurgia. O programa deve durar 3 semanas para prevenir aderências.^[7]

Tratamento de Fisioterapia

A fisioterapia tem demonstrado benefícios para pacientes que sofrem de ossificação heterotópica. A fisioterapia pré-operatória pode ser usada para ajudar a preservar as estruturas ao redor da lesão. Exercícios de ADM (ADMP, ADMA, ADM ativa) e fortalecimento ajudarão a prevenir atrofia muscular e preservar o movimento articular.

Nota clínica: deve-se ter cautela ao trabalhar com pacientes com lesões heterotópicas conhecidas. A terapia muito agressiva pode agravar a condição e levar a inflamação, eritema, hemorragia e aumento da dor.

A reabilitação pós-operatória também tem demonstrado benefícios para pacientes com ressecção cirúrgica recente de ossificação heterotópica. O manejo pós-operatório da OH é semelhante ao tratamento pré-operatório, mas com muito mais ênfase no controle de edema, manejo de cicatrizes e prevenção de infecção.

Fase I (Semana 1)

Objetivos:

• Prevenir infecção
• Proteger e diminuir o estresse no sítio cirúrgico
• Diminuir a dor
• Controlar e diminuir o edema
• Amplitude de movimento (ADM) de 80% da articulação afetada
• Manter a ADM das articulações proximal e distal ao sítio cirúrgico

Fase II (2-8 semanas)

Objetivos:

• Reduzir a dor
• Gerenciar o edema
• Incentivar o desempenho limitado de atividades de vida diária (AVDs)
• Promover mobilidade da cicatriz e remodelação adequada
• Promover ADM completa da articulação afetada
• Incentivar contrações musculares de qualidade

Fase III (9-24 semanas)

Objetivos:

• Autogerenciar a dor
• Prevenir surtos com atividades funcionais
• Melhorar a força
• Melhorar a ADM (se ainda limitada)
• Retornar aos níveis anteriores de atividade

Casavant e Hastings também fornecem uma visão excelente sobre a avaliação e o manejo da ossificação heterotópica em seu artigo intitulado Heterotopic Ossification about the Elbow: A Therapist’s Guide to Evaluation and Management.

Nota clínica: Os dois estudos usados acima focaram principalmente na reabilitação do cotovelo secundária à ossificação heterotópica. No entanto, os objetivos e as fases do processo de reabilitação podem ser usados como guia ao tratar outros locais.

Relato de Caso

Título: Ossificação Heterotópica Causando Radiculopatia após Artroplastia Total de Disco Lombar

Palavras-chave: Ossificação heterotópica, fisioterapia, artroplastia total de disco, radiculopatia

Contagem de palavras: 520

Autores: Keith L. Jackson, Justin M. Hire, Jeremy M. Jacobs, Charles C. Key e John G. DeVine (modificado por Morgan Blake e Hannah McCabe)

Resumo: Este caso detalha as complicações que um homem experimentou devido ao desenvolvimento de ossificação heterotópica pós-operatória em sua coluna lombar.

Introdução: A artroplastia total de disco é uma estratégia de tratamento relativamente nova para dor lombar discogênica que mostrou resultados promissores em curto e médio prazo. Complicações específicas que podem acompanhar a artroplastia total de disco incluem…

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.