Lesão do ligamento colateral lateral do joelho

Definição/Descrição

Uma lesão do ligamento colateral lateral (LCL) do joelho pode ser causada por estresse em varo, rotação lateral do joelho quando em carga ou quando o LCL perde sua elasticidade devido a estresse repetido [1][2][3][4]. O LCL pode ser distendido (grau I), parcialmente rompido (grau II) ou completamente rompido (grau III) [3]. Danos adicionais ao ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP) e estruturas mediais do joelho são possíveis quando as estruturas laterais do joelho são lesionadas [5].

Anatomia clinicamente relevante

O LCL é uma estrutura do complexo ligamentar arqueado, juntamente com o tendão do bíceps femoral, músculo e tendão poplíteo, ligamentos poplíteo-meniscal e poplíteo-fibular, ligamento poplíteo oblíquo, ligamentos arqueado e fabelofibular, e músculo gastrocnêmio lateral [5]. O LCL é uma forte conexão entre o epicôndilo lateral do fêmur e a cabeça da fíbula, com a função de resistir ao estresse em varo no joelho e à rotação externa da tíbia, sendo assim um estabilizador do joelho. Quando o joelho é flexionado a mais de 30°, o LCL fica frouxo. O ligamento é tensionado quando o joelho está em extensão [3][6][7].

Epidemiologia/Etologia

Lesões dos ligamentos colaterais lateral e medial são comuns, mas as do medial ocorrem mais frequentemente do que as do LCL. 25% dos pacientes nos Estados Unidos com lesão aguda do joelho em salas de emergência têm lesão de ligamento colateral. Adultos de 20-34 e 55-65 anos têm a maior incidência. Lesões do LCL (e LCM) ocorrem igualmente em homens e mulheres e em diferentes raças. Essas lesões são tratadas com sucesso com métodos conservadores. Mesmo quando a cirurgia é necessária, normalmente há um bom prognóstico [2][8][9].

Uma lesão do ligamento colateral lateral ocorre mais frequentemente por uma força em varo ou por torção do joelho. Tal lesão ocorre em esportes com muitas mudanças rápidas de direção ou colisões violentas. Exemplos são futebol, basquete, esqui, futebol americano ou hóquei. Uma lesão do LCL também pode ser causada por estresse repetido ou quando uma pessoa idosa cai [1][3][4].

Características/Apresentação clínica

O LCL não está conectado ao menisco lateral, portanto não está automaticamente associado a uma lesão meniscal. No entanto, uma lesão do LCL frequentemente ocorre junto com outras lesões ligamentares, incluindo LCA, LCP e LCM, e é frequentemente vista em associação com luxações do joelho.

Diagnóstico diferencial

Lesão no canto póstero-lateral, lesão do menisco, avulsão do poplíteo, síndrome da banda iliotibial, tendinite do bíceps femoral.

Procedimentos de diagnóstico

Os elementos que ocorrem quando há uma lesão do ligamento colateral lateral são:

• Perguntar ao paciente se ele sentiu ou ouviu um ‘estalo’ no joelho e se tem uma sensação de instabilidade no joelho.
• Observar se há inchaço, hematoma, rigidez, eritema (após alguns dias) ou deformidade no joelho.
• Palpar o joelho e procurar por sensibilidade, calor, inchaço, etc. Não há derrame articular significativo, a menos que também haja ruptura do ligamento cruzado ou do menisco.

A lesão do ligamento colateral lateral pode ser de grau I, II ou III, e esses podem ser distinguidos pelos sintomas.

• Grau I: Sensibilidade leve e dor menor sobre o ligamento colateral lateral. Geralmente não há inchaço. O teste de varo em 30° é doloroso, mas não mostra nenhuma laxidez.
• Grau II: Sensibilidade e dor significativas no ligamento colateral lateral e no lado medial do joelho. Inchaço na área do ligamento. O teste de varo é doloroso e há laxidez na articulação com um ponto final claro (laxidez de 5-10 mm).
• Grau III: A dor pode variar e pode ser menor que no grau II. Sensibilidade e dor no lado medial do joelho e na lesão. O teste de varo mostra uma laxidez articular significativa (laxidez >10 mm). Sensação de joelho muito instável. Inchaço.

Para determinar a gravidade e a laxidez do joelho, o terapeuta pode realizar um teste de varo. Para determinar se é uma entorse de grau II ou III, pode-se fazer o teste em extensão. Quando o paciente tem uma entorse grave de grau III, o joelho mostrará laxidez, enquanto uma entorse de grau II não. Além disso, a entorse de grau III não terá um ponto final demonstrável na flexão de 30 graus.

Quando o teste de varo é feito em extensão, também há uma avaliação das estruturas do canto póstero-lateral e dos ligamentos cruzados.

Também se pode fazer uma ressonância magnética do joelho. É uma maneira precisa de ver o quão gravemente o ligamento colateral lateral foi rompido e de detectar outras lesões no joelho. Notar uma ruptura parcial com uma ressonância magnética é difícil. Para garantir que os ossos do joelho não estão quebrados, pode-se fazer um raio-X.

O nervo fibular também pode ser lesado. Esse tipo de lesão requer reparo cirúrgico por causa das estruturas complexas envolvidas. O dano é facilmente identificado se você vir uma queda do pé do paciente enquanto ele caminha ou se o paciente sentir dormência ou fraqueza no pé.

Medidas de desfecho

Um comitê de especialistas internacionais em joelho criou o Formulário Subjetivo do Joelho do Comitê Internacional de Documentação do Joelho (IKDC-SKF), que é uma medida específica do joelho, em vez de específica da doença, de sintomas, função e atividade esportiva.

Formulário Subjetivo do Joelho do IKDC

O IKDC-SKF é uma medida específica do joelho, confiável e válida, que avalia sintomas, função e atividade esportiva, sendo apropriada para pacientes com uma ampla variedade de problemas no joelho. O resultado está relacionado à gravidade da lesão e à reabilitação funcional possível.

Teste do LCL

No exame médico, entorses de grau III são mais graves e podem envolver também danos aos ligamentos cruzados anterior ou posterior. Nesse caso, a cirurgia pode ser necessária para prevenir instabilidade adicional da articulação do joelho. Naturalmente, o paciente precisará de um período de reabilitação muito mais longo para se recuperar dessa lesão. O tipo de cirurgia para reconstrução dos ligamentos danificados não é tão importante; o que faz a diferença é a experiência e o trabalho em equipe dos cirurgiões e fisioterapeutas envolvidos no tratamento.

A imobilização total do joelho não é um bom método de recuperação para nenhum tipo de entorse de joelho, pois levaria à atrofia dos grupos musculares da coxa e a uma sensação de fraqueza na articulação do joelho.

Manejo médico

Quando um paciente sofre um impacto direto na superfície interna da articulação do joelho, o terapeuta pode automaticamente suspeitar de lesão do ligamento colateral lateral, devido a um estiramento anormal do ligamento causado pela abertura articular na superfície externa. A primeira medida é aplicar o método RICE (Repouso, Gelo, Compressão e Elevação). O médico pode prescrever anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e uma órtese. O joelho lesionado é colocado em uma órtese funcional reabilitadora com limites de 0° de extensão e 90° de flexão para controlar o estresse ligamentar, mas ainda permitir movimento. A órtese é usada por três a seis semanas.

Quando a dor e o inchaço diminuem, pode-se iniciar exercícios para restaurar a força, a amplitude de movimento normal, o condicionamento aeróbico, o refinamento da técnica e o treinamento proprioceptivo. A estimulação elétrica também pode prevenir a atrofia muscular devido à imobilização.

Força

Uma combinação de exercícios em cadeia cinética aberta e fechada é usada para aumentar a força dos isquiotibiais, quadríceps, glúteos e tríceps sural. O objetivo desses exercícios é melhorar o controle da articulação do joelho durante atividades com carga de peso. Esses exercícios não devem provocar dor patelofemoral ou aumentar a dor no ligamento colateral.

Fase de reabilitação avançada

Quando o paciente já deambula com descarga total de peso, podem ser iniciados exercícios de equilíbrio, como a postura da cegonha (o terapeuta flexiona o quadril do lado afetado a 90 graus e aplica uma força descendente direta através do fêmur, enquanto estabiliza o sacro) e outras atividades de equilíbrio. O paciente pode ser tratado com técnicas específicas, incluindo exercícios isométricos, isotônicos, isocinéticos e excêntricos.

Amplitude de movimento normal

Se a amplitude completa não for alcançada por volta da 5ª ou 6ª semana, podem ser necessárias técnicas de mobilização articular e alongamentos prolongados.

Condicionamento aeróbico

Caminhar na esteira com progressão para corrida ocorre após a marcha normal ser alcançada. A corrida leve progride para corrida rápida e sprints, desde que dor e edema sejam evitados.

Reeducação proprioceptiva

Assim como em outras áreas lesionadas, equilíbrio, agilidade e coordenação devem ser restaurados após lesão ou cirurgia no joelho. A propriocepção é o elemento básico para esses parâmetros. Exercícios precoces de propriocepção antes da descarga de peso podem incluir uma variedade de atividades. Por exemplo, com os olhos fechados, o paciente pode mover o joelho envolvido para imitar a posição do joelho não envolvido, ou, com os olhos fechados, posicionar o joelho em um ângulo designado.

Massagem e ultrassom também fazem parte do tratamento. A reabilitação leva de 2 a 8 semanas, dependendo da gravidade da lesão. Na maioria das vezes, uma lesão ligamentar leva bastante tempo devido à diferença de densidade. É importante trabalhar tanto o aspecto psíquico quanto o físico. O paciente deve ser motivado e encorajado para uma reabilitação intensiva e de longa duração.

Classificação e tratamento

As lesões do LCL podem ser agrupadas em classes. Lesões grau I mostram abertura da articulação normal ou de até 5 mm, com ponto final sólido. Um ponto final sólido semelhante é observado em lesões grau II, mas com abertura de até 10 mm. Lesões grau III demonstram abertura articular maior que 10 mm e frequentemente estão associadas a outras lesões ligamentares. Há diferenças no tratamento entre as classes. Nas lesões grau I e II, uma órtese a 45 graus por 4-6 semanas é suficiente. A progressão da amplitude de movimento após 3 semanas, conforme o conforto permitir, possibilita a progressão na reabilitação. Mas em uma lesão grau III, é necessária cirurgia devido à instabilidade rotacional, pois geralmente envolvem o canto posterolateral do joelho. Após a cirurgia, são necessários órtese e fisioterapia para prevenir a instabilidade. Avaliações periódicas a cada 2 a 4 semanas são necessárias para o tratamento cirúrgico e não cirúrgico.

Conclusão clínica

Uma lesão do ligamento colateral lateral do joelho pode ser causada por estresse em varo, rotação lateral ou quando o LCL perde sua elasticidade. Existem três graus distinguíveis.

Lesão do ligamento colateral lateral do joelho

Danos adicionais ao LCA, LCP e estruturas mediais do joelho são possíveis quando as estruturas laterais do joelho são lesionadas. Em casos de grau III, a cirurgia pode ser necessária para prevenir instabilidade adicional da articulação do joelho. Caso contrário, exercícios para restaurar a força, a amplitude de movimento e a propriocepção são recomendados. O tratamento conservador geralmente é suficiente para lesões de grau I e II, com retorno gradual às atividades conforme a dor e a função melhoram. A reabilitação deve ser individualizada, progredindo de exercícios isométricos para isotônicos e, eventualmente, atividades funcionais específicas do esporte. O acompanhamento com um fisioterapeuta é essencial para garantir uma recuperação adequada e prevenir complicações a longo prazo, como instabilidade crônica ou osteoartrite.

Referências

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Referências

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.cedars-sinai.edu
• emedicine.medscape.com
• www.medicineonline.com
• www.physioadvisor.com.au
• www.ncbi.nlm.nih.gov

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.