Alterações de Modic: Definição e Introdução

Definição e Introdução

As alterações de Modic (AM) são lesões da medula óssea observadas no interior do corpo vertebral por meio de ressonância magnética (RM), sugerindo associação com [1]. Sua presença em pacientes que recebem fisioterapia para dor lombar pode ser significativa ao discutir prognóstico e benefícios da terapia por exercícios.

Processo Patológico

Pesquisas sobre o assunto são publicadas desde 1988, quando as AM foram identificadas pela primeira vez pelo Dr. Michael Modic. Publicações subsequentes proporcionaram ganhos incrementais na compreensão dessa nova entidade diagnóstica. Embora as causas e mecanismos responsáveis pela formação das AM ainda sejam pouco compreendidos, há progressos na ligação desse fenótipo espinhal com dor lombar. Isso é significativo porque atualmente o valor da RM no manejo da dor lombar permanece baixo devido à falta de características fenotípicas fortemente correlacionadas com sintomas clínicos.

A classificação das alterações de Modic consiste em 4 tipos[2]: Tipo 0 – aparência normal do disco e do corpo vertebral; Tipo I – presença de edema da medula óssea no corpo vertebral e hipervascularização; Tipo II – substituição gordurosa da medula óssea vermelha no corpo vertebral; Tipo III – esclerose óssea subcondral. Os mesmos autores postularam que os tipos formam um continuum ao longo do qual o processo da doença progride. Estimou-se um período de 18 a 24 meses para a transição do tipo I para o tipo II, embora outros considerem que estudos longitudinais muito maiores são necessários para apoiar essa ideia.

Fig 1. Alterações de Modic. Alteração tipo I: hiperintensa em T2WI (A↘), hipointensa em T1WI (B↘) na placa terminal inferior de L4. Alteração tipo II: hiperintensa em T2WI (C superior↘), hiperintensa em T1WI (D superior↘) na placa terminal superior de L3. Alteração tipo III: hipointensa em T2WI (C inferior↘), hipointensa em T1WI (D inferior↘) na placa terminal superior de L4.[2]

Apresentação Clínica

As AM foram consideradas um preditor independente de episódios intensos e incapacitantes de dor lombar em mulheres.[3] O subgrupo de pacientes com dor lombar e AM que buscam cuidados de fisioterapia pode relatar com mais frequência: dor constante e noturna, maior nível de comprometimento funcional, falta de melhora na quarta semana ou após o início, e falha em tentativas anteriores de terapia por exercícios.

Fatores de risco propostos para o desenvolvimento de AM incluem: índice de massa corporal (IMC) classificado como sobrepeso ou obesidade[1][4], idade avançada[1][2] e tabagismo[1]. A prevalência de AM na população clínica foi relatada como 18-62%[5]. Achados de exame físico podem não ser úteis para diferenciar pacientes com e sem AM e características de doença degenerativa do disco.

Procedimentos Diagnósticos

A ressonância magnética (RM) é o método para diagnosticar MC, no entanto, a radiografia é útil para diferenciar de espondiloartropatia.[5]

Implicações Clínicas

Foi demonstrado que um subgrupo de clientes com lombalgia (LBP) e MC ainda apresenta intensidade moderada de dor no acompanhamento de 6 meses, apesar do tratamento.[6] Pode ser vantajoso para nossos pacientes se o conhecimento da associação entre MC e dor mais persistente e incapacitante influenciar a educação, o estabelecimento de metas na fisioterapia, o planejamento da intensidade de recursos, bem como a discussão da relação risco/benefício ao obter consentimento informado para intervenção fisioterapêutica. Além da duração e intensidade prolongadas esperadas dos sintomas, os fisioterapeutas poderiam se beneficiar ao considerar a possibilidade de que um tratamento não invasivo padrão para lombalgia pode não ser mais eficaz do que a redução de atividade e repouso. Um único ensaio clínico randomizado[7] avaliou os efeitos comparativos de repouso e exercício no tratamento de lombalgia com MC, concluindo que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos nas seguintes medidas de desfecho: A escala numérica de dor (NRS) mede a dor lombar atual em uma escala de 0 a 10. O Questionário de Incapacidade Roland Morris (RMQ) é um questionário de incapacidade com 23 itens, em uma escala de 0 a 23, medindo a limitação de atividades. EuroQol (EQ-5D) é um instrumento padronizado que mede a qualidade de vida relacionada à saúde, consistindo em um índice de estado de saúde (escala de 0 a 1) e uma escala visual analógica (EQVAS, escala de 0 a 100). O questionário de transição de avaliação global mede as percepções dos pacientes sobre a mudança geral em sua dor lombar desde o início do estudo, em uma escala Likert de 7 pontos. Dias perdidos no trabalho devido à dor. Por outro lado, o estudo não produziu nenhuma evidência de dano devido à terapia de exercício padrão e recomendação para manter o nível de atividade física normal quando possível. Os resultados deste estudo de alta qualidade e suas implicações na prática devem, portanto, ser interpretados no contexto mais amplo dos objetivos específicos de fisioterapia do cliente.

Conclusão Clínica – O Caso

Kelly Wong, sua potencial cliente, é uma mulher de 51 anos, com sobrepeso (IMC – 29), enfermeira registrada (RN) saudável, trabalhando em tempo integral na Unidade de Cuidados Paliativos de um hospital local. Você teve o prazer de conhecê-la há 4 semanas, quando, além do tratamento farmacológico padrão, ela recebeu encaminhamento para fisioterapia e requisição de RM de seu médico de família. Kelly compartilhou com você que já teve lombalgia duas vezes antes nos últimos 10 anos, com o início mais recente há 4 meses. Ela decidiu procurar cuidados de saúde devido à intensidade e duração dos sintomas, que excedem os que ela lembra de surtos anteriores.

Kelly se sente positiva quanto ao progresso com o tratamento fisioterapêutico e comparece regularmente às consultas. Apesar da adesão inegável às suas recomendações, você não conseguiu documentar mudanças significativas em nenhuma das medidas de desfecho padronizadas utilizadas com essa cliente. Ela acabou de passar por uma consulta neurocirúrgica, na qual foi informada de que sua ressonância magnética confirmou doença degenerativa discal (DDD) sem comprometimento do tecido neurológico no nível L4-L5. O neurologista observou alterações de Modic (MC) nos corpos vertebrais de L4 e L5 e discutiu brevemente a importância desse achado com Kelly. Ela ficou aliviada pelo fato de a cirurgia não ser necessária, mas muito preocupada ao descobrir que as MC a colocam em maior risco de sintomas e incapacidade mais significativos. Foi aconselhada a continuar com o tratamento atual e relatar qualquer piora ou novos sintomas. A principal preocupação de Kelly no momento é que sua profissão gratificante, mas fisicamente desgastante, tenha causado seus problemas nas costas e continue danificando sua coluna. Ela teme não ter outra escolha senão se requalificar e encontrar uma função sedentária, correndo o risco de uma perda considerável de renda. Kelly aguarda ansiosamente sua opinião. O que devemos dizer à nossa cliente, tendo atualizado nossa expertise profissional com a revisão acima da literatura científica existente sobre o assunto de lombalgia com MC? A mensagem pode ser de otimismo cauteloso quando se trata de abordar a principal preocupação de Kelly e poderia soar mais ou menos assim: “Embora seja verdade que seus achados de ressonância magnética de processo inflamatório nos corpos vertebrais acima e abaixo do disco intervertebral envolvido expliquem bem uma resposta mais lenta ao tratamento, maior intensidade e duração da dor do que você experimentou no passado, também é verdade que o tipo de profissão e o nível de atividade física não foram apontados como fatores de risco para o desenvolvimento ou agravamento dessa condição. Há relatos de porcentagem semelhante do tipo de problema que você, infelizmente, tem que lidar, sendo diagnosticado em trabalhadores que exercem funções fisicamente desafiadoras e sedentárias. Continuar com o máximo de atividades normais possível ainda é recomendado para melhores resultados a longo prazo.”

Como seu fisioterapeuta, gostaria de apoiá-lo em seu objetivo realista e alcançável de continuar em sua função de enfermeiro registrado, por meio de:

• Monitoramento cuidadoso de seu estado funcional e sintomas, e comunicação sobre o nível seguro e sustentável de trabalho com seu empregador;
• Comunicar prontamente ao seu médico quaisquer mudanças ou preocupações relevantes;
• Supervisionar e ajustar o modo e a intensidade de seus exercícios terapêuticos e de condicionamento que não agravam sua condição, para maximizar seus efeitos benéficos físicos e psicológicos;
• Realizar uma avaliação ergonômica do seu local de trabalho e colaborar com você e seu empregador na implementação de mudanças para minimizar o número de tarefas que agravam sua condição, enquanto você consegue concluir suas tarefas de trabalho de forma eficaz;
• Realizar mobilizações espinhais e massagem de tecidos moles para proporcionar alívio temporário dos sintomas em momentos de agravamento;
• Ajudar a alcançar autossuficiência e independência no gerenciamento da sua dor lombar;
• Conectá-lo a recursos comunitários e da internet que se mostraram eficazes para ajudar a alcançar um índice de massa corporal saudável.

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.youtube.com
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br
• teste.campcursos.com.br
• teste.campcursos.com.br

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.