Mielopatia Cervical: Causas, Sintomas e Tratamento

Definição/Descrição

A mielopatia cervical refere-se à compressão da medula espinhal cervical. Qualquer lesão que ocupe espaço dentro da coluna cervical com potencial para comprimir a medula espinhal pode causar mielopatia cervical. A mielopatia cervical é predominantemente devida à pressão sobre a parte anterior da medula espinhal, com isquemia resultante da deformação da medula por hérnias de disco anteriores, esporões espondilóticos, ossificação do ligamento longitudinal posterior ou estenose espinhal.

O curso espontâneo da mielopatia é caracterizado por longos períodos de incapacidade estável seguidos por episódios de deterioração ou por um curso progressivo linear. A apresentação da mielopatia cervical varia de acordo com a gravidade da compressão da medula espinhal e sua localização.

Anatomia Clinicamente Relevante

Existem sete vértebras cervicais e oito pares de nervos espinhais cervicais. A medula espinhal é a extensão do sistema nervoso central fora do crânio. Ela é envolvida pela coluna vertebral e começa no forame magno. A medula espinhal é uma parte extremamente vital do sistema nervoso central, e mesmo uma pequena lesão pode levar a incapacidade grave.

Um sistema complexo de ligamentos serve para estabilizar e proteger a coluna cervical. Por exemplo, o ligamento amarelo se estende da superfície anterior da vértebra cefálica até a superfície posterior da vértebra caudal e se conecta à face ventral das cápsulas das articulações facetárias. Um ligamento frequentemente envolvido nessa condição é o ligamento longitudinal posterior. Ele está situado dentro do canal vertebral, originando-se do corpo do áxis, onde é contínuo com a membrana tectória, e se estende ao longo das superfícies posteriores dos corpos vertebrais até se inserir no sacro.

A degeneração cervical crônica é a causa mais comum de compressão progressiva da medula espinhal e das raízes nervosas. Alterações espondilóticas podem resultar em estenose do canal espinhal, recesso lateral e forames. A estenose do canal espinhal pode levar à mielopatia, enquanto as duas últimas podem levar à radiculopatia.

Epidemiologia

A mielopatia espondilótica cervical é o distúrbio mais comum da medula espinhal em pessoas com mais de 55 anos de idade. As alterações espondilóticas radiológicas aumentam com a idade do paciente – 90% das pessoas assintomáticas com mais de 70 anos têm alguma forma de alteração degenerativa na coluna cervical. A mielopatia cervical resultante do estreitamento sagital do canal espinhal e compressão da medula espinhal está presente em 90% dos indivíduos na sétima década de vida. Ambos os sexos são afetados igualmente. A espondilose cervical geralmente começa mais cedo em homens (50 anos) do que em mulheres (60 anos).

Processo Patológico

As causas da mielopatia cervical podem ser divididas em diferentes categorias:

• Fatores estáticos: A redução do tamanho do canal vertebral comumente resulta de alterações degenerativas na anatomia da coluna cervical (espondilose cervical), como degeneração discal, espondilose, estenose, formação de osteófitos ao nível das articulações facetárias, ossificação segmentar do ligamento longitudinal posterior e hipertrofia, calcificação ou ossificação do ligamento amarelo. Pacientes com canal vertebral congênito estreito apresentam maior predisposição.
• Fatores dinâmicos: Devido a anormalidades mecânicas da coluna cervical ou instabilidade.
• Fatores vasculares e celulares: A isquemia da medula espinhal afeta os oligodendrócitos, resultando em desmielinização com características de distúrbios degenerativos crônicos. Toxicidade glutamatérgica, lesão celular e apoptose também podem ocorrer.

A compressão da medula é considerada uma combinação de compressão estática e compressão dinâmica intermitente causada pelo movimento cervical (flexão/extensão).

Características e Apresentação Clínica

A mielopatia cervical pode causar uma variedade de sinais e sintomas. O início é insidioso, tipicamente em pessoas com idade entre 50 e 60 anos. Os sintomas geralmente se desenvolvem lentamente. Devido à ausência de dor, pode haver um intervalo de anos entre o início da doença e o primeiro tratamento. Os sintomas iniciais desta condição são “mãos dormentes, desajeitadas e dolorosas” e distúrbios da motricidade fina.

Fraqueza e dormência ocorrem em um padrão não específico/não dermatomal. Conforme a degeneração da medula espinhal progride, achados de neurônio motor inferior nos membros superiores, como perda de força, atrofia dos músculos interósseos e dificuldade nos movimentos finos dos dedos, podem se apresentar. Achados clínicos adicionais podem incluir:

• Dor e rigidez cervical (diminuição da amplitude de movimento, especialmente extensão)
• Dor no ombro e na escápula
• Parestesia em um ou ambos os braços ou mãos
• Sinais de radiculopatia
• Sinal de Babinski e Hoffman
• Ataxia e perda de destreza

Sinais neurológicos típicos de envolvimento do trato longo são reflexos tendinosos exagerados (patelar e aquileu), presença de reflexos patológicos (por exemplo, clônus, sinal de Babinski e Hoffman), quadriplegia espástica, perda sensorial e distúrbios vesicais e intestinais.

Uma vez diagnosticado o distúrbio, a remissão completa para a normalidade nunca ocorre e a remissão temporária espontânea é incomum. Em 75% dos pacientes, ocorre piora episódica com deterioração neurológica, 20% têm progressão lenta e constante, e 5% experimentam início e progressão rápidos.

Sintomas Comuns

• Fraqueza distal
• Diminuição da amplitude de movimento na coluna cervical, especialmente extensão

Mãos desajeitadas ou fracas

Dor no ombro ou nos braços

Marcha instável ou desajeitada

Reflexos aumentados nos membros inferiores e nos membros superiores abaixo do nível da lesão.

Dormência e parestesia em uma ou ambas as mãos

Sinais radiculopáticos

Procedimentos Diagnósticos

Um exame neurológico detalhado e minucioso, juntamente com a ressonância magnética (RM), é o padrão atual para diagnosticar a presença de mielopatia cervical. Radiografias simples isoladas são de pouca utilidade como procedimento diagnóstico inicial. A ressonância magnética (RM) é considerada o melhor método de imagem para confirmar a presença de estenose do canal vertebral, compressão da medula espinhal ou mielomalácia, elementos pertinentes à mielopatia cervical. A RM da coluna cervical também pode descartar tumores da medula espinhal. A RM é mais útil porque expressa a quantidade de compressão exercida sobre a medula espinhal e demonstra níveis relativamente altos de sensibilidade e especificidade[5][13]. A redução da largura ântero-posterior, evidência transversal de compressão da medula, obliteração do espaço subaracnóideo e alterações na intensidade do sinal da medula encontradas na RM são considerados os parâmetros mais adequados para confirmação de mielopatia por compressão da medula espinhal[5]. Mais da metade dos pacientes com mielopatia cervical apresentam alto sinal intramedular em imagens ponderadas em T2, principalmente na substância cinzenta da medula espinhal[15]. A compressão da medula espinhal cervical radiográfica e as anormalidades hiperintensas do sinal intraparenquimatoso em T2 (RM) correlacionam-se bem com a presença de achados mielopáticos no exame físico[16].

Exame Clínico

O diagnóstico da mielopatia cervical espondilótica (MCE) é baseado principalmente nos sinais clínicos encontrados no exame físico e é apoiado por achados de imagem.[8] De acordo com Cook et al.,[17] combinações selecionadas dos seguintes achados clínicos são eficazes para descartar e confirmar a mielopatia cervical. Combinações de três de cinco ou quatro de cinco desses testes permitem uma probabilidade pós-teste da condição de 94–99%:

• Desvio da marcha
• Teste de Hoffmann positivo
• Sinal do supinador invertido
• Teste de Babinski positivo
• Idade igual ou superior a 45 anos

Outros testes de exame clínico frequentemente usados para mielopatia incluem:[5][8]

Embora esses testes apresentem confiabilidade moderada a substancial entre clínicos experientes, eles demonstram baixa sensibilidade e não são apropriados para descartar mielopatia. Um método usado para melhorar a precisão diagnóstica dos testes clínicos é combinar os testes em grupos. Isso muitas vezes supera a fraqueza inerente dos testes isolados.[5][17]

Medidas de Desfecho

Diagnóstico Diferencial

Tratamento

Não há consenso sobre o tratamento das formas leves e moderadas de mielopatia cervical. O tratamento cirúrgico não apresenta melhores resultados do que o tratamento conservador em dois anos de acompanhamento[20].

Tratamento Conservador

Pacientes com mielopatia cervical tratados de forma conservadora (medicamentos anti-inflamatórios e fisioterapia) podem obter algum benefício em curto prazo no alívio dos sintomas dolorosos. Como a condição é degenerativa e progressiva, ocorrerá uma deterioração neurológica lenta e contínua.

Tratamento Médico

Pessoas que apresentam alterações neurológicas progressivas (como fraqueza, dormência ou quedas) com sinais de compressão grave da medula espinhal ou edema da medula são candidatas à cirurgia. Pacientes com dor intensa ou incapacitante também podem ser beneficiados com a cirurgia. Quando a mielopatia é causada por fatores de natureza progressiva, como tumores da medula espinhal, o tratamento cirúrgico também é indicado.

Pessoas que apresentam melhores resultados cirúrgicos geralmente têm estas características:

• Sintoma de sensação elétrica que desce pelas costas e membros
• Idade mais jovem
• Menor duração dos sintomas
• Envolvimento de uma única área em vez de múltiplas áreas
• Maior espaço disponível para a medula

O principal objetivo da cirurgia para mielopatia cervical é a descompressão da medula espinhal. As técnicas cirúrgicas incluem discectomias ou corpectomias em múltiplos níveis, com ou sem fusão instrumental, laminectomia com ou sem fusão instrumental ou laminoplastia. A descompressão cirúrgica é geralmente considerada se os sintomas afetam a vida diária, mas a intervenção cirúrgica precoce é considerada mais eficaz. Portanto, a detecção precoce pode ser a chave para minimizar a degeneração pós-operatória. Os resultados finais da cirurgia variam. Tipicamente, um terço dos pacientes melhora, um terço permanece igual e um terço continua a piorar ao longo do tempo, em relação aos seus sintomas pré-cirúrgicos.

Tratamento Fisioterapêutico

Os pacientes podem ser tratados de forma conservadora. Kadaňka et al. não encontraram diferença nos resultados de longo prazo (2 anos após a intervenção) entre pacientes que receberam tratamento conservador ou cirúrgico. Mesmo após 10 anos, não foram encontradas diferenças entre o grupo cirúrgico e o conservador. Fouyas et al. também confirmaram esses achados. O único fator prognóstico em que a cirurgia pode ser geralmente recomendada é com uma compressão circunferencial da medula espinhal vista em uma ressonância magnética axial. Rhee JM et al. descrevem a mielopatia como um distúrbio tipicamente progressivo e que há pouca evidência de que o tratamento conservador interrompa ou reverta sua progressão.

Tratamento Fisioterapêutico

Portanto, recomenda-se rotineiramente não prescrever tratamento não operatório como modalidade primária em pacientes com mielopatia moderada a grave.[28] (Nível de Evidência 1A) Os objetivos do tratamento fisioterapêutico são: [4] (Nível de Evidência 5)

• Alívio da dor
• Melhora da função
• Prevenção da deterioração neurológica
• Reverter ou melhorar os déficits neurológicos

A mielopatia cervical pode ser tratada sintomaticamente. As terapias possíveis incluem:

Tração Cervical e Manipulação da Coluna Torácica

Úteis para a redução dos escores de dor e do nível de incapacidade em pacientes com mielopatia cervical leve. Outros sinais e sintomas, como fraqueza, cefaleia, tontura e hipoestesia, também podem ser positivamente afetados[29] (Nível de Evidência 4). A tração cervical pode ser combinada com outros tratamentos, como eletroterapia e exercícios. Joghataei et al. relataram um aumento significativo na força de preensão após 10 semanas desse tratamento combinado[30] (Nível de Evidência 1B).

Técnicas de Terapia Manual

Utilizadas para reduzir a dor cervical com deslizamentos apofisários naturais e deslizamentos apofisários naturais sustentados para extensão e rotação cervical[21] (Nível de Evidência 5). A manipulação e as mobilizações podem ser eficazes quando combinadas com terapia por exercícios. Quando usadas sem exercícios, há apenas evidência fraca de que possam ser eficazes[31] (Nível de Evidência 5)[32] (Nível de Evidência 1A).

Exercícios

Os efeitos da terapia por exercícios especificamente na mielopatia cervical não foram estudados, mas há evidências para exercícios na dor cervical mecânica. Por exemplo: alongamento, exercícios de fortalecimento, exercícios de amplitude de movimento ativa, programas de exercícios domiciliares[26] (Nível de Evidência 1A).

Exercícios de Estabilização Cervical

Quando há instabilidade anteroposterior dos corpos vertebrais de natureza degenerativa, a estabilização do segmento vertebral da coluna cervical pode ser realizada com uma unidade de biofeedback de pressão (UBP)[21] (Nível de Evidência 5).

Exercícios Dinâmicos para Membros Superiores e Inferiores

Exercícios dinâmicos de flexão e extensão com o uso da UBP no pescoço[21] (Nível de Evidência 5).

Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva

Para membros superiores e inferiores[21] (Nível de Evidência 5).

Melhora da Postura

Programas de treinamento motor podem melhorar o funcionamento do braço e da mão em nível de função e/ou atividade em pacientes com lesão medular cervical[33] (Nível de Evidência 1A).

Exercícios de Mobilidade e Propriocepção

Exercícios aeróbicos[21] (Nível de Evidência 5).

Treino de Equilíbrio

Por exemplo, ficar em pé sobre uma perna com os olhos abertos e evoluir para olhos fechados; ficar em pé em uma plataforma estável e evoluir para uma plataforma instável com uma prancha de balanço[21] (Nível de Evidência 5).

Exercícios de Estabilidade do Core

Nos casos cirúrgicos, o fisioterapeuta ainda tem um papel importante, tanto antes quanto depois da cirurgia. Na fase pré-operatória, o fisioterapeuta precisa se familiarizar completamente com a história do paciente e com suas atividades de vida diária às quais ele pretende retornar.

Fisioterapia Pós-Operatória

O fisioterapeuta informará o paciente sobre o programa de tratamento e as expectativas após a cirurgia. Existem diferentes testes para desenvolver um quadro completo da condição pré-operatória basal do paciente, como tolerância à caminhada, Escala de Dor no Pescoço e Incapacidade, Índice de Incapacidade do Pescoço e função pulmonar. Nomura et al. descobriram que a ventilação voluntária máxima deve aumentar significativamente após a cirurgia[34] (Nível de Evidência 2B). Exercícios para melhorar a mobilidade e a propriocepção são fornecidos ao paciente. O paciente começa com exercícios de estabilização sem carga e progride para exercícios de mobilização mais ativos. Durante o dia, o paciente é incentivado a realizar suas atividades de vida diária (AVDs) habituais. A intensidade dos exercícios é aumentada no dia seguinte e progride para incluir exercícios em pé e de caminhada. Assumindo uma evolução típica com a reabilitação, o paciente pode receber alta após o nono dia. A fisioterapia continua no ambiente domiciliar com exercícios ativos e a capacidade do paciente de realizar suas AVDs normais é monitorada, aumentando a intensidade dos exercícios conforme apropriado. Se não houver complicações com a reabilitação, não há limitações recomendadas para as AVDs normais do paciente. A educação postural é um aspecto importante[35] (Nível de Evidência 5)[36] (Nível de Evidência 4).

Conclusão Clínica

A mielopatia cervical é o resultado da compressão da medula espinhal na coluna cervical e é um distúrbio comum em pessoas com mais de 55 anos de idade. A compressão cervical na mielopatia é predominantemente devida à pressão sobre a medula espinhal anterior com isquemia e à deformação da medula por hérnias de disco anteriores, esporões espondilóticos ou ligamento longitudinal posterior ossificado. Os sintomas iniciais desta condição são ‘mãos dormentes, desajeitadas e dolorosas’ e distúrbios da motricidade fina. O diagnóstico da mielopatia cervical é baseado principalmente nos sinais clínicos encontrados no exame físico e é apoiado por achados de imagem de espondilose cervical com compressão da medula. Uma vez diagnosticado o distúrbio, a remissão completa para a função normal nunca ocorre e a remissão espontânea é incomum. Exercícios e técnicas que podem ajudar a aliviar os sintomas da mielopatia cervical incluem: tração cervical, técnicas de terapia manual, facilitação neuromuscular proprioceptiva, exercícios de estabilização cervical e exercícios dinâmicos para membros superiores e inferiores.

Referências

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.pt.armstrong.edu

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.